BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN VỀ THỦ THUẬT TRƢỚC KHI ĐƢỢC CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ TÌM HIỂU GIÁ TRỊ CỦA VIỆC CUNG CẤP THÔNG TIN BẰNG VĂN BẢN

6 1.3 Một số nghiên cứu đánh giá hiểu biết của BN trước khi chụp ĐMV, và giá trị của việc thông tin cho BN……… 12 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 37 3.5 Mối tương quan g

ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ TÌM HIỂU GIÁ TRỊ CỦA VIỆC

CUNG CẤP THÔNG TIN BẰNG VĂN BẢN

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khoá 2009 - 2013

Hà Nội – 2013

ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ TÌM HIỂU GIÁ TRỊ CỦA VIỆC

CUNG CẤP THÔNG TIN BẰNG VĂN BẢN

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khoá 2009 - 2013

Hướng dẫn khoa học:

Th.S Nguyễn Tuấn Hải

Hà Nội - 2013

Lêi c¶m ¬n

Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS BS Nguyễn

Tuấn Hải – giảng viên bộ môn Tim mạch – trường Đại học Y Hà Nội – Người

thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu, tạo điều kiện thuật lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn BS Hoàng Phi Điệp - BS bệnh viện Tim Đông Đô –

người chị đã truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã hợp tác

giúp tôi thực hiện khóa luận

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ và gia đình đã giành

cho tôi sự quan tâm động viên, tình yêu thương để tôi có động lực học tập và phấn đấu trưởng thành như ngày hôm nay

Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn bạn bè tôi - những người luôn bên cạnh

chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Hà Nội, tháng 05 năm 2013 Sinh viên: Giáp Thị Thanh Tình

MỤC LỤC Danh mục các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh động mạch vành……… 3

1.2 Phương pháp chụp động mạch vành……… 6

1.3 Một số nghiên cứu đánh giá hiểu biết của BN trước khi chụp ĐMV, và giá trị của việc thông tin cho BN……… 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 14

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu……… 20

3.2 Hiểu biết của bệnh nhân về chụp ĐMV trước khi được cung cấp thông tin……… 21

3.3 Hiểu biết của bệnh nhân về thủ thuật chụp ĐMV sau khi được cung cấp thông tin……… 34

3.4 Giá trị của việc cung cấp thông tin bằng văn bản……… 37

3.5 Mối tương quan giữa các đặc điểm của bệnh nhân với hiểu biết của họ về phương pháp chụp động mạch vành……… 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu……… 48

4.2 Hiểu biết của bệnh nhân trước khi được cung cấp thông tin bằng văn bản……… 49

4.3 Hiệu quả của việc cung cấp thông tin về phương pháp chụp ĐMV bằng văn bản……… 55

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật chụp ĐMV 10 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu .20 Bảng 3.2 Mối tương quan giữa đặc điểm của BN và hiểu biết của họ về phương

Bảng 3.6 Mối tương quan giữa đặc điểm của BN và hiểu biết của họ về một số

loại thuốc (dùng trong điều trị bệnh ĐMV) 43

Bảng 3.7 Mối tương quan giữa đặc điểm của BN và hiểu biết của họ về một số

yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV 44

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa đặc điểm của BN và hiểu biết của họ về thời

gian điều trị bệnh ĐMV .45

Bảng 3.9 Mối tương quan giữa đặc điểm của BN và phân loại hiểu biết của họ

về bệnh ĐMV 46

Bảng 3.10 Mối tương quan giữa đặc điểm chung của BN và hiểu biết của họ

sau khi được cung cấp thông tin bằng văn bản .47

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1 Hệ ĐMV chính 3

Hình 2 Phòng chụp ĐMV 8

Biểu đồ 3.1 Mức độ thông tin chung của BN về thủ thuật chụp ĐVM 21

Biểu đồ 3.2 Nguồn cung cấp thông tin về chụp ĐMV cho BN 22

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ hiểu biết của BN về các kỹ thuật của thủ thuật chụp ĐMV 23

Biểu đồ 3.4 Mức độ hiểu biết của BNvề các thông tin liên quan đến kỹ thuật chụp ĐMV 24

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ BN hiểu biết về các biến chứng trong thủ thuật chụp ĐMV 25 Biểu đồ 3.6 Mức độ hiểu biết của BN về các biến chứng của thủ thuật chụp ĐMV 26

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ BN biết về các lợi ích của thủ thuật chụp ĐMV 27

Biểu đồ 3.8 Mức độ hiểu biết của BN về các lợi ích của chụp ĐMV 28

Biểu đồ 3.9 Phân loại mức độ hiểu biết của BN về thủ thuật chụp ĐMV 29

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ BN biết về việc nếu có bệnh lý ĐMV thì cần phải điều trị lâu dài .29

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ BN biết về một số loại thuốc điều trị trong bệnh ĐMV 30

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ BN biết số các loại thuốc trong điều trị 31

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ hiểu biết của BN về một số yếu tố và bệnh lý có hại cho tim mạch .32

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ BN biết số các yếu tố hoặc bệnh lý có hại cho hệ tim mạch

33

Biểu đồ 3.15 Phân loại hiểu biết của BNvề bệnh ĐMV 33

Biểu đồ 3.16 So sánh tỷ lệ hiểu biết của BN về các yếu tố của thủ thuật chụp ĐMV trước và sau khi thông tin bằng văn bản .34

Biểu đồ 3.17 So sánh tỷ lệ đối BN về số các yếu tố của thủ thuật chụp ĐMV

36

Biểu đồ 3.18 So sánh sự phân loại hiểu biết của BN về thủ thuật chụp ĐMV trước và sau khi thông tin bằng văn bản .37

Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ các cách tiếp cận thông tin bằng văn bản của BN 37 Biểu đồ 3.20 BN đánh giá về tài liệu văn bản .38 Biểu đồ 3.21 Lựa chọn hình thức tiếp nhận thông tin của BN 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh lý tim mạch thường gặp, có nguy cơ gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển Trên thế giới mỗi năm có 4 triệu người nhập viện vì bệnh ĐMV, trong đó có 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính của bệnh[11] Ở Hoa Kỳ cứ 1 triệu người tử vong hàng năm do bệnh lý tim mạch thì một nửa trong đó là do bệnh lý ĐMV Tại Pháp có 176.000 người tử vong do các bệnh tim mạch thì trong số đó có 70% là do tổn thương ĐMV[7] Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt Theo các số liệu thống kê chưa đầy đủ,

có 16,3% dân số (trên 25 tuổi) ở miền bắc bị bệnh tim mạch, đứng đầu là bệnh mạch vành Hằng năm cả nước có hàng triệu người bị bệnh mạch vành, trong đó khoảng 10% tử vong do nhồi máu cơ tim[11]

Sự ra đời của phương pháp chụp ĐMV là một bước ngoặt có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán, điều trị bệnh ĐMV Ở Việt Nam, phương pháp này được thực hiện lần đầu vào năm 1995 tại Viện Tim mạch Việt Nam[9] Tính tới cuối năm

2012, đã có hơn 24.000 lượt bệnh nhân (BN) được chụp và can thiệp ĐMV, chiếm 52% tổng số các thủ thuật can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam, theo số liệu của Đơn vị Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch[20] Hiện nay, phương pháp này cũng đã được ứng dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm tim mạch trong cả nước Trên thực tế, trước khi thực hiện một thủ thuật y khoa, người bệnh sẽ có những lo lắng và phải chịu những áp lực nhất định, không chỉ về mặt tâm lý do e ngại những biến chứng có thể xảy ra hay do thiếu hiểu biết về bệnh, mà có thể còn cả về mặt tài chính do điều kiện kinh tế hạn chế Những lo lắng của BN có thể sẽ ảnh hưởng tới kết quả của thủ thuật, hoặc khiến họ từ chối thực hiện thủ thuật đó Do vậy, việc thông tin giải thích tốt cho họ trước mỗi thủ thuật y khoa

là điều hết sức quan trọng và cần thiết của nhân viên y tế[21][23]

Vấn đề thông tin cho BN là trung tâm của quan hệ thầy thuốc – BN Việc thông tin cho BN đã được nêu ra từ thời Hyppocrat Điều 7, mục 1, chương II của Luật khám, chữa bệnh của Nhà nước Việt Nam (2009) cũng nêu rõ quyền

của BN “được tư vấn, giải thích về tình trạng sức khỏe, phương pháp chẩn

được thông tin về cách thức tiến hành thủ thuật, sự chuẩn bị trước khi thực hiện,

sự theo dõi trong và sau thủ thuật, các biến chứng có thể gặp phải Mục đích nhằm giải thích cho họ hiểu được sự cần thiết của thủ thuật, từ đó đưa ra quyết định cuối cùng về việc có đồng ý tiến hành thủ thuật hay không[11] Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy, việc truyền đạt tốt thông tin cho BN có thể làm giảm sự lo lắng, củng cố sự tin tưởng và cải thiện chất lượng cuộc sống của

họ trong quá trình nằm viện[32][31]

Chụp ĐMV là một thủ thuật xâm lấn và tồn tại những nguy cơ nhất định, thậm chí là có thể gây tử vong Theo Laskey W., Boyle J., nguy cơ tử vong của chụp ĐMV là 0,8/1000 [34] Tuy nhiên, một nghiên cứu tại Pháp cho thấy 89,5%

BN cho rằng đã được thông tin đầy đủ về phương pháp chụp ĐMV [40] Một nghiên cứu khác chỉ ra 67,6% BN không biết về những nguy cơ của thủ thuật này [35 ] Việc giải thích đầy đủ thông tin cho BN và việc ký cam kết làm thủ thuật là hết sức cần thiết Có nhiều cách thông tin khác nhau: bằng miệng, bằng văn bản, bằng video Một số nghiên cứu so sánh việc truyền đạt thông tin bằng miệng và bằng văn bản cho thấy việc truyền đạt thông tin bằng văn bản dễ hiểu hơn Các BN hài lòng hơn và có kiến thức tốt hơn khi được phát những tài liệu

1 Đánh giá mức độ nhận thức của BN về phương pháp chụp ĐMV và bệnh ĐMV trước khi tiến hành thủ thuật

2 Bước đầu tìm hiểu hiệu quả của việc cung cấp thông tin bằng văn bản cho

BN về thủ thuật chụp ĐMV

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh động mạch vành

1.1.1 Giải phẫu hệ ĐMV

Tim là một bộ phận có chức năng bơm máu đến nuôi các cơ quan trong cơ thể ĐMV là tên gọi của các ĐM dẫn máu đến nuôi tim để tim có thể hoàn thành chức năng của nó [1]

Hình 1 Hệ ĐMV chính [2]

1.1.2 Khái niệm bệnh ĐMV [5] ] [6] [12] [13]

Danh từ bệnh ĐMV dùng để chỉ tình trạng bệnh lý làm cho lòng ĐMV bị hẹp lại (hoặc tắc nghẽn), tình trạng hẹp hay tắc nghẽn lòng ĐMV là do xơ vữa

ĐM

Khi lòng ĐMV bị hẹp đến một mức độ nào đó thì dòng máu đến nuôi tim

sẽ không đủ và dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim

Thân chung ĐMV trái

Một số danh từ khác cũng được dùng để chỉ bệnh ĐMV: như suy ĐMV, thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh ĐMV [19] [14] [10] [16]

Hầu hết các trường hợp bệnh ĐMV là do xơ vữa ĐM gây nên Nguyên nhân của xơ vữa ĐM chưa được xác định rõ ràng Hiện nay, khi nói đến nguyên nhân của bệnh lý ĐMV người ta dùng đến khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc:

- Tuổi: tuổi càng cao càng có nhiều nguy cơ mắc bệnh ĐMV

- Nữ giới: nữ giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn sau khi mãn kinh

- Tiền sử gia đình: người có bố mẹ, ông bà hay anh chị bị các tai biến tim

mạch khi còn tương đối trẻ tuổi (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), sẽ có nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao hơn

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc:

- Tăng cholesterol (mỡ máu): ở người trưởng thành, nếu nồng độ

cholesterol tăng cao quá 10% giá trị bình thường thì nguy cơ bị các biến chứng tim mạch sẽ tăng lên 30%

- Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao lên

gấp 2 lần Khi ngừng hút thuốc lá thì nguy cơ này sẽ giảm dần

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp làm “xói mòn và khoét rộng” những chỗ

tổn thương trên lớp lót mặt trong thành ĐM, gây lắng đọng nhiều mảng

xơ vữa

- Béo phì: tăng cân quá mức làm tim phải tăng cường hoạt động, tăng

huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu và tăng nguy cơ bị bệnh đái tháo đường

- Đái tháo đường: nồng độ đường (glucose) trong máu tăng không kiểm

soát được làm tăng nguy cơ bệnh tim, thận và đột qụy lên rất cao do làm tổn thương mạch máu

- Ít vận động thể lực: lối sống tĩnh tại làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim

mạch nói chung, và bệnh ĐMV nói riêng

- Stress: một số chuyên gia đã cảnh báo về mối liên quan giữa xơ vữa

ĐM vành và các stress

- Uống quá nhiều rượu, bia:

Tuy nhiên, nếu không có yếu tố nào trên đây cũng không có nghĩa là BN

không thể bị bệnh ĐMV

1.1.4 Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV [19] [8]

- Khai thác triệu chứng đau ngực của BN

- Điện tâm đồ

- Siêu âm tim

- Xạ hình tưới máu cơ tim

- Chụp ĐMV chọn lọc, cản quang

- Chụp CT đa lớp cắt

1.1.5 Điều trị bệnh ĐMV [19] [8] [3]

Hiện tại có 3 phương pháp điều trị bệnh ĐMV:

Điều trị nội khoa (dùng thuốc):

Điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV để bệnh không tiến triển nặng thêm: tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, đái tháo đường, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đạt cân nặng lý tưởng, thay đổi lối sống…

Điều trị phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp: dùng các loại thuốc kháng kết dính tiểu cầu để phòng ngừa đông máu gây tắc mạch vành: aspirine, clopidogrel…

Điều trị chống cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc giãn mạch

Điều trị can thiệp ĐMV (nong rộng lòng ĐM, đặt khung giá đỡ trong lòng ĐMV)

Chỉ định cho các BN suy vành ít hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, BN NMCT cấp, hoặc BN đau ngực không ổn định

Điều trị phẫu thuật bắc cầu ĐMV

Chỉ định cho các trường hợp ĐMV bị tổn thương nhiều chỗ, tổn thương kéo dài… cho các trường hợp mà can thiệp ĐMV không thể can thiệp được Đây là một đại phẫu, thường dùng các mạch máu khác của ngay chính bản thân BN để làm cầu nối qua chỗ ĐMV bị hẹp

và giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối chủ-vành

1.2.3 Chống chỉ định: (là những chống chỉ định tương đối) [15] [17]

- BN có rối loạn đông máu

- Suy thận

- Dị ứng thuốc cản quang

- Nhiễm trùng đang tiến triển đặc biệt tại vị trí vào

- Có các rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu

BN nhập viện và được làm các xét nghiệm cần thiết: điện tâm đồ, chụp

X-quang tim phổi, các xét nghiệm máu thông thường

Giải thích cho BN và gia đình họ: BS sẽ giải thích về mục đích, các kết quả

có thể đạt được, những biến chứng có thể gặp phải và các bước tiến hành chụp ĐMV đồng thời BS sẽ trả lời các thắc mắc của họ Sau đó BN hoặc những người

BN vẫn có thể ăn nhẹ trước khi làm thủ thuật

BN phải được ký giấy cam kết làm thủ thuật

Chuẩn bị thuốc và dụng cụ [15] [17] [8]

- Thuốc:

Nếu BN có thể phải can thiệp ĐMV thì lưu ý cho BN dùng aspirin 325

mg trước thủ thuật và nếu dự kiến có thể đặt stent cần cho thêm clopidogrel

Thuốc cản quang: có hai loại thường dùng là có i ốt hoặc không có i ốt, hoặc phân loại có áp lực thẩm thấu cao và loại có áp lực thẩm thấu thấp Tùy vào tính ưu việt của từng loại mà áp dụng cho từng trường hợp phù hợp

Thuốc an thần gây ngủ: thường không cần dùng Một số BN quá lo lắng

có thể cho trước đó diazepam, midazolam Một số có thể dùng fentanyl hoặc morphin

- Dụng cụ:

Cần kiểm tra bảo đảm hệ thống hoạt động tốt: các máy theo dõi áp lực, điện tim, Pao2, máy phá rung và các phương tiện cấp cứu ngừng tuần hoàn, thông tiểu,

Chuẩn bị các dụng cụ chụp ĐMV và thông tim trái đầy đủ Có thể chuẩn

bị các ống thông đặc biệt trong trường hợp phải chụp ĐMV có bất thường hoặc các mạch nối (by pass)

Chuẩn bị các thiết bị bảo hộ cho nhân viên y tế trong phòng thủ thuật

Hình 2: Phòng chụp ĐMV

BN hoàn toàn tỉnh táo trong quá trình làm thủ thuật

BN được nằm trên bàn có các hệ thống chiếu chụp và màn hình được điều khiển tự động

BN được gắn một số thiết bị: điện tâm đồ, máy đo huyết áp Y tá sẽ lập một đường truyền phía tay trái BN để tiêm thuốc khi cần

BN phải bộc lộ hoàn toàn nửa dưới cơ thể khi nằm trên bàn chụp Vùng da chọc mạch được sát khuẩn bằng cồn và một mảnh vải lớn vô trùng sẽ được phủ lên người BN

Tùy vị trí mà BS lựa chọn: có thể là ĐM đùi (thường là ĐM đùi phải), ĐM cánh tay hoặc cũng có thể là ĐM nách (rất ít dùng)… trước hết, vùng da đặt đường vào sẽ được gây tê BN chỉ cảm thấy đau tức nhẹ lúc này Khi thuốc tê có tác dụng, BN sẽ không thấy một cảm giác khó chịu nào nữa, lần lượt các dụng

cụ được đưa vào cơ thể BN qua đường này

Các ống thông được đưa vào đúng vị trí của ĐMV Dung dịch chất cản quang được bơm vào ĐMV qua ống thông, trong khi đó hệ thống máy sẽ chụp

tự động theo quy trình mà BS đã đặt ra

Hệ thống đèn chụp quay xung quanh vùng ngực của BN để ghi lại hình ảnh ĐMV ở mọi góc độ Hình ảnh này được đưa ra màn hình để đánh giá và cũng được ghi lại trên phim

Một số động tác BS có thể yêu cầu BN phối hợp là: trong lúc chụp BN hít sâu và nín thở trong vài giây Sau khi chụp BN có thể được yêu cầu ho mạnh để thuốc cản quang sớm ra khỏi ĐMV

20 phút để cầm máu Sau đó vị trí làm đường vào được băng ép chặt lại

Nếu vị trí đường vào ở vùng bẹn, BN phải nằm bất động và duỗi chân thẳng trong 6 giờ Khi ho, phải dùng ngón tay ấn chặt vào vị trí băng ép Nếu vị trí đường vào ở vùng cổ tay thì cử động không phải gò bó gì cả, bất cứ biểu hiện

gì ở vùng băng ép như: chảy máu, đau, tụ máu…cần được xử lý ngay

BN cần uống nhiều nước sau thủ thuật để thải nhanh thuốc cản quang

BN sẽ được đi lại sau thời gian nằm bất động Bác sĩ sẽ hướng dẫn về chế

độ ăn uống và hoạt động thể lực cho phù hợp với tình trạng sức khỏe của họ

BN được ra viện sau 1 đến 2 ngày Trước khi ra viện bác sĩ sẽ kê đơn thuốc nếu có chỉ định

Rl nhịp B/c mạch ngoại vi B/c do cản quang B/c về huyết động Gây thủng tim, mạch B/c khác

0,11 0,05 0,07 0,38 0,43 0,37 0,26 0,03 0,28

- Tử vong: Tỷ lệ này cao hơn ở BN phải làm cấp cứu, có tổn thương thân

chung, rối loạn chức năng thất trái nặng, tuổi cao, sốc tim

- Nhồi máu cơ tim: Là hậu quả của tách thành ĐMV do đầu ống thông làm bong một mảng xơ vữa từ ngoài vào, do huyết khối hoặc bơm khí vào ĐMV BN có hội chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao hơn

- Tai biến mạch não: Có thể là hậu quả của bất cẩn trong việc đuổi khí,

BN có mảng xơ vữa quai ĐMC bị làm bong ra, do hình thành huyết khối hoặc do chảy máu vì dùng chống đông quá nhiều

- Tách thành ĐMV: Là biến chứng nguy hiểm có thể dẫn tới NMCT hoặc

tử vong Nguy cơ này tăng khi BN có tổn thương đoạn gần của ĐMV, khi lái ống thông thô bạo vào quá sâu hoặc khi đẩy ống thông tỳ vào một thành của ĐMV mà vẫn cố bơm cản quang

- Co thắt ĐMV: Khi đưa catheter vào ĐMV, đặc biệt bên phải có thể gây

ra co thắt

- Suy thận: Việc dùng cản quang, đặc biệt là cản quang thường loại có iốt

làm tăng nguy cơ suy thận Để giảm nguy cơ, đặc biệt ở những BN có tiền sử bệnh thận, cần cho BN truyền nước muối sinh lí trước, dùng ít

số lượng cản quang nhất có thể, dùng loại không có i ốt và tận dụng loại máy chụp hai bình diện

- Loạn nhịp tim: Đáng sợ nhất là rung thất (0,5%) Đặc biệt khi chụp

ĐMV phải với số lượng cản quang nhiều Nên dùng loại nonionic cho những BN có nhiều nguy cơ Cần chuẩn bị sẵn sàng máy phá rung trong mọi trường hợp

- Suy tim: Suy tim trái cấp có thể xảy ra nhất là khi sử dụng một lượng

cản quang lớn Ở những BN có suy giảm chức năng thất trái hoặc suy thận nên cân nhắc chụp buồng tim và hạn chế lượng cản quang

- Phản xạ cường phế vị: Khi BN có tụt áp và nhịp tim chậm cần chú ý tới

vấn đề này Hay xảy ra khi bắt đầu gây tê chọc mạch hoặc khi rút sheath

- Biến chứng mạch ngoại vi:

+ Đường vào ĐM đùi: Có thể gặp giả phình ĐM, dò động tĩnh mạch, huyết khối ĐM, khối máu tụ, tắc mạch ngoại vi phía dưới, chảy máu ngược dòng ngoài phúc mạc

+ Với mạch quay: Trước khi chọc đường này cần chú ý đo huyết áp 2 tay, làm nghiệm pháp Allen để đánh giá vòng nối quay-trụ Tỷ lệ huyết khối và mất mạch quay cao hơn so với ĐM đùi

+ Biến chứng chảy máu ngược chiều khoang ngoài phúc mạc cần được phát hiện sớm và có chỉ định điều trị ngoại khoa

- Nhiễm trùng: nếu quy tắc vô trùng trong thủ thuật không được đảm

bảo

- Biến chứng thần kinh: Có thể gây tổn thương thần kinh đùi do chọc

ĐM, do khối máu tụ chèn ép Thường thì chức năng thần kinh được phục hồi tốt sau một thời gian

- Dị ứng: một số trường hợp có thể dị ứng cả với thuốc gây tê tại chỗ

1.3 Một số nghiên cứu đánh giá hiểu biết của BN trước khi chụp ĐMV, và giá trị của việc thông tin cho BN

Một nghiên cứu tại Pháp trên 432 BN cho kết quả là 89,5% BN nói rằng đã được giải thích đầy đủ về chụp ĐMV [40] Một nghiên cứu khác thực hiện trên

231 BN chỉ ra 67,6% BN không biết về những nguy cơ của thủ thuật này [35]

Có nhiều cách thông tin cho BN, một số nghiên cứu so sánh việc truyền đạt thông tin bằng miệng và bằng văn bản cho thấy, việc truyền đạt thông tin bằng văn bản dễ hiểu hơn và là nòng cốt của việc truyền đạt thông tin bằng miệng Các BN hài lòng hơn và có kiến thức tốt hơn khi dùng những tài liệu cụ thể [38] Ngược lại, trong một nghiên cứu thực hiện trên 102 BN ung thư phổi trước khi phẫu thuật lồng ngực, tất cả họ đều được giải thích cụ thể bằng miệng, sau

đó ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm 41 BN được giải thích thêm bằng văn bản Tiếp

theo họ được phỏng vấn bằng những câu hỏi cơ bản về sự hài lòng và lo lắng Kết quả là không có sự khác biệt về sự hài lòng hay lo lắng giữa 2 nhóm [27] Trong khi đó, có rất ít nghiên cứu về đánh giá hiểu biết của BN về các thủ thuật trong lĩnh vực tim mạch được thực hiện Nhưng số lượng thủ thuật trong can thiệp tim mạch liên tục tăng lên Trong đó, số ca chụp mạch vành tăng 79% (236 111 năm 2000) và số ca can thiệp mạch tăng 197% từ 1991 đến 2000 tại Pháp [37] Và nguy cơ tử vong khi chụp mạch vành là 0,8 trên 1000 [34].

Nghiên cứu của M Vergès và cộng sự khi tìm hiểu về sự hiểu biết của BN trước thủ thuật chụp ĐMV đã chỉ ra: 97% BN đã có thông tin trước đây, 56% đã được thông báo về phương thức gây mê, 36% BN biết về thời gian, 69% BN biết tiêm i-ốt, 44% BN biết nguy cơ dị ứng, 53% BN biết nguy cơ bị thâm tím , 15%

BN biết nguy cơ tim, 21% BN biết nguy cơ suy thận 71% BN biết các lợi ích chẩn đoán, 44% BN các ĐMV có thể được nong mạch vành, 17% BN biết có thể phẫu thuật bắc cầu ĐMV Việc phân phối các tờ rơi thông tin đã không thay đổi kiến thức trong các vấn đề của thủ thuật, đặc biệt là các phương thức và lợi ích Hiểu biết về những biến chứng: vết bầm tím, nguy cơ tim tăng lên đáng kể [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn lựa chọn là các BN điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam được chỉ định chụp ĐMV cản quang có kế hoạch, và được chụp ĐMV tại Đơn vị Tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng 03/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không lựa chọn vào trong nghiên cứu:

 Những BN được chụp ĐMV cấp cứu, do NMCT cấp, đau thắt ngực không ổn định

 Những BN có vấn đề về tâm thần, không có khả năng hợp tác

 Những BN không biết chữ

 Những BN từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm và thời gian

Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam

Thời gian: Từ tháng 12/2012 đến tháng 3/2013

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, có so sánh trước, sau Sử dụng

kỹ thuật định tính, phỏng vấn các đối tượng theo bộ câu hỏi đã được được thiết

kế sẵn

Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu và chọn mẫu được lựa chọn là tất cả các BN

đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, và nằm viện tại Viện Tim mạch

Việt Nam trong khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

2.2.3.1 Bộ câu hỏi 1

Phỏng vấn trực tiếp BN bằng bộ câu hỏi được thiết kế trên cơ sở tài liệu của Hội Tim mạch Pháp Bộ câu hỏi gồm 2 phần: đặc điểm chung của đối tượng

và phần chuyên môn

Phần đặc điểm chung: bao gồm các câu hỏi điều tra về các thông tin:

Tuổi, giới, trình độ học vấn, tiền sử chụp ĐMV, ngày vào viện, ngày khai phiếu, điện thoại liên lạc Các thông tin này được sử dụng để tiện liên lạc với BN và được sử dụng trong phần mô tả đặc điểm xã hội của BN tham gia nghiên cứu và trong phần tìm mối liên quan giữa các đặc điểm này với mức độ hiểu biết của

họ

Phần chuyên môn: nhằm đánh giá ba vấn đề về mức độ thông tin chung

của BN, hiểu biết của BM về thủ thuật chụp ĐMV và hiểu biết của BN về bệnh ĐMV

 Mức độ thông tin chung của BN gồm 4 câu hỏi về các vấn đề:

- Có biết mình sẽ được chụp ĐMV không

- Có hay không những thông tin về chụp ĐMV

- Nguồn thông tin từ đâu

- Có cho rằng đã được cung cấp đầy đủ thông tin về chụp ĐMV

 Hiều biết về thủ thuật chụp ĐMV gồm 11 câu hỏi, được chia thành 3 phần lớn:

Hiểu biết về cách thức chụp ĐMV bao gồm:

- Cách gây mê (tê) trong thủ thuật

- Thời gian chụp ĐMV

- Tiêm thuốc cản quang có chứa i ốt trong thủ thuật

- Cách thức thực hiện của thủ thuật

Hiểu biết về các nguy cơ (biến chứng) có thể gặp phải khi chụp ĐMV bao gồm:

- Dị ứng (với i ốt)

- Tụ máu tại vị trí chọc ĐM

- Nguy cơ cho tim

- Nguy cơ cho thận

Hiểu biết về lợi ích của phương pháp chụp ĐMV bao gồm:

- Giúp chẩn đoán bệnh

- Giúp nong vị trí hẹp của ĐMV và đặt giá đỡ stent

- Giúp chỉ định phẫu thuật bắc cầu ĐMV

 Hiểu biêt về bệnh ĐMV gồm 12 câu hỏi, được chia thành 3 phần lớn:

Hiểu biết về thời gian điều trị bệnh ĐMV

Hiểu biết về tên một số thuốc (thường được dùng trong điều trị bệnh ĐV) bao gồm:

- Plavix

- Aspirin, Aspegic

- Thuốc hạ huyết áp

- Thuốc bảo vệ dạ dày

Hiểu biết về các yếu tố hoặc bệnh lý có hại cho tim mạch bao gồm:

- Đái tháo đường

- Thuốc lá

- Rối loạn mỡ máu

- Tiền sử trong gia đình có người mắc bệnh về tim

- Béo phì hoặc thừa cân

- Một hoặc một vài yếu tố mà BN có thể tự kể ra được

- Tính đầy đủ

- Cách tiếp nhận thông tin trong văn bản

- Mong muốn được phát những văn bản tương tự

- Lựa chọn hình thức được thông tin (nếu được lựa chọn)

2.2.3.3 Tài liệu văn bản phát cho BN

Văn bản về phương pháp chụp ĐMV được biên soạn dựa theo tài liệu hướng dẫn BN “Bệnh động mạch vành” của Viện Tim mạch Việt Nam và tài liệu hướng dẫn BN chụp ĐMV của Hội Tim mạch Pháp

Từ ngữ trong bộ câu hỏi và trong tài liệu văn bản đều dễ hiểu cho tất cả mọi người, hạn chế sử dụng các thuật ngữ chuyên ngành

2.2.5.1 Hiểu biết của BN trước khi chụp ĐMV

 Hiểu biết về thủ thuật chụp ĐMV

Phân loại mức độ hiểu biết của BN về thủ thuật chụp ĐMV: Cho 1 điểm với mỗi ý trả lời là “có biết” trong phần đánh giá hiểu biết của đối tượng về thủ thuật chụp ĐMV Điểm tối đa trong phần này là 11 điểm phân loại mức độ hiểu biết như sau:

Đối tượng biết 1/3 tổng số ý trở xuống (0 – 3 ý): kém

Đối tượng biết từ trên 1/3 đến 2/3 tổng số ý (4 – 7 ý): trung bình

Đối tượng biết trên 2/3 tổng số ý (8 – 11 ý) : tốt

 Hiểu biết về bệnh ĐMV

Phân loại mức độ hiểu biết của BN về bệnh ĐMV: Cho 1 điểm với mỗi ý trả lời là “có biết” trong phần đánh giá hiểu biết của đối tượng về thủ thuật chụp ĐMV Điểm tối đa trong phần này là 12 điểm phân loại mức độ hiểu biết như sau:

Đối tượng biết 1/3 tổng số ý trở xuống (0 – 4 ý): kém

Đối tượng biết từ trên 1/3 đến 2/3 tổng số ý (5 – 8 ý): trung bình

Đối tượng biết trên 2/3 tổng số ý (9 – 12 ý) : tốt

2.2.5.2 Giá trị của tài liệu văn bản

 Sự thay đổi tỷ lệ hiểu biết của BN về thủ thuật chụp ĐMV sau khi sử dụng tài liệu văn bản

 BN đánh giá về giá trị của văn bản

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu:

Các BN trong nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng về mục đích, ý nghĩa của cuộc phỏng vấn và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện chỉ nhằm khảo sát và bổ sung kiến thức cho BN

về phương pháp chụp ĐMV, không can thiệp vào chỉ định chụp động mạch vành của BN Văn bản cung cấp cho BN đã được sự đồng ý của Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chọn đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả các BN phù hợp trong tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tại

Viện Tim mạch Việt Nam từ 01/12/2012 đến 30/03/2013

Phỏng vấn lần 1

- Sử dụng với bộ câu hỏi 1

- Trước khi BN được chụp ĐMV

- Thời gian phỏng vấn: 20 – 30 phút/người

Phát tài liệu văn bản

Đánh giá hiểu biết của BN

- Hiểu biết về thủ thuật chụp

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ 01/12/2012 đến 31/03/2013, có 95 BN được lựa chọn vào trong nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu

Nhận xét:

- Đa số BN tham gia nghiên cứu là nam giới, chiếm 73,7 %

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 62,0 ± 9,8; ít tuổi nhất là 38 tuổi

3.2 Hiểu biết của bệnh nhân về chụp ĐMV trước khi được cung cấp

thông tin

3.2.1 Mức thông tin chung của BN nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Mức độ thông tin chung của BN về thủ thuật chụp ĐMV

Nhận xét:

- 8,4% BN vẫn chưa biết là sẽ được chụp ĐMV.’

- 22,1% BN chưa có thông tin về thủ thuật chụp ĐMV

- 30,5% BN cho rằng chưa được cung cấp đủ thông tin về thủ thuật

Biểu đồ 3.2: Nguồn cung cấp thông tin về chụp ĐMV

Nhận xét:

- 60% nguồn thông tin cho BN đến từ cán bộ y tế (trước và sau khi vào

viện)

- 22,1% nguồn thông tin đến từ các BN cùng nằm viện

- 22,1% thông tin đến từ các nguồn khác như đọc các tranh ảnh về chụp

ĐMV được treo ở Viện

- Chỉ có 9,5% BN chủ động tự tìm kiếm thông tin

Bác sỹ khám bệnh trước khi

vv

Người thân nằm viện BN cùng Tự tìm kiếm

từng nghe

3.2.2 Hiểu biết của BN về phương pháp chụp ĐMV

3.2.2.1 Hiểu biết về kỹ thuật chụp ĐMV

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ hiểu biết của BN về các kỹ thuật của thủ thuật chụp ĐMV

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN biết đến các kỹ thuật trong thủ thuật chụp ĐMV còn thấp (đều dưới 50%)

- Sắp xếp các kỹ thuật theo trình tự giảm dần về tỷ lệ được BN biết tới bao

gồm: Cách thức thực hiện (BN có thể mô tả được một cách đơn giản); Ước lượng thời gian thực hiện (khoảng từ 15 đến 30 phút); Phương pháp

vô cảm (gây tê); Phải tiêm thuốc cản quang

Biểu đồ 3.4: Mức độ hiểu biết của BN về các thông tin liên quan đến các kỹ

thuật của phương pháp chụp ĐMV Nhận xét:

- 42,1% BN không biết bất cứ một kỹ thuật nào trong phương pháp chụp

ĐMV

- Tỷ lệ BN biết số lượng các kỹ thuật trong chụp ĐMV giảm dần từ biết 1

kỹ thuật đến 4 kỹ thuật chỉ 6,3 % biết cả bốn kỹ thuật

42,1 25,3

14,7 11,6 6,3

3.2.2.2 Hiểu biết về biến chứng có thể gặp trong thủ thuật chụp ĐMV

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ BN hiểu biết về các biến chứng trong thủ thuật chụp ĐMV

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN biết về các biến chứng liên quan đến thủ thuật là rất thấp

- Các biến chứng được biết đến theo thứ tự giảm dần là: dị ứng, tụ máu, nguy cơ tim và nguy cơ thận

Biểu đồ 3.6: Mức độ hiểu biết của BN về các biến chứng của thủ thuật

chụp ĐMV

Nhận xét:

- Chỉ có 22,1% BN biết đến sự tồn tại về biến chứng của thủ thuật

- Chỉ có 14,7% BN biết một nguy cơ và chỉ 1,1% BN biết đến cả 4 nguy

cơ trong thủ thuật này

77,9 14,7

3,2 3,2 1,1

3.2.2.3 Hiểu biết về lợi ích của phương pháp chụp ĐMV

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ BN biết về các lợi ích của thủ thuật chụp ĐMV

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN biết đến lợi ích chẩn đoán của phương pháp chụp ĐMV là cao

nhất (62,1%)

- 50,5% BN biết được lợi ích nong hẹp ĐMV và đặt stent

- Chỉ 13,7% BN biết được giá trị giúp chỉ định phẫu thuật của phương

Biểu đồ 3.8: Mức độ hiểu biết của BN về các lợi ích của phương pháp

chụp ĐMV

Nhận xét:

- 27,4% BN không biết đến bất cứ lợi ích nào của thủ thuật chụp ĐMV

- 60% BN biết đến 1 hoặc 2 lợi ích của phương pháp chụp ĐMV

- Chỉ 12,6% BN biết được cả 3 lợi ích của phương pháp chụp ĐMV

27,4

31,6 28,4

3.2.2.4 Phân loại mức độ hiểu biết của BN về thủ thuật chụp ĐMV

Biểu đồ 3.9: Phân loại mức độ hiểu biết của BN về thủ thuật chụp ĐMV

Nhận xét:

- 63,2% BN được xếp loại có hiểu biết kém về thủ thuật chụp ĐMV

- 30,5% BN có mức hiểu biết trung bình và chỉ có 6,3% BN được đánh giá

là có hiểu biết tốt về thủ thuật này

3.2.3 Hiểu biết của BN về bệnh ĐMV

3.2.3.1 Hiểu biết của BN về thời gian điều trị bệnh lý ĐMV

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ BN biết về việc nếu có bệnh lý ĐMV thì cần phải điều trị

67,4

32,6

có biết không biết

3.2.3.2 Hiểu biết của BN về một số loại thuốc trong điều trị bệnh ĐMV

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ BN biết về một số loại thuốc điều trị trong bệnh ĐMV

Nhận xét:

- Tỷ lệ BN biết đến thuốc hạ huyết áp là cao nhất (89,5%) Tiếp đến là thuốc bảo vệ dạ dày và thuốc giảm mỡ máu (74,7% và 67,4%)

- 46,3% BN biết đến nhóm thuốc aspirin hoặc aspegic

- Chỉ 17,9% BN biết đến nhóm thuốc Plavix

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ BN biết số các loại thuốc trong điều trị

3.2.3.3 Hiểu biết của đối tượng về mốt số yếu tố và bệnh lý có hại cho tim mạch

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ hiểu biết của BN về một số yếu tố và bệnh lý có hại cho

tim mạch

Nhận xét:

- Có tới 96,8% BN biết đến sự tồn tại của các yếu tố nguy cơ và bệnh lý

gây hại cho tim mạch Trong đó hút thuốc lá và béo phì, thừa cân được biết đến nhiều nhất yếu tố “tiền sử trong gia đình có người bị bệnh tim”

được biết đến ít hơn cả

- Có 45,3% BN có thể kể ra thêm các yếu tố nguy cơ có hại cho tim mạch khác ngoài những yếu tố đã được liệt kê sẵn

Béo phì, thừa cân