Tài liệu Khảo sát độ loạn thị giác mạc trung tâm trên bệnh nhân bị mộng thịt bằng giác mạc đồ doc

Đặc biệt, chúng tôi đã thấy được rằng, công suất khúc xạ bề mặt có một vai trò rất quan trọng trong mối tương quan giữa kích thước của mộng thịt và độ loạn thị giác mạc.. Mặt khác, về mứ

KHẢO SÁT ĐỘ LOẠN THỊ GIÁC MẠC TRUNG TÂM

TRÊN BỆNH NHÂN BỊ MỘNG THỊT BẰNG GIÁC MẠC ĐỒ

Huỳnh Tấn Cảnh*, Lê Minh Thông*

TÓM TẮT

Công trình nghiên cứu này được tiến hành từ tháng 12/2002 – 7/2003 tại Trung tâm chẩn đoán Y khoa

TP HCM Mục đích của nghiên cứu là khảo sát mối tương quan giữa kích thước của mộng thịt và độ loạn thị giác mạc ở hai kích thước đường kính 3mm và 5mm Thêm vào đó, chúng tôi nghiên cứu vể những thay đổi khúc xạ có liên quan đến loạn thị giác mạc không đều phụ thuộc vào kích thước của mộng thịt

Chúng tôi đã khảo sát 299 mắt bị mộng thịt nguyên phát với những kích thước khác nhau, sử dụng giác mạc đồ TMS-3 và đèn khe để đo kích thước mộng từ vùng rìa (đơn vị là mm), từ đó xác định các thông số về kích thước của mộng liên quan đến loạn thị giác mạc do mộng thịt gây ra Kết quả nghiên cứu cho thấy : khi mộng thịt nguyên phát xâm lấn qua vùng rìa >3mm nó sẽ gây ra loạn thị trầm trọng (>3D) Tình trạng loạn thị này có khuynh hướng gia tăng theo độ mộng Đặc biệt, chúng tôi đã thấy được rằng, công suất khúc xạ bề mặt có một vai trò rất quan trọng trong mối tương quan giữa kích thước của mộng thịt và độ loạn thị giác mạc

SUMMARY

EVALUATION OF PTERYGIUM – INDUCED CENTRAL CORNEAL ASTIGMATISM

BY USING CORNEAL TOPOGRAPHY

Huynh Tan Canh, Le Minh Thong *Y Học TP Ho Chi Minh * Vol 8

* Supplement of No 1 * 2004: 155 – 161

This study was carried out from december 2002 to july 2003 at HCM city Medical Diagnotic Center The purpose of the study was to evaluated the correlation between pterygium size and corneal astigmatism in the 3- mm- zone and 5- mm- zone In addition, we investigated refractive changes featuring irregular astigmatism depending on theire size

We evaluated 299 eyes with primary pterygium of different sizes, using TMS- 3 and Slit- lamp beam measurements of the size of the pterygium (in millimetters) from the limbus to assess parameters of pterygium size with induced corneal astigmatism The result of study showed: When primary pterygium reaches more than 3mm in size from the limbus it induces significant astigmatism (>3D) This significant astigmatism tends to increas with the increasing size of the lesion Especially, we found that the anterior crneal power has a very important role in the correlation between pterygium size and corneal astigmatism

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loạn thị giác mạc không đều do mộng thịt là

một quá trình biến dạng từ từ của bề mặt trước giác

mạc do bị xâm lấn của mộng thịt từ vùng rìa hướng

vào trung tâm giác mạc

Mộng thịt là bệnh khá phổ biến trên toàn thế giới, nhìn chung, khu vực nam bán cầu có tỷ lệ bệnh cao hơn khu vực bắc bán cầu(27) Ở Việt Nam, những người < 50 tuổi có tỷ lệ bệnh 14% và mộng thịt là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau đục thuỷ tinh thể gây giảm thị lực và rối loạn thị giác hai mắt(4)

* Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

Do đặc tính của mộng thịt là một bệnh có tỷ lệ

tái phát cao sau phẫu thuật, nên các công trình

nghiên cứu trong và ngoài nước từ trước đến nay tập

trung vào vấn đề này rất nhiều Riêng về vấn đề loạn

thị giác mạc do mộng thịt, ở Việt Nam cho đến nay

vẫn chưa thấy công trình nào nghiên cứu, nhưng ở

Mỹ và các nước châu Aâu nhờ có giác mạc đồ đã

nghiên cứu về khía cạnh này khá

nhiều(6,10,19,22,23,31,32,35) Tuy nhiên, hầu hết các công

trình đều dừng lại ở chỗ so sánh sự thay đổi độ loạn

thị giác mạc trước và sau phẫu thuật cắt mộng, còn

những vấn đề có liên quan đến những sự xáo trộn

khúc xạdo mộng thịt gây nên thì vẫn chưa có câu trả

lời thống nhất Để góp phần trả lời cho câu hỏi này,

chúng tôi sử dụng giác mạc đồ với máy hiệu TMS-3

khảo sát độ loạn thị giác mạc trung tâm trên bệnh

nhân bị mộng thịt Và trên cơ sở đó, rút ra một số

nhận định để bổ sung vào việc đánh giá loạn thị giác

mạc sau những phẫu thuật có ảnh hưởng bề mặt

trước giác mạc cũng như chỉ định phẫu thuật phù

hợp với bệnh học

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát độ loạn thị không đều của giác mạc

trung tâm ở hai kích thước đường kính 3mm và 5mm

tương ứng với mỗi độ xâm lấn của mộng thịt vào giác

mạc và những xáo trộn khúc xạ có liên quan đến loạn

thị giác mạc do mộng thịt

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

-Cở mẫu được tính theo công thức : n = Z(2).P(1

– P) / d(2)Ỉ n = 299 mắt

-Mẫu được chia thành 4 nhóm tương ứng với 4 độ

mộng: độ I (0,2 – 1mm), độ II (1,1mm – 3mm), độ

III (3,1 – 4,5mm) và độ IV (>4,5mm)

-Tiêu chuẩn chọn mẫu: bao gồm, không phân

biệt giới, mọi lứa tuổi, mộng thịt nguyên phát,

không có các khối u ở mi và vùng rìa, không có các

bệnh lý giác mạc đi kèm cũng như các bệnh lý gây

kích thích tiết nhiều nước mắt (như: lông siêu, sạn

vôi), nhãn áp trong giới hạn bình thường, mắt còn

khả năng định thị

Phương pháp nghiên cứu

-Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu chọn mẫu mô tả cắt ngang

-Phương tiện nghiên cứu : giác mạc đồ TMS-3 (Topographic Modeling System) Giác mạc đồ

TMS-3 là máy chụp hình giác mạc tự động, được sản xuất năm 1998, là thế hệ thứ 5 của loại máy này TMS-3 hoạt động dựa trên nguyên lý của đĩa Placido, đĩa này có cấu trúc như một hình nón cụt, trên đó có 28 vòng tròn đồng tâm có kích thước tăng dần từ trung tâm ra ngoại biên, các vòng tròn này phát sáng khi chụp hình giác mạc và khoản cách giữa các vòng khi chiếu lên giác mạc là 180 micromet Khi các vòng phản xạ được ghi vào bộ nhớ của máy vi tính nhờ một một máy chụp hình giác mạc (CCD camera: là loại máy chuyển các tín hiệu hình ảnh thành các tín hiệu bằng số) thì phần mềm sẽ xử lý các thông tin nhằm xác định khoản cách giữa các vòng tròn trên 256 kinh tuyến đã được lập trình sẳn Qua một thuật toán trong chương trình của máy vi tính, các khoản cách này được liên kết với những khoản cách tương ứng trên một bề mặt hình cầu được thiết kế theo lý thuyết Sự khác biệt giữa các dữ liệu thu thập được và dữ liệu theo lý thuyết sẽ cung cấp các yếu tố cho sự tái tạo lại bề mặt thật của giác mạc

Phương pháp xử lý theo toán học này có thể áp dụng cho mọi điểm trên giác mạc theo hai cách thể hiện: bằng hình ảnh bản đồ hoặc bằng số (2,11,18,20,24,25,30, 36,37,39,40,41,43,44)

Các bước tiến hành

Khám bệnh nhân trước khi chụp hình giác mạc, gồm có : đo thị lực, đo nhãn áp, đo kích thước mộng thịt, khám qua đèn khe để xác định thể lâm sàng

Chụp hình giác mạc

Lấy số liệu

Phân tích và xử lý số liệu : SPSS 7.05

KẾT QUẢ

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Bảng 1 : Phân bố bệnh theo giới tính, tuổi và độ

mộng

Số lượng Tỷlệ (%)

Giới

< 30 14/299 4,7%

30 – 50 160/299 53,5%

Tuổi:

> 50 125/299 41,8%

III 67/299 22,4%

Độ mộng:

Nhận xét:

Bệnh phân bố ở phái nữ nhiều hơn phái nam

Bệnh xảy ra chủ yếu ở tuổi > 30 (95,3%)

Bệnh tập trung chủ yếu từ độ I đến độ III

(90,3%)

Phân bố bệnh theo độ mộng và thể

lâm sàng

Bảng 2 phân bố bệnh theo độ mộng và thể lâm sàng

Độ mộng Thể tiến triển Thể xơ Tổng số

III 50(74,6%) 17(25,4%) 67(100%)

Nhận xét:

Trong từng độ mộng, số lượng bệnh của thể tiến

triển bao giờ cũng lớn hơn thể xơ

Sự biến thiên tăng dần của các tỷ lệ trên không có

ý nghĩa về thống kê (p = 0,179)

Độ loạn thị giác mạc > = 1d do mộng

thịt

Bảng 3 Tỷ lệ những trường hợp loạn thị > = 1D ở

đường kính 3mm và 5mm

Độ mộng Đường kính 3mm Đường kính 5mm

Nhận xét: Ở cả 2 đường kính 3mm và 5mm số

trường hợp có độ loạn thị > = 1D gia tăng theo độ mộng và sự biến thiên này có ý nghĩa thống kê với p

< 0,001

Độ loạn thị trung bình theo thể lâm

sàng

-Ở đường kính 3mm, độ loạn thị trung bình giữa

2 thể lâm sàng từ độ I đến độ III không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chỉ có ở độ IV thể xơ có độ loạn thị cao hơn thể tiến triển (p = 0,023)

-Ở đường kính 5mm, độ loạn thị trung bình giữa hai thể lâm sàng không có sự khác biệt ở tất cả các độ mộng (p > 0,05)

Độ loạn thị trung bình giữa 2 đường kính 3mm và 5mm

Bảng 4 Độ loạn thị trung bình giữa 2 đường kính 3

và 5mm

Độ mộng 3mm(D) 5mm(D) Độ loạn trung bình(D)

Nhận xét:

Trong từng độ mộng, độ loạn thị trung bình ở đường kính 5mm bao giờ cũng lớn hơn ở 3mm (p < 0,001) Vàđộ loạn thị tăng dần theo độ mộng, đặc biệt tăng đột biến từ độ III

Mối tương quan giữa độ mộng và độ loạn thị

- Ở đường kính 3mm, kết quả cho thấy mối tương quan giữa độ mộng và độ loạn thị giác mạc là mối tương quan thuận, với p = 0,0001 và hệ số tương quan r = 0,606

-Cũng vậy, ở đường kính 5mm, với p = 0,0001 và

r = 0,661

Sự thay đổi của 2 chỉ số SRI và SAI

SRI (Surface Regularity Index: chỉ số điều hoà bề mặt): Dùng để đánh giá sự dao động bề mặt giác mạc trung tâm Còn SAI (Surface Asymmetric Index: chỉ số mất cân đối bề mặt): Dùng để đánh giá sự mất cân đối của toàn thể bề mặt giác mạc

Mỗi chỉ số trên có 3 trị số : bình thường, nghi

ngờ và bất thường Theo kết quả nghiên cứu này:

-SRI, trị số nghi ngờ tăng theo độ mộng (p <

0,001), nhưng không có trường hợp nào có trị số bất

thường

-SAI, trị số bất thường tăng theo độ mộng (p <

0,001)

Sự liên quan giữa công suất khúc xạ

bề mặt giác mạc và loạn thị giác mạc

Từ độ I đến độ III, mỗi độ đều có 2 tình huống

xảy ra : có loạn thị và không loạn thị Dùng SimK là

trị số biểu diễn công suất khúc xạ cao nhất của kinh

tuyến ở giác mạc trung tâm để tìm hiểu xem trị số

này và loạn thị giác mạc có sự liên quan gì với nhau

hay không, kết quả cho thấy:

Bảng 5 Công suất khúc xạ bề mặt giác mạc

Độ mộng Không loạn thị(D) Có loạn thị(D) Po

Nhận xét: Ở độ I và độ II, sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05)

Bảng này không có độ IV vì ở độ này tất cả các

trường hợp đều bị loạn thị

Những trường hợp có loạn thị và thị

lực 10/10

Trong tổng số 299 trường hợp có 90 trường hợp

bị loạn thị nhưng thị lực vẫn duy trì 10/10 Phân tích

các đặc điểm cho thấy như sau:

Hầu hết các trường hợp xảy ra ở người < = 50

tuổi (91,1%), và phần lớn tập trung ở độ I và độ II

(73,4%)

Độ loạn thị < = 3D chiếm đa số (91,1%)

Những người > 50 tuổi và độ loạn > 3D: không

có trường hợp nào

BÀN LUẬN

Khi khảo sát mối tương quan giữa độ loạn thị giác

mạc và độ mộng ở 2 kích thước đường kính 3mm và

5mm, kết quả cho thấy đây là mối tương quan thuận

với hệ số tương quan mạnh r (3mm) = 0,606 và r

(5mm) = 0,661 Nghĩa là khi độ mộng càng tăng thì độ loạn thị cũng sẽ tăng theo (p = 0,001), đặc biệt từ độ III mức độ loạn thị tăng đột biến > 3D, và đây là điểm mốc cần lưu ý Vì khi bị loạn thị > 3D thì hầu hết û các trường hợp đều bị giảm thị lực Do đó trên lâm sàng khi bệnh nhân bị mộng thịt từ độ III, xét về mặt chức năng thị giác hai mắt thì nên có chỉ định phẫu thuật Bên cạnh đó, độ loạn thị trung bình ở đường kính 5mm bao giờ cũng lớn hơn ở 3mm (p < 0,001) Điều đó cho thấy, độ loạn thị giác mạc có khuynh hướng giảm dần từ vùng rìa vào trung tâm giác mạc Hay nói khác đi, với ánh sáng trong phòng (đường kính 5mm) mắt sẽ bị những tác hại xấu về mặt khúc xạ nhiều hơn ở ánh sáng ngoài trời (đường kính 3mm)

Về đặc điểm của các thể lâm sàng, thể tiến triển bao giờ cũng có tỷ lệ bệnh cao hơn thể xơ (p < 0,0001), và tỷ lệ này không thay đổi ở mọi độ mộng (p = 0,179) Kết quả này phối hợp với bệnh sinh của mộng thịt thì thấy rằng, mộng thịt dù ở độ mộng nào thì hoạt tính và khả năng tái phát vẫn luôn luôn cao

Do đó, khi chúng ta để bệnh tồn tại lâu ngày là đồng nghĩa với việc chấp nhận cho giác mạc có nguy cơ bị sẹo và bị biến dạng càng nhiều Vì vậy, việc cố gắng tìm ra một phương pháp điều trị hữu hiệu ngay khi mộng mới xuất hiện là cần thiết, mà yếu tố mấu chốt

ở đây là làm sao ức chế được các tế bào mầm ở vùng rìa bị biến đổi – còn gọi là tế bào mộng thịt

Mặt khác, về mức độ gây loạn thị thì 2 thể lâm sàng nhìn chung là như nhau, duy chỉ có độ IV ở đường kính 3mm thì thể xơ gây loạn thị nhiều hơn thể tiến triền (p = 0,023), điều này có thể do đặc điểm giải phẫu bệnh của thể xơ là : mô xơ nhiều gây

co kéo, kèm với yếu tố loạn dưỡng trên nền một bề dày giác mạc quá mõng ở trung tâm

Đề cập đến vai trò của công suất khúc xạ bề mặt trong mối tương quan giữa độ loạn thị giác mạc và độ mộng, theo chúng tôi là vấn đề mới, được phát hiện một cách ngẫu nhiên Vì sau khi tổng kết các số liệu nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng, từ độ I đến độ III, trong cùng một độ mộng có trường hợp bị loạn thị nhưng cũng có những trường hợp không bị loạn thị Để trả lời cho thắc mắc này, chúng tôi đã so sánh bản

đồ giác mạc của nhóm có loạn thị và không loạn

thị trên cùng một độ mộng thì nhận thấy, bản đồ

giác mạc của nhóm có loạn thị có màu sáng hơn

nhóm không loạn thị – có nghĩa là, công suất bề

mặt giác mạc của nhóm có loạn thị cao hơn nhóm

không loạn thị Khi đêm các số liệu xử lý bằng toán

thống kê thì kết quả cũng phù hợp với nhận xét

trên Cụ thể là, ở độ I và độ II, công suất khúc xạ

bề mặt của nhóm có loạn thị cao hơn nhóm không

loạn thị, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(pI = 0,004 ; pII=0,001), còn ở độ III, kết quả

cũng như vậy nhưng sự sai biệt không có ý nghĩa

thống kê (p=0,092) Tuy nhiên, với kết quả ở độ I

và độ II, cho phép chúng tôi đưa ra nhận xét như

sau : Dưới một tác động cơ học như nhau, bề mặt

giác mạc nào có công suất khúc xạ càng cao thì có

nguy cơ loạn thị càng nhiều và ngược lại, công suất

khúc xạ càng thấp thì nguy cơ loạn thị sẽ ít hơn

Đối với chỉ số SRI, kết quả không có trị số bất

thường, ngay cả ở độ IV Điều đó cho thấy, nếu mắt

sử dụng chức năng điều tiết thì có thể duy trì được thị

lực 10/10 trong những trường hợp loạn thị nhẹ, vì

nếu chỉ số SRI tăng cao đến mức bất thường thì mắt

luôn bị giảm thị lực dù có cố gắng sử dụng chức năng

điều tiết(25)

Còn chỉ số SAI thì trị số bất thường tăng theo độ

mộng (p = 0,001) Như vậy, khi độ mộng càng tăng

thì tính mất cân đối của bề mặt giác mạc càng trầm

trọng và sự biến thiên của trị số này có ý nghĩa là,

mộng thịt không phải đơn thuần gây ra loạn thị tính

theo sự sai biệt giữa trục có công suất khúc xạ cao

nhất với trục có công suất khúc xạ thấp nhất mà còn

là sự biến dạng, mất tính cân đối của toàn bộ bề mặt

giác mạc

Loạn thị đi kèm với giảm thị lực là điều tất yếu,

nhưng theo kết quả của đề tài nghiên cứu này có

90/299 trường hợp bị loạn thị nhưng thị lực vẫn đạt

10/10 Trong đó, phần lớn tập trung ở người < = 50

tuổi(91,1%), ở độ I và độ II chiếm đa số (73,4%), và độ

loạn thị thường < 3D (91,1%) Tuy nhiên, những

người > 50 tuổi và có độ loạn thị > 3D thì không có

trường hợp nào Kết quả trên đây, mặc dầu là loạn thị

giác mạc không đều nhưng vẫn giống với loạn thị

giác mạc đều, ở chổ, khi mắt có khả năng điều tiết để đưa một trong hai tiêu tuyến trùng lên võng mạc thì mắt có thể duy trì được thị lực 10/10(1) Những trường hợp này thường chỉ xảy ra với những người <

= 50 tuổi và độ loạn thị < 3D

KẾT LUẬN

Mộng thịt gây ra loạn thị giác mạc với những đặc điểm sau đây:

Mối tương quan giữa độ loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tương quan thuận Và độ loạn thị tăng đột biến từ độ III (> 3D)

Độ loạn thị ở đường kính 5mm bao giờ cũng lớn hơn ở 3mm

Thể tiến triển bao giờ cũng có tỷ lệ bệnh cao hơn thể xơ ở mọi độ mộng, và nhìn chung,độ loạn thị giữa

2 thể lâm sàng là không khác nhau

Trong cùng một độ mộng, bề mặt giác mạc nào có công suất khúc xạ càng cao thì có nguy cơ bị loạn thị càng nhiều, và ngược lại, công suất khúc xạ càng thấp thì nguy cơ bị loạn thị ít hơn

Mộng thịt gây ra loạn thị giác mạc với đặc điểm gây biến dạng toàn bộ giác mạc

Khả năng điều tiết của mắt có thể duy trì thị lực

ở mức 10/10 trong những trường hợp có độ loạn thị

< = 3D, nhưng với điều kiện phải < = 50 tuổi Trong những nhận xét trên đây, có một vấn đề mà theo chúng tôi là một phát hiện mới khá thú vị Đó là vai trò của công suất khúc xạ bề mặt trong mối tương quan giữa một lực tác động cơ học lên bề mặt giác mạc và mức độ loạn thị của giác mạc Vì theo kết quả của nghiên cứu này cho thấy, dưới một tác động

cơ học như nhau, bề mặt giác mạc nào có công suất khúc xạ càng cao thì nguy cơ bị loạn thị càng nhiều, và ngược lại Nhưng từ trước đến nay khi nghiên cứu về loạn thị giác mạc sau các phẫu thuật có ảnh hưởng đến giác mạc, chúng ta chỉ thuần tuý xét về độ loạn thị của từng trường hợp trước và sau phẫu thuật mà không bao giờ đề cập đến yếu tố công suất khúc xạ bề mặt Vì nếu chúng ta có đưa yếu tố này thành một biến trong phép toán thống kê thì sẽ thấy, với cùng một kỹ thuật mỗ do một phẫu thuật viên thực hiện,

thì nhóm bệnh có công suất khúc xạ bề mặt giác mạc

cao sẽ có tỷ lệ loạn thị nhiều hơn nhóm có công suất

khúc xạ thấp Như vậy, loạn thị giác mạc sau một

phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật mỗ của

phẫu thuật viên mà còn phụ thuộc vào chính công

suất khúc xạ bề mặt của giác mạc Tuy nhiên, đây chỉ

là nhận xét bước đầu nên chỉ có giá trị tương đối về

măt khoa học, do đó cần được nghiên cứu thêm trong

tương lai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phan Dẫn Loạn thị Thực hành nhãn khoa 2001; 7:

105 – 117

2 Đoàn Trọng Hậu Khúc xạ Mắt Nhãn khoa lâm sàng

1988 ; 29 : 285 – 286

3 Đoàn Trọng Hậu Loạn thị Nhãn khoa lâm sàng 1988;

33: 315 – 329

4 Lê Đỗ Thuỳ Lan Ghép lớp giác mạc khô trên cũng

mạc để điều trị mộng thịt Kỷ yếu công trình nghiên

cứu khoa học ngành mắt 1998; 1: 2-8

5 Lê Minh Thông Giải phẫu học và sinh lý mắt Giáo

trình nhãn khoa 1997; 1:11

6 Adnal Cinal The effect of Pterygium surgery on

corneal topography

Ophthalmic surgery and laser 2001; 32: 236-238

7 AAO Pterygium External disease and cornea

1998-1999; 18: 339-341

8 AAO Pterygium Excision External disease and

cornea 1998-1999; 22: 394-396

9 AAO Basic science of keratorefractive surgery

External disease and cornea 1998-1999; 25: 437-442

10 Ashaye AO Refractive astigmatism and pterygium

Afr j Med Sci 1990; 19: 225-228

11 Dingeldein SA Quan titative descriptor of corneal

shape derived from computer-assisted analysis of

photokeratographs Refractive and corneal surgery

1989; 5: 372-378

12 Dushku N, et al Expression and relation to human

papillomavirus infection in pingueculae, pterygia and

limbal tumors.Arch ophthalmol 1999; 117: 1593-1599

13 Detorakis ET Detection of herpes simplex virus and

HPV in ophthalmic pterygium Cornea 2001; 20:

164-167

14 EngHL, et al Failure to detect human papillomavirus

DNA in malignant epithelial neoplasm of conjucntiva

by polymerase chain reaction Am j clin Pathol 2002;

17: 429-436

15 F Piras, PS Moore Detection of HPV DNA in

pterygia from different geographical regions Br J

ophthalmol 2003; 87: 864-866

16 Gallager MJ, et al Human papillomavirus in

pterygium Br j ophthalmol 2001; 85: 782-784

17 Husnjak K, et al Comparision of five different

polymerase chain reaction methods for detection of

human papillomavirus in cervical cell specimens J

viral methods 2000; 88: 125-134

18 Hayashi K Topographic analysic of early changes in corneal astigmatism after cataract surgery J Cataract refract surg 1993; 19:43

19 Ibechukwu BI Astigmatism and visual impairment in pterygium – affected eyes in Jos, Nigeria East Afr Med journal 1990; 67: 912-917

20 Klyce SD Standardized color-coded maps for corneal topography.Ophthalmology 1993; 100: 1723-1727

21 K – Hchen Lack of HPV in pterygium of chinese patients from Taiwan British j ophthal 2003; 87: 1046-1047

22 Kee Siew Fong Refractive change following pterygium surgery The CLAO journal 1998; 24:02

23 Lin A, Stern GA Correlation between pterygium size and induced corneal astigmatism.Cornea 1997; 17:

28-30

24 McDonald MB Changes in corneal topography after excimer laser Ophthalmology 2001; 98: 1338-1347

computeranalyzed keratoscope photographs Arc Ophthalmol 1997; 105:223

26 Mc Donnel JM, et al HPV DNA in a recurrent squamous carcinoma of the eyelid Arch ophthalmol 1989; 107: 1631-1634

27 Moly Kuuty K John Pterygia pathogenesis Arch ophthalmol 2001; 119: 695-706

28 Parker PJ Central topographic island following PRK Invest Ophthalmol Vis Ci 1993 ; 34 : 803

29 Paul U Fechner Pterygium Ocular therapeutics 1998; 16: 369 and 26: 587 Refraction and corneal surgery 1990; 6: 26-31

30 Reidy JJ Corneal topography

31 Rahamin Avisar Pterygium – induced corneal astigmatism IMAJ 2000; 2: 14-15

32 Riedel T Impact of pterygium size on corneal topography and visual acuity Jahrestagung der DOG 2001; 29:09

33 R J Buckley The cornea.Clinical ophthalmology 1987; 5: 136-137

34 R Douglas Cullom Pterygium/ Pingueculum The Willis eye manual 1994; 4.10: 65-67

35 Stern GA Effect of pterygium induced corneal topographic abnormalities Cornea 1998; 17: 23-27

36 Stefen Kaufman Corneal topography and imaging Emedicine 2002; 1: 1-9

37 Stephen Klyce Introduction to keratoscopy Corneal Topography 1998; 1: 2-5

38 TW Reid Dose human papillomavirus cause pterygium ?.Br J ophthalmol 2003; 87: 806-808

39 Tomidokoro A Quantitative evaluation of corneal irregular astigmatism using computed corneal topography Nippon Ganka gakkai zassbi 1995 ;

99 :292-301

40 Tomey corporation USA TMS-3 Auto topographer system guide 1998

41 Umberto Merlin The fundamental of keratoscopy Corneal Topography 1998; 5: 1-82

42 Varinli S HPV in pterygium Cent Afr J Med 1994; 40: 24-26

43 Wilson SE Quantitative descriptors of corneal topography Arch Ophthalmol 1999; 109: 249-353

44 Wilson SE Screening for corneal topographic

abnormalities prior to refractive surgery

Ophthalmology 1994; 101: 147-152

45 Zur Hausen H HPV infections : a major cause of human cancer Biochem Biopys AC 1996; 1288: 55-78