Phân loại: * VXTX đường máu: là một nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở tất cả các thành phần của xươngkhoang tuỷ, ống Havers, vỏ xương ngoài, vỏ xương trong và cốt mạc6. Những vi khuẩ
Trang 1Viêm xương tuỷ xương
Câu hỏi:
1 Viêm xương tuỷ xương(VXTX) là gì? Có mấy loại VXTX? Trong VXTX đường máu thường hay do loại vi khuẩn nào gây nên, nêu các yếu tố thuận lợi của VXTX đường máu
2 Cơ chế bệnh sinh của VXTX?
3 Biện luận chẩn đoán VXTX đường máu cấp tính?
4 Biện luận chẩn đoán VXTX đường máu mạn tính?
5 Chẩn đoán phân biệt VXTX cấp tính với viêm cơ?
6 Biến chứng của VXTX?
7 Điều trị VXTX
8 Đặc điểm của VXTX do hoả khí?
9 So sánh VXTX đường máu và VXTX do hoả khí
10 Điều trị VXTX do hoả khí
11 Điều trị VXTX theo phương pháp Papineau:
Câu 1
1 ĐN: Viêm xương tuỷ xương(VXTX) là trạng thái viêm mủ tất cả các thành phần của
xương
2 Phân loại:
* VXTX đường máu: là một nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở tất cả các thành phần
của xương(khoang tuỷ, ống Havers, vỏ xương ngoài, vỏ xương trong và cốt mạc) Những
vi khuẩn này vào máu trước khi tập trung vàp xương đo đó thực chất của VXTX đường máu trước tiên là một nhiễm khuẩn huyết
- Vi khuẩn hay gặp: tụ cầu vàng và liên cầu khuẩn tan máu
- Các yếu tố thuận lợi:
+ Tuổi: trẻ nhỏ, thiết niên đang phát triển
+ Cơ thể giảm sức đề kháng, mệt mỏi, nhiễm lạnh, suy dinh dưỡng, xương bị chấn thương làm giảm sức đề kháng tại chỗ
* VXTX do chấn thương: do nhiễm khuẩn viêm mủ từ ổ gãy xơng hở, gãy xương do vết
thương hoả khí, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xương
Trang 2Câu 2 Cơ chế bệnh sinh của VXTX:
Viêm xương tuỷ xương do nhiễm khuẩn huyết thứ phát thường phát sinh ở vùng hành xương qua đường động mạch nuôi dưỡng Vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể như viêm mủ vết sướt da, mụn nhọt, viêm họng, tiêm tai lan tràn vào đườngm áu trải qua một thời kỳ nhiễm khuẩn máu rồi tập trung khu trú ở chỗ tiếp giáp giữa đầu xương với thân xương(nơi xương co snhu cầu hoạt động phát triển manh đối với trẻ em đang lớn, nơi có các mạch máu vào nuôi xương với những mạch máu tận cùng phong phú nhưng lại có ít hiện tượng thực bào) Vi khuẩn tập trung dày dặc vón lại thành cục gây viêm tắc các mạch máu nhỏ làm cho xương bị hoại tử một đám nhỏ.Vùng xung quanh xương có hiện tượng xung huyết mạnh, xuất hiện bạch cầu đa nhân để chống lại nhiễm khuẩn.Vùng xương xung huyết mạnh gây ra đau nhức mất chất canxi, xương bị thưa loãng Các men tiêu protein của bạch cầu đa nhân hoạt động tiêu huỷ các thành phần của tuỷ xương làm hoại tử các bè xương, tạo thành mảnh xương chết Các chất bị phá huỷ tan rã và viêm làm tăng dịch xuất tiết, tăng áp lực trong ống tuỷ và trong tổ chức tuỷ gian bào của cấu trúc vỏ xương, ổ nhiễm khuẩn phát triển lan rộng theo ống tuỷ, theo hệ thống ống Havers và Volkmann đi tới khoang dưới cốt mạc, cốt mạc bị bong tách vồng cao lên thành một khoang tích tụ dịch xuất tiết tạo thành áp
xe dưới cốt mạc
Khối mủ này có thể phá thủng cốt mạc để mủ thoát đi theo các khe cơ ra nông, tiếp tục
mủ phá thủng màng cân đi tới lớp tổ chức dưới da làm phòng căng da rồi phá thủng da tạo thành lỗ rò, mủ chảy ra bên ngoài cùng vơi snhững mảng xương chết nhỏ vụn
ổ mủ có thể làm bong tách cốt mạc rộng tới đầu xương, qua bao khớp vào trong ổ khớp gây ra biến chứng viêm mủ khớp Dịch mủ cũng có thể lan rộng đi theo khoang ống tuỷ phá huỷ các thành phần của tuỷ xương, mủ lan đi xa từ đầu xương này tới đầu xương kia hình thành viêm xương tuỷ xương ở 2 cực hoặc hình thành xương chết lớn chiếm toàn bộ thân xương và trong khớp có phản ứng xuất tiết thanh dịch
Mủ có thể lan tràn, bao bọc cả trong lẫn ngoài vỏ xương làm mất các nguồn nuôi dưỡng
vỏ xương, hình thành nhữg mảnh xương chết tách rời hoàn toàn khỏi phần xương sống còn sống ở xung quanh làm cho tổ chức xương bị suy yếu bị phá huỷ
Song song với quá trình xương bị phá huỷ là quá trình tái tạo tổ chức xương, hình thành những lớp xương mới của tế bào lớp trong cốt mạc bao bọc xung quanh ổ viêm Những mảnh xương chết cùng với những lớp xương mới tân tạo là đặc điểm của ổ viêm xương tuỷ xương
Trang 3Rất ít thấy mủ phá huỷ sụn tiếp hợp để đi vào đầu xương vì sụn này có sức chống đỡ mạnh đối với nhễm khuẩn, nếu mủ phá huỷ được sụn này thì sẽ xảy ra viêm mủ xương khớp với tình trạng bệnh rất trầm trọng, tiến triển rất cấp tính có thể tử vong sớm
Tiên lượng bệnh lành khỏi sơm hay muộn tuỳ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể và hiệu lực của điều trị
Trường hợp bệnh có thể lành khỏi sóm ngay trong giai đoạn đầu là dịch viêm xuất tiết tiêu dần hết đi đồng thời các bè xương mới được hình thành
Trường hợp cơ thể có sức đề kháng tốt vi khuẩn có độc tính yếu thì bệnh có thể hình thành ở vùng giữa đâù xương với thân xương một ổ áp xe hình cầu hoặc bầu dục có một lớp màng xơ và lớp tổ chức xương đông đặc bao quanh Trong ổ viêm khuyết xương này có thể chứa đựng mủ hoặc thanh dịch hoặc tổ chức xơ tồn tại lâu dài(apxe Brodi)
Huyết khối Máu nuôi dưỡng ↓ oxy giảm
Bradykinin Serotonin Kalidin Histamin
Thoái biến Globulin
áp lực ống tuỷ tăng Thấm mạch
(200-300mm nước)
Tham khảo:
ở trẻ em sự cấp máu cho đầu xương bị gián cách bởi sụn tiếp hợp do máu từ hành xương tới
Sự phân nhánh cuối cùng của động mạch tới hành xương quay xuống đổ vào hệ tĩnh mạch xoang lớn, tại đây tốc độ dòng máu giảm rõ rệt Hệ thống tĩnh mạch lại có sự gấp nếp tham gia vào việc hạn chế tốc độ dòng máu Khi xuất hiện tình trạng viêm, các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch giãn rộng, xung huyết, tăng nhanh sự phát triển của vi khuẩn
Nhiễm khuẩn khởi phát trong nội mạc tĩnh mạch và lan đi gây nên tình trạng thrombosis thứ phát trong động mạch Biến đổi sinh hoá tại chỗ với thoái biến dở dang của Globulin đã tạo nên một loạt dẫn chất như Bradikinin, histamin, Kalidin… đẩy nhanh quá trình ngấm nước(thấm mạch) tăng áp lực keo và áp lực thẩm thấu áp lực trong ống xương cứng và kín tăng lên đạt tới 200-300mm nước dẫn tới tình trạng tổ chức bị chèn ép và thiếu máu gây nên hoại tử xương và hình thành mủ Quá trình viêm tại chỗ tạo thành một quá trình khép kín, ngày một thêm nặng Nhiễm khuẩn lan rộng qua hệ thống ống Haver và Volkmann tới khu
Trang 4vực dưới cốt mạc nâng cốt mạc gần sát với sụn tiếp hợp Đặc điểm cốt mạc trẻ em tuy dầy nhưng lại rất lỏng lẻo làm mủ có thể lan rộng lên trên hoặc xuống dưới thân xương lưu thông quanh xương cứng Nếu cốt mạc hoại tử, gián đoạn cho phép mủ thoát vào phần mềm Nếu hành xương nằm trong bao khớp(cổ xương đùi, cổ xương cánh tay) mủ sẽ đi vào khớp và hậu quả là viêm khớp mủ
Tình trạng thrombosis gây nên tình trạng thiếu máu, tổ chức dưới metaphysis(hành xương) chịu sự cấp máu của nó và hình thành xương chết Xương chết được tách ra biệt lập với xương lành, quá trình bồi đắp đồng thời hình thành trong cốt mạc, hình thành tổ chức xương mới quanh xương chết Cuối cùng tạo lỗ rò ra ngoài
Trong viêm xương tuỷ xương dù ở giai đoạn nào cũng luôn có 2 quá trình bồi đắp và phá huỷ đi song song, đâylà một đặc điểm luôn được xem xét để chỉ định điều trị phù hợp với từng giai đoạn
Câu 3 Biện luân chẩn đoán VXTX đường máu cấp tính:
- Tuổi trẻ và nam giới
- HC nhiễm khuẩn: sốt cao 39-400, dao động rét run BC máu tăng cao, N tăng, máu lắng tăng, cấy máu thấy vi khuẩn(tụ cầu hoặc liên cầu tan máu)
- Tại chỗ:
+ Vị trí: Hay gặp ở đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu dưới xương quay và
đầu trên xương cánh tay
+ Đặc điểm: Sưng, nóng, đỏ đau
+ Khi ổ mủ dưới cốt mạc vỡ ra tổ chức phần mềm thì có thể khám thấy dấu hiệu 3 động, chọc hút thấy dịch mủ có lẫn hạt mỡ, hạch bạch huyết gốc chi sưng to và đau
- XQ:
+ Hình ảnh phá huỷ xương
+ Hình ảnh thưa xương xung quanh ổ phá huỷ
+ Hình ảnh phản ứng cốt mạc dầy lên: nhiều lớp cốt mạc xếp chồnglên nhau như vỏ củ hành, vùng xương bị bồi đắp đặc và to xù ra
Câu 4 Biện luận chẩn đoán VXTX đường máu mạn tính:
- Trẻ tuổi và nam giới
- Tiền sử có thể có hoặc không có sưng nóng, đỏ, đau ở các đầu xương
- HC nhiễm khuẩn không rõ: sốt nhẹ hoặc không sốt, BC không tăng, máu lắng tăng
Trang 5- Tại chỗ: có thể có một hoặc nhiều lỗ rò mủ Lỗ rò có bờ miệng, xung quanh hơi lồi, giữa lỗ rò có tổ chức hạt viêm từ sâu đùn ra tạo hình chóp nón, đỉnh chóp có lỗ, chảy
mủ vàng có khi lẫn cả mảnh xương vụn, mủ mùi thói khắm
- XQ: hình ảnh phá huỷ xương, mảnh xương chết và bồi đắp xương
Cần bơm thuốc cản quang vào đường rò để xác định đường rò và ổ viêm ở đáy đường rò
A B
Hình-1: Viêm xương tuỷ xương xơng chầy trái
A- ổ phá huỷ xương rộng
B- Các mảnh xương chưa bị phá huỷ ẩn trong vùng xương bị phá huỷ
Trang 6Câu 5 Chẩn đoán phân biệt giữa cốt tuỷ viêm đường máu cấp và viêm cơ
- Vị trí: ở cơ không có ở gân,
thường ở giữa đoạn chi thể
- Mủ đặc vàng xanh không có mỡ
tuỷ và mảnh xương chết
- Khi chưa hoá mủ thì đau nhức ở
phần mềm
- XQ: xương bình thường
- ở đầu xương tương ứng với gân
- Mủ thối khắm có mở tuỷ chảy và mảnh xương chết bong ra
- Đau nhức trong xương
- XQ: hình ảnh bồi đắp và phá huỷ xương
Câu 6 Biến chứng của VXTX:
- Biến chứng sớm ở xương:Tuỳ theo vị trí của ổ nhiễm khuẩn mà có thể gây ra: viêm xương tuỷ xương vùng đầu xương, gãy xương bệnh lý, hình thành nhiều ổ mủ ở xương, hoại tử xương lan tràn rộng lớn tối cấp
- Biến chứng muộn ở xương:
+ Xương dày to xù xì: do kết quả hoạt động tự vệ tái tạo xương quá mạnh xảy ra ở vùng tiếp giáp đầu xương hoặc vùng thân xương, làm xương biến dạng khác thường, to xù, có khi bề dày gấp đôi xương bình thường
+ Xương phát triển quá mức: vi khuẩn gây viêm xương tuỷ xương kích thích sụn tiếp hợp làm xương phát triển dài thêm, biến dạng dài lệch nhiều so với chi lành
+ Xương kém phát triển: quá trình nhiễm khuẩn làm sụn tiếp hợp bị thương tổn thương nặn, xương không thể páht triển dài bình thường biến dạng ngắn lệch nhiều so với bên lành
- Biến chứng sớm ở khớp: có nhiều thể từ viêm khớp xuất tiết thanh dịch đơn thuần tới viêm khớp làm mủ Sai khớp bệnh lý xuất hiện ở những khớp nông trong giai đoạn cấp tính
- Biến chứng muộn ở khớp:
+ Viêm khớp xuất hiện muộn ở khớp lân cận hoặc ở khớp cách xa ổ viêm
+ Cứng dính khớp: là hậu quả kết thúc giai đoạn viêm khớp làm mủ
Trang 7- Biến chứng ở phần mềm: viêm tấy khu trú hoặc lan toả rộng, viêm quầng và hoại thư(hiếm gặp)
- Biến chứng ở hệ bạch huyết: Là biến chứng rất hiếm gặp có thể thấy viêm tấy hạch bạch huyết ở cách xa ổ viêm nguyên phát
- Biến chứng ở mạch máu:
+ Viêm tĩnh mạch
+ Loét thành mạch thường xảy ra ở đoạn viêm xương tuỷ xương mạn tính do mảnh xương chết sắc nhọn trôi theo mủ làm thương tổn thành mạch của chi bị viêm khi di
động trong tình trạng co cứng
- Biến chứng nội tạng: viêm màng não, viêm màng tim, viêm màng phổi, viêm cơ tim, viêm cầu thận, thoái hoá amyloid
Câu 7 Điều trị VXTX:
1 Nguyên tắc chung:
- Dùng kháng sinh toàn thân, tại chỗ theo kháng sinh đồ
- Can thiệp phẫu thuật giải quyết ổ viêm triệt để
- Bất động chi thể chống gãy xương bệnh lý
- Tăng sức đề kháng, khả năng miễn dịch của cơ thể
- Kết hợp điều trị lý liệu vận động phục hồi chức năng
2 Điều trị VXTX cấp:
* Kháng sinh:
Phối hợp kháng sinh, liều cao, liên tục ngay từ đầu bằng nhiều đường(tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, nhỏ giọt vào tuỷ xương bị viêm) Nếu viêm xương + viêm khớp mủ phải truyền kháng sinh vào động mạch gốc chi
* Can thiệp phẫu thuật:
Chọc hút mủ:
- CĐ tốt đối với VXTX tới điều trị sớm, trên XQ chưa thấy hình ảnh phá huỷ xương và bồi đắp xương
- Mục đích:
+ Lấy dịch đi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
+ Làm giảm áp lực trong xương
+ Giảm khả năng lan rộng của ổ mủ(áp lực bình thường của ống tuỷ P=50-60mm nước)
Trang 8+ Tiêm kháng sinh trực tiếp vào ổ viêm
Trường hợp có ổ mủ dưới cốt mạc: Rạch rộng dẫn lưu mủ dưới cốt mạc đồng thời mở cửa sổ xương để dẫn lưu mủ và giảm áp lực ống tuỷ, giảm khả năng lan rộng của ổ
mủ đồng thời tiêm kháng sinh vào tuỷ xương
Trường hợp có ổ mủ ứ đọng với những mảnh xương chết, trên XQ có hình ảnh bồi
đắp xương và phá huỷ xương thì chỉ định phẫu thuật rạch rộng, tháo mủ, đục xương viêm, lấy bỏ xương chết hoặc đặt ống nhỏ giọt liên tục dung dịch kháng sinh với ống hút dịch liên tục
3 VXTX mạn tính:
* Nguyên tăc:
- Phẫu thuật triệt để ổ viêm
- Tạo nguồn nuôi dưỡng
- Phẫu thuật chỉnh hình phục hồi chức năng
- Phẫu thuật triệt để ổ viêm:
Các biện pháp:
- Lựa chọn đường rạch để có thể rễ dàng đi từ nông vào sâu để cắt đường rò
- Lấy bỏ hết mảnh xương chết
- Đục nạo triệt để phần xương viêm , lấy bỏ cho tới phần xương lành(có rỉ máu ra) san bằng ổ khuyết xương
Cụ thể:
- Tạo nguồn nuôi:
+ CĐ: VXTX có ổ khuyết to, lâu liền, thiếu nuôi dưỡng, thiếu phần mềm che phủ xương + Biện pháp:
Dùng các vạt da có chân nuôi tại chỗ hoặc vạt da có chân nuôi từ xa xoay chuyển vạt da che phủ kín xương, cải thiện dinh dưỡng
Dùng các vạt cơ có chân nuoi tại chỗ hoặc từ xa trám vào ổ viêm khuyết xương như các vạt cơ sinh đôi trong, sinh đôi ngoà, cơ trụ trớc, cơ dép
Lấy vạt tổ chức da cân cơ có mạch nuôi ghép tự do nhờ vi phẫu
- Phẫu thuật chỉnh hình phục hồi chức năng giải phẫu của xương
+ CĐ: Khớp gải nhiễm trùng, mất đoạn xươgn lớn, ổ khuyết xương lớn, có nguy cơ gẫy xương
+ BP
Trang 9Kết xương ngoài ổ viêm xương bằng phương tiện cố định ngoài
Trám xương xópp lấp đầy ổ khuyết xương
Kết hợp nhỏ kháng sinh liên tục+ đặt dẫn lưu hút liên tục và bất động chi thể bằng nẹp hoặc bó bột
Tăng sức đề kháng, khả năng miễn dịch Điều trị lí liệu, chống bién chứng sơm svà muộn
Dùng kháng sinh theo KSĐ, liều cao, liên tục trước phẫu thuậtn 3 ngày và sau phẫu thuật 2 tuần
Câu 8 Đặc điểm VXTX do hoả khí:
- Hay gặp ở bộ đội chiến đấu bị vết thương phần mềm và vết thương xương khớp nên thể trạng bệnh nhân thường ốm yếu, căng thẳng, thiếu máu
- Có gãy xương hở, gãy xương phức tạp nhiều mảnh không có phần mềm che phủ
- Có thương tổn do cơ phần mềm, mạch máu, thần kinh
- Rối loạn ở chi thể đó rất nặng, có thể bị cứng khớp lân cận
- Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn rất cao
Câu 9 So sánh VXTX đường máu và VXTX do hoả khí
- Hay gặp ở trẻ em, nam giới
- ĐK: có viêm nhiễm nơi khác: tai mũi
họng, mụn nhọt, đường vào là đường
máu
- Nguyên nhân chủ yếu là tụ cầu và
liên cầu tan máu
- Vị trí: ở các đầu xương(gần gối xa
khuỷu)
- Không có dập nát, mất phần mềm,
không bị tổn thương mạch máu, thần
kinh
- ít rối lạon dinh dưỡng
- Điều trị: chủ yếu là giải quyết ổ viêm
- Hay gặp ở bộ dội thời chiến
- Có gãy xương, đường vào là tại chỗ gãy xương
- Vi khuẩn: có thể có ở quanh miệng vết thương và tại vết thương không cứ
tụ cầu hay liên cầu tan máu
- Vị trí: tại chỗ vết thương và vị trí gãy xương
- Thường dập nát và khuyết hổng phần mềm da, cơ, tổn thương mạch máu,thần kinh
- Có rối loạn dinh dưỡng
- Điều trị: vừa điều trị viêm vừa điều trị liền xương
Trang 10Câu 10 Điều trị VXTX do hoả khí:
1 Nguyên tắc:
- Điều trị liền xương
- Điều trị viêm xương
2 Điều trị theo từng loại
* Điều trị VXTX trên ổ gãy chưa và đang liền xương
Cần ưu tiên cho quá trình liền xương trước bằng
- Bó bột để hở
- Mở dẫn lưu cho thoát mủ
- Xuyên đinh kéo liên tục
- Kháng sinh: phối hợp nhiều loại KS, liều cao
- Nuôi dưỡng tốt
- Chỉ chọc hút mủ khi mủ ứ đọng không ra được, sau đó điều trị VXTX bằng can thiệp phẫu thuật
* VXTX trên ổ gãy đã liền xương:
- Nếu gãy liền thẳng trục thì chỉ cần điều trị VXTX Cần kiểm tra xem còn dị vật không, vì dị vật gây VXTX Nừu có cần lấy bỏ dị vật kể cả mảnh xương chết
- Nừu lệch trục: điều trị VXTX trước khi hỏi thì điều trị cho thẳng trục bằng phẫu thuật chỉnh hình ổ gãy
* VXTX trên ổ gãy không liền xương(khớp giả mất đoạn)
- Điều trị VXTX trước
- Điều trị liền xương sau
Khi khớp giả chặt thì cố định cho liền xương trước rồi điều trị VXTX như VXTX thông thường
Câu 11 Điều trị VXTX theo phương pháp Papineau:
Những trường hợp sau khi lấy bỏ ổ viêm để lại khuyết hổng lớn làm yếu xương sẽ trám cơ sau khi ổ viêm ổn định sẽ ghép xương hoặc trám xương theo PP Papineau
1 ĐN: Cắt lọc ghép xương xốp để mở
2 Nguyên tắc:
- Cắt lọc: tất cả các mô nhiễm khuẩn hoặc hoại tử
- Dẫn lưu: