Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn Văn bản xác nhận quá trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp Sơ yếu lý lịch tự thuật Gi[r]
Trang 1kh ưài Leese CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM
Số: /PTN- ? - , WØÈ tháng năm 20
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Họ và ten - Q Q HS HT TT TT TK TT TT TT TT TT TT cv 11 x5 1111 1kg
Da CHA CU 1 ccceceeccccccccueececccceccuascececececuaecesecceseecuaeseserececauusececeesauauaeseseceeeauaesetereeees Điện thOại: - - -L LL c1 ST ST kg TT TT TT vế
Hình thức câp chứng chi hanh nghé*: Cap lan dau Cấp thay đổi nội dungn Cấp lại n
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm”:
I Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Oo
3 Văn bản xác nhận quá trình thực hành oO
5 So yếu lý lịch tự thuật oO
Bản sao hợp lệ giây chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giây chứng
7 nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giây chứng nhận đủ trình độ
phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đôi với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)
S Bản sao hợp lệ giây phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam 4 định cư ở nước ngoài)
9 Ban sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề đã được cấp (đối với cập bổ sung PVHĐ 4 chuyên môn)
11 Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục Oo
12 Văn bản xác nhận của cơ quan có thâm quyên về việc thay đổi ngày tháng năm 4
sinh hoặc địa chỉ cư trú
Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghỀ: 225222 SE+EcEvEvEEErsrxseea
a , ngày tháng năm 20
- NGƯỜI TIẾP NHẬN HỎ SƠ (Ky, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Trang 2Tiếp nhận hô sơ bồ sung lần: Ngày tháng năm Ký nhận
Tiếp nhận hô sơ bồ sung lần: Ngày tháng năm Ký nhận
Tiếp nhận hô sơ bồ sung lần: Ngày tháng năm Ký nhận
! 'Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
? Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Địa danh
Đánh dấu X vảo nội dung đề nghị phù hợp
Š Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ
6 Đối với cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn, ngày tháng năm sinh
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm các biểu mẫu tại đây: https://vndoc.com/bieu-mau