Tài liệu Bài giảng Lác và liệt vận nhãn pdf

Lác liệt paralytic strabismus hoặc lác bất đồng hành incomitant strabismus trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn..

Lác liệt (paralytic strabismus) hoặc lác bất đồng hành (incomitant strabismus) trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn Lác liệt thường gặp ở người lớn

Lác mắt có thể do nhiều nguyên nhân:

- Nhược thị thực thể: đục thể thuỷ tinh, ung thư võng mạc, bệnh toxoplasma, lệch khúc xạ 2 mắt

- Tật khúc xạ: Cận thị nặng, viễn thị làm tăng tỉ số AC/A

- Liệt vận nhãn: liệt cơ ngoại nhãn bẩm sinh hoặc mắc phải

- Di truyền: trên 50% các trường hợp lác có yếu tố gia đình

- Bất thường khi sinh: thiếu cân, đẻ non

- Tổn thương não: lác thường gặp ở những trẻ có tổn hại vận động

- Bất thường giải phẫu: cơ yếu hoặc bám bất thường, dị dạng hốc mắt

- Môi trường: yếu tố kích thích sự nhìn gần lâu dài

II Giải phẫu các cơ ngoại nhãn

Vận động của nhãn cầu nhờ vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ thẳng trên, cơ thẳng dưới, cơ thẳng trong, và cơ thẳng ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé)

Trừ cơ chéo bé có nguyên uỷ là ở thành trong hốc mắt, chỗ gần ống lệ - mũi, 5 cơ còn lại đều bắt nguồn từ vòng gân ở đỉnh hốc mắt, 4 cơ thẳng đi ra phía trước để bám tận vào củng mạc ở trước xích đạo cách rìa 7,5mm (cơ thẳng trên), 7,0mm (cơ thẳng ngoài), 6,5mm (cơ thẳng dưới), và 5,5mm (cơ thẳng trong), 2 cơ chéo bám tận ở củng mạc, sau xích đạo phía thái dương (Hình 1 và hình 2)

Hình 1: Bám tận của các cơ thẳng Hình 2: Bám tận của các cơ chéo

Phân bố thần kinh của các cơ vận nhãn

Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV điều khiển, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh

số VI điều khiển Tất cả các cơ còn lại là do dây thần kinh số III điều khiển Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc thân não

III Sinh lí vận nhãn

Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 450 do đó góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 230 Khi nhãn cầu ở tư thế

nguyên phát (nhìn thẳng phía trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo thành một góc 230 (Hình 3) Tác dụng của các cơ ngoại nhãn phụ thuộc vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó

Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu) (Hình 4):

- Quay sang phải hoặc quay sang trái quanh trục Z (trục dọc)

- Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang)

- Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau)

Hình 3: Giải phẫu các cơ ngoại nhãn Hình 4: Mặt phẳng Listing

3.1 Chức năng của các cơ ngoại nhãn (Bảng 1)

* Cơ thẳng trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong

* Cơ thẳng ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài

Bảng 1 - Tác dụng của các cơ ngoại nhãn

Thẳng trong Đưa vào trong Không

Thẳng trên Đưa lên trên Xoáy vào trong, đưa vào trong

Thẳng dưới Đưa xuống dưới Xoáy ra ngoài, đưa vào trong

Chéo lớn Xoáy vào trong Đưa xuống dưới, đưa ra ngoài

Chéo bé Xoáy ra ngoài Đưa lên trên, đưa ra ngoài

Khi mắt đưa vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900 Do

đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong

Khi mắt đưa vào trong 670 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900 Do

đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài

Khi mắt đưa ra ngoài 390 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900 Do

đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong

Khi mắt đưa ra ngoài 390 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 900

Do đó, cơ chéo bé chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài

3.2 Các định luật vận nhãn

Trong vận nhãn một mắt, cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó (thí dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong là cơ chủ vận) Cơ đối vận (antagonist) là cơ tác dụng ngược lại với cơ chủ vận (thí dụ cơ thẳng ngoài là cơ đối vận với cơ thằng trong) Cơ đồng vận (synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng (thí dụ, ở mắt phải cơ thẳng trên và cơ chéo

bé là cặp cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên phía trên)

Trong vận nhãn, cơ phối vận (yoke muscles) là cặp cơ ở 2 mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn 2 mắt (thí dụ, cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt trái là cơ thẳng dưới mắt phải)

Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:

a Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): khi một cơ co thì cơ

đối vận với nó giãn Thí dụ, khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ thẳng ngoài co trong khi

đó cơ thẳng trong giãn

b Định luật Hering: Trong mọi động tác vận nhãn liên hợp 2 mắt, xung thần

kinh được phân công đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở 2 mắt Định luật Hering cho phép giải thích hiện tượng góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong lác liệt

IV Biến đổi thị giác do lác mắt

ở trẻ dưới 7-8 tuổi, não có khả năng đáp ứng để thích nghi với những rối loạn thị giác 2 mắt do lác, những đáp ứng này bao gồm: song thị, ức chế, tương ứng võng mạc bất thường, và định thị ngoại tâm

4.1 Song thị

Khi mắt bị lác, hoàng điểm của 2 mắt không còn chung một hướng nhìn và sẽ tiếp nhận 2 ảnh khác nhau Do đó, bệnh nhân sẽ đồng thời thấy 2 vật khác nhau Hiện tượngnày gọi là nhìn chồng hình (confusion) Một vật hiện ảnh ở hoàng điểm của mắt

lành sẽ hiện ảnh ở một số vùng ngoài hoàng điểm của mắt lác Do 2 điểm võng mạc này không phải là cặp điểm tương ứng nên mắt sẽ nhìn thấy 2 hình (song thị)

ức chế (suppression):

Hiện tượng chồng hình và song thị gây nên sự khó chịu, vì vậy não sẽ thích ứng bằng cách bỏ qua ảnh của mắt lác (ức chế) ức chế thể hiện dưới dạng một ám điểm ở mắt lác (ám điểm ức chế) trong điều kiện nhìn 2 mắt Nếu lác thường xuyên ở một mắt thì sự ức chế thị giác một mắt lâu dài ở trẻ nhỏ sẽ dẫn đến giảm thị lực ở mắt lác (nhược thị) Nếu lác luân phiên 2 mắt thì có thể không có nhược thị

4.2 Tương ứng võng mạc bất thường

ở mắt bình thường, các vùng võng mạc tương ứng của 2 mắt đều có chung một thị hướng Thí dụ 2 hoàng điểm có thị hướng trước mặt, vùng võng mạc phía mũi của một mắt tương ứng với vùng võng mạc phía thái dương của mắt kia Đó là tương ứng võng mạc bình thường Khi mắt lác, vùng võng mạc ngoại vi ngoài ám điểm ức chế sẽ tương ứng với hoàng điểm của mắt lành và tạo ra một tương ứng võng mạc bất thường Tương ứng võng mạc bất thường là một cơ chế thích ứng tích cực của mắt để cho phép bệnh nhân vẫn có thể hợp thị một phần Tương ứng võng mạc bất thường hay có ở lác

độ nhỏ, ít gặp ở lác độ lớn (do 2 ảnh cách quá xa) và lác điều tiết (do độ lác thay đổi) Tương ứng võng mạc bất thường có bất lợi là cản trở sự hồi phục thị giác 2 mắt sau khi đã được phẫu thuật lác, vì thế sau mổ lác dễ bị tái phát

4.3 Định thị ngoại tâm:

Trong những trường hợp nhược thị nặng, mắt sẽ sử dụng một vùng võng mạc ngoại tâm để định thị thay cho hoàng điểm Định thị ngoại tâm cũng là một yếu tố cản trở sự hồi phục thị lực và sự cân bằng 2 mắt sau mổ

4.4 Nhược thị (amblyopia):

Nhược thị là sự giảm thị lực tương đối ở một mắt hoặc 2 mắt Người ta gọi là nhược thị thực thể nếu là do tổn thương ở mắt hoặc ở đường thị giác và là nhược thị cơ năng nếu không có nguyên nhân thực thể

Những nguyên nhân chính của nhược thị bao gồm:

* Bệnh lác: mắt bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực

Nhược thị được phân chia thành các mức độ: nhẹ (thị lực 6/10), trung bình (thị lực 2/10 - 5/10), nặng (thị lực 1/10) Nhược thị tương đối nếu thị lực 2 mắt chênh lệch 4/10 - 5/10 trở lên Nhược thị sâu nếu thị lực 2 mắt chênh lệch dưới 3/10 - 4/10

- Kiểu xuất hiện lác: dần dần, đột ngột, hoặc từng lúc

- Tính chất lác: lác luân hồi có khả năng còn một mức độ thị giác 2 mắt, lác luân phiên có thể không có nhược thị

- Phương pháp điều trị trước đó: bịt mắt, đeo kính, phẫu thuật…

- Tiền sử khi sinh: sinh đủ tháng hay thiếu tháng, cân nặng khi sinh, can thiệp sản khoa

- Bệnh toàn thân có thể có

- Tiền sử gia đình: lác thường có yếu tố gia đình

5.2 Khám thị lực

Cần khám thị lực từng mắt ở trẻ nhỏ không đo được thị lực thì có thể dùng một vật tiêu nhỏ di chuyển trước mắt và quan sát động tác nhìn theo, trẻ khoảng 3-4 tuổi có thể thử thị lực bằng bảng hình vẽ Trẻ từ 5 tuổi trở lên có thể dùng bảng hoặc khối vuông chữ E Trẻ lớn có thể thử bằng bảng Snellen hoặc Landolt

5.3 Khám khúc xạ

Tất cả các trường hợp lác đều phải được đo khúc xạ khi làm liệt thể mi Để loại trừ hoàn toàn yếu tố điều tiết, ở trẻ nhỏ thường dùng atropin 0,5% tra 2 mắt liên tục trong 3 đến 5 ngày (tuỳ theo tuổi của trẻ) Đối với trẻ lớn, có thể dùng cyclopentolat 1-2%

Hình 7: Phương pháp Hirschberg

b Phương pháp Krimsky

Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng Lần lươt đặt các lăng kính công suất tăng dần ở trước mắt lác đến khi 2 chấm phản quang trên giác mạc nằm đúng tâm đồng

tử Công suất của lăng kính chính là góc lác (Hình 8)

Chú ý: Phương pháp đo góc lác khách quan trên không hoàn toàn chính xác, cần phân biệt với giả lác

Hình 8: Phương pháp Krimsky

* Giả lác trong:

Nếp quạt (epicanthus): là nếp da che lấp một phần góc trong mắt làm cho mắt trông như bị lác trong

Khoảng cách đồng tử hẹp: 2 mắt gần nhau làm cho mắt có vẻ lác trong

Góc kappa âm: góc kappa là góc tạo bởi trục thị giác và trục đồng tử Bình thường, hoàng điểm nằm ở phía thái dương so với trục đồng tử nên ánh phản quang hơi lệch về phía mũi so với tâm giác mạc (góc kappa dương) Nếu hoàng điểm nằm ở phía mũi so với trục đồng tử thì ánh phản quang sẽ lệch về thái dương (góc kappa âm)

do đó mắt có vẻ như lác trong (Hình 9)

* Giả lác ngoài:

Khoảng cách đồng tử rộng: 2 mắt xa nhau làm cho mắt có vẻ lác trong

Góc kappa dương: góc dương lớn làm cho mắt có vẻ như lác ngoài

Hình 9: Góc kappa

5.4.2 Các khám nghiệm che mắt

a Che mắt (cover test): để phát hiện lác thực sự

Nếu mắt trái có khả năng bị lác thì che mắt phải và quan sát chuyển động của mắt trái:

- Nếu mắt trái không chuyển động: không có lác

- Nếu mắt trái có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị) là có lác Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, thí dụ lác trong thì mắt chuyển động ra ngoài, lác trên thì mắt chuyển động xuống dưới ở mắt nhược thị nặng thì động tác của mắt thường chậm

b Bỏ che mắt (uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn Che mắt phải vài giây, sau đó

bỏ nhanh cái che mắt và quan sát ngay chuyển động của mắt phải, nếu mắt phải có động tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn

c Che mắt luân phiên (alternate cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn

và lác thực sự Che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái vài giây

rồi lại trở lại che mắt phải Mỗi khi bỏ che mắt thì quan sát chuyển động của mắt Bệnh nhân lác ẩn thì 2 mắt cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên

d Che mắt kết hợp lăng kính: để đo chính xác độ lác

Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược hướng lác (đáy phía ngoài nếu mắt lác trong) Trong khi làm khám nghiệm che mắt luân phiên, thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác thì tính góc lác theo công suất lăng kính

5.4.3 Các phương pháp dùng 2 ảnh khác nhau:

Các phương pháp này dựa vào đáp ứng của bệnh nhân đối với song thị tạo ra bởi

2 ảnh khác nhau

a Cánh Maddox (Maddox wing)

Cánh Maddox dùng để đo độ lác ẩn trong điều kiện nhìn gần Khi khám, mắt phải bệnh nhân chỉ thấy một mũi tên trắng nằm dọc và một mũi tên đỏ nằm ngang, mắt trái chỉ thấy một cột số ngang và một cột số dọc (Hình 10)

- Đo độ lác ngang: hỏi bệnh nhân mũi tên trắng chỉ số nào

- Đo độ lác đứng: hỏi bệnh nhân mũi tên đỏ chỉ số nào

- Đo độ lác xoáy: yêu cầu bệnh nhân xoay cho mũi tên đỏ song song với dãy số ngang

Hình 10: Cánh Maddox

b Đũa Maddox (Maddox rod)

Đũa Maddox có dạng một mắt kính gồm nhiều kính trụ màu đỏ ghép với nhau Khi nhìn qua đũa Maddox, một nguồn sáng tròn sẽ trở thành một đường thẳng màu đỏ

có hướng vuông góc với trục của đũa Maddox

Bệnh nhân định thị vào một đèn tròn Đặt đũa Maddox trước mắt phải, lúc này mắt phải sẽ thấy một đường thẳng màu đỏ và mắt trái thấy một điểm sáng Nếu mắt không lác thì điểm sáng sẽ nằm trên đường thẳng màu đỏ Khi đặt cho trục đũa Maddox nằm ngang, nếu điểm sáng không nằm trên đường thẳng màu đỏ là có tác dụng Dùng một lăng kính thích hợp để đưa điểm sáng nằm trên đường thẳng màu đỏ,

công suất của lăng kính là độ lác Để khám lác đứng thì đặt trục đũa Maddox nằm dọc

và đo giống như trên

5.4.4 Các phương pháp dùng vật định thị khác nhau

Dựa vào đáp ứng với 2 ảnh khác nhau khi 2 mắt định thị 2 vật khác nhau Phương pháp Hess là đơn giản nhất: bệnh nhân ngồi cách bảng Hess 50cm, đeo kính lọc đỏ ở mắt phải và kính lọc xanh ở mắt trái Tay bệnh nhân cầm một đèn chiếu khe sáng màu xanh Yêu cầu bệnh nhân chỉ khe sáng xanh chồng lên các điểm sáng màu đỏ của bảng Hess Sau đó nối các điểm mà bệnh nhân chỉ Chuyển kính đỏ sang mắt trái và kính xanh sang mắt phải và làm lại khám nghiệm với mắt kia định thị

Cũng có thể dùng phương pháp Lancaster hoặc synoptophore với theo nguyên lý tương tự phương pháp Hess

5.5 Khám thị giác 2 mắt

5.5.1 Khám nghiệm 4 điểm (Worth)

Bệnh nhân đeo kính lọc đỏ (chỉ cho ánh sáng đỏ đi qua) ở mắt phải và kính lọc xanh (chỉ cho ánh sáng xanh đi qua) ở mắt trái, mắt nhìn vào một hộp có 4 điểm sáng:

1 đỏ, 2 xanh, và 1 trắng Mắt bình thường sẽ thấy cả 4 điểm sáng

- Nếu thấy cả 4 điểm sáng và mắt có lác: tương ứng võng mạc bất thường

- Nếu thấy 2 điểm đỏ: mắt trái bị ức chế

- Nếu thấy 3 điểm xanh: mắt phải bị ức chế

- Nếu thấy 2 điểm đỏ và 3 điểm xanh: có song thị

5.5.2 Kính sọc Bagolini

Kính sọc Bagolini có những sọc rất mảnh, 2 mắt kính được đặt theo hướng 450 và

1350 Khi nhìn qua kính, một điểm sáng sẽ trở thành một đường thẳng

Hình 11: Khám bằng kính sọc Bagolini

- 2 đường thẳng cắt nhau dạng chữ thập (Hình 11a): mắt không lác hoặc tương ứng võng mạc bất thường (nếu có lác)

- 2 đường thẳng không tạo thành chữ thập (Hình 11b): có song thị

- Chỉ thấy 1 đường thẳng (Hình 11c): không có thị giác 2 mắt

- Có một khoảng trống ở một trong 2 đường thẳng (Hình 11d): ám điểm trung tâm

5.5.3 Khám hậu ảnh

Khám hậu ảnh cho biết thị hướng của 2 hoàng điểm Kích thích hoàng điểm một mặt bằng một chớp sáng thẳng dọc và hoàng điểm mắt kia bằng một chớp sáng thẳng ngang Sau đó yêu cầu bệnh nhân vẽ lại hình ảnh thấy được:

- Nếu 2 đường có dạng chữ thập: tương ứng võng mạc bình thường (Hình 12a)

- 2 đường không tạo thành chữ thập: tương ứng võng mạc bất thường ở người lác trong có tương ứng võng mạc bất thường thì đường ngang (của mắt phải) nằm bên trái của đường dọc (Hình 12b) ở người lác ngoài thì ngược lại (Hình 12c)

Hình 13: Bảng Titmus

Bảng TNO gồm 7 trang có những hình khác nhau (tam giác, chữ thập, hình tròn) được tạo bởi những chấm ngẫu nhiên màu bổ xung có thể thấy được qua kính xanh đỏ Bảng này cho kết quả thực hơn bảng Titmus

5.6.1 Vận nhãn một mắt (ductions): che một mắt, mắt kia bệnh nhân nhìn theo vật tiêu

ở các hướng khác nhau Khám vận nhãn một mắt để phát hiện yếu hoặc liệt cơ ở một hướng nào đó

5.6.2 Vận nhãn 2 mắt đồng hướng (versions): 2 mắt cùng nhìn theo các hướng sang

phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới trái, trên trái, dưới trái

5.6.3 Vận nhãn 2 mắt nghịch hướng (vergencess): qui tụ và phân kì Phản xạ qui tụ

gồm 4 thành phần: qui tụ trương lực, qui tụ do nhận thức vật gần, qui tụ hợp thị, và qui

tụ điều tiết (accommodative convergence) Điều tiết bao giờ cũng kèm theo một mức

độ qui tụ tương ứng Tỉ số quy tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnh rối loạn vận nhãn Tỉ số AC/A là số đi ốp lăng kính độ lệch mắt trên 1 điốp điều tiết Tỉ số AC/A bình thường là 3:1 đến 5:1

Có 2 phương pháp để đo tỉ số AC/A:

Phương pháp đo lác ẩn: đo lác ẩn ở khoảng cách 6m và 0,33m

AC/A = PD +

D

n− Δ 0 Δ

Trong đó: PD = khoảng cách đồng tử (đơn vị cm)

Δn = độ lác nhìn gần (đơn vị điốp lăng kính)

Δ0 = độ lác nhìn xa (đơn vị điốp lăng kính)

D = số điốp điều tiết Phương pháp gradient: có 2 cách

- Cách thứ nhất (kích thích điều tiết): bệnh nhân định thị vật ở cách 6m, đo lác ẩn, sau đó đặt trước cả 2 mắt một kính cầu -1 D và đo lại độ lác ẩn gây ra Hiệu của 2 độ lác là tỉ số AC/A

Cách thứ hai (làm giãn điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độ lác ẩn, sau đó thêm kính cầu + 3D và đo lại độ lác ẩn Hiệu của 2 độ lác chia cho 3 là tỉ số AC/C

5.6.4 Đo điểm cận quy tụ

Cận điểm qui tụ là điểm gần nhất mà 2 mắt còn duy trì được định thị Dùng một thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa vào gần cho đến khi thấy

2 mắt không còn qui tụ được nữa (điểm cận qui tụ khách quan) hoặc khi bệnh nhân thấy song thị (điểm cận qui tụ chủ quan) Khoảng cách bình thường là dưới 10cm

5.6.5 Đo điểm cận điều tiết

Là điểm gần nhất mà bệnh nhân còn nhìn được rõ Để bệnh nhân đọc một dòng chữ thử và đưa lại gần mắt cho đến khi chữ nhoè đi và đọc khoảng cách trên thước kẻ

5.6.6 Đo biên độ hợp thị: bằng lăng kính hoặc synoptophore

5.7 Khám định thị

Khám định thị để xác định xem ảnh rơi vào vùng nào của võng mạc Bệnh nhân nhìn vào một sao nhỏ của máy visuscope (hoặc có thể dùng vòng sáng nhỏ nhất của máy soi đáy mắt trực tiếp Người khám quan sát vị trí của hình sao hoặc vòng sáng trên võng mạc để xác định kiểu định thị (Hình 16)