Tìm hiểu căn nguyên và tình hình đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây viêm đường hô hấp trên tại bệnh viện 175 từ 05

Ngoài ra có thể là do dị ứng với các loại dị nguyên khác nhau có trong không khí, các hóa chất, khói thuốc lá, bụi và ô nhiễm môi trường… Vi khuẩn bao gồm nhiều loài khác nhau, nhưng có

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC

Đề tài:

TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC LOÀI VI KHUẨN GÂY VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TẠI BỆNH VIỆN 175 TỪ 05/2013

ĐẾN 04/2014.

BÁO CÁO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

CHUYÊN NGÀNH: VI SINH-SINH HỌC PHÂN TỬ

GVHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU

Nhận xét của giảng viên hướng dẫn

SVTH: Nguyễn Phạm Phương Trà

MSSV: 1053010824

Đề tài: “Tìm hiểu căn nguyên và tình hình đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây viêm đường hô hấp trên tại bệnh viện 175 từ 05/2013 đến 04/2014 ”

LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy Vũ Bảo Châu, thầy đã định hướng và tận tình giúp đỡ em hoàn thành tốt bài báo cáo thực tập này

Em xin cảm ơn các chị trong khoa vi sinh vật của bệnh viện 175 đã tận tình giúp

đỡ chia sẻ những kinh nghiệm quý báo, nhiệt tình hướng dẫn trong suốt quá trình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 SƠ LƯỢC VỀ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP 5

1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp 5

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn đường hô hấp 5

1.3 Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp 6

2 VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN 7

2.1 Định nghĩa 7

2.2 Một số bệnh liên quan đến đường hô hấp trên 8

2.3 Một số yếu tố nguy cơ gây viêm đường hô hấp trên 9

2.4 Tác nhân gây viêm đường hô hấp trên 9

2.4.1 Streptococus spp 9

2.4.2 Staphylococcus spp 12

2.4.3 Pseudomonas aeruginosa 14

2.4.4 Moraxella cataharrlis 15

2.4.5 Klebsiella pneumoniae 16

2.4.6 Acinetobacter spp 16

3 KHÁNG SINH VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 17

3.1 Kháng sinh 17

3.1.1 Định nghĩa 17

3.1.2 Đặc điểm 17

3.1.3 Phân loại 17

3.1.4 Xếp loại kháng sinh 18

3.1.5 Cơ chế tác động của kháng sinh 18

3.2 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 20

3.2.1 Hiện tượng đề kháng kháng sinh 20

3.2.2 Nguồn gốc của quá trình đề kháng 20

3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh 21

1 ĐỐI TƯỢNG 24

1.1 Mẫu bệnh phẩm 24

1.2 Cách lấy mẫu bệnh phẩm 24

1.2.1 Mẫu đàm 24

1.2.2 Dịch nhầy họng 24

2 VẬT LIỆU 24

2.1 Hóa chất 24

2.2 Môi trường 25

2.3 Thiết bị và dụng cụ 27

3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

3.1 Phương pháp nghiên cứu 27

3.2 Kỹ thuật nghiên cứu, phân lập định danh 27

3.2.1 Khảo sát trực tiếp 27

3.2.2 Kỹ thuật nuôi cấy, định danh 28

PHẦN III: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 34

VÀ THẢO LUẬN 34

1 KẾT QUẢ 35

1.1 Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp chung 35

1.2 Mối liên quan giữa viêm đường hô hấp trên và độ tuổi 36

1.3 Mối liên hệ giữa VĐHHT và giới tính 37

1.4 Mối liên hệ giữa VĐHHT và mùa 38

1.5 Cơ cấu vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp 39

1.6 Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được 41

1.6.1 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.faecalis (n=48) 41

1.6.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của M.cataharrlis (n=24) 42

1.6.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.epidermidis (n=21) 43

1.6.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae (n=19) 45

2 THẢO LUẬN 46

PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 48

1 KẾT LUẬN 49

2 ĐỀ NGHỊ 49

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 1.Hình thái Streptococcus spp 9

Hình 1 2 Các kiểu tiêu huyết trên BA 10

Hình 1 3 Hình thái S.aureus ở vật kính x100 12

Hình 1 4 Hình thái P.aeruginosa ở vật kính x100 14

Hình 1 5 Hình thái M.cataharrlis ở vật kính x100 15

Hình 1 6 Hình thái K.pneumoniae ở vật kính x100 16

Hình 2 1 Đĩa môi trường BA 25

Hình 2 2 Đĩa môi trường UriSelect 4 26

Hình 2 3 Đĩa môi trường MHA 27

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1 Đặc điểm khuẩn lạc trên môi trường Uri 28

Bảng 3 2 Nồng độ, kí hiệu của từng loại kháng sinh 32

  Bảng 1 1 Sự tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và kết quả xét nghiệm 35

Bảng 1 2 Tỷ lệ các loài vi khuẩn gây viêm đường hô hấp 39

Bảng 1 3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.feacalis 41

Bảng 1 4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của M.cataharrlis 42

Bảng 1 5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae 45

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1 1 Mối tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và kết quả 35

Biểu đồ 1 2 Sự tương quan giữa VĐHHT và độ tuổi 36

Biểu đồ 1 3 Mối liên quan giữaVĐHHT và giới tính 37

Biểu đồ 1 4 Tỷ lệ NKHH theo mùa 38

Biểu đồ 1 5 Tỷ lệ VĐHHT theo mùa 38

Biểu đồ 1 6 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được 39

Biểu đồ 1 7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.faecalis 41

Biểu đồ 1 8 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của M.cataharrlis 43

Biểu đồ 1 9 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K.pneumoniae 45

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT IgA: Immunoglobulin A

NKHH: Nhiễm khuẩn hô hấp

VĐHHT: Viêm đường hô hấp trên

VK: vi khuẩn

NST: nhiễm sắc thể

S.epidermidis: Staphylococcus epidermidis

S.agalactiae: Streptococcus agalactiae

K.pneumoniae: Klebsiella pneumonia

P.aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

M.cataharrlis: Moraxella cataharrlis

S.faecalis: Streptococcus feacalis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp là một bệnh khá phổ biến ở Việt Nam và trên toàn thế giới Bệnh xuất hiện quanh năm, gặp ở mọi lứa tuổi và đối tượng khác nhau, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ khá cao trong số những bệnh nhân nhiễm trùng phải nhập viện bao gồm tất cả những bệnh liên quan đến đường hô hấp trên và hô hấp dưới

Bệnh viêm đường hô hấp trên là tất cả những trường hợp nhiễm trùng từ mũi, họng đến thanh quản,nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn và vi nấm Bệnh

có thểgặp trong cộng đồng dân cư, nhất là các nước đang phát triển, vùng nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm nên rất thuận lợi cho các vi khuẩn, vi nấm phát triển Ngoài ra có thể là do dị ứng với các loại dị nguyên khác nhau có trong không khí, các hóa chất, khói thuốc lá, bụi và ô nhiễm môi trường…

Vi khuẩn bao gồm nhiều loài khác nhau, nhưng có một số vi khuẩn thường

ký sinh ở đường hô hấp trên, bình thường chúng không gây bệnh nhưng khi gặp điều kiện thuận lợi, đặc biệt là khi sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút, vì một lý do nào đó thì các vi khuẩn ký sinh ở đường hô hấp phát triển và gây bệnh Một số vi khuẩn thường gặp ở đường hô hấp trên là họ cầu khuẩn, trong đó đặc biệt lưu ý là

loại vi khuẩn phế cầu (Streptococcus pneumoniae); liên cầu, nhất là liên cầu nhóm

A (Streptococus pyogenes); Haemophilus influenzae, M.catarrhalis, xoắn khuẩn Vincent, một số vi khuẩn đường ruột như E.coli, Enterobacter, Citrobacter, thậm chí còn có cả trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), tụ cầu vàng (S aureus)

Trong những năm gần đây, người ta nhận thấy căn nguyên gây NKHH là các

vi khuẩn gây bệnh cơ hội xuất hiện ngày càng nhiều với khả năng đề kháng kháng sinh rất cao, gây khó khăn trong điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện Hậu quả trực tiếp của sự gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn là tăng chi phí điều trị và nguy hiểm hơn là tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân

Xuất phát từ nhu cầu thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Tìm hiểu căn nguyên và tình hình đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn gây viêm đường hô hấp trên tại bệnh viện 175 từ 05/2013 đến 04/2014”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Xác định tỷ lệ các loài vi khuẩn thường gặp gây viêm đường hô hấp trên

- Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn này

1 SƠ LƯỢC VỀ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp

Nhiễm khuẩn hô hấp là tình trạng tác nhân gây bệnh tăng sinh trong đường

hô hấp, gây nên viêm nhiễm đường hấp, tác nhân đó có thể là do vi khuẩn hoặc siêu

Viêm đường hô hấp dưới:

- Viêm thanh quản

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn đường hô hấp

Nhiễm khuẩn đường hô hấp là bệnh lý có tỷ lệ tử vong hàng đầu trong số những bệnh lý nhiễm trùng ở các nước thu nhập thấp và là nguyên nhân hàng đầu trong tỷ

lệ tử vong của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Nhiễm khuẩn hô hấp gây ra khoảng 2 triệu người chết mỗi năm Trẻ em, người già và người suy giảm miễn dịch là những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn

Ở Việt Nam, theo ước tính cứ khoảng 7 triệu trẻ em thì có khoảng 80.000 – 1.000.000 trẻ em bị viêm phổi và có khoảng 25.000 – 30.000 trẻ chết do viêm phổi

1.3 Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp [10]

Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, chúng gặp phải

hệ thống bảo vệ đường hô hấp bao gồm: hàng rào niêm mạc, các yếu tố có thể dịch

và các tế bào thực bào

- Hàng rào niêm mạc: lớp màng nhầy của niêm mạc đường hô hấp ngăn cản vi sinh vật bám và xâm nhập Các vi nhung mao đường hô hấp luôn luôn rung động, tạo ra những lớp sóng từ dưới lên trên, đẩy vi sinh vật ra ngoài nhờ phản xạ ho hắt hơi Sự cạnh tranh giữa các vi sinh vật sống cộng sinh ở đường hô hấp trên và các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập Vsv sống cộng sinh chiếm mất vị trí bám (receptor) của vsv gây bệnh, nên vsv gây bệnh không bám được vào các receptor đặc hiệu IgA có ở niêm mạc đường hô hấp trên sẽ kết hợp đặc hiệu với các kháng nguyên của vsv gây bệnh, làm cho chúng không xâm nhập được vào vách tế bào đường hô hấp để nhân lên và gây bệnh

- Các yếu tố thể dịch: kháng thể tham gia bảo vệ, chống lại vsv gây bệnh, xâm nhập vào cơ thể qua con đường hô hấp, theo cơ chế bảo vệ đặc hiệu Bổ thể được hoạt hóa theo con đường cổ điển hoặc theo con đường tắc, có tác dụng chống lại các bệnh nhiễm trùng Interferon là yếu tố chống nhiễm trùng không đặc hiệu, có tác dụng ngăn cản sự nhân lên của vi rút

- Các tế bào thực bào: đại thực bào, hệ thống võng nội mô bắt và tiêu diệt các vsv xâm nhập vào cơ thể qua con đường hô hấp Tế bào NK (natural killer) là tế bào lympho ngoại vi, có tác dụng tiêu diệt các tế bào đích Các tế bào lympho TC có tác dụng tiêu diệt tế bào đích như tế bào nhiễm vi rút, các tế bào lympho khác như T hỗ

trợ hay TCD4 với chức năng điều hòa miễn dịch, nên có vai tò rất quan trọng trong

Đặc điểm quan trọng của viêm đường hô hấp trên là thời gian ủ bệnh ngắn, tốc độ biểu hiện bệnh nhanh và các biểu hiện mang tính ồ ạt Chính vì thế mà sốt trong các bệnh của viêm đường hô hấp trên thường là sốt cao và thành cơn Thân nhiệt thường là 39oC trở lên Đi kèm với sốt là hắt hơi, sổ mũi, người bệnh hắt hơi nhiều hơn mức bình thường, có khi đến 4-5 cái/một lần và xuất hiện nhiều lần trong ngày Có khi hắt hơi đến rát cả mũi họng Sau đó người bệnh sẽ bị chảy dịch mũi với đặc điểm dịch nhiều, trong, loãng, không có mủ và không có mùi hôi

Viêm đường hô hấp trên được chia thành 2 loại: viêm đường hô hấp trên cấp tính và viêm đường hô hấp trên mạn tính

 Viêm đường hô hấp trên cấp tính:

- Nguyên nhân: Do sự thay đổi thời tiết đột ngột, uống nước quá nóng hoặc quá lạnh…

- Triệu chứng: đầu tiên là sốt (có thể sốt nhẹ, đôi khi sốt cao kèm theo rét run), kèm theo sốt là ho, hắt hơi và chảy nước mũi Cơn ho có khi chỉ húng hắng, có khi

ho liên tục đối với người lớn hoặc trẻ em lớn còn có triệu chứng bị đau họng khi nuốt, khi ăn còn trẻ nhỏ triệu chứng hay gặp là chảy nước mũi

 Viêm đường hô hấp trên mạn tính:

- Nguyên nhân: khi bị viêm đường hô hấp trên cấp tính mà không được điều trị hoặc điều trị không dứt điểm thì rất dễ dàng chuyển thành viêm đường hô hấp mạn tính

- Triệu chứng Ở người lớn, ngoài triệu chứng điển hình là rát họng, nuốt vướng còn có nghẹt mũi (một bên hoặc cả hai) do hiện tượng phì đại cuốn mũi Trong những trường hợp viêm xoang thường có kèm theo triệu chứng đau đầu Còn

ở trẻ em bị viêm amidan mạn tính kéo dài mà căn nguyên do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) thì chất nhày chảy ra ở mũi thường có màu xanh mà người ta hay gọi là “thò lò mũi xanh”, ngoài ra trẻ còn thở ngáy, ngủ mồm

2.2 Một số bệnh liên quan đến đường hô hấp trên

 Viêm hầu họng (pharyngitis):

- Nguyên nhân: thường do tụ cầu, liên cầu hoặc dị ứng

- Triệu chứng: ho, đau họng, nổi hạch cổ

- Biến chứng: sốt thấp, thấp khớp hay thấp tim, viêm cầu thận cấp

- Điều trị: uống kháng sinh penicillin, Erythromycin, Amoxicillin

 Viêm xoang (sinusitis):

- Nguyên nhân: tắc nghẽn trong xoang, do vi khuẩn hoặc vi nấm, phù niêm mạc xoang

- Triệu chứng: ho, sổ mũi, đau vùng xoang, nhức đầu

- Điều trị: uống kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, Amoxicillin/clavulanate, augementin, roxithromycin trong giai đoạn cấp tính và đôi khi phẫu thuật nội soi trong giai đoạn mạn tính

 Viêm tai giữa:

- Nguyên nhân: khởi nguồn do những bất ổn ở đường hô hấp như do viêm họng, viêm các hạch lympho,…

- Triệu chứng: đau tai, ù tai, mất sức nghe, màng tai phòng và mất bóng bình thường

- Điều trị: Như đã lựa chọn các thuốc kháng sinh đã liệt kê để chữa viêm xoang điều có hiệu quả trong điều trị viêm tai giữa

2.3 Một số yếu tố nguy cơ gây viêm đường hô hấp trên

- Lứa tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi thì trong cơ thể đã được hưởng hệ miễn dịch từ mẹ nên phải dần tạo miễn dịch qua các đợt viêm nhiễm, đói với những người trên 60 tuổi thì hệ miễn dịch đã suy giảm nên có nguy cơ nhiễm bệnh cao

- Ô nhiễm không khí: Theo thống kê của Bộ Y tế, cứ 100.000 dân có đến 4,1% số người mắc các bệnh về phổi; 3,8% viêm họng và viêm amidan cấp; 3,1% viêm phế quản và viêm tiểu phế quản Ô nhiễm môi trường, bụi bẩn, khói thuốc lá, nhà ở chật hẹp, ẩm thấp, đời sống kinh tế một số nơi còn lạc hậu

- Thay đổi thời tiết đột ngột, khí hậu lạnh, uống nước quá nóng hoặc quá lạnh,…

- Tiếp xúc với những người bị bệnh về đường hô hấp thì rất dễ lây bệnh, nhất

là với những người có hệ miễn dịch kém như trẻ nhỏ, người lớn tuổi

2.4 Tác nhân gây viêm đường hô hấp trên

Streptococcus spp tương đối khó nuối cấy, chỉ mọc trong môi trường có đầy

đủ chất dinh dưỡng, hoặc các môi trường có huyết thanh hay hồng cầu Vi khuẩn tăng trưởng mạnh trong điều kiện có CO2, glutamine, riboflavin, acid pantothenic, pyridoxin, acid nicotinin, biotin

- Trong môi trường lỏng: vi khuẩn dễ hình thành các chuỗi và các chuỗi này không bị gãy, dần dần tạo thành những hạt hoặc những bông rồi lắng xuống đáy ống, sau 24h nuôi cấy môi trường phía trên trong suốt, đáy ống có cặn

- Trong môi trường đặc: vi khuẩn mọc thành các khúm tròn nhẵn và dẹt, đường kính khoảng 1-2 mm

S.pneumoniae thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành, với tỷ lệ cao từ

40 – 70%, VK có thế gây viêm đường hô hấp, điển hình là viêm phổi Viêm phổi do

S.pneumoniae xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm vi rút hoặc hóa

chất.[18]

S.pneumoniae hình thành một lớp vỏ dày tại các nơi tổn thương, ngăn cản

hiện tượng thực bào, có nhiều fibrin bao quanh nơi tổn thương, tạo một vùng cách biệt làm cho thuốc kháng sinh khó tác dụng, mặc dù vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh Bệnh gặp quanh năm, nhưng có thể phát triển thành dịch vào mùa đông xuân.[19]

Trên môi trường thạch máu, có 3 kiểu tiêu huyết:

- Tiêu huyết α: Khuẩn lạc được bao quanh bằng một vòng màu xanh lạt tương đối hẹp (1-2 mm) Đây là hiện tượng tiêu huyết không hoàn toàn, chỉ có một phần hồng cầu bị tiêu diệt

- Tiêu huyết β: Xung quanh khóm vi khuẩn có một vòng trong suốt rộng 4mm Đây là kiểu tiêu huyết hoàn toàn, không có hồng cầu ở chung quanh khúm

2 Tiêu huyết γ: màu thạch xung quanh khóm vẫn không thay đổi Trong trường hợp này hồng cầu không bị tiêu diệt

Hình 1 2 Các kiểu tiêu huyết trên BA

b Phân loại

Để phân loại Streptococcus spp người ta dựa vào:

- Hình thái khúm và hiện tượng tiêu huyết trên thạch máu

- Những phản ứng sinh hóa và sự đề kháng với các yếu tố vật lý và hóa học

- Huyết thanh học

- Những đặc điểm về sinh thái

- Streptococcus được chia thành các loại:

+ Các liên cầu tiêu huyết β (β-hemolytic streptococci)

+ Các liên cầu không gây tiêu huyết β (non β-hemolytic streptococci)

+ Peptostreptococci

c Enzyme và độc tố

- Streptokinase (fibrinolysin): thường do các Streptococcus spp tiêu huyết β

nhóm A, C, G sinh ra, chất này có tác dụng làm tan sợi huyết (fibrin) và các protein

- Streptodornase: có tác dụng làm tan DNA, người ta thường dùng chung 2 enzyme streptokinase và streptodornase để rửa vết thương

- Hyaluronidase: làm tan acid hyaluronic, chất cấu tạo của mô liên kết, giúp cho vi khuẩn lan tràn dễ dàng

- Diphosphopyridine nucleotidase: có ở nhóm A, C, G có khả năng làm chết các bạch cầu

- Proteinase: có tác dụng phân hủy protein, tiêm với liều cao vào động vật gây nên thương tổn ở cơ tim

- Hemolysin: Streptococcus spp tiêu huyết β nhóm A tiết ra 2 loại hemolysin

còn gọi là streptolysin, bao gồm streptolysin O và streptolysin S

- Erythrogenic toxin (độc tố gây đỏ): do Streptococcus spp nhóm A sinh ra,

bản chất là protein, gây nên các nốt đỏ trong bệnh sốt tinh hồng nhiệt

d Khả năng gây bệnh

Khả năng gây bệnh tùy thuộc loại vi khuẩn, sự đáp ứng của cơ thể ký chủ và đường vi khuẩn xâm nhập. 

2.4.2 Staphylococcus spp .[1,6]

a Đặc điểm

Staphylococcus spp là loại cầu khuẩn Gram dương, hình cầu, xếp thành

chùm không đều nhau, không di động và không sinh bào tử

Vi khuẩn mọc dễ dàng trên hầu hết môi trường nuôi cấy vi khuẩn, trong điều kiện hiếu khí, vi hiếu khí và kỵ khí tùy nghi

Trên môi trường đặc: S.aureus mọc khúm vàng, S.epidermidis thường cho

- Catalase: biến hydrogen peroxide thành nước và oxygen

- Coagulase: do S.aureus có tác dụng làm đông huyết tương, được xem là 1 yếu tố độc góp phần vào cơ chế gây bệnh

- Hyaluronidase: làm tan acid hyaluronic, giúp vi khuẩn lan tràn trong mô cơ thể

- Staphylokinase: làm tan fibrin (sợi huyết)

- Proteinase: phá hủy protein

- Lipase: phá hủy lipid

- Β-lactamase: phá hủy vòng β-lactam

 Độc tố

Ngoại độc tố

- α-toxin: là một loại protein không đồng nhất có khả năng ly giải hồng cầu, gây tổn hại tiểu cầu, tương tự những yếu tố gây chết và hoại tử da của ngoại độc tố

- β-toxin: thoái hóa sphingomyelin, gây độc cho nhiều tế bào, cả hồng cầu người

- γ-toxin: ly giải tế bào người và động vật

- δ-toxin: có khả năng phá vỡ màng sinh chất Gây tiêu chảy do nhiễm S.aureus

Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin): gồm có 3 loại (A, B, C), khác nhau về trọng lượng phân tử và đặc tính kháng nguyên, cùng có tác dụng sinh mủ

Leucocidin (độc tố bạch cầu): có khả năng giết chết bạch cầu của nhiều động vật nhưng có vai trò ở người không rõ ràng Nhân lên rất tích cực bên trong thực bào Kháng thể chống leucocidin có thể đề kháng tái nhiễm staphyococci

Độc tố gây tróc vảy (Exfoliative toxin): làm bông biểu bì, tạo nốt phỏng ngoài da

Độc tố gây sốc (Toxin shock syndrome toxin): kích thích giải phóng ra TNF (tumor necrosis factor, yếu tố ngoại tử khối u) và các interleukin I, II Cơ chế tương

tự nội độc tố, liên quan đến sốt, sốc và nhiều triệu chứng khác

Độc tố ruột: khoảng 50% S.aureus tiết độc tố ruột Có 6 loại độc tố ruột

(A-F) Độc tố này bền với nhiệt, không bị tác động của enzyme ruột Là nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn

c Khả năng gây bệnh

Staphylococcus spp đặc biệt là S.epidermidis thường trú trên da, đường hô

hấp và đường tiêu hóa Khoảng 40-50% người mang S.aureus ở mũi

Khả năng gây bệnh của S.aureus (coagualase dương) là kết hợp chất ngoại bào

và tính xâm lấn của vi khuẩn Những Staphylococcus spp không gây bệnh không có

khả năng xâm lấn nhưng có thể gây nhiễm sau thủ thuật ngoại khoa

2.4.3 Pseudomonas aeruginosa

a Đặc điểm

Hình 1 4 Hình thái P.aeruginosa ở vật kính x100

Pseudomonas spp là những trực khuẩn Gr (-), hiếu khí tuyệt đối, có thể tiết

ra sắc tố Giống Pseudomonas có hơn 300 loài, trong đó có 11 loài liên quan đến

bệnh ở người, 3 loài thường gặp nhất là: P.aeruginosa, P.cepacia và P.maltophilia

Pseudomonas aeruginosa còn gọi là trực khuẩn mủ xanh, thẳng hay cong, di

động, mọc dễ dàng trên các môi trường thông dụng, có mùi nho.thường sống trong thiên nhiên khắp nơi trên thế giới, nhất là môi trường ẩm ướt

Trên môi trường đặc: khuẩn lạc thường to giống như quả trứng ốp (fried eggs), nhẵn, dẹt, trung tâm lồi, có màu xanh ánh kim và có xu hướng mọc lan Khi nuôi cấy vi khuẩn này trên môi trường thạch máu, khuẩn lạc mọc gây tan máu hoàn toàn (β)

Trong môi trường lỏng vi khuẩn mọc thành váng có màu xanh ở trên mặt môi trường, môi trường đục

Tiết ra 4 loại sắc tố:

- Pyocyanin: màu xanh lơ, có thể tan trong nước, không phát huỳnh quang, là

một sắc tố phenazin P.aeruginosa là trực khuẩn duy nhất tiếc sắc tố này

- Pyoverdin: màu xanh lá cây, phát huỳnh quang dưới tia cực tím nên còn gọi

là fluorescein

- Pyorubin: màu đỏ sẫm

- Pyomelanin: màu nâu đen

b Khả năng gây bệnh

Vi khuẩn này tiết ra nhiều enzyme và độc tố khác nhau như: hemolysin, lipase, esterase, elastinase, deoxyribonuclease, phospholipase, độc tố ruột và nội

độc tố P.aeruginosa chỉ gây bệnh khi:

- Sức đề kháng của cơ thể bệnh nhân suy giảm

- Niêm mạc và mô da của bệnh nhân bị tổn thương

- Dùng corticoid lâu ngày

- Sử dụng các dụng cụ y khoa: thông tiểu bằng ống thông, gây mê, đặc nội khí quản, rút nước dịch não tủy, mở thông khí quản, chích thuốc

- Hóa trị liệu ung thư làm giảm tính miễn dịch của bệnh nhân

- Lạm dụng kháng sinh, tiêu diệt hết vi khuẩn thường trú ở ruột

vào loài Neisseria cataharrlis sau đó được tách ra thành loài riêng gọi là

Branhamella catarrhalis Moraxella gồm 4 loài: M.cataharrlis, M.cavie, M.ovis và M.curiculi Trong đó chỉ có M.cataharrlis gây bệnh cho người, các loài còn lại gây

bệnh cho động vật như cừu thỏ, chuột lang.[13]

M.cataharrlis được coi là căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ

em và người lớn Ở những người bị suy giảm miễn dịch, M.cataharrlis có thể gây ra

nhiều bệnh nhiễm trùng nặng như: viêm màng trong tim, viêm não cấp, viêm tai giữa, viêm xoang,…

Moraxella cataharrlis là song cầu bắt màu Gr (-) hiếu khí, không có khả

năng lên men đường glucose, galactose, maltose hoặc đường saccharose

2.4.5 Klebsiella pneumoniae

Hình 1 6 Hình thái K.pneumoniae ở vật kính x100

Là vi khuẩn phổ biến trong thiên nhiên trong đường hô hấp ở người, là tác nhân gây bệnh cơ hội, gây bội nhiễm, là trực khuẩn Gr (-), không di động không sinh nha bào, lên men lactose, glucose, citrate (+), urease (+)

Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae sản xuất được bacteriocin có tác dụng kháng

khuẩn đối với những vi khuẩn cùng loại hay khác loại.[6]

2.4.6 Acinetobacter spp

a Đặc điểm

Acinetobacter là những vi khuẩn Gram âm, đa hình (cầu khuẩn hoặc cầu trực

khuẩn) Vi khuẩn không di động, lên men đường glucose 10%, tạo acid và kháng penicillin.[12]

b Khả năng gây bệnh

Vi khuẩn Acinetobacter hiện diện ở khắp nơi, đặc biệt là những nơi ẩm ướt

như đất nước và môi trường bệnh viện Vi khuẩn này thường trú trên da người (25%), ngoài ra có thể cấy vi khuẩn ở màng nhầy chất tiết

Acinetobacter thường sống cộng sinh nhưng có thể gây hiễm khuẩn bệnh

viện với các bệnh như viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết

Vai trò gây bệnh và đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể chủ yếu là đường hô hấp và da.[12]

Kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn

vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, hoặc tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa

3.1.2 Đặc điểm

- Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu: tác động lên 1 VK hay một nhóm VK nhất định, không cùng 1 hoạt tính với tất cả các loại VK

- Kháng sinh có hoạt phổ rộng: có hoạt tính đối với nhiều loại VK khác nhau

- Kháng sinh có hoạt phổ hẹp: có hoạt tính đối với một hay một số ít VK Khi tác động lên vi khuẩn đích, kháng sinh có thể có hiệu quả “diệt khuẩn” (bactericidal effect) hay hiệu quả “kìm khuẩn” (bacteriostatic effect)

Kháng sinh chỉ được dùng cho người hay động vật khi đáp ứng được quy luật tính chọn lọc (selective toxicity): Tác dụng gây hại cho vi sinh vật gây bệnh, nhưng vô hại hay ít hại cho tế bào chủ

- Kháng sinh tổng hợp (antibiomimetic, hóa chất giống kháng sinh) là các hóa chất được tổng hợp hoàn toàn và có hiệu quả của kháng sinh (vd: Sulfonamide, quinolones, fluoroquinolones)

- Thỏa mãn yêu cầu hệ thống hóa trong sự phát triển về kháng sinh ngày càng phức tạp

- Cho phép chọn lựa kháng sinh lúc đầu, khi chưa hoặc không làm kháng sinh

3.1.5.3 Ức chế tổng hợp Protein:

- Bao gồm các loại kháng sinh: Chloramphenicol, Macrolides (Erythromycin, Oleandomycin), Lincomycins (Lincomycin, Clindamycin), Tetracyclines, Aminoglycosides

- Cơ chế tác động:

+ Đối với nhóm Aminoglycosides: Giai đoạn đầu, thuốc gắn vào thụ thể chuyên biệt tên tiểu đơn vị 30S của ri bô thể Giai đoạn 2, thuốc ức chế hoạt tính của phức hợp đầu tiên trong qua trình thành lập chuỗi peptide (mRNA + formyl methionine + tRNA) Giai đoạn 3, thông tin mRNA bị đọc sai ở vùng nhận diện của ribô thể, kết qủa là một acid amin không phù hợp được đưa vào chuỗi peptide, tạo ra một protein không có chức năng Giai đoạn 4, sự gắn của thuốc làm vỡ các polysomes thành các monosome không có khả năng tổng hợp protein + Đối với nhóm Tetracyclines: thuốc gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribo thể, ngăn chặn các amino acids mới nối vào chuỗi peptide mới thành lập

+ Đối với nhóm Chloramphenicol: thuốc gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribo thể, ức chế enzyme peptidyltransferase, làm ngăn chặn các amino acid mới gắn vào chuỗi peptide mới thành lập

+ Đối với nhóm Macrolides và Lincomycin: thuốc gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribo thể ở vị trí 23S rRNA, ngăn cản việc hình thành phức hợp đầu tiên để tổng hợp chuỗi peptide

ức chế tổng hợp DNA

+ Thuốc có cấu trúc tương tự PABA (tiền chất để tổng hợp acid folic, một giai đoạn quan trọng để tổng hợp acid nucleotide) nên có thể cạnh tranh với PABA, tạo ra những chất tương tự acid folic nhưng không có chức năng dẫn đến việc cản trở sự phát triển của vi khuẩn

+ Thuốc ức chế Dihydrofolic acid reductase, đây là enzyme thúc đẩy quá trình chuyển hóa của Dihydrofolic acid thành Tetrahydrofolic Tetrahydrofolic là hợp chất cần thiết tổng hợp các purine của DNA

3.2 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

3.2.1 Hiện tượng đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh là tình trạng kháng sinh không tiêu diệt được hoàn toàn

vi khuẩn, một số vi khuẩn còn sống sót sẽ có khả năng đề kháng lại kháng sinh đã

sử dụng, do đó kháng sinh sẽ không còn tác dụng với những lần điều trị sau.[6]

3.2.2 Nguồn gốc của quá trình đề kháng

 Nguồn gốc không do di truyền[6]

Sự nhân lên của vi khuẩn là yếu tố cần thiết cho tác động của kháng sinh Khi VK không nhân lên được vì lý do nào đó và có thể trở thành kháng thuốc nhưng những thế hệ sau có thể nhạy cảm trở lại

Do vi khuẩn mất điểm gắn đặc hiệu dành cho thuốc

 Nguồn gốc do di truyền[6]

Phần lớn vi khuẩn kháng thuốc là do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh bao gồm:

- Đề kháng do nhiễm sắc thể: Do đột biến ngẫu nhiên của một đoạn gen kiểm soát tính hạy cảm đối với một loại kháng sinh Sự có mặt của thuốc được xem như

là một cơ chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm và tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn kháng thuốc phát triển Đột biến NST thông thường là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc

- Đề kháng ngoài NST: Yếu tố R là một plasmid mang những gen kháng một đến nhiều loại kháng sinh Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzyme phá hủy thuốc Vật liệu di truyền và plasmid có thể được truyền theo cơ chế sau: Chuyển thể, chuyển nạp, chuyển vị và giao phối

3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh

Ở Việt Nam tình trạng kháng kháng sinh đã ở mức độ cao, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý làm gia tăng kháng thuốc của vi khuẩn Xuất hiện nhiều chủng MRSA giảm nhạy cảm với Vancomycin, trực khuẩn Gram âm ESBL (+), những

chủng P.aeruginosa, Acinetobacter spp đa đề kháng (ESBL+, Carpapenemase+)

làm cho vấn đề điều trị càng trở nên khó khăn

Các chủng Streptococcus pneumoniae - một trong những nguyên nhân thường

gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp - kháng penicillin (71.4%) và kháng erythromycin (92.1%) – có tỉ lệ phổ biến cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) năm 2000-2001

75% các chủng pneumococci kháng với ba hoặc trên ba loại kháng sinh

Các vi khuẩn gram âm đa số là kháng kháng sinh (enterobacteriaceae): hơn 25%

số chủng phân lập tại một bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, theo nghiên cứu năm 2000-2001 Theo báo cáo của một nghiên cứu khác năm 2009 cho thấy, 42% các chủng vi khuẩn gram âm kháng với ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acid nalidixic tại cả bệnh viện và trong cộng đồng

Kết quả nghiên cứu ở 19 bệnh viện ở Hà Nội, TPHCM và Hải Phòng trong những năm gần đây về tình trạng kháng thuốc kháng sinh cho thấy, hầu hết các thuốc kháng sinh thông thường như: Penicillin, tetracycline, streptomycine… hay