Tài liệu Đề cương ngoại bụng: K gan & Apxe gan docx

quang toàn_dhy34 - 2 - + XQ ổ bụng không chuẩn bị: thấy bóng gan to, mặt không đều + Chụp tĩnh mạch lách-cửa: thấy vùng gan không ngấm thuốcvô mạch, có hình khuyết cụt - Chụp đm chọn lọc

Ng quang toµn_dhy34 - 1 -

Ung th− gan C©u hái:

1 BiÖn luËn chÈn ®o¸n K gan nguyªn ph¸t?

+ Protein gi¶m, A/G <1

+ Men gan t¨ng võa

+ Glucose m¸u thÊp(do u cã chÊt t−¬ng tù insulin)

- XN miÔn dÞch:

+ Ph¶n øng Mantoux: ©m tÝnh do c¬ thÓ gi¶m kh¶ n¨ng miÔn dÞch

+ α1 Foetoprotein(α1FP): t¨ng gÆp 60-80%(nã lµ mét glucoprotein th−êng chØ cã trong thêi kú bµo thai, trong K gan nã t¨ng)

- XQ:

Ng quang toàn_dhy34 - 2 -

+ XQ ổ bụng không chuẩn bị: thấy bóng gan to, mặt không đều

+ Chụp tĩnh mạch lách-cửa: thấy vùng gan không ngấm thuốc(vô mạch), có hình khuyết cụt

- Chụp đm chọn lọc: thấy mạch máu đến gan phát triển

- Soi ổ bụng: đánh giá bề mặt gan

- Chọc sinh thiết

- Siêu âm gan: khối tăng âm

- CT: khối giảm tỷ trọng so với như mô gan lành, giới hạn thường tròn, bờ rõ nhưng không đều, kích thước có thể vài cm đến vài chục cm, sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch thì nhu mô cho thấ vùng u ngấm thuốc không đều bờ u không rõ.ồCn đối với di bào K vào gan là các ổ giảm tỷ trọng kích thướckhông đều khảng một vài cm đường kính sau tiêm cản quang các ổ này ít ngấm thuốc

Ng quang toµn_dhy34 - 3 -

T gan

tr¸i

Thuú gan tr¸i

Chôp tÜnh m¹ch l¸ch-cöa K gan nguyªn ph¸t: vïng gan v« m¹ch(c¸c m¹ch m¸u bÞ

c¾t côt)

Ng quang toµn_dhy34 - 4 -

Ng quang toµn_dhy34 - 5 -

74 C¬ l−ng vu«ng

75 TM m¹c treo trµng d−íi

76 §M m¹c treo trµng d−íi

Ng quang toµn_dhy34 - 6 -

84 X−¬ng chËu 90 §−êng chËu chµy 96 Mì quanh thËn

Ung th− gan nguyªn ph¸t

A- Ch−a tiªm thuèc c¶n quang B- Sau khi tiªm thuèc c¶n quang

A

- Các chấy tetraclorua cacbon, các chất màu azo, các nitrosamin

- Aflatoxin từ nấm Aspergilus plavus có nhiều trong nấm của thức ăn nh− đậu, lạc

- Dioxin

2 Chế độ ăn uống: ăn nhiều thức ăn bị nấm mốc, chế độ ăn dễ bị xơ gan nh− ít đạm

nhiều mỡ, thiếu B1,uông nhiều r−ợu là điều kiện thuận lợi K gan

3 Xơ gan

4 Viêm gan virus: VG B

Câu 3 Chẩn đoán phân biệt:

1 Với apxe gan amip:

Phải chẩn đoán phân biệt vì:

- Tính phổ biến 2 bệnh

- Trong K gan có thể lâm sàng giống apxe gan amip biểu hiện bằng sốt cao

- Trong apxe gan có thể lâm sàng không có sốt

- Chẩn đoán phân biệt có ý nghĩa quan trọng vì nếu nhầm apxe gan amip với K gan thì

không điều trị hoặc điều trị không đúng bệnh nhân tử vong oan

Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt dựa vào αFP, bạch cầu và máu lắng bình thường, điều trị đặc hiệu không đỡ, siêu âm và chọc dò

2 Với các bệnh u lành tính khác của gan như u máu(hemanglonme), u tuyến(adenome),

u nang gan

U tuyến gan: Khối giảm tỷ trọng lớn không đồng đều ở gan phải

U tuyến gan: Khối tròn gảim tỷ trọng không đồng đều thuỳ gan phải

U tuyÕn gan: Khèi trßn lín chñ yÕu lµ gi¶m tû träng gan ph¶i

U tuyÕn gan: Khèi gi¶m tû träng ë gan ph¶i

U tuyÕn gan: T¨ng sinh m¹ch m¸u ë gan(khèi u)

U m¸u gan: MRI(phim T1): æ gi¶m tÝn hiÖu

Phim T2: æ t¨ng tû träng

Hình ảnh siêu âm u máu gan Câu 3 Điều trị:

1 Hoá chất: 5FU(5-fluorouracil, methotrexat, cyclophosphamid

2 Quang tuyến: dùng C60 chiếu vào khối u có kết quả tốt nhưng ảnh hưởng tới toàn thân

3 Các phương pháp tác động tại khối u:

- Tiêm cồn qua da vào khối u

- Hoá chất chống ung thư cùng với chất cản quang dầu dạng nhũ tương bơm vào đm nuôi khối u ngay sau đó gây tắc mạch bằng spongel Khối u sẽ hoại tử nhanh chóng do thiếu máu và thuốc diệt tế bào K

4 Phẫu thuật:PP điều trị chủ yếu

+ PP Lortat-Jacob: phẫu tích các mạch máu cuống gan và trên gan sau đó cắt gan Nhược

điểm:khó khăn, mất thời gian và chảy máu

+ PP Tôn Thất Tùng: cắt gan bằng cầm máu và thắt đường mật trong nhu mô gan sau khi bóp nhu mô gan bằng ngón tay(Khi gan xơ cắt bằng kéo đặc biệt).ưu điểm là nhanh và mất ít máu

* Thắt đm gan:CĐ trong những trường hợp không còn khả năng cắt gan, thắt đm gan

riêng hạn chế được máu đến gan nhiều hơn thắt đm gan chung

Apxe gan Câu 1 Biện luận chẩn đoán:

1 Lâm sàng:

Tam chứng Pontan:

- Đau vùng gan, đau liên tục, đau lan lên vai phải, đau tăng khi ho, cử động và nằm nghiêng phải

- Sốt: sốt cao rét run , sốt dao động

- Gan to và đau: mật độ mềm, bờ tù, mặt nhẵn ấn vào rất đau Ludlow, rung gan (+)

* CT: ổ giảm tỷ trọng trong, bờ khá rõ

Sau tiêm cản quang có hình ảnh ngấm

thuốc quanh bờ, lòng ổ apxe không ngấm

thuốc

Hình ảnh apxe gan do amip: khối rỗng âm lớn có giới hạn rõ nhưng không có vỏ Câu 2 Phân biệt apxe gan amip và apxe gan đường mật:

Apxe gan do amip Apxe gan đường mật

- Có tam chứng Fontan

+ Đau HSP: đột ngột dữ dội

+ Sốt cao dao động, rét run

+ Gan to toàn bộ, Ludlow(+), rung

- Phản ứng miễn dịch huỳnh quang(+)

- Soi mủ thấy thể amip ăn hồng cầu

- Dùng thuốc điều tri đặc hiệu

- Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của

siêu âm,mủ màu sôcôla không thối

- Có tam chứng Schacott + Đau HSP: đau âm ỉ + Sốt hoặc không + Vàng da,gan to thường to thuỳ trái

- XN máu bilirubin tăng cao, máu lắng

- Thường là ổ apxe nhỏ, mủ trắng thối

C©u 3 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt apxe gan amip :

* Giai ®o¹n ch−a ho¸ mñ:

- Viªm tói mËt cÊp

+ Bilirubin m¸u t¨ng chñ yÕu lµ kÕt hîp

- Viªm gan virus cÊp:

C©u 4 C¸c biÕn chøng cña apxe gan do amip:

Nguyªn nh©n cña c¸c biÕn chøng:

- Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bÖnh qu¸ nhanh

XT: mổ cấp cứu, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ apxe gan và ổ bụng rộng rãi

- Vỡ vào khoang màng phổi gây tràn mủ màng phổi, apxe phổi

- Vỡ vào màng tim tràn mủ màng ngoài tim: đối với apxe gan trái, gây hội chứng chèn

ép tim cấp tính ít khi cứu được vì không nghĩ đến

- Vỡ ổ apxe gây chảy máu

- Vỡ vào tá tràng

- Vỡ vào hố thận gây apxe quanh thận

- Vỡ ra ngoài amip ăn loét da nhưng hiện nay ít gặp do các thuốc đặc hiệu đã chế ngự

+ Emetin chlohydrat: liều 1mg/kg/ngày và 10mg/kg/đợt Nó có tác dụng diệt amíp ở gan

nhanh hơn ở ruột nhưng có tác dụng phụ về tim mạch, thần kinh Không dùng cho người già và trẻ em

Tác dụng phụ:

- Tim mạch: hạ HA, rối loạn nhịp tim

- Thần kinh: liệt nhẹ, viêm đa dây thần kinh, nhiễm độc thần kinh

Do đó phối hợp với B1 và Strychnin(chống co giật)

Dehydroemetin 1,2-2mg/kg/24h, tổng liều 1,2g

+ Metronidazol 30mg/kg/24h * 7-10 ngày

Thế hệ 2 của Metronidazol: Timidazol, Ormidazol, Semidazol: 1,5mg/kg/24h * 3-5 ngày

Nếu nghi ngờ có bội nhiễm dùng thêm kháng sinh, nhất là vi khuẩn Gram âm

2 Giai đoạn đã hoá mủ: điều trị ngoại khoa kết hợp điều trị nội khoa

Các phương pháp:

* Chọc hút mủ:

Nguyên tắc:

- Không được chọc hút qua nhu mô phổi, chỉ chọc qua khoang im lặng của khoang màng phổi

- Không được chọc qua thành bụng vào ổ bụng rồi mới vào gan

- Không được chọc vào mạc treo liên sườn do đó đòi hỏi phải cho kim đi sát liên sườn

- Dựa vào hướng dẫn của siêu âm

Nếu ổ apxe ở sát thành ngực, chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm và kết hợp với điều trị nội khoa cho kết quả tốt

Biến chứng chọc hút mủ: Chảy máu, nhiễm khuẩn, sốc mật: do thông đường mật với mạch máu

* Dẫn lưu ổ apxe: Cắt một đoạn xương sườn X hoặc IX đường nách sau, vén màng phổi

lên trên, dùng kim chọc dò diện gan ngoài màng bụng có khi sờ thấy ngay vỏ ổ apxe rạch

vỏ ổ apxe, rạch vỏ apxe đặt vào đó 1 sonde dẫn lưu sau khi đã hút hết mủ

* Mổ bụng thăm dò và dẫn lưu triệt để khi các biện pháp trên thấy bại: chú ý phải che

chắn phần trường mổ tốt, dẫn lưu triểt để(phá hết các vách ngăn trong ổ apxe đề phòng mủ

rò rỉ ra ngoài)

* Phẫu thuật cắt phân thuỳ gan, hạ phân thuỳ do apxe: chỉ áp dụng khi vỏ apxe dày, tổ

chức gan ở phân thuỳ có apxe đó không còn khả năng hồi phục và apxe gan mãn tính

Câu 4 Chăm sóc sau mổ

- Theo dõi ống dẫn lưu ổ mủ: màu sắc, số lượng, tình trạng lưu thông

- Đối với dẫn lưu ổ bụng: rút sau khi rút hết mét sau 24h điều kiện là dẫn lưu đã hết dịch chảy ra nếu không có meth thì rút sau 2-3 ngày

- Nếu bệnh nhân mổ cấp cứu thường có chân meth xung quanh ổ apxe để mủ không chảy vào trong ổ bụng thì meth được rút dần mỗi ngày rút 10cm

- Chăm sóc vết mổ như các trường hợp khác

- Nuôi dưỡng tốt

Câu 5 Tại sao amip hay khu trú ở manh tràng và hay gây apxe gan phải:

1 Khi amip vào ruột gặp điều kiện thuận lợi, phát triển thành thể hoạt động và gây bênh Khi đó gây viêm loét ruột sau đó theo tĩnh mạch cửa lên gan gây apxe gan

2 Hay gây bệnh ở manh tràng vì:

- pH thích hợp

- Phân lỏng, có nhiều dinh dưỡng(nhiều mảnh thức ăn thừa)

- Nhiều vi khuẩn sống cộng sinh

3 Giải thích: Tĩnh mạch cửa vào gan chia thành 2 nhánh gan phải và gan trái, nhánh gan phải có kích thước lớn hơn và gần với hướng đi của tĩnh mạch cửa và lượng máu về gan phải > gan trái

Câu 6 Dấu hiệu Ludlow làm khi nào và dương tính ở các bệnh nào:

- DH này làm khi ổ apxe ở gần thành ngực và ở mặt trên gan

- DH này (+):

+ Apxe gan

+ Viêm bao Glisson

Câu 7 Apxe đường mật: ĐN, nguyên nhân và chẩn đoán:

* ĐN: là những ổ apxe gan nằm rải rác có khi khắp cả gan phải và gan trái còn gọi là vi apxe(micro apxe)

* Nguyên nhân: do tắc nghẽn đường mật(do sỏi ống mật, u bóng Vater)

Do tắc nghẽn đường mật do giun đũa chui lên đường mật, mang theo vi khuẩn đường ruột tạo nên các ổ nhiễm khuẩn, apxe đường mật

* Chẩn đoán:

- HC tắc mật+HC nhiễm khuẩn

- Gan to, có thể kèm theo nhiễm khuẩn huyết, có thể có HC gan- thận

- XQ: không chuẩn bị cho các dấu hiệu như apxe gan do amip

- Chụp mật qua da: thuốc ra khỏi ống mật vào các ổ apxe như những chùm hoa bám vào cành hoa hay gặp ở phân thuỳ II, VII

- XN: XN của tắc mật(bilirubin tăng, bilirubin niệu(+) )

BC tăng cao, N tăng, cấy máu có thể có vi khuẩn mọc

Câu 8 Biến chứng của apxe gan đường mật:

1 Biến chứng thường gặp:

Có các biến chứng của apxe gan do amip nhưng tiên lượng nặng hơn

XT: giống như apxe amip + giải phóng tắc nghẽn đường mật

2 Chảy máu đường mật:

Nguyên nhân:

- Viêm lan tỏa niêm mạc đường mật gây chảy máu

- Apxe đường mật gây thông động mạch gan với đường mật: đường dẫn mật, đm gan và tĩnh mạch gánh từ cuống gan vào đến các tiểu phân thuỳ gan rồi vào các khoảng cửa đều nằm chung bao xơ Khi các đường mật bị viêm nhiễm , apxe, các ổ apxe này vỡ ra kéo theo sự huỷ hoại không chỉ thành ống mật mà cả thành động mạch tạo nên các lỗ rìo dộng mạch-ống mật, nguyên nhân chảy máu là từ các lỗ rò này

- Apxe đường mật gây thông tĩnh mạch cửa- ống mật: Chụp lách-tĩnh mạch cửa thì có thể phát hiện được chỗ thông tĩnh mạch- ống mật

- Nôn ra máu(DH Foldarri): nôn cục máu đông như thỏi bút chì, nếu có dẫn lưu Kehr máu chảy qua Kerh và để trên lam kính máu sẽ đông

- CLS: Nội soi cho chẩn đoán phân biệt với chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản, do loét dạ dày- hành tá tràng

- Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất có những ổ loãng âm(ổ apxe)

- CT không chẩn đón được chảy máu do apxe đường mật do không phân biệt được đó là

ổ máu tụ hay một ổ apxe mà apxe đường mật thường có rất nhiều ổ apxe với các thể tích khác nhau

- Chụp đm chọn lọc: PP hiệu quả nhất: thấy lỗ rò động mạch- đường mật

- Chụp lách- tĩnh mạch cửa: lỗ rò tĩnh mạch gánh- đường mật

- Chụp mật qua da: cho biết rõ thêm về nguyên nhân gây apxe gan đường mật

* Xử trí:

- Đối với bệnh nhân chưa mổ lần nào: Vì nguyên nhân là nhiễm khuẩn đường mật do tắc mật bởi sỏi, giun hoặc các u ở vùng bóng Vater hoặc viêm tuỵ gây chít hẹp đường mật

do đó phải lấy sạch dị vậy dãn lưu bơm rửa đường mật

+ Nếu chảy máu đường mật do viêm nhiễm đường mật không có lỗ thông với đm hoặc tĩnh mạch thì việc lấy sỏi, dị vật bơm rửa đường mật sẽ cầm máu

+ Nếu sau bơm rửa mà máu vẫn tiếp tục chảy máu tiến hành chụp đm gan nếu tìm thấy lỗ thông đm- đường mật thì thắt đm máu sẽ ngừng chảy

+ Có thể phải thắt động mạch gan mà máu không ngừng chảy không phát hiện được vị trí chảym áu thì cần phải tiến hành chụp hệ thống ttĩnh mạch cửa trong gan Nếu thấy lỗ rò tĩnh mạch cửa- ống gan có chỉ định cắt bỏ phần gan có lỗ rò, nếu không thấy lỗ rò phải cắt gan mù(khi không còn cách nào khác)

- Đối với bệnh nhân mới mổ còn dẫn lưu Kehr: Bơm rửa Kehr, dùng các thuốc cầm máu Nếu không được mổ lại

Apxe gan vi khuẩn

CT ap xe gan vi khuẩn