BẰNG GÂN CHÂN NGỖNG CHẬP ĐƠI: KỸ THUẬT HAI ĐƯỜNG MỔ Đặng Hồng Anh* TĨM TẮT Mục tiêu: Nhận xét kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ chân ngỗng chập đơi với kỹ t
Trang 1BẰNG GÂN CHÂN NGỖNG CHẬP ĐƠI: KỸ THUẬT HAI ĐƯỜNG MỔ
Đặng Hồng Anh*
TĨM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ chân ngỗng chập đơi với
kỹ thuật 2 đường rạch.
Phương pháp nghiên cứu: Trong báo cáo nghiên cứu tiền cứu, chúng tơi điều trị phẫu thuật tái tạo
bằng gân cơ chân ngỗng chập đơi cho 52 bệnh nhân bị đứt DCCT tại bệnh viện 103. Theo dõi đánh giá tầm vận động khớp gối, chức năng khớp theo thang điểm Lysholm.
Kết quả: Kết quả sau phẫu thuật đạt tốt và rất tốt là 92 %, trung bình 6 % và xấu 2 %. 3 BN bị hạn chế
biên độ gấp khớp gối với thời gian trung bình là 20,2 tháng.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngỗng chập đơi với kỹ thuật 2 đường rạch là
phẫu thuật mang lại kết quả rất khả quan.
ABSTRACT
THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION USING DOUBLE HAMSTRING TENDON GRAFTS: THE TWO INSCISIONS TECHNIQUE
Dang Hoang Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2008: 74 – 78
Purpose: The purpose of this study was to determine the outcomes of the anterior cruciate ligament
reconstructions using double hamstring tendons with the two incision technique.
Methods: In this prospective study. We treat the anterior cruciate ligament reconstruction for 52 anterior
cruciate ligament (ACL) reconstructions using hamstring tendons. Clinical review allowed for Lysholm score and R.O.M.
Results: The outcomes post‐ op. overall Lysholm evaluation found that 92 % of patients were excellent and
good. 3 cases limit the R.O.M with the follow‐up mean 20,2 months.
Conclusions:. The outcome of the ACL reconstruction using double hamstring with the two incision
technique are goods.
MỞ ĐẦU
Thương tổn đứt dây chằng chéo trước rất
thường gặp và thường liên quan tới những tai
nạn thể thao và tai nạn giao thơng. Phẫu thuật
tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ chân
ngỗng chập đơi là một tiến bộ trong những
năm gần đây và kỹ thuật này đang cĩ xu
hướng phát triển mạnh mẽ, dần thay thế các
kỹ thuật khác nhờ tính ưu việt của chất liệu.
Thời kỳ đầu, kỹ thuật này cịn cĩ nhược điểm
là cố định mảnh ghép trong 2 đường hầm
xương khơng chắc chắn bằng cố định mảnh ghép gân bánh chè. Ngày nay nhờ sự phát triển của khoa học cơng nghệ, vấn đề cố định mảnh ghép này đã được khắc phục, nhiều phương pháp cố định mảnh ghép vững chắc được áp dụng, đảm bảo cho người bệnh tập phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật. Cĩ 2 cách khoan đường hầm xương đùi đĩ là khoan
từ ngồi vào trong khớp và khoan từ trong khớp ra ngồi (đường hầm đùi chột).
* Bộ mơn CTCH- Học viện quân y, khoa CTCH bệnh viện 103 - HVQY
Trang 2Nhận xét kết quả phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước bằng gân cơ chân ngỗng chập
đôi với kỹ thuật 2 đường mổ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến cứu
Thăm khám lâm sàng
Cơ năng
Khớp gối không vững, thường bị chấn
thương tái phát. Khó khăn khi l ên xuống bậc
thang.
Thực thể
Dấu hiệu Lachman, dấu hiệu pivot shift và
dấu hi ệu ngăn kéo trước.
Cận lâm sàng
Chụp cộng hưởng từ.
Kỹ thuật phẫu thuật
+ Mảnh ghép: chúng tôi sử dụng mảnh ghép
gân cơ chân ngỗng chập đôi.
+ Đường hầm xương đùi được khoan từ
ngoài vào trong khớp.
+ Cố định mảnh ghép bằng vít chêm trong
đường hầm xương.
Hình A: Điểm vào phía ngoài của đường hầm
Hình B: Đặt định vị phía trong khớp.
Hình C: Điểm vào phía trong khớp của đường hầm
Hình D: Khoan đường hầm xương đùi.
Trang 3Tập phục hồi chức năng khớp sau phẫu
thuật
Chúng tôi áp dụng chương trình tập
PHCN dựa theo qui trình của Barry B. Phillips
năm 1998(6).
Đánh giá kết quả
‐ Đánh giá về tầm vận động khớp.
‐ Đánh giá chức năng khớp trước và sau
phẫu thuật dựa theo thang điểm của Lysholm.
Rất tốt và tốt: 84 – 100 điểm.
Trung bình: 65 – 83 điểm.
Xấu: <65 điểm
Đánh giá về tai biến và biến chứng của
phẫu thuật.
KẾT QUẢ
Tuổi bệnh nhân
Các bệnh nhân được phẫu thuật có độ tuổi
từ 17 đến 54. Số bệnh nhân là nam giới (45 BN)
cao gấp 6,4 lần bệnh nhân là nữ giới (7 BN).
Nguyên nhân đứt DCCT
Bảng 1 Nguyên nhân đứt DCCT
Tỷ lệ % 55,8 28,8 13,4 100
Các thương tổn kết hợp
18 BN có rách sụn chêm trong kết hợp
5 BN rách sụn chêm ngoài kết hợp
3 BN bị rách cả 2 sụn chêm kết hợp
1 BN bị đứt DCCS kết
Kỹ thuật phẫu thuật
Chiều dài và đường kính của mảnh ghép:
Chúng tôi sử dụng mảnh ghép có chiều dài
trung bình là 11,4 cm (từ 10 đến 12 cm) và
đường kính trung bình là 7,5 mm (từ 6,5 đến
8.5).
Cố định mảnh ghép bằng vít chêm trong
đường hầm
Kết quả sau phẫu thuật
Kết quả sớm
Tất cả các BN vết mổ liền kỳ đầu và được cắt chỉ sau phẫu thuật 12 ngày.
Kết quả xa
Chúng tôi theo dõi và đánh giá chức năng khớp cho 50 bệnh nhân. thời gian theo dõi trung bình là 20,2 tháng.
‐ Kiểm tra biên độ vận động gấp duỗi khớp gối, thu được kết quả như sau: Biên độ gấp khớp gối hoàn toàn bình thường ở 47 BN (94%), 1 BN
bị hạn chế gấp 100, 1 BN bị hạn chế gấp 200 và 1
BN bị hạn chế gấp > 200. Về biên độ duỗi, không
có trường hợp nào bị hạn chế.
‐ Kiểm tra theo thang điểm của Lysholm thu được kết quả như sau: điểm Lysholm trung bình
là 93,9 điểm (thấp nhất là 62 và cao nhất là 100 điểm).
Kết quả như sau:
Tốt và rất tốt: 46 BN (92 %).
Trung bình: 3 BN (6 %).
Xấu: 1 BN (2 %).
Có 33 BN rất hài lòng, 15 BN hài lòng, 1 BN không hài lòng và 1 BN thất vọng với kết quả phẫu thuật.
Biến chứng sau phẫu thuật
‐ Biến chứng sớm
+ Rò chỉ vết mổ: 2 BN sau phẫu thuật 3 và 4 tuần có chảy dịch ở vết mổ, kiểm tra thấy nguyên nhân là do rò chỉ khâu cân.
+ Một bệnh nhân bị hoại tử mảnh ghép sau phẫu thuật 2 tháng.
‐ Biến chứng muộn
+ Đau mặt trước khớp gối: 2 BN + Kêu lục khục ở khớp đùi bánh chè: 05 BN. + Dị cảm vùng sẹo lấy gân cơ chân ngỗng: 02
BN + Mất cảm giác da do tổn thương nhánh trước bánh chè của thần kinh hiển: 2 BN
+ Hạn chế vận động gấp khớp gối: 1 BN hạn chế 100, 1 BN hạn chế gấp 200 và 1 BN hạn chế gấp trên 200.
Trang 4Về chỉ định phẫu thuật
Chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng
như dấu hiệu Lachman và dấu hiệu pivot shift,
đây là 2 dấu hiệu tương đối đặc hiệu và xuất
hiện sớm sau đứt DCCT. Dấu hiệu ngăn kéo
thường xuất hiện muộn hơn và khi các thành
phần sau trong của khớp gối như bao khớp phía
sau và sừng sau sụn chêm trong bị thương tổn.
Chụp phim nghiêng khớp gối có treo tạ để
lượng hoá mức độ trượt ra trước của xương
chày so với xương đùi là cần thiết. Chụp cộng
hưởng từ là xét nghiệm có giá trị nhưng giá
thành còn đắt so với thu nhập của người dân.
Về kỹ thuật mổ
+ Lựa chọn mảnh ghép: Hiện nay có 2 mảnh
ghép tự thân hay được sử dụng làm mảnh ghép
để tái tạo DCCT, đó là mảnh ghép 1/3 giữa gân
bánh chè và gân cơ chân ngỗng. Vào thập kỷ 90
của thế kỷ trước, mảnh ghép gân bánh chè là sự
lựa chọn hàng đầu và là tiêu chuẩn vàng của
phẫu thuật tái tạo DCCT nhờ mức độ vững chắc
và kích thước tương đối hằng định của mảnh
ghép, đồng thời cố định mảnh ghép trong
đường hầm xương thuận lợi. Tuy nhiên, sau
phẫu thuật vùng lấy mảnh ghép để lại nhiều di
chứng gây ảnh hưởng đến vận động và sinh
hoạt của người bệnh. Thậm chí trong y văn còn
đưa ra một ssó biến chứng như vỡ xương bánh
chè trong khi lấy mảnh ghép, làm yếu hệ thống
duỗi hoặc co cứng cơ tứ đầu(3,4). Đồng thời tỷ lệ
đau phía trước khớp gối sau phẫu thuật rất cao.
Để khắc phục các di chứng trên, một hướng
nghiên cứu mới về chất liệu thay thế được tiến
hành, mảnh ghép gân cơ chân ngỗng ít để lại di
chứng vùng lấy gân(3) đã được sử dụng từ thập
kỷ 40 (TK XX)(3) nhưng kết quả sau phẫu thuật
thời gian đó không như mong đợi của các phẫu
thuật viên vì chỉ sử dụng đơn thuần một gân để
làm mảnh ghép, đồng thời cố định mảnh ghép
này là điểm yếu nhất. Năm 1987, khi Kurosaka
(trích từ 3) đã phát minh ra vít rỗng ở giữa và
ren sâu nhưng không sắc để cố định mảnh ghép
là gân trong đường hầm xương. Mảnh ghép gân
cơ chân ngỗng được tiến hành thường xuyên hơn. Ngày nay, nhiều kỹ thuật cố định mảnh ghép này trong đường hầm xương đùi ra đời, nhiều phẫu thuật viên thích sử dụng mảnh ghép này hơn. Tuy nhiên để có được mảnh ghép có
độ vững chắc hơn DCCT bình thường các tác giả khuyến cáo nên chập đôi cả 2 gân bán gân và gân cơ thon. Việc lấy mảnh ghép này thuận lợi hơn, thời gian phẫu thuật rút ngắn hơn.
+ Khoan đường hầm xương đùi: 2 kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi được tiến hành theo sở thích và thói quen của phẫu thuật viên. Chúng tôi tiến hành kỹ thuật khoan đường hầm đùi mở (kỹ thuật 2 đường rạch) vì những ưu điểm sau:
Đường hầm xương đùi không nằm cùng hướng và không phụ thuộc vào đường hầm xương chày.
Nếu trong kỹ thuật cố định mảnh bằng vít chêm thì vít chêm được bắt từ miệng ngoài của đường hầm sẽ không làm thay đổi vị trí Isometrie của mảnh ghép, đồng thời vít không làm vỡ thành phía sau của đường hầm.
Nếu phải phẫu thuật tái tạo lại thì vị trí của đường hầm không bị thay đổi so với vị trí Isometrie.
Có thể dễ dàng áp dụng các kỹ thuật cố đinh mảnh ghép như vít chêm, agraff…
Về kết quả
+ Kiểm tra đánh giá theo thang điểm của Lysholm cho thấy tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 92 %. Đây là kết quả khá khả quan và cũng tương tự các công bố của một số tác giả trong nước và nước ngoài(1,2,5)
+ Kiểm tra tầm vận động của khớp gối: chỉ
có 3 bệnh nhân bị hạn chế vận động gấp khớp gối từ 100 ‐ 200. Các bệnh nhân còn lại không có hạn chế tầm vận động cả động tác gấp và động tác duỗi.
Biến chứng
‐ Hoại tử mảnh ghép: chúng tôi gặp một bênh nhân bị hoại tử mảnh ghép sau phẫu thuật
2 tháng. Chúng tôi cho rằng biến chứng này có
Trang 5thể gặp trong các phẫu thuật sử dụng mảnh
ghép tự do. Nguyên nhân có thể là do chúng tôi
khâu chập mảnh ghép quá dày chỉ ở những ca
đầu tiên. Những bệnh nhân sau chúng tôi khâu
ít chỉ hơn.
‐ Ảnh hưởng vùng lấy gân là không đáng kể.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước bằng gân cơ chân ngỗng chập đôi với kỹ
thuật 2 đường rạch là phẫu thuật mang lại kết
quả rất khả quan. Tỷ lệ đạt tốt và rất tốt là 92 %.
Di chứng vùng lấy gân là không đáng kể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
gối bằng gân cơ bán gân với kỹ thuật nội soi nhân 21 trường hợp”. Tạp chí thông tin y dược. số 1: 31 – 34.
hình DCCT khớp gối bằng gân bán gân và gân cơ thon tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện.
LCA. Maîtrise Orthopédique N87.
ghép tự thân tự do, lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè. Luận văn thạc sỹ y học.
athroscopie par transplant autologue quatre faisceaux (droit interne, demi‐tendineux). Mémoire présenté en vue de l’obtention du diplome inter universitaire d’arthroscopie. Universite de Paris VII.
“Campbellʹs Operative Orthopaedics’’. Part X.
