NHẬN XÉT TỈ LỆ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B, VIÊM GAN C TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHIỄM HIV VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Hiện nay, điều trị HIVAIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) là một trong những biện pháp quan trọng và hiệu quả nhất để phòng, chống HIVAIDS. Điều trị ARV giúp người bệnh nâng cao sức khỏe, giảm tử vong và giảm lây nhiễm HIV cho người khác trong cộng đồng. Điều trị HIVAIDS được bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ năm 2000. Bằng chứng khoa học trên thế giới cho thấy người nhiễm HIV tuân thủ điều trị thuốc ARV đúng theo hướng dẫn của thày thuốc, có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng phát hiện thì không thể lây HIV cho người khác qua con đường tình dục (Không phát hiện = Không lây nhiễm).1Theo ước tính, cuối năm 2020 có 250,000 người sống chung với HIV tại Việt Nam. Cũng vào cuối năm 2020, Việt Nam báo cáo có 213.724 người được chẩn đoán nhiễm HIV (Người có H – NCH) còn sống. Tính từ đỉnh dịch vào những năm 20072008, số trường hợp phát hiện nhiễm HIV và số tử vong liên quan đến HIVAIDS giảm dần qua từng năm. Vào năm 2020, có 2.160 người tử vong liên quan đến HIVAIDS tại Việt Nam.2Việt Nam là quốc gia đầu tiên cam kết với Liên Hợp Quốc hưởng ứng mục tiêu 909090 trong phòng, chống HIVAIDS. Đạt mục tiêu đó chính là tiền đề hướng tới kết thúc dịch AIDS vào năm 2030. 4Vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) là hai nguyên nhân hàng đầu gây bệnh gan mãn tính trên toàn thế giới. Do đường lây truyền của HBV và HCV là tương tự như HIV nên bệnh nhân nhiễm HIV đồng nhiễm thêm virus HCV hoặc HBV rất phổ biến, đặc biệt ở những đối tượng có tiêm chích ma túy. Mặc dù điều trị ARV đã mang hiệu quả đáng kể giúp bệnh nhân HIV có thể kéo dài sự sống, tuy nhiên tình trạng đồng nhiễm HIVviêm gan có thể làm gia tăng tỉ lệ tử vong do các bệnh gan mãn tính, đồng thời giảm hiệu quả của quá trình điều trị ARV. Vi rút HIV gây suy giảm khả năng miễn dịch khiến bệnh nhân viêm gan tiến triển nhanh hơn đến xơ gan, và ung thư gan so với nhiễm viêm gan B, C đơn thuần. Tương tự, virus viêm gan thúc đẩy sự gia tăng nhanh số lượng HIV trong máu, đồng thời làm tăng độc tố của thuốc kháng vi rút (ARV) dẫn đến bệnh nhân đáp ứng kém đối với điều trị ARV 4.

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hoàng

Vinh, 2021

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hoàng

Vinh, 2021

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

3TC Lamivudine

Anti-HCV Hepatitis C virus antibody - Kháng thể kháng HCV

ARV Antirctrovirrus - Thuốc kháng virus

ABC Abacavir

AIDS Aquired Immure Deficiency Syndrome - hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phảiCD4 Tế bào lympho TCD4

DNA Acid desoxyribonucleic

DTG Dolutegravir

EFV Efavirenz

HBV Hepatitis B Virus – Virus viêm gan B

HCV Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C

HIV Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở

ngườiNVP Nevirapine

FTC Emtricitabine

LPV/r Lopinavir/ritonavir

RNA Acid ribonucleic

TDF Tenofovir disoproxil fumarate

TAF Tenofovir alafenamide

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV 3

1.1.1 Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) 3

1.1.2 Virus viêm gan C (HCV) 8

1.1.3 Virus viêm gan B 13

1.2 Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và thế giới 16

1.2.1 Tình hình nhiễm HIV 16

1.2.2 Tình hình nhiễm HBV 17

1.2.3 Tình hình nhiễm HCV 17

1.2.4 Tình hình đồng nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV 17

1.3 Đường lây truyền HIV, HBV, HCV 18

1.4 Cách phòng bệnh HIV, Viêm gan B, viêm gan C 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.3 Thiết kế nghiên cứu 21

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.4.1 Cỡ mẫu: Áp dụng công thức 21

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 22

2.5 Các biến số nghiên cứu 22

2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 22

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.8 Sai số và cách khắc phục 23

2.8.1 Sai số 23

2.8.2 Cách khắc phục: 23

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 23

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Tỉ lệ đồng nhiễm HBV, HCV, HIV 25

3.2 Một số yếu tố liên quan tới tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trên bệnh nhân HIV 25

3.2.1 Tỉ lệ tiêm phòng viêm gan B 25

3.2.2 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo giới 26

3.2.3 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo độ tuổi 26

3.2.4 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và tình trạng hôn nhân 27

3.2.5 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và nghề nghiệp 28

3.2.6 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về dân tộc 28

3.2.7 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về địa điểm sinh sống 29

3.2.8 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và con đường lây nhiễm 29

3.2.9 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 30

Chương 4 BÀN LUẬN 32

KÊT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn 6Bảng 1.2: Phác đồ điều trị HIV bậc 1 8Bảng 1.3 Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không xơgan 11Bảng 1.4 Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan còn

bù (Child Pugh A) 11Bảng 1.5 Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ ganmất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C) 12Bảng 1.6: Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti HBc 14Bảng 3.1 Tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, Viêm gan C trên bệnh nhân HIV 25Bảng 3.2: Tỉ lệ bệnh nhân tiêm phòng viêm gan B 25Bảng 3.3: Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo giới 26Bảng 3.4 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo độtuổi 26Bảng 3.5 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và tìnhtrạng hôn nhân 27Bảng 3.6 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và nghềnghiệp 28Bảng 3.7 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về dân tộc 28Bảng 3.8 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và địa điểmsinh sống 29Bảng 3.9 Tỉ lệ đồng nhiễm các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV vềcon đường lây nhiễm 29

Bảng 3.10 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và đặcđiểm lâm sàng của bệnh nhân 30Bảng 3.11 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và chỉ số

tế bào CD4 của bệnh nhân 31

DANH MỤC HÌNH

Hình 01 Cấu trúc Virus HIV 4Hình 02 Cấu tạo virus viêm gan C 9Hình 03 Cấu tạo của virus viêm gan B 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) làmột trong những biện pháp quan trọng và hiệu quả nhất để phòng, chốngHIV/AIDS Điều trị ARV giúp người bệnh nâng cao sức khỏe, giảm tử vong

và giảm lây nhiễm HIV cho người khác trong cộng đồng Điều trị HIV/AIDSđược bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ năm 2000 Bằng chứng khoa học trênthế giới cho thấy người nhiễm HIV tuân thủ điều trị thuốc ARV đúng theohướng dẫn của thày thuốc, có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng phát hiện thìkhông thể lây HIV cho người khác qua con đường tình dục (Không phát hiện

= Không lây nhiễm).[1]

Theo ước tính, cuối năm 2020 có 250,000 người sống chung với HIVtại Việt Nam Cũng vào cuối năm 2020, Việt Nam báo cáo có 213.724 ngườiđược chẩn đoán nhiễm HIV (Người có H – NCH) còn sống Tính từ đỉnh dịchvào những năm 2007-2008, số trường hợp phát hiện nhiễm HIV và số tử vongliên quan đến HIV/AIDS giảm dần qua từng năm Vào năm 2020, có 2.160người tử vong liên quan đến HIV/AIDS tại Việt Nam.[2]

Việt Nam là quốc gia đầu tiên cam kết với Liên Hợp Quốc hưởng ứngmục tiêu 90-90-90 trong phòng, chống HIV/AIDS Đạt mục tiêu đó chính làtiền đề hướng tới kết thúc dịch AIDS vào năm 2030 [4]

Vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) là hai nguyênnhân hàng đầu gây bệnh gan mãn tính trên toàn thế giới Do đường lây truyềncủa HBV và HCV là tương tự như HIV nên bệnh nhân nhiễm HIV đồngnhiễm thêm virus HCV hoặc HBV rất phổ biến, đặc biệt ở những đối tượng cótiêm chích ma túy Mặc dù điều trị ARV đã mang hiệu quả đáng kể giúp bệnhnhân HIV có thể kéo dài sự sống, tuy nhiên tình trạng đồng nhiễm HIV/viêmgan có thể làm gia tăng tỉ lệ tử vong do các bệnh gan mãn tính, đồng thờigiảm hiệu quả của quá trình điều trị ARV Vi rút HIV gây suy giảm khả năngmiễn dịch khiến bệnh nhân viêm gan tiến triển nhanh hơn đến xơ gan, và ungthư gan so với nhiễm viêm gan B, C đơn thuần Tương tự, virus viêm gan thúc

đẩy sự gia tăng nhanh số lượng HIV trong máu, đồng thời làm tăng độc tố củathuốc kháng vi rút (ARV) dẫn đến bệnh nhân đáp ứng kém đối với điều trịARV [4]

Tại bệnh viện đa khoa TP Vinh chưa có thống kê cụ thể về tình trạngmắc đồng nhiếm viêm gan B, viêm gan C trên bệnh nhân HIV nên để điều trịbệnh nhân HIV có đồng nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C một cách hiểuquả hơn trên lâm sàng cũng như có hướng tư vấn bệnh nhân HIV về việcphòng tránh đồng nhiễm với viêm gan B và viêm gan C nhằm góp phần nângcao chất lượng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh thì tôi thực hiệnnghiên cứu đề tài:

“Nhận xét tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trên các bệnh nhânnhiễm HIV và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinhnăm 2021.” Với mục tiêu:

1 Nhận xét tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trên các bệnhnhân nhiễm HIV và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phốVinh năm 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV

1.1.1 Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)

1.1.1.1 Lịch sử phát hiện virus HIV

Năm 1981, bệnh AIDS trên lâm sàng được phát hiện đầu tiên tại Mỹ

Đó là 5 trường hợp đồng tính luyến ái nam bị viêm phổi nặng ở Los Angeles (Califonia, Mỹ) do P Carini phát hiện Tháng 3 năm 1981 nhiều trường hợpung thư da Kaposi được báo cáo ở New York Một điều đáng lưu ý là tất cảcác bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch trầm trọng này đều là những người trẻ,đồng tính luyến ái, trước đó hoàn toàn khỏe mạnh Nguyên nhân của tìnhtrạng này lúc đó chưa được biết song dựa trên các yếu tố địa lý người ta chorằng đây là một bệnh truyền nhiễm hoặc có liên quan đến môi trường.[5]

Năm 1982, người ta thấy căn bệnh tương tự như trên ở những ngườimắc bệnh ưa chảy máu, nghiện chích ma túy, những người Haiti có quan hệtình dục khác giới và những đứa con sinh ra từ những người mẹ trong nhómngười bị bệnh Các bệnh án này chứng minh giả thuyết căn nguyên là mộtbệnh truyền nhiễm do một loại virus (tương tự virus viêm gan) lan truyền quađường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang thai nhi Cuối năm 1986, tại Hộinghị quốc tế tại Giơnevơ các nhà khoa học đã thống nhất tên gọi của hai loạivirus này là HIV.[5]

1.1.1.2 Cấu trúc của HIV

HIV thuộc nhóm Retroviridae, thuộc họ Lentivirus, có kích thước từ100-200 nm Dưới kính hiển vi điện tử cấu trúc HIV gồm:

- Lớp vỏ được cấu tạo bởi lớp lipit kép và các glycoprotein màng

- Phần nhân bao gồm các protein khác nhau tạo lên khung cấu trúc củavirus

- Các enzyme:

+ Reverse transcriptase: làm nhiệm vụ gắn genome của virus vào DNA

của tế bào vật chủ, sau đó được chuyển vào nhân tế bào để sao chép

+ Protease: Đóng vai trò quan trọng trong việc chọn lọc nucleotide đểtạo dựng các protein chức năng cho virus, giúp virus hoàn thiện và thoát rangoài tế bào

+ Integrase: cùng với reverse transcriptase làm nhiệm vụ gắn genomecủa virus vào DNA của tế bào vật chủ

- Genome của HIV: là sợi RNA, gồm 10.000 nucleotide và có 9 gen,trong đó có 3 gen chủ yếu là: GAG, ENV, POL

- Hiện nay đã phát hiện được 2 loại là HIV-1 và HIV-2 HIV-1 gặp trênkhắp thế giới, được phát hiện năm 1983 HIV-2 gặp chủ yếu ở tây và đồngphi, tây Ấn Độ, được phát hiện năm 1986 Cả HIV-1 và HIV-2 đều là nguyênnhân gây bệnh AIDS, tuy nhiên HIV-2 thường khó được lan truyền hơn vàkhoảng thời gian kể từ lúc nhiễm đến lúc phát bệnh là lâu hơn đáng kể so vớiHIV-1.[15,16]

Hình 01 Cấu trúc Virus HIV[6]

1.1.1.3 Các dấu ấn miễn dịch có giá trị chẩn đoán HIV

Trong giai đoạn ủ bệnh người nhiễm HIV chỉ có biểu hiện lâm sanggiống như nhiễm các virus khác như sốt, đau mình mẩy, phát ban, sung hạchlympho Trong các giai đoạn này không phát hiện được các dấu ấn miễn dịchnào trong huyết thanh của bệnh nhân

Dấu ấn miễn dịch được phát hiện sớm nhất trong huyết thanh của ngườinhiễm HIV là kháng nguyên HIV p24, kháng nguyên này tồn tại rất ngắn,thường không quá một, hai tuần trong huyết thanh.[15,16]

Kháng thể HIV loại IgM xuất hiện ngay sau kháng nguyên HIV p24một tuần

Tiếp sau đó là sự có mặt của kháng thể HIV loại IgG, nồng độ khángthể này sẽ được tăng dần trong máu và tồn tại trong huyết thanh của ngườinhiễm nhiều năm

Hiện nay với kỹ thuật PCR xác định trực tiếp genome của virus đã giúpchúng ta rút ngắn được thời kỳ của sổ của HIV chỉ còn 11 ngày.[7]

1.1.1.4 Chẩn đoán nhiễm HIV, AIDS

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm khángthể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanhdương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khácnhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộcgiai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 < 200TB/mm*3.[9]

1.1.1.5 Các giai đoạn lâm sàng

Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ởngười nhiễm.[9]

Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn[1]

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát sẩn, ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ

mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi)

- Lao ngoài phổi

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

- Bệnh lý não do HIV

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả

- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal

leukoencephalopathy -PML)

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora

- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,)

- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn)

- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV

1.1.1.6 Điều trị HIV

Bảng 1.2: Phác đồ điều trị HIV bậc 1[1]

Đối tượng Phác đồ

ưu tiên

Phác đồ thay thế

TDF + 3TC + EFV 400 mg

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV 600mgAZT + 3TC + EFV

600 mg TDF + 3TC (hoặc FTC) +PI/r ABC +3TC + DTG1

Trẻ dưới

10 tuổi

ABC+

3TC+ DTG

ABC+3TC + LPV/r

ABC + 3TC + EFV3 (hoặc NVP)AZT + 3TC + EFV3 (hoặc NVP)AZT + 3TC + LPV/r (hoặc RAL)Trẻ sơ sinh

1.1.2 Virus viêm gan C (HCV)

1.1.2.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan C

Virus viêm gan C được Houghton xác định và phân lập năm 1988, đồngthời ông cũng là người thành công nghiên cứu thành công việc sản xuất kítELISA thế hệ thứ nhất để chẩn đoán tình trạng nhiễm HCV [7]

1.1.2.2 Cấu trúc của HCV

HCV là virus thuộc nhóm có nhân RNA, họ Flaviridac, có đường kính

từ 55 đến 60 nm Cấu trúc HCV gồm các thành phần cơ bản sau:

+ Phần vỏ: gồm lớp lipit và các protein xuyên màng, các protein nàygiúp cho virus tiếp cận với các tế bào đích

+ Phần nhân: Gồm các protein đã được photpho hóa, đó là các protein

làm nhiệm vị điều hòa sao chép gen.

+ Genome của virus: Là sợi RNA, gồm 9400 nucleotide

Dựa vào trình tự Nucleotide, HCV có 6 genotype ký hiệu từ typ 1 đến typ 6

Hình 02 Cấu tạo virus viêm gan C [7]

1.1.2.3 Chẩn đoán xác định [11]

Viêm gan virus C cấp

- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng

- Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh

- Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiện của viêmgan cấp: mệt, vàng mắt, vàng da,

- AST, ALT thường tăng

- HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm

- Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8

- 12 tuần phơi nhiễm

* Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi có chuyển đảo anti-HCV từ âmtính sang dương tính hay anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính

Viêm gan virrus C mạn

- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng

- Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng

- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Agdương tính

1.1.2.4 Điều trị viêm gan C[11]

Điều trị viêm gan vi rút C cấp:

- Khoảng 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi

- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng

- Điều trị đặc hiệu:

+ Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp

+ Xem xét điều trị khi người bệnh có những biểu hiện bệnh nặng hơn,

đe dọa tính mạng Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán,trước khi bắt đầu điều trị để xác định khả năng thải trừ vi rút tự nhiên: nếuHCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi, điều trị bằng các thuốc kháng virút trực tiếp (DAAs) như viêm gan vi rút C mạn

Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính

* Mục tiêu điều trị

- Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rútbền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuầnthứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12 Tải lượng HCV RNA

dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết thúc điều trị: SVR 24 được

dùng khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-interferon)

- Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quanđến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gannguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong

- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng

Tên các loại thuốc điều trị viêm gan C

Peginterferon (PegIFN), Ribavirin (RBV), Sofosbuvir (SOF),

Daclatasvir (DCV), Ledipasvir (LDV), Velpatasvir (VEL), Paritaprevir

(PTV), Ombitasvir (OBV), Dasabuvir (DSV), Simeprevir (SMV),

Grazoprevir (GZR), elbasvir (EBR)

Các phác đồ và thời gian điều trị của viêm gan C mạn

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không

xơ gan Kiểu

gen

SOF/L

DV

SOF + DCV

SOF +R BV

GZR/

EBR

SOF/V EL

SMV + SOF

PTV/OB

V /r + DSV

PTV/OB V/ r

PegIFN + RBV+SOF

1a 12 tuần 12

tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần

12 tuần (+RBV) Không 12 tuần1b 12 tuần 12

tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần

tuần Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan

SOF + RBV

PTV/OB

V /r + DSV

PTV/OB V/ r

PegIFN + RBV+S OF

Không 12 tuần 12

tuần

24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

24 tuần (+RBV) Không 12 tuần

Không 12 tuần 12

tuần

24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

12 tuần (+RBV) Không 12 tuần

2 Không 12 tuần 16 - 20

tuần Không

12 tuần Không Không Không 12 tuần

3 Không 24 tuần

± RBV Không Không

12 tuần Không Không Không 12 tuần

Không 12 tuần 12

tuần

24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

Không Không 12

tuần Không Không Không 12 tuần

Bảng 1.5: Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có

xơ gan mất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C)

Kiểu gen

1,4,5,6 Không

24 tuầnHoặc 12 tuần (+RBV)

24 tuầnhoặc 12 tuần

12tuần (+RBV)

Kiểu gen 2 16-20 tuần Không 24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)Kiểu gen 3 Không Không 24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)

1.1.3 Virus viêm gan B

1.1.3.1 Lịch sử nghiện cứu và phát hiện viêm gan B

Năm 1883, Lurman ở Bremen (Đức) nhận thấy có một bệnh viêm gan cóthể lây truyền trực tiếp sau tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết tách từ máu người

Năm 1970, nhà bác học Dane và các cộng sự đã phân lập được virusviêm gan B hoàn chỉnh gọi là thể Dane Những năm tiếp theo các dấu ấn miễndịch khác của virus viêm gan B như anti HBs, HBcAg, Anti-HBc, HBeAg lầnlượt được phát hiện [7]

Hình 03 Cấu tạo của virus viêm gan B [7]

1.1.3.2 Cấu trúc của HBV

Virus viêm gan B (Thể Dane) có đường kính từ 40-42 nm, là virusthuộc nhóm có nhân DNA , họ Hepadnaviridae Cấu trúc của virus gồm cácthành phần cơ bản sau:[6]

- Phần vỏ gồm 2 lơp lipoprotein và các protein màng

+ Protein nhỏ gồm 226 acid amin Protein này mang tính chất quyếtđịnh kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B

+ Protein trung bình gồm 281 acid amin Protein này có tính miễn dịchcao cảm thủ đặc biệt với albumin, có thể đó là thủ thể để virus tiếp cận vàxâm nhập tế bảo gan

+ Protein lớn bao gồm 389-400 acid amin Protein này mang tính quyếtđịnhkháng nguyên bề mặt viêm gan B và đóng vai trò quan trọng trong việclien kết, xâm nhập của virus vào tế bảo gan

- Phần nhân: Bao gồm các Protein được mã hóa bởi các gen C (Core),lớp này mang đặc trưng kháng nguyên HBC

- Genome của virus là sợi kép HBV-DNA

Các enzyme: Polymerase – DNA, Proteinkinase

1.1.3.3 Chẩn đoán trong thực hành

Trong thực hành lâm sàng, khi tiếp cận một bệnh nhân có nguy cơnhiễm HBV, bác sĩ thường thực hiện 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và AntiHBc [12]

Bảng 1.6: Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti

HBc

nhiễm HBV

nhiễm mạn nếu IgG (+)

hợp đã kể trên

1.1.3.4 Điều trị viêm gan B

Điều trị viêm gan B cấp

Chủ yếu là hỗ trợ:

- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng

- Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyểnhóa qua gan

- Xem xét nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu cần thiết

- Có thể sử dụng các thuốc bổ trợ gan.[13]

Điều trị viêm gan B mạn

a) Chỉ định điều trị khi:

- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận

có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào

Và

- HBV-DNA ≥ 10^5 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặcHBVDNA ≥ 10^4 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-)

b) Điều trị cụ thể:

- Thuốc điều trị:

+ Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày)

+ Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù,phụ nữ mang thai

+ Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc

+ Peg–IFNα, IFNα Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần,tiêm dưới da từ 6-12 tháng Cần theo dõi tác dụng không mong muốn củathuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinhcon, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị vớithuốc ức chế sao chép HBV đường uống

- Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi:

+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanhHBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện

+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng [13]

- Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại

c) Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt:

và giai đoạn lâm sàng của HIV

* Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan virút C [13]

1.2 Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và thế giới

1.2.1 Tình hình nhiễm HIV

Thế giới