Cập nhật năm 2021 đối với Lộ trình quyết định đồng thuận của chuyên gia ACC năm 2017 để tối ưu hóa điều trị suy tim

Cách bắt đầu, thêm hoặc chuyển sang mới dựa trên bằng chứng Liệu pháp hướng dẫn cho HFrEF Các liệu pháp điều trị HFrEF mãn tính đã được thành lập bao gồm ARNI, thuốc ức chế men chuyển AC

Trang 1

12:36, 26/12/2021 Cập nhật năm 2021 đối với Lộ trình quyết định đồng thuận của chuyên gia ACC năm 2017 để tối ưu hóa điều trị suy tim: Câu trả …

5 MÔ TẢ VÀ CƠ SỞ LÝ LUẬN: TRẢ LỜI CHO

10 VẤN ĐỀ CÁ NHÂN TRONG HF

5.1 Cách bắt đầu, thêm hoặc chuyển sang mới dựa trên bằng chứng

Liệu pháp hướng dẫn cho HFrEF

Các liệu pháp điều trị HFrEF mãn tính đã được thành lập bao gồm ARNI,

thuốc ức chế men chuyển (ACEI),

angio-thuốc chẹn thụ thể tensin (ARB), angio-thuốc chẹn beta,

di-urê, thuốc đối kháng aldosterone, hydralazine / isosorbide

dinitrate (HYD / ISDN), và ivabradine, một tôi f kênh

thuốc chẹn có tính chọn lọc cao cho máy tạo nhịp nút xoang nhĩ

hiện tại Ngoại trừ thuốc lợi tiểu quai, tất cả

liệu pháp đã được hiển thị trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

để cải thiện các triệu chứng, giảm số lần nhập viện và / hoặc kéo dài thời gian sống sót ( 3 ) Sử dụng digoxin như một phương pháp điều trị HFrEF thiếu dữ liệu mới; hầu hết việc sử dụng nó trong HFrEF hiện đại ban quản lý tập trung vào vai trò của nó như là một đại lý kiểm soát tỷ lệ cho rung nhĩ (AF) ở những người bị huyết áp thấp

Sau khi công bố tập trung vào ECDP 2017

về tối ưu hóa liệu pháp cho HFrEF, nhiều dữ liệu hơn có nổi lên để hỗ trợ vai trò mở rộng của ARNIs trong-chỉnh màu với HFrEF Những dữ liệu này bao gồm việc sử dụng chúng như một liệu pháp novo ở một số bệnh nhân không quen với ACEI hoặc ARB liệu pháp ( 7–10 ), bằng chứng cho sự cải thiện nhanh chóng các biện pháp kết quả do bệnh nhân báo cáo (ví dụ: các triệu chứng, hoạt động thể chất và chất lượng cuộc sống), và

Trang 7

BẢNG 1 Liều lượng Bắt đầu và Mục tiêu của Lựa chọn Liệu pháp GDMT và Mới lạ cho HF (sự lựa chọn và thời gian của mỗi liệu pháp và ở ai

chúng nên được thảo luận trong văn bản) *

Beta-Blockers

hai lần mỗi ngày cho trọng lượng $ 85 kg

ARNI

ƯCMC

ARB

Thuốc đối kháng Aldosterone

Thuốc ức chế SGLT2

778

Trang 2

trình diễn hiệu ứng tu sửa ngược của ARNIs trong HFrEF mãn tính, độc lập với liệu pháp nền với ACEI / ARB ( 11) Nó vẫn chưa rõ ràng rằng de novo bắt đầu là tốt nhất cho tất cả bệnh nhân với HFrEF (chẳng hạn như những người bị hạ huyết áp hoặc HF rất nặng), và chúng tôi nhận ra những thách thức tiếp cận đối với một số bệnh nhân liên quan đến phạm vi bảo hiểm của người thanh toán và các chi phí liên quan của ARNI

Một sự phát triển quan trọng khác kể từ khi xuất bản của ECDP 2017 là Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm

sự chấp thuận của một chất ức chế SGLT2 ứng viên và việc bổ sung nó đến kho vũ khí của các loại thuốc có sẵn cho

điều trị bệnh nhân HFrEF Trong DAPA-HF (Nghiên cứu

để đánh giá ảnh hưởng của Dapagliflozin đối với tỷ lệ mắc bệnh

HF hoặc CV tồi tệ hơn Tử vong ở bệnh nhân HF mãn tính) thử nghiệm, dapagliflozin chứng minh làm giảm tử vong do CV

và nhập viện HF ở những bệnh nhân có và không có loại Đái tháo đường 2 (T2D) ( 12 ) Ngoài ra, EMPEROR-Giảm (Thử nghiệm kết quả Empagliflozin ở bệnh nhân mãn tính HFrEF) thử nghiệm đã chứng minh giảm tỷ lệ nhập viện HF

tử vong tion / CV do điều trị bằng empagliflozin ở bệnh nhân với HFrEF có và không có bệnh tiểu đường ( 13 ) Như vậy, nó là

rõ ràng rằng các chất ức chế SLGT2 thể hiện một hiệu ứng lớp có lợi

ở bệnh nhân HFrEF

Dựa trên những phát triển này, một bản cập nhật về thời điểm và cách thêm, chuyển đổi và điều chỉnh tất cả các liệu pháp HFrEF thành liều lượng được dung nạp tối đa, và lý tưởng là mục tiêu ( Hình 1 , Bảng 1) được coi là quan trọng

Thuốc giãn mạch

Kết hợp liều cố định isosorbide dinitrate / hydralazine ‡ 20 mg / 37,5 mg (1 tab) 3 ngày mỗi ngày 2 tab 3 ngày mỗi ngày

Ivabradine

Liều tối đa 7,5 mg x 2 lần / ngày

* Digoxin vẫn được chỉ định cho HFrEF, nhưng không có dữ liệu hiện đại để đảm bảo bình luận bổ sung trong tài liệu này Người đọc được tham khảo hướng dẫn đã có sẵn các câu lệnh ( 3

† Isosorbide mononitrate không được khuyến cáo theo hướng dẫn của ACC / AHA / HFSA.

‡ Hướng dẫn ACC / AHA / HFSA coi sự kết hợp liều cố định hoặc sự kết hợp riêng biệt của isosorbide dinitrate và hydralazine là hướng dẫn thích hợp liệu pháp cho HF.

ACC ¼ American College of Cardiology; ACEI - thuốc ức chế men chuyển; AHA ¼ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ; Thuốc chẹn thụ thể ARB ¼ angiotensin; ARNI ¼ chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin; GDMT ¼ liệu pháp y tế hướng dẫn; HF ¼ suy tim; HFrEF ¼ suy tim với giảm phân suất tống máu; HFSA ¼ Suy tim Hiệp hội Hoa Kỳ; SGLT2 ¼ chất đồng vận chuyển natri-glucose-2.

Trang 8

HF là một hội chứng phức tạp thường liên quan đến

nhiều bệnh đi kèm; hầu hết bệnh nhân đều có nhiều

thuốc men Không có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá cụ thể

tiềm năng cho lợi ích lớn hơn hoặc rủi ro quá mức của

các liệu pháp điều trị được lưu ý ở những bệnh nhân mắc bệnh đa bệnh Đến

đánh giá khả năng dung nạp thuốc và đánh giá tốt nhất

quỹ đạo của HF, bệnh nhân thường cần phải có

tái khám thường xuyên hơn, đặc biệt là sau khi bắt đầu hoặc

chuẩn độ trị liệu

5.1.1 Khởi tạo GDMT

Các khuyến nghị để bắt đầu GDMT ở bệnh nhân có

chẩn đoán mới của HFrEF có triệu chứng được trình bày chi tiết trong

Hình 2

Ở bệnh nhân bị HFrEF giai đoạn C mới khởi phát, một câu hỏi là liệu có nên bắt đầu một beta-blocker hay một trong-hibitor của hệ thống renin-angiotensin (ARNI / ACEI / ARB) đầu tiên Ban viết khuyến nghị rằng một

ARNI / ACEI / ARB hoặc thuốc chẹn beta nên được bắt đầu Trong một số trường hợp, ARNI / ACEI / ARB và thuốc chẹn beta có thể bắt đầu cùng một lúc Bất kể khởi đầu

trình tự, cả hai loại tác nhân phải được chuẩn độ đến liều lượng tối đa được dung nạp hoặc mục tiêu một cách kịp thời (ví dụ: 2 tuần một lần) Bắt đầu ARNI / ACEI / ARB (Bảng 1 , Hình 2 và 3) thường được dung nạp tốt hơn khi bệnh nhân vẫn còn tắc nghẽn (“ướt”), trong khi thuốc chẹn beta được dung nạp tốt hơn khi bệnh nhân ít tắc nghẽn (“khô”) với nhịp tim nghỉ ngơi đầy đủ;

HÌNH 2 Thuật toán điều trị cho liệu pháp y tế có hướng dẫn bao gồm các liệu pháp mới lạ

779

Trang 3

Trang 12

PARADIGM HF (So sánh tiềm năng của ARNI với

ACEI để xác định tác động đến tử vong toàn cầu và

Tỷ lệ mắc bệnh trong HF) Thử nghiệm thu nhận bệnh nhân mắc NYHA

các triệu chứng cấp II đến IV với phân suất tống máu

(EF) # 40% (được sửa đổi thành # 35% sau 1 năm dùng thử), ổn định

về liều ACEI / ARB, và GDMT nền khác

Bệnh nhân có tiền sử phù mạch, ước tính

tốc độ lọc cầu thận (eGFR) <30 mL / phút / 1,73 m 2 ,

hạ huyết áp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu <100

mm Hg, hoặc HF mất bù hiện tại đã bị loại trừ

Thử nghiệm bắt đầu với một giai đoạn chạy tuần tự để đảm bảo

mà mọi bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên đều có thể chịu đựng được

ề

BAN 2 Chỉ định ARNI, Ivabradine và SGLT2

Sử dụng chất ức chế Chỉ định sử dụng ARNI

■ HFrEF (EF # 40%)

■ NYHA lớp II – IV HF

■ Được quản lý kết hợp với nền tảng GDMT cho HF tại chỗ của ACEI hoặc ARB

Chỉ định sử dụng Ivabradine

■ HFrEF (EF # 35%)

■ Về liều lượng dung nạp tối đa của thuốc chẹn beta

■ Nhịp xoang với nhịp tim lúc nghỉ $ 70 nhịp / phút

■ NYHA lớp II hoặc III HF

Chỉ định sử dụng chất ức chế SGLT2

■ HFrEF (EF # 40%) có hoặc không có bệnh tiểu đường

783

Trang 4

liều mục tiêu của cả sacubitril / valsartan và so sánh

ator enalapril Trong số 10.513 ứng viên được sàng lọc, 2.079

không ngẫu nhiên do không thể đạt được mục tiêu

điều trị liều trên enalapril hoặc sacubitril / valsartan Phần lớn

bệnh nhân đăng ký PARADIGM-HF có NYHA II để

Triệu chứng III (<100 bệnh nhân NYHA IV

triệu chứng)

PARADIGM-HF đã chứng minh mức giảm tuyệt đối 4,7

%-liên quan đến kết quả chính của tử vong do CV hoặc bệnh viện

HF-ization (tỷ lệ nguy cơ: 0,80; khoảng tin cậy 95% [CI]:

0,73 đến 0,87; p <0,001) ở bệnh nhân được điều trị bằng sacubitril /

valsartan so với enalapril Số lượng bệnh nhân

cần được xử lý để ngăn chặn 1 điểm cuối chính

trên 27 tháng là 21 Những khác biệt về kết quả

bao gồm giảm 20% đột tử do tim

Hạ huyết áp có triệu chứng phổ biến hơn với

sacubitril / valsartan (14% so với 9,2%; p <0,001) nhưng không

liên quan đến sự suy giảm chức năng thận

Angioe-dema cao hơn về mặt số học nhưng không có ý nghĩa thống

kê-khác hẳn enalapril trong sacubitril / valsartan

tập đoàn Bản cập nhật năm 2016 cho các nguyên tắc HF ( 6)

recom-sửa chữa ARNI, ACEI hoặc ARB để giảm tỷ lệ mắc bệnh và

tử vong ở bệnh nhân HFrEF mãn tính và bệnh nhân đó

với các triệu chứng NYHA II đến III có thể chịu đựng được

ACEI hoặc ARB nên chuyển đổi sang ARNI để tiếp tục

giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (Hạng I, Mức độ

Evi-do đó: BR) (3 , 7 , 8 ) ARNI đã được liên kết với

cải thiện chức năng tâm trương, thất trái (LV)

chức năng, chất lượng cuộc sống và gánh nặng của tâm thất

vần điệu ( 810 , 11, 18 , 19) Trong PROVE-HF (Tiềm năng

Nghiên cứu về Dấu ấn sinh học, Cải thiện triệu chứng và

Ven-Tricular Remodeling Trong Liệu pháp Sacubitril / Valsartan

đối với nghiên cứu HF), sau 12 tháng điều trị với sacubitril /

valsartan, LVEF trung bình tăng từ 28,2% lên

37,8% (chênh lệch: 9,4% [KTC 95%: 8,8% đến 9,9%]; p <

0,001), trong khi chỉ số thể tích trung bình LV cuối tâm trương

giảm từ 86,93 xuống 74,15 mL / m 2 (chênh lệch: À12,25

mL / m 2 [khoảng liên phân vị: À12,92 đến À11,58]; p <0,001)

và chỉ số thể tích trung bình LV cuối tâm thu giảm

từ 61,68 đến 45,46 mL / m 2 (chênh lệch: À15,29 mL / m 2

[KTC 95%: À16.03 đến À14.55]; p <0,001) Đã lập chỉ mục tâm nhĩ trái

thể tích theo diện tích bề mặt cơ thể và tỷ lệ E / e 0 cũng

giảm đáng kể (11) Những kết quả này là một con quỷ-mắc kẹt trong các nhóm con quan trọng không được đại diện trong Thử nghiệm PARADIGM-HF, chẳng hạn như những thử nghiệm có de novo HF hoặc ngây thơ với ACEIs / ARB, những người có tỷ lệ ghi danh thấp hơn N-ter-minal pro – peptit natri lợi tiểu loại B (NT-proBNP)

con-trung tâm, hoặc những con-trung tâm không đạt được liều mục tiêu trong quá trình nghiên cứu Kết quả từ PROVE-HF là

được chứng minh thêm bằng bằng chứng từ ngẫu nhiên EVALUATE-HF (Ảnh hưởng của Sacubitril / Valsartan so với Ena-lapril trên chứng cứng động mạch chủ ở bệnh nhân từ nhẹ đến hiện

đại-đã ăn thử nghiệm HF với giảm phân suất tống máu),

đã chứng minh một sự cải thiện trong siêu âm tim-các thước đo của việc tu sửa ngược tim sớm nhất là 12

so với tuần khi điều trị sacubitril / valsartan với enalapril ( 20)

Một câu hỏi thường gặp là liệu việc sử dụng một Thuốc đối kháng aldosterone là bắt buộc trước khi bắt đầu sử dụng một ARNI Vì không có dữ liệu vị từ hiện có để đề xuất thuốc đối kháng aldosterone là bắt buộc trước ARNI liệu pháp, thiếu điều trị bằng thuốc đối kháng aldosterone không nên trì hoãn việc bắt đầu hoặc chuyển bệnh nhân sang một ARNI Hướng dẫn chuyển đổi từ ACEI hoặc ARB sang ARNI được trình bày chi tiết trong Hình 2 và 3 và trong Bảng 1 đến Bảng 4 Khi thực hiện chuyển đổi từ ACEI sang ARNI,

Thời gian rửa trôi 36 giờ nên được tuân thủ nghiêm ngặt để tránh phù mạch, một sự chậm trễ không cần thiết khi chuyển từ ARB sang ARNI Trong một nghiên cứu gần đây ( 21 ), một

so sánh giữa ap-tiến tới khởi đầu của sacubitril / valsartan là

đã khám phá Các nhà điều tra so sánh chuẩn độ với mục tiêu liều từ 3 đến 6 tuần Cả hai cách tiếp cận đều

dung nạp tương tự, nhưng cách tiếp cận chuẩn độ dần dần đạt được tối đa liều đích của sacubitril /

valsartan ở những bệnh nhân trước đây đã dùng liều thấp của ACEI / ARB

■ NYHA lớp II – IV HF

■ Được quản lý kết hợp với nền tảng GDMT cho HF

ACEI - chất ức chế men chuyển; Thuốc chẹn thụ thể ARB¼ angiotensin;

Thuốc ức chế thụ thể ARNI-angiotensin-neprilysin; Phân suất tống máu EF ¼; GDMT ¼ liệu pháp y tế theo hướng dẫn; HF ¼ suy tim; HFrEF ¼ suy tim với

giảm phân suất tống máu; NYHA ¼ Hiệp hội Tim mạch New York; SGLT2 ¼ natri-chất đồng vận chuyển glucose-2.

Trang 13

khi so sánh với ACEIs / ARB Do đó, ở những bệnh nhân với huyết áp giới hạn (ví dụ: máu tâm thu

áp suất # 100 mm Hg), quản lý cẩn thận và theo dõi được khuyên Ở những bệnh nhân không bị nghẹt thở với nếu không thì ổn định hồ sơ lâm sàng, kinh nghiệm khiêm tốn Giảm tác dụng lợi tiểu quai đã được tìm thấy là

hạn chế tác dụng hạ huyết áp của sacubitril / valsartan

Cuối cùng, mặc dù số lượng bệnh nhân trong các nghiên cứu về ARNI với HFrEF mãn tính và các triệu chứng NYHA IV là

BÀN SỐ 3 Điều chỉnh liều của Sacubitril / Valsartan cho

Speci fi c Quần thể bệnh nhân

ACEI liều cao

> Enalapril 10-mg tổng liều hàng ngày hoặc điều trị liều tương đương của ACEI khác

49/51 mg hai lần mỗi ngày

ARB liều cao

> Valsartan tổng liều 160 mg hàng ngày hoặc liều tương đương điều trị của ARB khác

784

Trang 5

Thời điểm lý tưởng để xem xét việc tối ưu hóa liệu pháp là trong thời gian nhập viện vì HFrEF, và người đọc được hướng dẫn đến

2019 Lộ trình quyết định về sự đồng thuận của chuyên gia ACC về rủi ro Đánh giá, quản lý và quỹ đạo lâm sàng của

Pa-tients Nhập viện vì Suy tim ( 22 ) Mặc dù dis-việc bắt đầu sử dụng sacubitril / valsartan tại bệnh viện nằm ngoài phạm vi của tài liệu này, điều quan trọng là

ưu tiên chuẩn độ GDMT liên tục cho bệnh nhân trong thời gian chuyển tiếp từ bệnh viện sang nhà PIONEER-HF (Compari-con trai của Sacubitril – Valsartan đấu với Enalapril về Hiệu lực trên NT-proBNP ở bệnh nhân ổn định sau bệnh TCM cấp tính Episode) thử nghiệm đã thiết lập rằng việc bắt đầu ARNI trong nhập viện cấp tính do HF mất bù là khả thi ( 23 )

sau khi bệnh nhân đã ổn định huyết động; trong PIONEER-HF, có đến 25% bệnh nhân bị hạ huyết áp khi nào điều trị với sacubitril / valsartan Vì vậy, đảm bảo bệnh nhân không bị cạn kiệt thể tích tại thời điểm bắt đầu có thể giúp tránh vấn đề này Đáng chú ý, CHUYỂN TIẾP (So sánh giữa trước và sau khi xuất viện Bắt đầu Liệu pháp LCZ696 ở Bệnh nhân HFrEF Sau một

Sự kiện mất bù cấp tính) nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng một nửa số bệnh nhân có thể đạt được liều mục tiêu trong vòng 10 tuần sau khi bắt đầu nhập viện hoặc ngay sau đó phóng điện ( 24 ) Theo đó, theo dõi bệnh nhân

xuất viện, nỗ lực không ngừng đối với GDMT tối ưu hóa (bao gồm chuẩn độ đến liều mục tiêu bất cứ khi nào

có thể) nên tiếp tục

Bác sĩ lâm sàng nên được khuyên rằng sacubitril / valsartan

có thể gây ra một tác động đáng chú ý hơn đến huyết áp

giới hạn, sacubitril / valsartan còn lại chỉ ra trong dân số có nguy cơ cao hơn này; vai trò của sacubitril /

valsartan trong các hình thức nâng cao hơn của HFrEF tiếp tục được khám phá ( 25)

5.1.3 Bắt đầu ARNI De Novo mà không cần tiếp xúc trước với ACEI hoặc ARB

Có thể xác định được bệnh nhân gặp tất cả các tiêu chí để bắt đầu ARNI nhưng chưa được được điều trị bằng ACEI hoặc ARB Dữ liệu gần đây từ lâm sàng các nghiên cứu ( 7-9 ), cùng với kinh nghiệm lâm sàng tổng hợp, gợi ý rằng trực tiếp bắt đầu một ARNI, thay vì một giai đoạn tiền xử lý ACEI hoặc ARB, là một biện pháp an toàn và hiệu quả chiến lược Trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh dung

sai-sự nhanh chóng của các chiến lược khởi đầu khác nhau của sacubitril / val-sartan ( 21), bệnh nhân bị de novo HFrEF hoặc những người

ngây thơ với ACEIs / ARBs được chứng minh là không có gì bất ngờ tác dụng phụ so với những người đã dùng

ACEI / ARB Theo cách tương tự, trong một chương trình nhãn hiệu mở nghiên cứu ngẫu nhiên về những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị ARNI, Nghiên cứu PROVE-HF đã chứng minh khả năng dung nạp và ý nghĩa không thể đảo ngược tu sửa tim trong số những người có de novo HFrEF hoặc những người ngây thơ với ACEI / ARB, trong đó LVEF tăng trung bình 12% trong 1 năm đã được ghi nhận Này kết quả cũng được hỗ trợ bởi dữ liệu từ các nghiên cứu cấp tính HFrEF cho biết hiệu quả và khả năng dung nạp đối với những người không trước đó đã được điều trị bằng ACEI / ARB ( 926 ) Trước

phân tích phụ được chỉ định từ PIONEER-HF, bệnh nhân bị novo HF đã trải qua đợt điều trị ARNI tại bệnh viện

đã làm giảm nhiều hơn cô đặc peptit lợi tiểu natri-tions, một hồ sơ an toàn có thể so sánh được và một cải thiện kết quả lâm sàng sớm so với

những người trên enalapril (23 ); sự cải thiện như vậy trong clin sớm-kết quả ical sẽ bị mất trong kịch bản ACEI / ARB

tiền xử lý

Do tổng số dữ liệu này, một phương thức chuyển tiếp trực tiếp đến ARNI phương pháp tiếp cận hiện được khuyến khích Khi bắt đầu de novo ARNI được thực hiện, theo dõi chặt chẽ và đánh giá nối tiếp-ments (huyết áp, điện giải và chức năng thận)

nên được xem xét, và bất kỳ cách sử dụng nào như vậy nên xem xét các mối quan tâm liên quan đến nguy cơ phù mạch hoặc

hạ huyết áp ( Hình 2 và 3, Bảng 1 đến Bảng 4).

Khi đưa ra đề xuất bắt đầu ARNI (dưới dạng một công tắc hoặc dưới dạng điều trị de novo), Viết

Ủy ban khuyến nghị quyết định xảy ra trong một

hai lần mỗi ngày

ACEI liều thấp hoặc trung bình

# Enalapril tổng liều hàng ngày 10 mg hoặc điều trị liều tương đương của ACEI khác ARB liều thấp hoặc trung bình

# Valsartan tổng liều 160 mg hàng ngày hoặc liều tương đương điều trị của ARB khác ACEI / ARB ngây thơ

Suy thận nặng * (eGFR < 30 mL / phút / 1,73 m 2 ) Suy gan trung bình (Child-Pugh Class B) Người cao tuổi ( $ 75 tuổi)

* Quần thể này không được nghiên cứu trong thử nghiệm PARADIGM-HF Tuyên bố nhất quán với các chỉ định ghi nhãn được FDA chấp thuận.

ACEI - thuốc ức chế men chuyển; Thuốc chẹn thụ thể ARB ¼ angiotensin;

ARNI¼ chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin; eGFR ¼ độ lọc cầu thận ước tính

tỷ lệ; FDA ¼ Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm; PARADIGM-HF ¼ So sánh tiềm năng của ARNI với ACEI để xác định tác động đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu trong HF.

Trang 14

BẢNG 4 Chống chỉ định và Thận trọng đối với các chất ức chế Sacubitril / Valsartan, Ivabradine và SGLT2

A) Sacubitril / Valsartan

■ Trong vòng 36 giờ kể từ khi sử dụng ACEI

■ Tiền sử phù mạch có hoặc không có ƯCMC

hoặc ARB

■ Thai kỳ

■ Suy thận:

Nhẹ đến trung bình (eGFR 30-59 mL / phút / 1,73 m 2 ): không cần điều chỉnh liều khởi đầu Nặng * (eGFR <30 mL / phút / 1,73 m 2 ): giảm liều khởi đầu xuống 24/26 mg x 2 lần / ngày; gấp đôi liều lượng

cứ sau 2–4 tuần để đạt được liều duy trì mục tiêu là 97/103 mg x 2 lần / ngày, khi dung nạp

785

Trang 6

khuôn khổ ra quyết định được chia sẻ ( https: // www

cardiosmart.org/topics/heart-failure/assets/decision-aid/

lựa chọn thuốc cho bệnh nhân-suy tim) Bản ghi chép

ủy ban nhận thức rằng ARNI có thể không dễ dàng

tất cả bệnh nhân HFrEF đều có thể tiếp cận được do những thách thức

với bảo hiểm của người thanh toán và các khoản đồng thanh toán không thể chi trả được Mặc du

ARNI là chất đối kháng renin-angiotensin được ưu tiên trong

HFrEF, ACEI / ARB nên được sử dụng để giảm tỷ lệ mắc bệnh

và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HFrEF trong những trường hợp như vậy

quyết định không sử dụng ARNI

5.1.4 Ivabradine

Nhịp tim dự đoán kết quả một cách độc lập trong HFrEF MỘT

phân tích tổng hợp các thử nghiệm thuốc chẹn beta cho thấy tim

giảm tỷ lệ có liên quan trực tiếp đến kết quả được cải thiện (27) Mối quan hệ giữa liều lượng và phản ứng dựa trên bằng chứng thuốc chẹn beta được sử dụng trong HFrEF đã được chứng minh (nghĩa là, liều càng cao, kết quả càng tốt) ( 27)

Trước khi bắt đầu ivabradine, liều lượng bằng chứng-dựa trên beta-blocker nên được tối ưu hóa và tăng lên liều mục tiêu miễn là nhịp tim chậm quá mức không phải là vấn đề Một số bệnh nhân dường như được bồi thường tốt trên liệu pháp chẹn beta tối ưu tiếp tục có tác

dụng-nhịp tim khi nghỉ ngơi trong lều trên 70 dụng-nhịp / phút và một số dụng-nhịp thời gian không chịu được sự chuẩn độ lên của phong tỏa beta đối với liều mục tiêu và có nhịp tim tăng cao Ở bệnh nhân

dùng thuốc chẹn beta liều thấp, những người có thể bị nhịp tim dưới 70 nhịp / phút, nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta

■ Cho con bú (không có dữ liệu)

■ Suy gan nặng (Child-Pugh C)

■ Sử dụng đồng thời aliskiren ở bệnh nhân

Bệnh tiểu đường

■ Quá mẫn với một trong hai ARB

hoặc ARNI

■ Suy gan:

À Nhẹ (Child-Pugh A): không cần điều chỉnh liều khởi đầu Trung bình (Child-Pugh B): giảm liều khởi đầu xuống 24/26 mg x 2 lần / ngày; tăng gấp đôi liều sau mỗi 2–4 tuần để đạt được mục tiêu liều duy trì 97/103 mg x 2 lần / ngày, khi dung nạp

■ Hẹp động mạch thận

■ Huyết áp tâm thu <100 mm Hg

■ Sự cạn kiệt âm lượng

B) Ivabradine

■ HFpEF

■ Xuất hiện cơn đau thắt ngực với EF bình thường

■ Quá mẫn cảm

■ Suy gan nặng (Child-Pugh C)

■ HF mất bù cấp tính

■ Huyết áp <90/50 mm Hg

■ Hội chứng xoang bị bệnh không có máy tạo nhịp tim

■ Khối nút xoang nhĩ

■ Khối độ 2 hoặc 3 không có máy tạo nhịp tim

■ Nhịp tim khi nghỉ ngơi <60 nhịp / phút

■ AF liên tục hoặc rung

■ Sự phụ thuộc vào máy tạo nhịp tâm nhĩ

■ Bệnh nút xoang

■ Các khuyết tật dẫn truyền tim

■ Khoảng QT kéo dài

C) Chất ức chế SGLT2

■ Không được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân loại I

Bệnh tiểu đường

do tăng nguy cơ nhiễm toan ceton do đái tháo đường

■ Quá mẫn với thuốc đã biết

■ Cho con bú (không có dữ liệu)

■ Đang lọc máu

■ Đối với chăm sóc HF, dapagliflozin, eGFR <30 mL / phút / 1,73 m 2

■ Đối với chăm sóc HF, empagliflozin, eGFR <20 mL / phút / 1,73 m 2

■ Thai kỳ

■ Tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ quan sinh dục

■ Có thể góp phần làm cạn kiệt khối lượng Cân nhắc thay đổi liều thuốc lợi tiểu nếu có

■ Nhiễm toan ceton ở bệnh nhân tiểu đường:

■ Nên ngừng tạm thời trước khi phẫu thuật theo lịch trình để tránh nguy cơ tiềm ẩn đối với nhiễm toan ceton

■ Đánh giá những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm toan chuyển hóa để tìm nhiễm toan ceton, bất kể mức đường huyết

■ Tổn thương thận cấp tính và suy giảm chức năng thận: xem xét tạm thời ngừng thuốc ở các cơ sở của giảm lượng đường uống hoặc mất chất lỏng

■ Urosepsis và viêm bể thận: đánh giá bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu và điều trị kịp thời, nếu có chỉ định

■ Viêm cân mạc hoại tử tầng sinh môn (hoại tử Fournier): trường hợp hiếm gặp, nghiêm trọng, đe dọa tính mạng.

xảy ra ở cả bệnh nhân nữ và nam; đánh giá bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc đau, ban đỏ, hoặc sưng tấy ở bộ phận sinh dục hoặc vùng đáy chậu, kèm theo sốt hoặc khó chịu

* Dân số này không được nghiên cứu trong PARADIGM-HF Tuyên bố phù hợp với các chỉ định ghi nhãn đã được FDA chấp thuận.

Thuốc ức chế men chuyển ACEI ¼ angiotensin; AF ¼ rung nhĩ; Thuốc chẹn thụ thể ARB ¼ angiotensin; Phân suất tống máu EF ¼; eGFR ¼ mức lọc cầu thận ước tính;

ESRD ¼ bệnh thận giai đoạn cuối; FDA ¼ Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm; HF ¼ suy tim; HFpEF ¼ suy tim với phân suất tống máu được bảo tồn; PARADIGM-HF ¼ Tiềm năng

So sánh ARNI với ACEI để xác định tác động đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu trong HF; SGLT2 ¼ chất đồng vận chuyển natri-glucose-2.

Trang 15

chuẩn độ lên đến liều tối đa được dung nạp hoặc liều mục tiêu như miễn là bệnh nhân vẫn không có triệu chứng

Ivabradine là một phương tiện bổ trợ để giảm tim

BẢNG 5 Liều khởi đầu đề xuất của Ivabradine

786

Trang 7

tỷ lệ ở bệnh nhân HFrEF mãn tính bị xoang nhịp Ivabradine là một chất ức chế đặc thù của tôi f hiện tại tham gia vào hoạt động nút xoang nhĩ và làm giảm tim

tỷ lệ bệnh nhân nhịp xoang bình thường mà không giảm huyết áp Trong SHIFT (Điều trị HF tâm thu với thử nghiệm I f In ức chế Ivabradine) với 6.505 đối tượng với

ổn định, mãn tính, chủ yếu là NYHA II và III HFrEF, liệu pháp ivabradine, khi được thêm vào GDMT, điều chỉnh lại giảm đáng kể số lần nhập viện do HF ( 28 )

Lợi ích đã được ghi nhận đặc biệt đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta, trên thuốc chẹn beta liều # 50% mục tiêu GDMT ( 29 ), và khi tim nghỉ ngơi đánh giá $ 77 nhịp / phút tại mục nghiên cứu ( 30 ) Điều quan trọng là nhấn mạnh rằng ivabradine chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân chủ yếu ở nhịp xoang, không phải ở những người bị dai dẳng hoặc

AF mãn tính, những người trải qua 100% nhịp tâm nhĩ, hoặc bệnh nhân không ổn định Tiền sử AF kịch phát không phải là một chống chỉ định với ivabradine; trong nghiên cứu SHIFT, gần như 10% bệnh nhân có tiền sử AF kịch phát Trong này nghiên cứu, có một yêu cầu đối với nhịp xoang ít nhất 40% thời gian Từ quan điểm an toàn, bệnh nhân được điều trị bằng ivabradine có tỷ lệ nhịp tim chậm cao hơn

và mờ tầm nhìn thoáng qua ( 28)

Trong bản cập nhật hướng dẫn ACC / AHA / HFSA HF 2016 ( 6 ), ivabradine được khuyến nghị là Loại IIa, Mức độ

Ev-idence: Liệu pháp BR ( 3 , 4 ) để giảm nguy cơ mắc bệnh HF hospi-phân tích ở bệnh nhân HFrEF (LVEF # 35%) đã

nhận GDMT (bao gồm cả chương trình chặn beta tại maxi-liều dung nạp cơ thể), và những người có nhịp xoang với nhịp tim lớn hơn 70 nhịp / phút khi nghỉ ngơi ( Hình 2 và

3 , Bảng 1, 2 và 5) Chống chỉ định với ivabradine được liệt kê trong Bảng 4

5.1.5 Chất ức chế Natri-Glucose Cotransporter-2 Việc sử dụng các chất ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ CV chung gần đây đã được đề cập trong Thỏa thuận chuyên gia năm 2020 của ACC

Lộ trình quyết định về các liệu pháp mới cho tim mạch Giảm nguy cơ ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 ( 31 ) Điều này tài liệu, tuy nhiên, không tập trung cụ thể vào

vai trò mới nổi của chất ức chế SGLT2 đối với chăm sóc HFrEF

Trong số những bệnh nhân bị HFrEF phổ biến, dữ liệu hỗ trợ một Thuốc ức chế SGLT2 như một liệu pháp có giá trị, có bằng chứng cho thấy giảm rủi ro đối với các sự kiện lớn (chẳng hạn như hospi-hoặc tử vong) bất kể sự hiện diện của bệnh tiểu đường

Mặc dù cơ chế hưởng lợi từ các tác nhân này trong HFrEF vẫn chưa chắc chắn, điều trị bằng SGLT2 trong-hibitors dẫn đến bài niệu thẩm thấu và bài niệu natri, de-các nếp nhăn về áp lực và độ cứng động mạch, và chuyển sang chuyển hóa cơ tim dựa trên xeton ( 32) Lợi ích hơn nữa-phù hợp có thể do giảm tải trước và tải sau

giảm căng thẳng / chấn thương tim mà ít phì đại hơn

và xơ hóa, điều này sẽ có tác động thuận lợi đến

tu sửa cơ tim

Nghiên cứu đầu tiên chứng minh lợi ích của SGLT2 trong-những người xin nợ cho dịch vụ chăm sóc HFrEF đã xem xét vai trò của dapagliflozin

ở bệnh nhân HFrEF Con quỷ nghiên cứu

DAPA-HF-lo lắng rằng trong số 4.744 bệnh nhân bị HFrEF, nguy cơ

HF xấu đi hoặc tử vong do nguyên nhân CV thấp hơn trong số những người nhận được dapagliflozin hơn những người

đã nhận giả dược, bất kể sự hiện diện hay vắng mặt của T2D (16,3% trong nhóm dapagliflozin so với 21,2% trong nhóm giả dược; tỷ lệ nguy hiểm: 0,74; KTC 95%: 0,65 đến 0,85) Trong ngoài ra, dapagliflozin đã chứng minh một sự giảm đáng kể-tion trong từng thành phần riêng lẻ của hợp đồng điểm cuối posite, với nguy cơ giảm 30%

trải qua đợt đầu tiên của bệnh HF tồi tệ hơn (bệnh việni-chỉ số cho HF / chuyến thăm HF khẩn cấp) và giảm 18%

nguy cơ tử vong do CV (12 ) DEFINE-HF (Hiệu ứng Dapagliflozin nghiên cứu về Triệu chứng và Dấu ấn sinh học ở Bệnh nhân HF) chứng minh rằng dapagliflozin làm tăng tỷ lệ

của những bệnh nhân trải qua sự cải thiện có ý nghĩa về mặt lâm sàng-tình trạng sức khỏe liên quan đến HF hoặc peptide lợi tiểu natri nồng độ ở bệnh nhân HFrEF, bất kể

sự hiện diện của bệnh tiểu đường ( 33) Trong thử nghiệm giảm EMPEROR trong đó 3.730 bệnh nhân HFrEF mãn tính đã được

chạy-giảm dần thành empagliflozin so với giả dược, empagliflozin được phát hiện là làm giảm đáng kể điểm cuối tổng hợp

tử vong do CV hoặc nhập viện do HF ở người lớn với và không mắc bệnh tiểu đường (19,4% ở nhóm dùng empagliflozin so với 24,7% ở nhóm dùng giả dược; tỷ lệ nguy hiểm: 0,75; KTC 95%:

0,65 đến 0,86) Thử nghiệm cũng cho thấy rằng điều trị với empagliflozin làm chậm sự suy giảm eGFR theo thời gian ( 13) Một phân tích tổng hợp tiếp theo về DAPA-HF và EMPEROR-Reduce gợi ý rằng tác động của empa-gliflozin và dapaempa-gliflozin khi nhập viện vì HF là nhất quán và những tác nhân này làm giảm tất cả các nguyên nhân và CV

tử vong và cải thiện kết quả thận ở bệnh nhân ( 34 )

Liều dùng cho các chất ức chế SGLT2 được trình bày chi tiết trong Bảng 1, trong khi những lưu ý và chống chỉ định đối với SGLT2

trong-con nợ được liệt kê trong Bảng 4 Thử nghiệm DAPA-HF không ghi nhận bệnh nhân có eGFR <30 mL / phút / 1,73

m 2 , nhưng dapagliflozin được chấp thuận để chăm sóc HFrEF ở-tient với chức năng thận kém hơn Giới hạn dưới của eGFR để đưa vào thử nghiệm EMPEROR-Giảm là

20 mL / phút / 1,73 m 2 Ban viết công nhận rằng tác dụng glucosuric của chất ức chế SGLT2 có thể

Liều thuốc chẹn beta dung nạp tối đa liên tục nhịp tim khi nghỉ ngơi $ 70 nhịp / phút 5 mg x 2 lần / ngày vớibữa ăn Lịch sử của các khuyết tật dẫn truyền 2,5 mg x 2 lần / ngày

với những bữa ăn Tuổi $ 75 tuổi

Trang 16

giảm dần ở những người có eGFRs dưới các ngưỡng này; (Sửa chữa qua da với Thiết bị MitraClip cho

787

Trang 8

giao tiếp và đạt được kết quả tối ưu cho bệnh nhân ( 87 )

Ngoài ra, những đổi mới gần đây trong cung cấp dịch vụ chăm sóc HF, chẳng hạn như

như các chuyến thăm nhóm, tư vấn video chuyên gia từ xa và

các chương trình giám sát từ xa, cũng có thể hữu ích ( 88–93) Như

đã ghi nhận trước đó, đại dịch COVID-19 đã tăng tốc

việc tiếp nhận và hoàn trả tiền chăm sóc ảo, bao gồm

lượt truy cập qua điện thoại và video Ngoài ra, bệnh nhân ở xa

các chương trình giám sát để theo dõi bệnh nhân bị HF cho

các dấu hiệu ban đầu của tình trạng mất bù trên lâm sàng cũng đã

Các phương pháp tiếp cận “công nghệ thấp”, chẳng hạn như trọng lượng hàng ngày và thuật toán nhịp điệu để quản lý HF, có thể đủ cho một số

bệnh nhân để hỗ trợ trong việc tự quản lý Trong mọi trường hợp, bỏ-hiểu ai nhận và hành động dựa trên dữ liệu là

quan trọng như việc thiết lập các chương trình để giám sát

dữ liệu do bệnh nhân tạo Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc các công cụ cũng hỗ trợ chăm sóc HF dựa trên nhóm Những tiến bộ gần đây trong việc tối ưu hóa hiểu biết về sức khỏe và trao quyền cho bệnh nhân

sự tham gia và tự quản lý trong chăm sóc HF là

Trang 23

hứa hẹn về mặt này ( 97 , 98) Đang theo dõi thực hiện chăm sóc dựa trên nhóm, kết quả và an toàn thông qua thu thập dữ liệu định kỳ, phân tích, đo điểm chuẩn,

và — khi cần — cải tiến quy trình là điều cần thiết khía cạnh chăm sóc HF dựa trên nhóm tối ưu

5.5 Làm thế nào để cải thiện sự tuân thủ

5.5.1 Thuốc không tuân thủ

Sự tuân thủ của bệnh nhân là nền tảng cho việc điều trị hiệu quả của GDMT Tuân thủ thuốc được xác định như mức độ mà các loại thuốc được sử dụng trước viết nguệch ngoạc, sao cho sự không tuân theo không phải là phân đôi, nhưng đúng hơn là một phổ các loại và mức độ bất hòa

với đơn thuốc ( 99 ) Ước tính về giá trị quan trọng Không tuân thủ ở bệnh nhân HFrEF thay đổi từ 20% đến 50% ( 100–103 ), với một số khác biệt theo loại thuốc ( 104) Như là không tuân thủ có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn trong HF ( 105 , 106 ) Ngoài sự không theo quy tắc, một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị HFrEF không nhận được liều mục tiêu là liệu pháp y tế ( 107), ngay cả khi không có tài

liệu-cố gắng không khoan dung

ấ

liều hàng ngày ( 113, 114) Do đó, những can thiệp mục tiêu tuân thủ trong HF phải đa ngành, đa giai thừa và được cá nhân hóa theo các yêu cầu cụ thể kinh nghiệm của bệnh nhân

5.5.2 Các cách tiếp cận chung để cải thiện sự tuân thủ Thường xuyên đánh giá sự tuân thủ sẽ giúp hướng dẫn từng cá nhân phương pháp tiếp cận và điều chỉnh cường độ và kiểu tuân thủ các biện pháp can thiệp Tuy nhiên, đáng chú ý là các bác sĩ lâm sàng có xu hướng ước tính mức độ tuân thủ thực tế và không có thước đo hoàn hảo nào về

sự tuân thủ tồn tại

Thập kỷ vừa qua đã chứng kiến một sự chuyển đổi so với phương pháp tiếp cận triệt để đối với việc tuân thủ thuốc và hơn thế nữa

BẢNG 8 Các thành phần cơ sở hạ tầng tiềm năng để hỗ trợ chăm sóc HF dựa trên nhóm

■ Khả năng tương tác với dữ liệu điện tử khác kho lưu trữ

■ Độ chính xác của dữ liệu bao gồm cả dữ liệu bị thiếu

■ Giảm thiểu sai sót

■ Hỗ trợ quyết định (ví dụ: ứng dụng di động ACC TreatHF)

■ Đối chiếu thuốc chính xác để tạo điều kiện tuân thủ nguyên tắc

■ Cổng thông tin bệnh nhân để tạo điều kiện cho bệnh nhân / người chăm sóc tham

gia-đề cập, bao gồm các kết quả do bệnh nhân báo cáo và các kết quả khác

dữ liệu do bệnh nhân tạo (nếu có) Thiết bị theo dõi bệnh nhân: (ví dụ: cân,

thiết bị cấy ghép, thiết bị cản trở sinh học, cảm biến huyết động có thể đeo được)

■ Sự chính xác

■ Cảnh báo sai

■ Hiệu quả chi phí

■ Cơ sở hạ tầng / nhu cầu tài nguyên, bao gồm cả chính xác quản lý dữ liệu và phân loại

■ Cảnh báo sớm và giảm tỷ lệ mắc bệnh

■ Phát hiện sớm các rối loạn nhịp tim (ví dụ: AF) Điện thoại thông minh hoặc các công nghệ di động khác ■ Cần thêm các ứng dụng hữu ích hoặc công nghệ di động

khác-công nghệ, bao gồm cả hệ thống hỗ trợ dành cho cung cấp thiết bị và đào tạo để sử dụng

■ Các vấn đề về quyền riêng tư tiềm ẩn

■ Theo dõi hoạt động

■ Hồ sơ ăn kiêng

■ Quản lý cân nặng

■ Giao tiếp với nhóm HF

■ Lời nhắc về thuốc và tuân thủ lối sống

ACC ¼ American College of Cardiology; AF ¼ rung nhĩ; HF ¼ suy tim.

BẢNG 9 Lý do nonadherence (Y tế Thế giới

Tổ chức) Bệnh nhân ■ Nhận thấy thiếu hiệu quả

■ Sức khỏe kém biết đọc biết viết

■ Suy giảm thể chất (thị lực, nhận thức)

■ Tình trạng sức khỏe tâm thần (trầm cảm, lo lắng)

■ Cách ly xã hội

■ Suy giảm nhận thức (sa sút trí tuệ)

ồ

794

Trang 9

Các lý do không tuân thủ rất phức tạp ( 108 , 109 ), như được nêu trong Bảng 9 Không cố ý là

được cho là phổ biến hơn là không cố ý tuân thủ ( 99, 110) Như Bảng 9 cho thấy, khả năng thời gian để tuân theo các kế hoạch điều trị một cách tối ưu là thường xuyên bị xâm phạm bởi nhiều hơn 1 rào cản ( 111, 112)

Bệnh nhân bị HF, đặc biệt là những người bị HFrEF, có chỉ định điều trị bằng nhiều thuốc Trong nghiện-tion, dân số HF có tỷ lệ lưu hành ngày càng tăng các bệnh đi kèm đòi hỏi phải có dược lý riêng của họ các liệu pháp Kết quả là, bệnh nhân HF được kê đơn thuốc trung bình của 6 loại thuốc khác nhau với tổng số hơn 10

Tình trạng sức khỏe ■ Độ phức tạp của phác đồ HF cao

■ Tác động của các bệnh đi kèm (ví dụ: trầm cảm)

■ Đa bệnh do nhiều bệnh đi kèm

Trị liệu ■ Tần suất dùng thuốc

■ Đa thuốc

■ Phản ứng phụ

Kinh tế xã hội ■ Chi phí tự trả

■ Khó tiếp cận hiệu thuốc

■ Thiếu hỗ trợ xã hội

■ Vô gia cư

Hệ thống y tế ■ Giao tiếp kém

■ Silos của sự chăm sóc

■ Không có nạp tự động

■ Khó điều hướng các chương trình hỗ trợ bệnh nhân

HF ¼ suy tim.

Trang 24

BẢNG 10 Mười cân nhắc để cải thiện sự tuân thủ

1 Tận dụng các cơ hội khi bệnh nhân có xu hướng tuân thủ nhất

■ Nhập viện / bắt đầu trước khi xuất viện sau khi mất bù

2 Xem xét góc độ của bệnh nhân

■ Bắt đầu với các mục tiêu của liệu pháp (cảm thấy tốt hơn và sống lâu hơn) và sau đó thảo luận về cách hành động cụ thể (bắt đầu dùng thuốc, tăng cường, theo dõi,

và tuân thủ) hỗ trợ các mục tiêu đó (ví dụ: Kế hoạch Hành động Điều trị Suy tim của ACC )

■ Sử dụng các biện pháp hỗ trợ quyết định khi có sẵn (ví dụ: CardioSmart Tài nguyên về Suy tim )

■ Hãy hỏi bệnh nhân cách họ học tốt nhất và cung cấp giáo dục cho phù hợp

■ Sử dụng các tài liệu giáo dục bệnh nhân có liên quan đến văn hóa

3 Đơn giản hóa chế độ dùng thuốc bất cứ khi nào có thể

4 Xem xét chi phí và quyền truy cập

■ Làm quen và ủng hộ các hệ thống giúp chia sẻ chi phí tự động, ngay lập tức và minh bạch

■ Kê đơn thuốc chi phí thấp hơn nếu có hiệu quả tương tự

■ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận hỗ trợ đồng thanh toán

■ Thảo luận chủ động về các khoản đồng chi trả tự do

■ Kê đơn số lượng 90 ngày để nạp lại

5 Liên lạc với các bác sĩ lâm sàng khác có liên quan đến việc chăm sóc, lý tưởng là được tạo điều kiện thuận lợi bằng hồ sơ sức khỏe điện tử

6 Giáo dục bằng cách sử dụng thông tin thực tế, thân thiện với bệnh nhân

■ Cung cấp giải thích bằng văn bản về mục đích của từng loại thuốc được kê đơn

■ Lập kế hoạch thăm khám cho dược sĩ đối với các phác đồ dùng thuốc phức tạp

■ Sử dụng nguyên tắc "dạy lại" để củng cố giáo dục

7 Đề xuất các công cụ hỗ trợ tuân thủ trong thời gian thực

■ Các hộp thuốc được bệnh nhân hoặc đối tác chăm sóc lấp đầy mỗi tuần một lần

■ Báo thức cho từng thời điểm trong ngày thuốc đến hạn sử dụng

■ Điện thoại thông minh hoặc các ứng dụng sức khỏe di động khác cung cấp nền tảng tương tác để giáo dục, nhắc nhở, cảnh báo và theo dõi tuân thủ

8 Cân nhắc hỗ trợ hành vi

■ Phỏng vấn tạo động lực

■ Tham gia vào các thiết kế lợi ích gắn bó

9 Tiên liệu các vấn đề

■ Truyền đạt các tác dụng phụ thường gặp

■ Cung cấp hướng dẫn về thời điểm gọi nạp hoặc báo cáo sự cố

■ Nhắc nhở bệnh nhân sử dụng các chương trình hỗ trợ dược phẩm không tự động nạp / sắp xếp lại

10 Theo dõi sự tuân thủ và nhắm mục tiêu vào những bệnh nhân có nguy cơ

■ Hỏi bệnh trực tiếp (ví dụ: “Bạn bỏ uống thuốc bao nhiêu lần trong một tuần?” “Gần đây bạn có hết thuốc không?”)

■ Thực hiện đối chiếu thuốc tại các lần khám, tập trung vào các sai lệch

■ Đánh giá các đơn vị liều lượng còn lại (tức là đếm số viên còn lại)

■ Giám sát việc điền vào nhà thuốc, sử dụng cơ sở dữ liệu lâm sàng có sẵn hoặc cảnh báo tự động cho việc nạp và nạp không thành công

795

Trang 10

hướng tới cách tiếp cận chia sẻ, tập trung nhiều hơn vào các hệ thống

giải pháp ( Bảng 10 )

Như vậy, ngôn ngữ đã chuyển từ kiên nhẫn

"Tuân thủ" đối với "tuân thủ" và bây giờ là "kích hoạt",

“Cam kết” và “trao quyền” ( 115 ) Trong khoảng này

mô hình mới, bệnh nhân được coi là cần hỗ trợ,

ngược lại đổ lỗi lại phản tác dụng Quyết định được chia

sẻ-thực hiện, các phương pháp tiếp cận tổng thể đối với nhiều bệnh mãn tính

, tính minh bạch về chi phí, trách nhiệm cá nhân và

các lý thuyết hành vi làm nền tảng cho nhiều ứng dụng đang phát triển hướng dẫn để tăng cường tuân thủ thuốc ( 116, 117)

Sáu loại can thiệp đã được xác định:

giáo dục kịp thời; quản lý chế độ dùng thuốc;

clin-tư vấn dược sĩ ical cho mãn tính dịch bệnh

sự quản lý; nhận thức hành vi các liệu pháp điều trị;

nhắc nhở uống thuốc; và khuyến khích để thúc đẩy tuân thủ ( 102) Đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp trong số 771 thử nghiệm can thiệp về tuân thủ thuốc

■ Xem lại nồng độ thuốc hiện có (ví dụ: digoxin, INR) hoặc nồng độ BNP / NT-proBNP

■ Lập kế hoạch thăm khám điều dưỡng tại nhà cho những bệnh nhân thích hợp

ACC ¼ American College of Cardiology; BNP ¼ peptit natri lợi tiểu loại B; INR ¼ tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; NT-proBNP ¼ Peptide natri lợi niệu loại B ở đầu N.

Trang 25

đã chứng minh rằng các biện pháp can thiệp hiệu quả nhất là được giao trực tiếp bởi dược sĩ và quản lý

trực tiếp cho bệnh nhân, với trọng tâm cụ thể là dựa trên thói quen can thiệp ( 118 ) Trong một đánh giá có hệ thống của 57 nghiên cứu ( 119), các biện pháp can thiệp để tăng cường tuân thủ cho bệnh nhân với HF có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (tương đối rủi ro: 0,89; KTC 95%: 0,81 đến 0,99) và nhập viện (tỷ lệ chênh lệch: 0,79; KTC 95%: 0,71 đến 0,89) Một hệ thống lại xem 27 nghiên cứu về các can thiệp sức khỏe di động cho CV các bệnh bao gồm HF ( 120 , 121 ) nhận thấy rằng sức khỏe di động cải thiện đáng kể tuân thủ điều trị y tế

(tỷ lệ chênh lệch: 4,51; p <0,00001)

5.5.3 Hệ thống và chính sách để thúc đẩy sự tuân thủ

Cá nhân bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng phải được hỗ trợ bởi

hệ thống giúp đúng bệnh nhân có được liệu pháp phù hợp tại đúng thời điểm (122 ) Sàng lọc và đánh giá tự động các công cụ có thể xác định và nhắm mục tiêu đến những bệnh nhân đang ở

ấ

các thiết kế bảo hiểm dựa trên điều chỉnh việc chia sẻ chi phí cho phù hợp giá trị đầy hứa hẹn

3 Tương tác với Người thụ hưởng của Trung tâm Đổi mới CMS

và các mô hình Khuyến khích nhằm hỗ trợ bệnh

người thụ hưởng-tương tác-và-khuyến khích-mô hình-chia

sẻ-mô hình ra quyết định)

4 Khuyến khích tiền tệ hoặc các phần thưởng khác cho việc tuân thủ thuốc có thể tiết kiệm chi phí để có hiệu quả cao

và các loại thuốc rẻ tiền, chẳng hạn như thuốc chẹn beta, trong HFrEF

5.6 Những gì cần thiết trong Nhóm thuần tập bệnh nhân của Speci fi c: Châu Phi Người Mỹ, Người lớn tuổi và Người ốm yếu

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thường chỉ đăng ký một tập hợp con của bệnh nhân bị HFrEF, dẫn đến nhân khẩu học hạn chế,

kinh tế và đa dạng lâm sàng Do đó, có

sự không chắc chắn về lợi ích và rủi ro của HFrEF

thera-BẢNG 11 Speci fi c Nhóm thuần tập bệnh nhân trong chăm sóc HF Bệnh nhân

Người Mỹ gốc Phi người bệnh

nguy cơ phù mạch cao hơn so với với bệnh nhân da trắng

■ Không chắc chắn nguy cơ hạ huyết áp khi kết hợp thuốc mới với HYD / ISDN

Kết quả mong đợi của ARNI, SGLT2 chất ức chế và / hoặc ivabradine trong những được xử lý bằng HYD / ISDN

Người cao tuổi $ 75 năm

già đi

■ GDMT, nhưng hãy nhận biết rằng cửa sổ bật lên này-loét bị loại khỏi nhiều thử nghiệm

hỗ trợ GDMT

■ Cân nhắc bắt đầu với liều thấp hơn của GDMT

■ Khả năng rơi

■ Suy giảm chức năng thận

■ Đa thuốc

■ Bệnh đi kèm

Hiệu quả của GDMT liều thấp hơn trên kết quả

thành lập yếu đuối tiêu chuẩn ( 134 )

■ Có thể tăng rủi ro đối với bất lợi Các phản ứng thuốc

Khả năng có tác động đến tự nhiên lịch sử khó khăn với HF

Thuốc ức chế men chuyển ACEI ¼ angiotensin; Thuốc chẹn thụ thể ARB ¼ angiotensin; Thuốc ức chế thụ thể ARNI-angiotensin-neprilysin; GDMT ¼ liệu pháp y tế hướng dẫn;

HF ¼ suy tim; HYD / ISDN ¼hydralazine / isosorbide dinitrate.

796

Định dạng
Số trang	12
Dung lượng	252,82 KB