Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ, MỘT THÌ Ở TRẺ BỆNH HIRSCHSPRUNG DƯỚI BA THÁNG TUỔI Trương Nguyễn Uy Linh*, Phan Thị Ngoc Linh*, Nguyễn Kinh B
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ, MỘT THÌ
Ở TRẺ BỆNH HIRSCHSPRUNG DƯỚI BA THÁNG TUỔI
Trương Nguyễn Uy Linh*, Phan Thị Ngoc Linh*, Nguyễn Kinh Bang*, Đào Trung Hiếu*
TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá tính khả thi và những ưu điểm của phẫu thuật triệt để, một thì trong điều trị
bệnh Hirschsprung ở trẻ dưới ba tháng tuổi
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu trên 147 bệnh nhân bệnh
Hirschsprung dưới ba tháng tuổi được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 7/2002 đến tháng 8/2004 Bệnh được chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết hợp với X quang đại ttràng cản quang hoặc sinh thiết trực tràng Tất cả các bệnh nhân đều không có hậu môn tạm
Kết quả: 147 bệnh nhân gồm 116 nam và 31 nữ, tuổi từ 15 ngày đến 3 tháng tuổi Thời gian phẫu
thuật trung bình 70 phút Máu mất trung bình 12.91ml, không có bệnh nhân nào phải truyền máu Cho ăn đường miệng sau mổ trung bình 7.82 giờ Thời gian hậu phẫu trung bình 4.55 ngày Không có biến chứng và tất cả bệnh nhân đều tự đi tiêu được khi xuất viện
Kết luận: Phẫu thuật triệt đe,å một thì để điều trị bệnh Hirschsprung cho trẻ dưới ba tháng tuổi có thể
thực hiện một cách dễ dàng, an toàn và mang lại kết quả khả quan
SUMMARY
TRANSANAL ENDORECTAL PULL-THROUGH IN INFANTS LESS THAN THREE
MONTHS OF AGE WITH HIRSCHSPRUNG’S DISEASE
Truong Nguyen Uy Linh, Phan Thi Ngoc Linh, Nguyen Kinh Bang, Dao Trung Hieu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 1 – 4
Purpose: The aim of this study to evaluate the feasibility and the adventages of one stage transanal
endorectal pull-through (TEPT) procedure in patient with Hirschsprung’s disease under three months of age
Materials and methods: 170 patients less than three months of age underwent TEPT for
Hirschsprung’s disease between July 2002 and Septemper 2004 in Children hospital No.1 The diagnosis were confirmed by barium enema or rectal biopsy findings All patient had their operation done without preorative colostomy
Results: There were 147 patients included 116 boys and 31 girls The median age at operation was
41.01 days (range from 15 days to 3 months) Mean operating time was 70 minutes Mean blood lost was 12.91ml, and no patients required transfusion Mean time to oral feeding was 7.82 hours, and mean postoperative time was 4.55 days There was no complications and all patients could pass tool before discharge
Conclusions: TEPT can be performed in patient under three months of age easily, safety and
associated with an excellent result
* Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi đồng 1, TP HCM
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Hirschsprung là một bệnh lý ngoại khoa
tiêu hoá thường gặp ở trẻ em với tỷ lệ khoảng 1/4400
– 1/7000 trẻ sinh sống Hàng năm tại bệnh viện Nhi
Đồng1 phẫu thuật trung bình khoảng 200 trường
hợp, chiếm tỷ lệ 10% trên tổng số các phẫu thuật tiêu
hóa nói chung và chiếm hàng đầu trong các dị dạng
bẩm sinh đường tiêu hóa
Viêm ruột trong bệnh Hirschsprung vẫn còn là
nguyên nhân chính gây tử vong Có khoảng 2/3
trường hợp trên tổng số bệnh Hirschsprung vào viện
nhằm phẫu thuật triệt để bị viêm ruột được thể hiện
qua lâm sàng và soi phân Tỷ lệ tử vong do viêm ruột
trên bệnh Hirschsprung vào khoảng 6% – 30%( ) 5
Trước đây, phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung
được tiến hành nhiều thì tức là bệnh nhân sẽ được
mở hậu môn tạm sau đó mới phẫu thuật triệt để khi
bệnh nhân trên 1 tuổi (trên 10kg)
Ngày nay nhờ vào sự tiến bộ của những phương
tiện chẩn đoán đã hỗ trợ cho việc xác định bêïnh
Hirschsprung ngay từ thời kỳ sơ sinh cũng như
những phát triển về gây mê hồi sức, phẫu thuật sớm,
một thì để điều trị bệnh Hirschsprung đã chứng tỏ có
nhiều ưu điểm
Chúng tôi đã áp dụng phương pháp hạ đại tràng
qua ngã hậu môn không mở bụng để điều trị cho
những bệnh nhân bệnh Hirschsprung có đoạn vô
hạch ở trực tràng và đại tràng xích ma từ tháng 07
năm 2002 Nghiên cứu này nhằm khảo sát tính khả
thi, sự an toàn và những ưu điểm của phương pháp
này khi áp dụng cho bệnh nhân bệnh Hirschsprung
dưới ba tháng tuổi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhân bệnh Hirschsprung
dưới ba tháng tuổi, không có hậu môn tạm được mổ
bằng kỹ thuật hạ đại tràng qua hậu môn tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 từ tháng 7/2002 đến tháng 08/2004
Bệnh được chẩn đoán dựa trên lâm sàng kết hợp
với hình ảnh X quang đại tràng cản quang Nếu X quang không điển hình thì chẩn đoán dựa vào sinh thiết trực tràng
Phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả
Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm:
- Các đặc điểm của bệnh nhân như cân nặng, và các triệu chứng lâm sàng
- Chiều dài đoạn vô hạch và chiều dài đoạn ruột được cắt bỏ
- Thời gian mổ
- Lượng máu mất
- Tai biến và biến chứng sau mổ
KẾT QUẢ
Từ tháng 07 năm 2002 đến tháng 08 năm 2004 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 147 bệnh nhân bệnh hirschsprung có đoạn vô hạch ở trực tràng và đại tràng xích ma dưới 3 tháng tuổi bằng phương pháp hạ đại tràng qua hậu môn bao gồm 116 nam và 31 nữ
Tuổi trung bình là 41.01 ngày, nhỏ nhất là 15 ngày
Cân nặng trung bình là 3.57kg, nhỏ nhất là 2.9kg và lớn nhất là 6.5kg
Các triệu chứng lâm sàng
Chậm tiêu phân su: 97%
Tiêu bón: 100%
Chướng bụng: 87.9%
Viêm ruột trước mổ: 24.2%
Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh X quang điển hình 146 trường hợp, dựa vào sinh thiết trực tràng 1 trường hợp
Chiều dài đoạn ruột được cắt bỏ trung bình là 18.61cm dài nhất là 30cm Vị trí đại tràng đem xuống nối với ống hậu môn trung bình trên vùng chuyển tiếp 10.45cm
Thời gian mổ trung bình 70 phút ngắn nhất là 45 phút, dài nhất 125 phút
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
2
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Lượng máu mất trung bình là 12.91ml, không có
trường hợp nào cần phải truyền máu sau mổ, và
không có tai biến trong khi mổ
Giải phẫu bệnh lý sau mổ
Tại đoạn cuối trực tràng vô hạch 143 trường hợp
(97.3%), thiểu hạch 4 trường hợp (2.7%)
Tại miệng nối: ruột vô hạch 2 trường hợp (1.3%),
thiểu hạch 98 trường hợp (66.7%), bình thường 47
trường hợp (32%)
Thời gian hậu phẫu trung bình 4.45 ngày Cho ăn
bằng đường miệng sau mổ trung bình 7,82giờ
Không có trường hợp nào bị xì miệng nối sau mổ,
một trường hợp bị nhiễm trùng hở vết mổ Tất cả
bệnh nhân đều tự đi tiêu được trước khi xuất viện
BÀN LUẬN
Hạ đại tràng qua ngã hậu môn không phải mở
bụng là một cuộc cách mạng trong điều trị bệnh
Hirschsprung Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đây
là phương pháp có nhiều lợi điểm có thể so sánh với
phẫu thuật có trợ giúp của nội soi như ít đau, thời
gian nằm viện ngắn và có tính thẩm mỹ
cao( , , , , , , , ) 1 4 6 8 9 10 13 14
Với sự phát triển của gây mê hồi sức, cùng với sự
tiến bộ của những phương tiện chẩn đoán thời điểm
xác định bệnh ngày càng sớm ngay cả trong thời kỳ
sơ sinh thì việc phẫu thuật triệt để sớm đã được đặt
ra Nghiên cứu của M Carcassonne và cộng sự năm
1982 và 1989 cho thấy phẫu thuật triệt để điều trị
bệnh Hirschsprung không phải mở hậu môn tạm là
có tính khả thi cho bệnh nhân dưới ba tháng tuổi
trong đó phẫu thuật Swenson là phẫu thuật có thể
thực hiện một cách dễ dàng, an toàn và mang lại kết
quả khả quan Tuy nhiên trong nghiên cứu này tỉ lệ
biến chứng sớm (rò miệng nối, hẹp hậu môn) xảy ra
ở 9.3% các trường hợp( , )2 3
Hiện nay ở các nước phát triển trên 75% các
trường hợp bệnh được chẩn đoán trước 45 ngày tuổi
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Tuấn( ) 4 thì 87.5%
trẻ sơ sinh bị bệnh Hirschsprung có hiện diện vùng
chuyển tiếp trên phim chụp đại tràng cản quang và
khoảng 62.5% các trường hợp phát hiện trong vòng
hai tuần đầu sau sanh Còn ở trẻ nhũ nhi thì 98% bệnh nhân có xuất hiện vùng chuyển tiếp trên phim đại tràng cản quang Theo nghiên cứu của Đào Trung Hiếu( ) 4 tại bệnh viện Nhi Đồng 1, gần đây số các trường hợp bệnh được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh và dưới một tuổi còn thấp so với các nước Điều này một phần là do chúng tôi chưa có đầy đủ phương tiện để chẩn đoán, một phần là do bệnh nhân đến viện muộn
Trước đây, chúng tôi sử dụng phương pháp Soave cải biên bởi Boley để điều trị cho bệnh nhân, do những hạn chế về phương diện gây mê hồi sức, chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật triệt để khi trẻ trên sáu tháng tuổi Từ tháng 07 năm 2002 chúng tôi đã áp dụng phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu môn không phải mở bụng để điều trị cho bệnh nhân bệnh Hirschsprung có đoạn vô hạch ở trực tràng và đại tràng xích ma Qua nhiều báo cáo trên thế giới cùng với những kết quả ban đầu tuyệt vời của chúng tôi ở một số trường hợp đầu tiên, chúng tôi đã mạnh dạn áp dụng kỹ thuật này cho bệnh nhân dưới ba tháng tuổi
Qua 147 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy rằng có nhiều lợi điểm khi phẫu thuật được tiến hành sớm
Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật được tiến hành khá dễ dàng, lượng máu mất không đáng kể đặc biệt ở trẻ nhỏ và chưa có sinh thiết trực tràng Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn so với những báo cáo trước đây, chúng tôi nghĩ rằng ở trẻ lớn mạc treo dày, niêm mạc ruột bị viêm nhiều, khi đã có sinh thiết trực tràng tình trạng xơ dính sẽ gây khó khăn khi bóc tách khoang dưới niêm mạc trực tràng Nghiên cứu của Đào Trung Hiếu thì thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm tuổi từ 1 – 2 tuổi là 76.24 phút, trên 2 tuổi là 97.46 phút
Ở trẻ nhỏ sự giãn nở của đại tràng không quá lớn và có thể nhanh chóng giảm đi bằng thụt tháo, tại thời điểm phẫu thuật khẩu kính của đại tràng nơi thực hiện miệng nối gần như bình thường, điều này cho phép chúng ta thực hiện miệng nối một cách chính xác góp phần làm giảm biến chứng xì miệng
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học
nối Việc nuôi ăn tĩnh mạch và việc thụt tháo để làm
sạch đại tràng cũng tương đối dễ hơn so với trẻ lớn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Perineal one-stage pull-through for Hirschsprung’s disease J Pediatr Surg 34:377-380, 1999
Về kết quả phẫu thuật, bệnh nhân nhanh chóng
hồi phục, không bị liệt ruột kéo dài nên được nuôi ăn
bằng đường miệng sớm, không có biến chứng sớm
sau mổ, thời gian hậu phẫu ngắn trung bình 4.45
ngày, do đó giảm chi phí điều trị một cách đáng kể
Kreitmann: Management of Hirschsprung’s disease: curative surgery before 3 months of age J Pediatr Surg 24:1032-1034, 1989
Primary corrective operation without decompression
in infants less than three months of age with Hirschsprung’s disease J Pediatr Surg 17:241-243,
1982
Mặt khác phẫu thuật sớm còn giúp giúp bệnh
nhân sớm trở về cuộc sống bình thường giảm bớt
gánh nặng cho gia đình trong việc chăm sóc nuôi
dưỡng bệnh nhân trước khi mổ và giảm bớt gánh
nặng tâm lí cho gia đình và cho chính bệnh nhân
Transanal endo-rectal pull-through for Hirschsprung’s disease J Pediatr Surg 33:1283-1286, 1998
biên trong điều trị bệnh Hirschsprung Luận văn thạc
sĩ y khoa, chuyên nghành Ngoại Nhi 2004
Một vấn đề đặt ra là trong điều kiện chưa thật sự
đầy đủ về phương tiện chẩn đoán như nước ta hiện
nay thì chúng ta có nên tiến hành phẫu thuật cho
bệnh nhân ngay giai đoạn sơ sinh hay không? Theo
nghiên cứu của Nguyễn Đức Tuấn
Hirschsprung’s disease: experience with 68 patients J Pediatr Surg 38, 1337-1340, 2003
Teitelbaum DH, Minkes RK, et al: One-stage transanal Soave pullthrough for Hirschsprung disease:
a multicenter experience with 141 childrern Ann Surg 238: 569-576,2003
( ) 4 thì giá trị chẩn đoán của chỉ số trực tràng – đại tràng sigma (RSI) ở
tuổi sơ sinh có độ đặc hiệu là 75%, dương tính giả là
25%, đối với tuổi nhũ nhi thì độ đặc hiệu là 100% và
dương tính giả là 0% Do đó chúng tôi chỉ tiến hành
phẫu thuật cho trẻ sơ sinh khi trẻ có biểu hiện lâm
sàng rõ ràng và hình ảnh X quang điển hình, nếu
nghi ngờ chúng tôi sẽ để theo dõi và chụp lại phim X
quang 2-3 tuần sau Trong nghiên cứu của chúng tôi
tất cả các trường hợp đều có giải phẫu bệnh sau mổ là
ruột vô hạch hoặc thiểu hạch Hy vọng rằng trong
tương lai khi có phương tiện sinh thiết tức thì thì việc
chẩn đoán xác định và điều trị bệnh Hirschsprung sẽ
được tiến hành sớm hơn
One-Stage Soave Pull-Through for Hirschsprung’s Disease:
A Comparison of the Transanal and Open Approaches
J Pediatr Surg 35, 820-822, 2000
Transanal one-stage Soave procedure for infants with Hirschsprung’s disease J Pediatr Surg 34:148-152,
1999
10 Langer JC, Seifert M, Minkes RK: One-Stage Soave pull-through for Hirschsprung’s diseas: A comparison
of the transanal and open approaches J Pediatr Surg 35:820-822, 2000
11 Nguyễn Đức Tuấn: Giá trị của chỉ số đường kính trực tràng – đại tràng chậu hông trong chẩn đoán bệnh phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ dưới một tuổi Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, chuyên ngành Ngoại Nhi 2003
KẾT LUẬN
12 Proctor M.L., J Traubici, J.C Langer, D.L Gibbs, S.H Ein, A Daneman, and P.C.W Kim Correlation between radiographic transition zone and level of aganglionosis in hirschsprung’s disease: implications for surgical approach J Pediatr Surg 38:775-778, 2003
Phẫu thuật triệt để một thì để điều trị bệnh
Hirschsprung cho trẻ dưới ba tháng tuổi có thể thực
hiện một cách dễ dàng, an toàn và mang lại kết quả
khả quan Tuy nhiên, để thực hiện được điều này
chúng ta cần phải có sự phát triển của chuyên khoa
gây mê hồi sức và phải có đầy đủ các phương tiện
chẩn đoán thì mới có thể ngày càng hạ thấp tuổi
phẫu thuật cho bệnh nhân
13 Sumate Teeraratkul: Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children J Pediatr Surg 38, 184-187, 2003
14 Wester T, Rintala RJ: Early Outcome of Transanal Endorectal Pull-Through With a Short Muscle Cuff During the Neonatal Period J Pediatr Surg
39:157-160 2004
.
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
4