Viêm hoại tử dạng lớp vùng trung tâm giác mạc sau phẫu thuật lasik Bài viết của Barbara Parolini, MD Giovanini Marcon, MD và Giacomo A. Panozzo, MD Đăng trên tạp chí OCULAR SURGERY NEWS Nghiên cứu này mô tả một hội chứng được gọi là hoại tử vạt giác mạc do biến chứng của phẫu thuật LASIK. Hội chứng được phân loại theo tính chất viêm giác mạc sau phẫu thuật LASIK. Chọn bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu Trong 18 tháng đầu phẫu thuật khúc xạ với 504 bệnh nhân được mổ tại trung tâm của chúng tôi. Chúng tôi thấy có dấu hiệu viêm ở 4 mắt trong 3 bệnh nhân ở các tuổi 24, 34 và 36. Có một bệnh nhân bị viêm cả hai mắt. Trước mổ bệnh nhân được sát trùng bằng các dịch tiêu chuẩn như: Betadine 10%, kháng sinh Ciprofloxacin và thuốc tê lidocaine 4%. Thiết bị máy sử dụng mổ trong các trường hợp này là Chiron 217 excimer laser (Technolas, Bauch & Lomb) và máy tạo vạt giác mạc là máy Hansatome Microkeratome của Bauch & Lomb. Điều kiện nhiệt độ và độ ẩm trong phòng mổ là ổn định, các máy mổ microkeratome được kiểm tra chu đáo trước mổ theo quy trình của phòng mổ như thường lệ. Trong mỗi ca mổ, vạt giác mạc được mổ với chiều dầy 160µm và đường kính vạt giác mạc là 9.5mm. Sau mổ 30 phút quan sát vạt giác mạc trên Slit lamp không thấy bất kỳ dấu hiệu bất thường nào. Trong ngày đầu tiên làm LASIK, bệnh nhân có thấy đau một chút và nhìn hơi mờ. Quan sát trên kính hiển vi thấy có dấu hiệu viêm kết mạc và có một chút mờ trên bề mặt giác mạc nhìn giống như bột đường. Mắt nhì hơi mờ nhưng thị lực vẫn tốt là 20/20. Ngày thứ 2 sau mổ thấy ở vùng trung tâm có một đốm trắng như giọt sữa. Thấy đục ở vùng trung tâm giác mạc phía sau của vạt giác mạc (posterior side of the flap). Vạt giác mạc nhìn có vẻ dày hơn khi quan sát trên kính hiển vi đèn khe (slit lamp). Vùng trung tâm giác mạc thấy các vân khía có các hướng khác nhau. Bệnh nhân đau không nhiều nhưng thấy có dấu hiệu nhìn loé và thị lực bắt đầu giảm còn 20/40. Vấn đề quản lý các ca mổ Ngày đầu sau mổ bệnh nhân dùng prednisolone 1%, tobramicine và ofloxacine và dùng 5 lần/ngày. Sau 1 tuần được thay kháng sinh bằng ciprofloxacine nhỏ 5 lần/ngày và điều trị 1 tuần, và sau đó dùng corticoid 5 tháng theo phác đồ dùng thuốc này –tức là liều giảm dần. Hơn một năm sau mổ LASIK có bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu đục nhẹ vùng trung tâm giác mạc, thị lực không đeo kính là 20/40 và không có cải thiện gì hơn khi đeo kính. Ca thứ hai, điều trị giống như ca đầu. Một tuần sau khi làm LASIK, miếng vạt giác mạc bị bong ra và sử dụng dung dịch BSS (balanced salt solution) để rửa. Ngày hôm sau chỗ đục xem ra có vẻ tồi hơn nhưng sau đó có thu lại đây là hình ảnh quan sát được sau mỏ một tuần. Một năm sau tại vùng trung tâm thấy đục một phần, thị lực không kính là 20/40 và khi đeo kính cầu dương +2D thị lực là 20/25. Bệnh nhân thứ 3 bị viêm giác mạc cả hai bên. Bệnh nhân nữ này được dùng corticoid và kháng sinh như hai bệnh nhân trước. Mười ngày sau khi mổ LASIK, miếng vạt giác mạc của một mắt thấy dấu hiệu bong ra và đã được rửa. Sau 1 năm cũng lại thấy dấu hiệu đục vùng trung tâm. Thị lực không đeo kính là 20/40 cho cả hai mắt và không cải thiện khi đeo kính. Bệnh nhân không thấy khác nhau giữa hai mắt. Phần bàn luận Thời gian điều trị ca đầu tiên vào tháng 1/1998 lúc này tài liệu nghiên cứu không đủ và sự hiểu biết về những biến chững này còn hạn chế. Mặc dù không có kết quả cấy vi khuẩn, song khẳng định là có dấu hiệu viêm nhiễm, nhưng không có dấu hiện viêm tiền phòng, mất tế bào biểu mô và loét, tiến triển các dấu hiệu bệnh lý như xuất hiện giác mạc dầy lên, hoặc phổ dùng kháng sinh rộng ra. Các nhà phẫu thuật cũng đã nghĩ hay là có dấu hiện phản ứng nhiễm độc do sử dụng thuốc sát trùng Betadine để sát trùng ngoài mắt trước khi mổ, hay là các chất tẩy để làm sạch dao mổ Microkeratome sau mỗi ca mổ hay là do sử dụng chất GENTIAN VIOLET để đánh dấu giác mạc. Tuy nhiên với hơn 1000 ca mổ có cùng các công đoạn sử lý giống nhau cũng không thấy có biến chứng. Các nhà phẫu thuật nghĩ rằng có thể lỗi do Máy Microkeratome trong quá trình mổ sự dao động của lưỡi dao để cắt tạo vạt giác mạc đã tạo ra sự bất thường cho bề mặt giác mạc từ đó gây kích thích nhu mô giác mạc và gây viêm. Tuy nhiên, miếng vạt giác mạc có thể bị cắt bỏ không sử dụng Microkeratome như những trường hợp mổ thông thường như phẫu thuật các lớp giác mạc, với kết quả là bề mặt giác mạc không được phẳng cũng chẳng thấy có biến chứng gì cả. Trong tài liệu không thấy có báo cáo nào nói đến tổn thương vùng nhu mô giác mạc hoặc đục giác mạc khi vạt giác mạc được tạo ra bằng tay. Hầu hết các giả thuyết đều nghĩ là do các phản ứng nhiễm độc do những chất liệu mới, các yếu tố ngẫu nhiên khi dùng microkeratome. Sau hơn một năm theo dõi nhiều hội chứng được mô tả như: Hội chứng hoại tử vạt giác mạc, hội chứng cát sa mạc Sahara trên giác mạc (tổn thương giác mạc dạng những hạt nhỏ như cát trên giác mạc), viêm giác mạc, Viêm giác mạc dạng lớp (diffuse lamellar keratitis-DLK), viêm giác mạc dạng lớp có tăng sinh tế bào biểu mô. Tất cả các dấu hiệu này đựơc mô tả kỹ trong bảng. Các giả thuyết tiếp theo về nguyên nhân của bệnh như: 1. Còn một chút dầu nhờn hoặc các chất cặn từ máy Microkeratome; giả thuyết này được ủng hộ bằng những nghiên cứu gần đây. 2. Do nội độc tố. Khi thiết bị không được sạch, tiệt trùng vào cuối ngày không tốt vi khuẩn có thể mọc và tiết ra nội độc tố 3. Viêm tuyến bài tiết Phản ứng viêm nhiễm bất thường từ ca mổ, giả thuyết này cũng được thuyết phục do sự có mặt của các tế bào viêm khi quan sát trên sinh hiển vi và hiện tượng này giảm khi điều trị bằng kháng sinh hoặc các thuốc ức chế miễn dịch như corticoid. Xem xét lại các báo cáo về hiện tượng viêm nhiễm, chúng tôi tin rằng những cái gì mà chúng tôi gọi là hội chứng hoại tử miếng vạt giác mạc và các viêm giác mạc với những tên gọi khác nhau được xem như là một hội chứng về rối loạn tất cả các phần của các triệu chứng đơn lẻ. Mặc dù nguyên nhân thực không được tìm thấy nhưng chúng ta cũng nên biết những biến chứng này và theo dõi cẩn thận khi chúng xảy ra. Dưới đây là gợi ý của Dr Bobby Maddo: 1. Vệ sinh sạch sẽ và vệ sinh bằng nước tiệt trùng. Phải tiệt trùng Microkeratome trước khi đưa vào chu trình hấp tiệt trùng. 2. Sau mối ngày mổ phải vệ sinh và tiệt trùng dụng cụ. 3. Vệ sinh Microkeratome bằng cồn hoặc acetone sau mỗi ngày mổ 4. Lau và làm khô lưỡi dao bằng spone Merocel sau đó dùng spone thấm nước tiệt trùng lau lưỡi dao trước khi mổ. 5. Mỗi mắt dùng một lưỡi dao. Các tác giả gợi ý là tiệt trùng và làm khô lông mi bệnh nhân trước khi mổ chỉ nên dùng nước muối tiệt trùng, mục đích là tránh những tạp chất khác có thể gây ra nững độc tính. Quá trình điều trị được hướng dẫn cụ thể nhằm loại trừ các yếu tố nhiễm trùng, sử dụng corticoid liều cao cho những trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng từ nhẹ đến trung bình, nhanh chóng rửa sạch trong ngày đầu hậu phẫu nếu có biểu hiện nhiễm trùng nặng. Kinh nghiệm của chúng tôi thấy rằng trong ngày đầu hậu phẫu nếu có đục nhiều thì kháng sinh hoặc corticoid hoặc thậm trí ta nâng miếng vạt giác mạc lên để rửa. Nên làm việc này càng sớm càng tốt. Friday, November 16, 2007 Biên dịch. Dr Nguyễn Văn Mích . chứng cát sa mạc Sahara trên giác mạc (tổn thương giác mạc dạng những hạt nhỏ như cát trên giác mạc) , viêm giác mạc, Viêm giác mạc dạng lớp (diffuse lamellar. được gọi là hoại tử vạt giác mạc do biến chứng của phẫu thuật LASIK. Hội chứng được phân loại theo tính chất viêm giác mạc sau phẫu thuật LASIK. Chọn