Giáo trình Dược lâm sàng - Cao đẳng Y tế Hà Nội

Giáo trình Dược lâm sàng - Cao đẳng Y tế Hà Nội Tài liệu dùng cho sinh viên ngành Cao đẳng Dược

ỦY BẠN NHÂN DÂN THÀNH PHỎ HÀ NỘI

TRƯỜNG CAO ĐĂNG Y TẾ HÀ NỘI

Giáo trình

DƯỢC LÂM SÀNG

( TÀI LIỆU DÙNG CHO SINH VIÊN NGÀNH CAO ĐĂNG DƯỢC )

Hà Nội 2021

TRƯỜNG CAO ĐĂNG Y TẾ HÀ NOI

Chú biên

TS NGUYEN THI KIM CHI

NHỮNG NGƯỜI BIÊN SOẠN

ĐẠI CƯƠNG VẺ DƯỢC LÂM SANG

3 Phân tích được vai trò và các hoạt động của được sĩ lâm sàng

1 GIỚI THIỆU CHUNG VỀ ĐƯỢC LÂM SÀNG

1.1 Lịch sử ra đời

Quy chế quản lý phát triển thuốc mới dé đảm bảo tính an toàn và hiệu quả sử dụng thuốc đối với công chúng cho đến nay đã trải qua nhiều thập kỷ, song việc sử dụng thuốc

an toàn và hiệu quả đối với từng cá thế người bệnh thì chưa bao giờ được đảm bảo bởi tất

cá người bệnh có đáp ứng với thuốc khác nhau Có nhiều yếu tố có thế ảnh hưởng đến đáp ứng của người bệnh với thuốc, bao gồm vấn đề tuổi tác, bệnh lý ở cơ quan thải trừ thuốc (gan, thận), việc sử dụng đồng thời các thuốc khác, chế độ ăn uống, lịch sử dùng thuốc (dị

ứng thuốc), các yếu tố di truyền v.v

Trước thực trạng như vậy đòi hỏi phải có một môn khoa học mới nghiên cứu các đáp

ứng của cơ thê người bệnh đối với thuốc Mặt khác sự ra đời của nhiều thiết bị hiện đại cho

phép xác định được nồng độ thuốc trong máu và các tổ chức trong cơ thể, từ đó giúp cho

thầy thuốc hiệu chỉnh liều lượng và lựa chọn thuốc phù hợp với trạng thái bệnh lý của cá

thể người bệnh Môn học Dược lâm sàng cho tới nay đã trở thành môn học chính thức được giảng dạy các cơ sở đào tạo y dược trên toàn quốc

1.2 Khái niệm

Theo Luật Dược 105/2016/QH13: Dược lâm sàng (DLS) là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành được về tư vẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối ưu

hóa việc sử dụng thuốc

Dược sĩ lâm sàng (DSLS) là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực DLS tại các cơ

sở khám chữa bệnh, tại nhà thuốc, chăm sóc tại nhà, phòng khám hay bắt cứ nơi nào có kê

1

đơn và sử dụng thuốc; Thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định và điều trị,

hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và người bệnh

1.3 Thực hành dược lâm sàng

Hoạt động Dược lâm sàng là một yêu cầu trong thực hành dược tại cơ sở điều trị,

trong đó dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tỗi ưu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tư vẫn, hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho cán bộ y tế và cho người bệnh Thực hành DLS bao gồm các nội dung

sau:

- Tham gia cùng đội ngũ chăm sóc sức khde (bac si, diéu dudng ) chim séc/diéu trj

từng bệnh nhân;

- Áp dụng bằng chứng tốt nhất hiện có trong thực hành dược lâm sàng hàng ngày;

- Đóng góp kiến thức và kỹ năng lâm sàng cho đội ngũ chăm sóc sức khỏe;

- Kiểm soát và giảm thiểu rủi ro liên quan đến sử dụng thuốc;

- Tham gia giáo dục/tư vấn bệnh nhân, người chăm sóc và các nhân viên y tế khác Muốn sử dụng thuốc hợp lý không chỉ cần đến các kiến thức liên quan đến thuốc và bệnh mà còn phải vận dụng kiến thức này trong từng trường hợp cụ thể, có nghĩa là phải

hiểu rõ các đặc điểm của người bệnh như có các bệnh mắc kèm (gan, than, tim, phổi ),

các bất thường vẻ sinh lý (béo phì, có thai ), tuổi tác (trẻ em, người già) đến các thói quen (nghiện rượu, thuốc lá, ăn kiêng ) và hoàn cảnh kinh tế

1.4 Chăm sóc dược

Chăm sóc dược là sự chăm sóc mà từng bệnh nhân yêu cầu và nhận được khi trị liệu

bằng thuốc, giúp đám bao việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý Khác với thực hành được lâm sàng, chăm sóc dược chỉ tập trung vào bệnh nhân cụ thể, nói cách khác là tập trung vào thực hành dược lâm sàng trên từng người bệnh

Hoạt động chăm sóc dược: là lĩnh vực thực hành lay người bệnh làm trung tâm, trong

đó chuyên gia y tế nhận trách nhiệm đáp ứng các nhu cầu liên quan đến thuốc của bệnh

nhân và luôn luôn phải đảm bảo hoàn thành trách nhiệm đó Hoạt động chăm sóc được

gồm các nội dung sau:

- Thu thập và tổ chức thông tin của người bệnh

- Xác định những vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc của người bệnh

- Xác định những nhu cầu của người bệnh

- Xác định mục tiêu điều trị bằng thuốc (cụ thể)

- Xây dựng kế hoạch điều trị bằng thuốc

- Xây dựng kế hoạch theo đõi

- Trao đổi kế hoạch điều trị, kế hoạch theo dõi với NVYT và người bệnh

~ Thực hiện và theo dõi đáp ứng điều trị

- Thiết kế lại kế hoạch điều trị, kế hoạch theo dõi dựa trên đáp ứng lâm sàng của người bệnh

Trong thực hành chăm sóc được đòi hỏi người dược sĩ lâm sàng phải nắm vững đồng thời tác dụng dược lý của thuốc và tình trạng sinh lý bệnh lý của cá thể người bệnh

1.5 Giám sát điều trị thuốc

1.5.1 Mắt liên hệ dược động học lâm sàng và hiệu quả tác dụng của thuốc

Tại cùng một chế độ điều trị, đáp ứng với thuốc thể hiện sự khác biệt rất rõ rệt giữa các cá thể người bệnh Nguyên nhân dẫn tới sự khác biệt này đó là sự khác biệt về hấp thu, phân bỗ, chuyến hóa và thải trừ thuốc trên mỗi người bệnh là khác nhau Còn gọi là sự khác biệt về dược động học lâm sàng Sự khác biệt này dẫn tới những thay đổi tại thụ thể

tác dụng của thuốc ở trong hay ngoài mô hoặc tại các phân tử đích tác đụng của thuốc Từ

đó dẫn tới sự khác biệt về được lực học hay hiệu quả tác dụng của thuốc giữa các cá thể

người bệnh

Cả hai sự khác biệt về được động học lâm sàng và dược lực học của thuốc được thể hiện qua một yếu tố trung gian có thể đo lường được và có liên hệ chặt chẽ đến kết quả mong muốn trên lâm sàng đó là nồng độ thuốc trong dịch sinh học Nồng độ thuốc chính

là những chỉ số thay thế (surrogate markers) cho đáp ứng điều trị thuốc của người bệnh

Giọi là chỉ số thay thé vì những chỉ số nầy phản ánh gián tiếp hiệu quả của việc điều trị

thuốc như sự thuyên giảm những tình huồng nguy hiểm trên lâm sàng như đột quị, cơn đau tim, phối tắc nghẽn

Ví dụ, các thuốc điều trị tăng huyết áp được giám sát tác dụng trên chỉ số huyết ấp, các thuốc giảm mỡ máu được giám sát bằng tác dụng trên chỉ số cholesterol, các thuốc chống đông đường uống được giám sát bằng chỉ số INR (tỉ số chuẩn hóa quốc tế - International Normalized Ratio), các thuốc hạ đường huyết được đánh giá tác dụng thông qua chỉ số HbAIc, chỉ số đường huyết lúc đói Trong những trường hợp này, các chỉ số đánh giá hiện quả tác dụng của thuốc là các chỉ số trực tiếp

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, hiệu quả điều trị không thể giám sát thông qua

các biến liên tục, đặc biệt là với những bệnh không thể tiên liệu hoặc diễn biến kết quả điều trị dao động Việc đo nồng độ thuốc trong máu chỉ xác định mỗi sự thay đổi về được động học, song lại có thể ding để đánh giá gián tiếp hiệu quá điều trị và hướng dẫn hiệu chỉnh liều đùng

1.5.2 Khái niệm giám sát điều trị thuốc

Giám sát điều trị thuốc (Therapeutic Drug Monitoring — TDM) dua trén viéc do néng

độ thuốc trong địch sinh học để tính liều dùng hoặc hiệu chỉnh chế độ liều dùng cho người bệnh nhằm tối ưu hiệu quá điều trị và đảm báo an toàn của việc dùng thuốc

Giám sát điều trị thuốc có vai trò quan trọng đối với những thuốc có đáp ứng điều trị

phụ thuộc chú yêu vào nông độ thuốc tại vị trí tác dụng Có rất nhiều yếu tố khác nhau ảnh

hưởng đến nồng độ thuốc như: tuổi, cân nặng người bệnh, đường dùng thuốc, các thuốc dùng kèm, tình trạng bệnh lý Do đó, nồng độ thuốc trong địch sinh học là cơ sở quan trọng

để điều chính chế độ liều dùng phù hợp

Tại nhiều nước trên thế giới, giám sát điều trị thuốc là một yêu cầu bắt buộc trên lâm

sàng với những thuốc có khoảng điều trị hẹp và độc tính cao Ví dụ đối với các thuốc như: digoxin, theophyllin, thuốc chống co giật (phenytoin), kháng sinh (kháng sinh nhóm aminoglycosid, vancomycin, c4c quinolon), thuốc chống ung thư (methotrexat,

ciclosporin), thuốc chống loạn nhịp (amiodaron)

1.5.3 Mục tiêu của giám sát điều trị thuốc

Mục tiêu của giám sát điều trị thuốc là đảm bảo tính hiệu quả và tính an toàn được đánh giá gián tiếp qua nồng độ thuốc trên người bệnh

Thông qua định lượng nông độ thuốc trong máu, giám sát điều trị thuốc giúp lựa chọn chế độ dùng thuốc tôi ưu thông qua điều chinh mức liều dùng phù hợp với những thay đổi

về dược động học trên những quần thể người bệnh hoặc thậm chí ngay trong một cá thể người bệnh

1.5.4 Một số ứng dụng giám sát diều trị thuốc

1.5.4.1 Thiết kê liêu dùng hợp lý

Giám sát điều trị thuốc cho phép cá thể hóa liều dùng của người bệnh và có thể áp dụng khi có mối liên hệ rõ rệt giữa nồng độ thuốc trong máu và được lực học của thuốc

Thông qua việc xác định nồng độ thuốc trong huyết tương, việc ứng dụng các nguyên tắc

được động học trên lâm sàng có thể giúp điều chỉnh liều đùng thuốc nhằm đạt hiệu quả

mong muốn đồng thời giảm thiểu độc tính cho người bệnh

1.5.4.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc

Đối với những trường hợp không thể đánh giá trực tiếp hiệu quả điều trị thuốc thông

qua các quan sát trực tiếp trên lâm sảng thì giám sát điều trị thuốc có thể giúp đánh giá hiệu quá điều trị thuốc thông qua chỉ số gián tiếp là nồng độ thuốc trong huyết tương

1.6 Nguyên tắc đánh giá sử dụng thuốc hợp lý

1.6.1 Dựa vào hướng dẫn điều trị

Tại các cơ sở điều trị, Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng các quy định về quản lý

và sử dụng thuốc trong bệnh viện như xây dựng các tiêu chí lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện; lựa chọn các hướng dẫn điều trị (các phác đồ điều trị) làm cơ

sở cho việc xây dựng danh mục thuốc

Hướng dẫn điều trị chuẩn là một công cụ hiệu quả để tăng cường kê đơn thuốc hợp

lý từ đó góp phần vào mục đích sử dụng thuốc hợp lý Hướng dẫn điều trị chuẩn bao gồm những thông tin về đặc điểm lâm sàng, tiêu chí chan đoán bệnh, hướng điều trị bao gồm cả điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (lựa chọn đầu và các lựa chon thay thể), các thông

tin tham khảo

- Dự đoán các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp nhiều thuốc: Tương tác thuốc -

thuốc chỉ là một trong nhiều yếu tố có thể ảnh hướng đến đáp ứng của người bệnh với điều

trị Nhiệm vụ chủ yếu của người thầy thuốc là xác định tương tác có xảy ra hay không và

mức độ tác dụng của nó.

1.6.3 Đánh giá hiệu quả điều trị và an toần trong sử dụng thuốc

- Dựa trên sự thành công trong điều trị bằng thuốc tại cơ sở điều trị

- Dựa trên các báo cáo về hiệu quả điều trị, an toàn thông qua các thử nghiệm thuốc trên lâm sàng hoặc qua các nghiên cứu sử dụng thuốc tại các cơ sở điều trị

- Các báo cáo về phan tmg bat loi (ADRs) va cdc van để liên quan đến thuốc

- Các báo cáo về sự tuân thủ của người bệnh đối với hướng dẫn sử dụng thuốc

2 VAI TRÒ, HOẠT ĐỘNG CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG

2.1 Công tác quản lý, hướng dẫn điều trị thuốc

- Tham gia tư vấn trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của đơn vị, đưa ra ý kiến hoặc cung cấp thông tin dựa trên bằng chứng về việc thuốc nào nên đưa vào hoặc bỏ ra khỏi đanh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử đụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả;

- Tham gia xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhì, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền nuôi dưỡng nhân tạo ngoài đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật của bệnh

viện; hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Phối hợp với Hội đồng Thuốc và Điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng

quy trình giám sát sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng,

thuốc cần pha để sử dụng qua đường tiêm truyền hoặc sử dụng cho các đối tượng bệnh

nhân cần theo dõi hoặc thuốc có điều kiện bảo quản đặc biệt theo yêu cầu của công tác điều

trị

- Tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị và giám sát việc tuân thủ quy trình sử dụng

thuốc đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua hoặc

người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt

2.2 Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc

- Tư vấn về sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc trong điều trị Kiểm tra, kiểm soát quá trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh dé phát hiện, ngăn ngừa các sai sót, nhằm lẫn có thể xảy ra Tổng hợp và phân tích nguyên nhân sai sot 4é đề xuất giải pháp

khắc phục, cải thiện chất lượng kê đơn

- Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sàng) trong các trường hợp người

bệnh nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc phức tạp hoặc

theo yêu cầu của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Dược sĩ lâm sàng tham gia

đi buồng bệnh và phân tích việc sử dụng thuốc của người bệnh, thực hiện khai thác thông

tin người bệnh; xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh (trong quá trình đi buồng bệnh cùng với bác sĩ và xem xét y lệnh trong hỗ sơ bệnh án, đơn thuốc) về: chỉ định; chống

chỉ định; lựa chọn thuốc; dùng thuốc cho người bệnh: liều đùng, khoảng cách dùng, thời

điểm dùng, đường dùng, dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc; các tương tác thuốc cần chú ý; phản ứng có hại của thuốc

- Tham gia hội chân hoặc các hội đồng chân đoán chuyên môn liên quan đến lựa chọn thuốc trong điều trị Đã có không ít trường hợp xảy ra tai biễn cho người bệnh do việc sử dụng thuốc không hợp lý Một số nguyên nhân có thé gây ra những tai biến này là dùng thuốc không đúng chỉ định, dùng thuốc sai liều, phối hợp nhiều thuốc gây ra các tương tác

bất lợi, hoặc đo người bệnh không tuân thủ các chỉ định của thầy thuốc

Vì vậy, tại khoa lâm sàng, được sĩ lâm sàng được tham gia hội chẩn chuyên môn về

thuốc, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuắc đặc biệt, người bệnh

bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc; tham gia bình bệnh án các ca lâm sàng định kỳ tại khoa lâm sàng, tại bệnh viện và giám sát chặt chẽ việc tuân thú quy trình sử dụng thuốc đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị thông qua và giám đốc bệnh viện phê duyệt

2.3 Cung cấp thông tin thuốc cho thay thudc vA cán bộ y tế

- Cập nhật thông tin của thuốc mới cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh về tên thuốc, thành phân, tác dụng được lý, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc, liều

dùng, cách dùng, hướng dẫn sử dụng thuốc trên các đối tượng bệnh nhân cần theo đõi đặc biệt, các thông tin liên quan đến cảnh báo, an toàn của thuốc và các thông tin cần thiết

khác;

- Cập nhật thông tin của thuốc cho người sử dụng thuốc và cộng đồng về tên thuốc,

thành phần, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, cách

dùng và những vấn đề cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc;

- Tổ chức cập nhật thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế thông tin về sử dụng thuốc, thông tin về thuốc mới, thông tín cảnh giác được bằng nhiều bình thức khác nhau

như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Theo Hướng dẫn của Thông tư số 31/2012/TT-BYT)

(tương

đương tuyến tinh)

Bước 1: Kiểm tra trong đơn thuốc hoặc hỗ sơ bệnh

án thông tin về chẩn đoán bénh (ma ICD)

Bước6 Ƒ—] Ì Bước 5: Kiểm tra tương tác thuốc

Bước 6: rà soát lại các bước từ 1-5 để đảm bảo tính hợp lý của đơn thuốc, sau đó cấp phát thuốc cho NB

Ỷ

Bước 9: Theo dõi và đánh giá điều trị: đánh giá về

tuân thủ điều trị, hiêu quả điều trị và các ADR ghi

nhận trong quá trình điều trị

2.4 Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuấc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Xây dựng kế hoạch phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc định kỳ 6 tháng, hàng năm, xu hướng và kế hoạch sử dụng thuốc của năm tiếp theo của cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh;

- Phân tích, đánh giá hiệu quả sử đụng thuốc thông qua việc đánh giá sự phù hợp của

hướng dẫn điều trị và danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với chỉ định của

thuốc cung ứng cho các khoa lâm sàng của cơ sở

2.5 Theo dõi, giám sát phần ứng có hại của thuốc

- Cập nhật thông tin về các phản ứng có hại của thuốc, các thông tin khác về an toàn

của thuốc và cách xử trí, hướng dẫn cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh phát hiện, xử trí các phản ứng có hại của thuấc;

- Theo đõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc và tiếp nhận thông tin để tổng hợp, báo cáo về các phản ứng có hại của thuốc tại cơ sở theo các hướng dẫn của Bộ Y tế;

- Báo cáo đột xuất về nguy cơ tốn hại tới sức khỏe của người bệnh liên quan đến việc

sử dụng thuốc hoặc các trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp tại cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh cho người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2,6 Nghiên cứu về Dược lâm sàng

Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương sinh hoc cua thuốc, nghiên cứu tác dụng của thuốc trên lâm sàng và các nghiên cứu khoa học khác về

sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả tại cơ sở khám bệnh

CAC VAN DE LIEN QUAN DEN SỬ DỤNG THUỐC

MUC TIEU

1 Trình bày được những vẫn đề chính liên quan đến sử dụng thuốc

2 Phân tích được sự cần thiết của việc theo dõi phát hiện DRPs trong hoạt động dược

lâm sàng

3 Trình bày được việc giám sắt DRPs qua hoạt động dược lâm sàng

1 TOM TAT MOT SO VAN DE LIEN QUAN DEN SU DUNG THUOC (DRPS)

1.1 Dinh nghia

Các vẫn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems) viét tat 1A DRPs Theo Hiệp hội chăm sóc dược Châu Âu (PNCE) khái niệm DRPs được hiểu là “những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ân mỗi nguy hại cho sức khỏe của người bệnh”

DRP có thể xuất hiện bắt đầu từ việc kê đơn, cấp phát, hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc

trên chính hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân Việc theo đõi, xác định và giám sát các

DRP, đánh giá nguy cơ - lợi ích nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý cho người bệnh và người sử dụng thuốc là một phần trong quy trình quan lý được, một trong những yêu cầu của hoạt động được lâm sàng

1.2 Phân loại các vẫn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPSs)

Các DRP được phân thành 8 nhóm: lựa chọn thuốc, quá liều hoặc dưới liều dùng,

tuân thủ điều trị, các vẫn đề chưa được điều trị, quản lý sử dụng thuốc, giáo dục và thông

tin, độc tính hoặc biến cố bất lợi (ADRs), DRPs khác Các DRP tiếp tục được chia thành các nhóm chỉ tiết hơn, cụ thể hơn để được sĩ có thể dễ dàng phân loại DRP

"Theo hệ thống phân loại DRPs của PCNE, các DRP được phân thành 3 miền chính

theo nhém van dé, 9 miễn chính cho nhóm nguyên nhân và 5 miễn chính cho các can thiệp

1.2.1 Phân loại DRP theo nhóm vấn đễ

Các miền chính được cụ thể hơn thành các nhóm nhỏ như trong bảng sau:

Bang 1 Phan loại DRP theo nhóm vấn để (problems-also potential}

P13 | Các triệu chứng hoặc chỉ định không được điều trị

An toàn điều trị | P2.1 Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (ADRs) có thể xảy ra

Khác P3.1 | Vấn đề chi phí - hiệu quả

P3.2 | Điều trị thuốc không cần thiết P3.3 | Van dé chưa rõ Cần làm rõ hơn

1.2.2 Phân loại DRP theo nguyên nhân

1.2.2.1 DRP trong kê đơn thuốc

Bảng 2 Phân loại DRP trong kê đơn thuốc

1 Lựa chọn CI.1 | Dàng thuốc không hợp lí theo HDĐT

thuốc CI.2 | Dùng thuốc không hợp lí (trong HDĐT nhưng CCD)

(bởi bệnh nhân CI.3 | Không chỉ định đùng thuốc

hoặc nhân viên y | C1.4 | Phối hợp thuốc không hợp lí (thuốc-thuắc, thuắc-thảo

CI.5 | Trùng nhóm điều trị hoặc hoạt chat không hợp lí C1.6 | Không điều trị bằng thuốc mặc dù có chỉ định C1.7 | Quá nhiều thuốc được kê đơn cho chỉ định đó

2 Dạng thuốc | C2.1 | Dạng thuốc không hợp lí (với bệnh nhân này)

3 Liều dùng C31 | Liều quáthấp

Liên quan tới lựa | C3.2 | Liều quá cao

chọn liều hoặc C3.3 | Chế độ dùng thuốc không đủ thường xuyên

chế độ liều C3.4 | Chế độ dùng thuốc quá thường xuyên

C3.5 | Hướng dẫn thời gian đưa liều không rõ ràng, thiếu, sai

4 Thời gian C4.1 | Thời gian điêu trị quá ngắn

điều trị C4.2 | Thời gian điều trị quá đài

C5.2 Không cung cấp thông tin cần thiết C53 Sai thuộc, sai hiệu luc hodc lieu theo khuyén cdo (OTC)

(Liên quan tới cách bệnh C6.2 | Thuốc được sử dụng dưới mức (under-

nhân nhận chỉ định thuốc administered)

mặc dù hướng dẫn sử C6.3 | Thuốc sử dụng quá mức (over-administercd)

dụng thuốc của bác sĩ C6.4 | Thuốc không được sử dụng

đúng (trên nhãn/danh C6.5 | Sử dụng sai thuốc

sách))

7 Liên quan đến bệnh C7.1 | Bệnh nhân ding ít thuốc hơn so với đơn hoặc

Thái độ và hành vi của C7.2 | Bệnh nhân dùng nhiều thuốc hơn đơn kê

bệnh nhân (cố ý hoặc C7.3 | Bệnh nhân lạm dụng thuốc

không cố ý) C7.4 | Bénh nhân dùng thuốc không cần thiết

C7.5 | Bệnh nhân dùng thức ăn có tương tác với thuốc

trong đơn C7.6 | Bệnh nhân bảo quản thuốc không hợp lí C77 | Thời gian dùng hoặc khoảng cách đưa liều không

hợp lí

C7.8 | Bệnh nhân dùng thuốc sai cách

C7.9| Bệnh nhân không thể dùng thuốc/dạng thuốc

đúng chỉ dẫn C7.10 | Bệnh nhân không thé hiếu đúng hướng dẫn dùng

thuốc

1.2.2.4 DRP trong phối hợp các cơ sở điều trị

8 Liên quan đến chuyến bệnh nhân C8.1 | Không điều chỉnh thuốc khi chuyển

Sự chuyển bệnh nhân giữa chăm sóc cấp bệnh nhân

một, cấp 2 và cấp 3 hoặc chuyển trong C8.2 | Không cập nhật có danh sách thuốc

C8.3 | Xuat vién/chuyén viện thông tin vé

thuốc thiéu/ không đây đủ

C8.4 | Không đủ thông tin lâm sàng của

bệnh nhân

C§.5 | Bệnh nhân không nhận được thuốc

cần thiết khi xuất viện hoặc khám

từ việc lựa chọn thuốc trong kê đơn; hướng dẫn nhân viên y tế và người bệnh những vấn

để liên quan đến thuốc; theo dõi hiệu quả, độ an toàn và phát hiện nguyên nhân thất bại

điều trị liên quan đến sử dụng thuốc (nếu có như: không tuân thủ điều trị, tương tác thuốc, sai thuốc, sai liều ) Thực hành dược lâm sàng được thực hiện trong từng giai đoạn của

quá trình sử dụng thuốc từ những nhận định ban đầu đến thực hiện kế hoạch chăm sóc

dược, theo đõi và đánh giá trị liệu, bao gồm: đánh giá sự phù hợp giữa chẩn đoán va lựa chọn thuốc, đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc, đánh giá người bệnh và đánh giá chỉ phí-hiệu quả điều trị Việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả phụ thuộc vào 2 yếu tố: người ra quyết định chẵn đoán, kê đơn và điều trị, sự tuân thủ của bệnh nhân trong đùng

thuốc Hiệu quả của được si trong tu van với 2 đối tượng này đóng góp đáng kể trong đảm bảo sử dụng thuốc an hoàn hợp lý và hiệu quả Hoạt động được lâm sàng được cụ thể hóa tùy theo điều kiện của cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau

Trước khi thực hiện can thiệp được lâm sàng, phát hiện DRPs là bước đầu tiên trong

quy trình Dược sĩ phải phát triển các kĩ năng: xác định DRP, phân loại DRPs, can thiệp được lâm sàng, lưu trữ thông tin về DRPs và phương pháp cải thiện tỷ lệ phát hiện DRPs,

tư vấn, hợp tác với bệnh nhân và nhân viên y tế để giải quyết DRPs Các DRPs thường được phát hiện như: 1/Điều trị không cần thiết, 2/Cần bồ sung điều trị, 3/ Cần thuốc khác,

4/ Liều quá thấp, 5ADRs của thuốc, 6/Liều quá cao, 7/Không tuân thủ

3, GIÁM SÁT DRPS QUA HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG

3.1 Theo dai phát hiện DRPs trong đánh giá thuốc

Một trong những nội dung của thực hành dược lâm sàng là thu thập thông tin và đánh

giá hồ sơ sử dụng thuốc của bệnh nhân Đó cũng là yêu cầu của dược sĩ thực hiện chăm sóc dược Đánh giá thuốc là đánh giá có cấu trúc về thuốc của bệnh nhân với mục đích tối

ưu hóa việc sử dụng thuốc và cái thiện kết quả sức khỏe thông qua phát hiện các van dé liên quan đến thuốc và đề xuất các biện pháp can thiệp Trong quá trình đánh giá thuốc,

dược sĩ sẽ tìm kiếm DRPs có thể ảnh hưởng đến điều trị Đánh giá thuốc (medication

review) đóng vai trò quan trọng trong cả chăm sóc cấp một và chăm sóc cấp hai trên toàn thế giới Đánh giá thuốc thường xuyên sẽ làm giảm nguy cơ của DRPs, là cơ sở rất quan trọng cho hợp tác giữa các nhân viên y tế khi thảo luận về điều trị bằng thuốc Có 3 mức như sau:

- Mức độ I (đánh giá đơn giản): dựa trên tiền sử dùng thuốc có sẵn Từ đó phát hiện

tương tác thuốc, một số tác dụng phụ, liều lượng bất thường và một số vấn đề về tuân thủ

+ Mức 2B: Thực hiện xem xét thuốc trung gian nếu có thông tin về lịch sử dùng thuốc

và thông tin y tế Kết quả của đánh giá có thể phát hiện tương tác thuốc, một số tác dụng phụ, liều lượng bất thường, vẫn đề tuân thủ, tương tác thuốc-thực phẩm, vấn đề hiệu quá,

chỉ định không dùng thuốc và thuốc không có chỉ định.

- Mức độ 3: (mức độ nâng cao): dựa vào tiền sử dùng thuốc, thông tin của bệnh nhân

và đữ liệu lâm sàng Đánh giá mưc độ này có thể xác định được tương tác thuốc, một số

tác dụng phụ, vấn đề tuân thủ liều lượng bất thường, tương tác thuốc-thực phẩm, vân đề hiệu quả, tác dụng phụ, vấn đề với OTC, chỉ định không dùng thuốc và thuốc không có chỉ định, vấn đề liều lượng

Đánh giá thuốc trong hoạt động dược lâm sàng chủ yếu gồm:

Đánh giá sự phù hợp giữa chân đoán và lựa chọn thuốc:

- Thuốc được kê đơn không phù hợp về chỉ định, phác đề, thuốc được sử dung ma

không có chỉ định, có y lệnh nhưng không có thuốc;

- Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng trước đó;

Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc:

- Liêu đùng, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, thời điểm dùng;

- Kê đơn thuốc trên bệnh nhân có chống chỉ định;

- Sử dụng thuốc trên đối tượng đặc biệt: PNCT, PNCCEB, trẻ em, người cao tuổi,

người bệnh suy giảm chức năng thận, người bệnh suy giảm chức năng gan, người bệnh béo

phi;

- Cé tuong tac thuốc thực tế hoặc tiềm ẩn: thuốc — thuốc, thuốc — bệnh, thuốc — thực

phâm, thuốc — khác

3.2 Theo dõi phát hiện DRPs liên quan đến hành vỉ sử dụng thuốc của người bệnh

Để ngăn cản các DRP tổn tại và tiềm tàng cần phải có sự quản lý toàn điện việc sử

dụng thuốc của bệnh nhân và các yếu tố ánh hưởng tới sử dụng thuốc Người bệnh chính

là một đối tượng quan trọng cần được phông vấn kĩ lưỡng về sử dụng thuốc và các khía

cạnh liên quan để phát hiện được DRPs thực tế và tiềm năng

Hoạt động DLS đánh giá DRPs trên người bệnh gồm có: ADR thực tế và tiềm ẩn, tuân thủ điều trị của người bệnh, sự hiểu biết của người bệnh về điều trị bằng thuốc, các sai sót hoặc DRPs và quá trình điều trị

Tai Việt Nam, hệ thống phân loại DRP được đề cập đến trong hướng dẫn thực hành được lâm sàng bao gồm 5 nhóm chính: chỉ định hiệu quả điều trị, an toàn, và tuân thủ điều

trị Dược sĩ có trách nhiệm trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý Do vậy cần đánh giá nguy cơ-lợi ích dựa trên những những thông tin cập nhật và bằng chứng hiện có

để xác định các DRP ngay từ bước đầu tiên trong quy trình thực hiện can thiệp được lâm sàng

TƯƠNG TÁC THUỐC

MỤC TIÊU

1 Trình bày được khái niệm, phân loại, giải thích được ý nghĩa lâm sàng của tương tác Thuốc

2 Trình bày được các tương tác dược động học và dược lực học của thuốc

3 Trình bày được các tương tác của: thức ăn, đồ uống đối với thuốc và giải thích được

thời điễm dùng thuốc hợp lý

1 DAL CUONG VE TƯƠNG TÁC THUỐC

1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đồi tác dụng hoặc trở thành độc trên người bệnh khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác

Trong đa số trường hợp, người thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng

tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc dé giải

độc thuốc Tuy nhiên trong thực tế điều trị, mặt trái của tương tác thuốc là giảm hiệu qua điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính được lựu ý nhiều hơn bởi

đây là những hậu quả không định trước có thé dẫn đến thất bại điều trị và làm tăng tỷ lệ tai

biến do thuốc gây ra Chính vì vậy những hiểu biết về cơ chế tương tác thuốc là cơ sở để bảo đảm sử đụng thuốc hiệu quả, an toàn

1.2 Phân loại tương tác thuắc

Tương tác thuốc - thuốc được chia thành 2 loại:

-_ Tương tác dược lực học:

+ Tương tác đối kháng

+ Tương tác hiệp đồng

- _ Tương tác dược động học:

+ Trên quá trình hấp thu

+ Trên quá trình phân bố

+ Trên quá trình chuyển hóa

+ Trên quá trình thải trừ

1.3 Ý nghĩa lâm sàng của tương tác Thuốc

Sự tương tác các loại thuốc trên thực hành được lâm sàng có thể gây ảnh hưởng tới

kết quả điều trị Cụ thể như:

Khi lựa chọn thuốc có thể ứng dụng tác dụng hiệp đồng của các loại thuốc với nhau

nhằm tăng tác dụng của thuốc

Tương tác thuốc có thể làm giảm tác dụng của một hoặc nhiều loại thuốc đang sử dụng Do đó, người bệnh không đạt được hiệu quả mong muốn trong điều trị Đặc biệt, tương tác với các nhóm thuốc kháng sinh làm giảm tác dụng của thuốc kháng sinh, tăng nguy cơ kháng thuốc Ví dụ nếu cùng hic sử dụng hormon tuyến giáp và thuốc ức chế bơm proton có thế cân trở sự hấp thu hormon tuyến giáp, giám tác dụng của hormon tuyến giáp Tương tác thuốc gây ra tăng độc tính của thuốc hoặc gây những tác dụng nguy hiếm đối với cơ thế, thậm chí nguy cơ gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời, nhất là khi kết hợp các nhóm thuốc hay các thuốc với nhau Ví dụ: nếu kết hợp kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin) cùng lúc với thuốc hạ huyết áp, nhóm thuốc chen kênh calci như amlodipin, niffedipin có thế gây tụt huyết áp và suy thận cấp

2 CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC - THUỐC

2.1 Tương tác dược lực học

Tương tác được lực học chiếm phan lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Thường

gặp khi phối hợp 2 hay nhiều thuốc có tác dụng được lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự hoặc đối kháng lẫn nhau Nếu có kiến thức đầy đú về các tác dụng dược lý hoặc

tác dụng không mong muốn của thuốc thì người thầy thuốc có thê hoàn toàn kiểm soát được các tương tác loại này

Đôi khi người ta sử dụng các tương tác kiểu này để giái độc thuốc, ví dụ dùng chống

độc hoặc cai nghiện morphin (hoặc heroin, các opiat ) có thế dùng naloxon (tiêm) hoặc

naltrexon (uống) do đối kháng ở thụ thể morphinic

2.1.1.2 Đối kháng không cạnh tranh

Chất đối kháng có thể tác động lên thụ thể ở vị trí khác với chất chủ vận hoặc chất đối kháng làm cho thụ thể biến dạng, qua đó thụ thể sẽ giảm ái lực với chất chủ vận Ví dụ:

Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, các corticoid làm tăng glucose máu nên làm giảm tác dụng hạ đường huyết của thuốc uống điều trị đái tháo đường

Các kháng sinh nhóm ÿ-lactam có tác dụng ở pha phân bào của vi khuẩn (ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn), nếu phối hợp cùng với l kháng sinh có cơ chế làm chậm

sự phân bao (tetracyclin, cloramphenicol ) thi tac dung của B-lactam sẽ bị hạn chế phần nào

Phối hợp vitamin K với thuốc uống chống đông máu làm giảm tác dụng của thuốc chống đông; theophylin, chè làm giâm tác dụng gây buồn ngủ của thuốc ngủ, an than

2.1.2 Tương tác hiệp đẳng

2.1.2.1 Hiệp đồng ở cùng thụ thé

Xảy ra khi phối hợp các thuốc cùng nhóm, ví dụ khi các kháng sinh nhóm

aminoglycosid (gentamicin — amikacin) hoặc 2 thuốc nhóm NSAID (aspirin — diclofenac);

hoặc 2 thuốc corticosteroid (prednisolon — dexamethason) gay tăng độc tính của thuốc, trong thực tế các phối hợp này nên tránh

2.1.2.2 Hiệp đồng trực tiếp nhưng khác thụ thể

Dùng thuốc mê cùng với thuốc giãn cơ cura có thể gây ức chế vận động do cơ chế trung ương của thuốc mê và cơ chế ngoại biên của thuốc giãn co cura

Propranolol phong bé thy thể B, quinidin làm ổn đỉnh màng tế bào co tim, khi phối hợp 2 thuốc này gây hiệp đồng trực tiếp chống loạn nhịp tim

Phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu đề điều trị tăng huyết áp

Aspirin — dẫn xuất coumarin làm tăng tác dụng chống đông máu

Clopromazin khi phối hợp với các thuốc gây mê, thuốc giảm đau, rượu, thuốc ngủ,

an than lam tang tac dụng ức chế thần kinh trung ương của nhóm thuốc dùng kèm một cách nghiêm trọng

2.1.2.3 Hiệp đồng vượt mức (tương lác có lợi)

Một số phối hợp thuốc tạo hiệp đồng vượt mức đã được chứng minh và áp dụng trên lâm sảng như:

Phối hợp sulfamethoxazol và trimethoprim trong công thức thuốc kháng khuẩn Bactrim (Co-trimoxazol, Biseptol )

'Thuốc phòng sốt rét Fansidar (sulfadoxin + pyrimethamin)

Phối hợp các thuốc điều trị lao: INH, rifampicin, streptomycin, ethambutol

Phối hợp 2 kháng sinh nhóm ƒ-lactam và aminosid cho tác dụng hiệp đồng vượt mức, ứng dụng trong các nhiễm khuẩn nặng

Một vài chế phẩm phối hợp kháng sinh: Augmetin (acid clavulanic + amoxicilin); Timentin (acid clavulanic + ticarcilin); Unasyn (sulbactam + ampicilin)

2.1.2.4 Hiệp đồng làm tăng độc tính

Tương tác làm tăng độc tính xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng cơ chế tác dụng

(hiệp đồng) hoặc cùng kiểu độc tính dẫn đến làm tăng tác dụng phụ và độc tính trên cùng

một cơ quan

NSAID — Glucocorticoid: lam tang nguy co chay mau da day

Gentamicin — streptomicin: lam ting nguy co gay suy than va diéc

Procainamid — aminosid: gây nhược cơ nặng

Digoxin — thuốc lợi tiểu hạ kali: làm hạ kali quá mức, tăng độc tính trên tim của

digoxin

2.2 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học tác động lên các quá trình: Hấp thu; Phân bố; Chuyển hóa

và Thải trừ ) Hậu quả là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Các tương tác loại nảy không liên quan đến cơ chế tác dụng

của thuốc nên rất khó đoán trước Tương tác dược động học có thể do:

Thay đổi hắp thu tại vị trí đưa thuốc

Thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể

Thay đôi chuyển hóa của thuốc tại gan

Thay đổi bài xuất thuốc qua thận

2.2.1 Thay đối hấp thu tại vị trí ưa thuốc

2.2.1.1 Do thay đổi pH dạ dày

Những thuốc có bản chât acid yêu sẽ hấp thu tốt trong môi trường acid, ngược lại các thuốc có bản chất base yếu sẽ hấp thu tốt trong môi trường kiềm Do đó:

Những thuốc gây giảm tiết acid dịch vị (thuốc khang thu thé Ho, chen bom proton ) hoặc trung hòa acid HCI (cdc antacid) sé 1am giam hap thu các thuốc có bản chất acid yếu (aspirin, vitamin C, griseofulvin, ketoconazol, sulfamid, barbiturat ) Ngược lại làm tăng hap thu các thuốc có bản chất base yếu (theophylin, glycosid tim, quinin, diazepam, erythromycin )

Những thuốc làm giảm pH da day khi ding liéu cao (acid citric, vitamin C ) lam giám hấp thu các base yếu va ting hap thu các thuốc acid yếu

2.2.1.2 Do thay đổi nhu động đường tiêu hoá

Một thuốc được tống nhanh ra khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp thu, còn một thuốc

bị tống nhanh ra khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu Các thuốc tác động lên hệ thần kinh thực vật

có thé lam tăng hoặc giảm nhu động ruột

Do đó khi dùng thuốc làm tăng nhu động tiêu hóa (thuốc nhuận tràng, thuốc tẩy),

hoặc các thuốc phong bé hoặc kích thích hệ thần kinh thực vật (adrenalin, propranolol,

atropin ) thì phải lưu ý đến các thuốc dùng phối hợp như thuốc giải phóng chậm, thuốc

bao tan ở ruột

2.2.1.3 Do biến đối hệ vi khuẩn đường ruột

Có khoang 40% digoxin ding bằng đường uống bị chuyển hoá bởi hệ vi khuẩn đường

ruột thành dạng không hoạt tính Erythomycin làm đảo ngược tác dụng này do làm phá huỷ

hệ vi khuẩn đường ruột từ đó làm tăng sự hấp thu đigoxin

Các kháng sinh có thể làm thay đổi hệ vi khuẩn chí ở ruột, làm giảm tốc độ tổng hợp

vitamin K của vi khuẩn, làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông loại kháng vitamin

K (warfarin, acenocoumarol )

2.2.1.4 Do tạo phức khó hấp thu giữa 2 thuốc dàng phối hợp

Phối hợp các thuốc có chứa ion kim loại hoá trị cao như AÊ*, Ca?!, Mg?t, Fe?+, Fe?+ , phức chất giữa ion kim loại và thuốc sẽ không qua được niêm mạc ruột và cản trở hấp thu

Ví dụ, kháng sinh nhóm tetracyclin, quinolon tạo mudi chelat với Fe?* (FeSOu), hậu quả

làm cho cả tetracyclin, quinolon và FeSOx bị giảm tác dụng

Cholestyramin có vai trò cố định cholesterol trong thức ăn, nhằm hạn chế sự hấp thu

và giảm lượng cholesterol trong máu, có thé tạo phức với thyroxin, digoxin, warfarin làm giảm hấp thu các thuốc này

2.2.1.5 Do cản trở cơ học, tạo lớp màng ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc Ông tiêu hoá

Tương tác loại này thường do các thuốc bao che niêm mạc tiêu hoá như Kaolin, các

muối AÊ*, Sucralfat, tạo ra làm khó hấp thu các thuốc khác

Nếu gặp những trường hợp này, biện pháp giải quyết là nống hai loại thuốc này cách

xa nhau tối thiểu 2 giờ đề tránh sự tiếp xúc giữa chúng

2.2.2 Do thay đãi phân bố của thuấc trong cơ thé

2.2.2.1 Tương tác do cạnh tranh gắn với protein huyết tương

Chỉ có dạng thuốc tự do mới có tác dung dược lý, dang tự do mới có thế được phân phối ở các mô Dạng liên kết giống như một kho dự trữ và nhả dần thuốc ra đạng tự

do khi nồng độ thuốc tự do bị giảm

"Thuốc có ái lực với protein mạnh hơn sẽ đây thuốc kia ra khỏi vị trí liên kết, làm cho

nông độ thuốc bị đây ra ở dạng tự do tăng đặc biệt là các thuốc có phạm vi điều trị hẹp và

có tỷ lệ liên kết với protein cao (trên 80%) Ví dụ:

Thuốc chống đông máu dạng uống (AVK) như warfarin, dicoumarol

Thuốc chống đái đường dạng uống như tolbutamid, carbutamid

Thuốc chống ung thư, đặc biệt là methotrexat

Các thuốc đây được 3 loại thuốc trên mạnh nhất là miconazol, các NSAID (aspirin, phenylbutazon)

2.2.2.2 Tương tác do làm thay đổi thể tích dịch ngoại bào

Các thuốc lợi tiêu có tác dụng làm giảm thể tích dịch ngoại bao (furosemid, thiazid )

do vậy làm thay đổi phân bố của những thuốc tan nhiều trong nước mà có độc tính cao như theophylin, gentamicin, amikacin, digoxin tir dé lam tăng nồng độ thuốc trong máu dẫn đến ngộ độc

2.2.3 Thay đối chuyễn hoá của thuốc tại gan

Tương tác loại này gặp phải khi phối hợp các thuốc chuyển hóa qua gan và gây hậu quá nghiêm trọng với những thuốc có phạm vi điều trị hẹp Hoạt tính enzym gan là một thông số chủ yếu để quyết định sự chuyển hoá của thuốc trong cơ thể Hoạt tính này thay đổi dưới tác động của thuốc và được chia làm 2 loại:

Thuốc làm tăng hoạt tính enzym gan, nghĩa là làm tăng quá trình sinh chuyển hoá của thuốc, gọi là thuốc cảm ứng enzym (enzym inducer)

“Thuốc làm giảm hoạt tính enzym gan gọi là thuốc ức chế enzym (enzym inhibitor) Bảng 3 Phân loại một số thuốc gây cảm ứng và ức ché enzym gan

Thuốc cảm ứng enzym Thuốc ức chế enzym

Barbituric (đặc biệt là Rượu, ở liều rất cao hay ở liều thập hơn,

phenobarbital) giuthetimid, thuốc | nhưng dùng dài ngày có tác dụng như chất cảm chống co git (diphenylhydantoin), | img enzym, cloramphenicol, các estrogen, các

khang sinh (rifampicin), | chat estro — progestogen ding đường uống,

spironolacton, thuốc tăng đồng | diliazem, disulfiram, cimetidin (ở mức độ thấp hoá, ethanol, thuốc diệt côn trùng hơn là ranitidin), valproat, crythromycin,

có clo (DDT) isoniazid, verapamil, cdc thuốc kháng nắm azol

Các thuốc cần lưu ý khi phối hợp với các chất trên là các hormon (tuyến giáp, corticoid, estrogen ), theophylin, thuốc chống động kinh (phenytoin, carbamazepin), thuốc chống đông máu dạng uống (warfarin), thuốc hạ đường huyết (tolbutamid), thuốc

tim mach (nifedipin, propranolol) Ví dụ:

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K và dùng đều đặn các barbituric,

khi ngừng dùng barbituric phải giảm liều các thuốc kháng vitamin K (loại bỏ cảm ứng enzym) vải ngày sau đó

Phenobarbital làm giảm hoạt tính trị liệu của phenytoin, digoxin, metoprolol, propranolol, quinidin

Rifampicin làm giảm nồng độ của ketoconazol, giảm tác dụng tránh thai của thuốc tránh thai đường uống chứa estrogen

Chloramphenicol làm tăng tác dụng chống co giật của phenytoin

Erythromycin làm tăng tác dụng hạ đường huyết của tolbutamid

2.2.4 Thay đổi bài xuất thuốc qua thận

Các thuốc bị ảnh hướng nhiều là các thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt

tính Có 2 cơ chế chính:

2.2.4.1 Thay đối pH nước tiểu

Khi một thuốc làm thay đổi pH nước tiểu, nó sẽ làm thay đổi độ ion hoá của thuốc dùng kèm từ đó làm thay đổi độ bài xuất của thuốc đó Ví dụ:

Các antacid, các thuốc giảm tiết acid gây kiểm hóa nước tiểu nên:

+ Lam tang thải trừ các thuốc có bản chất acid yếu (barbiturat, salicylat ) dẫn tới

giảm tác dụng Dựa vào điều này, khi bị ngộ độc thuốc ngủ nhóm barbiturat, người ta

truyền dich NaHCO; dé kiém hoá nước tiểu làm tăng bài xuất barbiturat

+ Làm giảm thải trừ các thuốc có bản chất base (quinidin, theophylin ) dẫn đến nguy cơ tích lũy, ngộ độc

Ngược lại, vitamin C liều cao (> 2g) lại gây acid hoá nước tiểu làm tăng thải trừ các alcaloid làm giảm tác dụng, và kéo dài thời gian tồn tại của các salicylat dẫn đến tăng nguy

cơ chảy máu

2.2.4.2 Tranh chấp bài tiết tích cực ở ong than

Sự bài tiết ở đây cần phải nhờ chất vận chuyển do đó tương tác ở đây do sự tranh

chấp gắn với chat vận chuyển để được thải trừ Ví dụ:

Probenecid kéo dài tác dụng của penicillin do cạnh tranh nhau ở ông thận

Các NSAID cạnh tranh thải trừ với methotrexat ở ống thận, làm tăng độc tính của

methotrexat

Quinidin lam tăng nỗng độ của đigoxin trong huyết thanh dé gây ngộ độc

Thiazid làm giảm thải trừ acid uric, do đó nếu ding lâu ngày có thể gây bệnh Gout

3 TƯƠNG TÁC THUỐC - THỨC ĂN - ĐÒ UỐNG

3.1 Ảnh hướng của thức ăn đến thuốc

3.1.1 Thức ăn làm thay đỗi hấp thu thuốc

Khi đói, pH dạ dày rất acid (1,7 - 1,8), khi no, pH tăng lên > 3 tùy vào chế độ ăn

“Thuốc sẽ thay đối hắp thu tùy thuộc vào độ pH, vi du aspirin sé được hấp thu khi đói nhiều hơn sau bữa ăn no Ngoài ra, mức độ hấp thu thuốc phụ thuộc vào thời gian làm rỗng của

dạ dày Nếu uống lúc đói thuốc chỉ lưu ở đạ dày từ 10 - 30 phút Nếu uống sau bữa ăn, thời gian lưu lại đạ đày của thuốc có thể từ 1- 4 giờ

Các thuốc có lợi khi lựu ở đạ dày lâu:

+ Các thuốc có độ tan kém (propoxyphen, penicilin V) sẽ có thời gian chuyền thành dạng tan tốt hơn trước khi chuyển xuống ruột để hấp thu

+ Các thuốc tan nhiều trong chất béo (griseofulvin), các vitamin tan trong dầu (A,D,

E, K) sẽ hấp thu tốt hơn khi ăn no

Các thuốc gặp bất lợi khi thời gian lưu tại dạ dày kéo dài:

+ Các thuốc kém bên trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin, lincomycin )

sẽ bị phá húy và giảm sinh kha dung

+ Các thuốc bao tan trong ruột (aspirin pH§, omeprazol ), viên giải phóng chậm có

thể bị vỡ màng bao viên, ảnh hưởng đến tác dung của thuốc khi lưu tại dạ dày kéo dài Các

thuốc loại này nên uống trước bữa ăn 30 phút — I tiếng hoặc sau khi ăn 1 - 2 tiếng

+ Các thuốc dễ tạo phức với thành phần của thức ăn sẽ bị giám hấp thu (tetracyclin,

quinolon tạo phức với Ca?" và một số cation đa hoá trị khác)

3.1.2 Thức ăn ảnh hướng tới chuyễn hoá thuấc

Thuốc có thể ảnh hưởng đến chuyển hoá một số chất trong thức ăn Thuốc ức chế enzym mono-amin-oxydase (MAO) như iproniazid có thể gây cơn tăng huyết áp kịch phát khi ăn thức ăn có nhiều tyramin

Một số loại thức ăn kích thích enzym chuyến hoá ở gan như thịt ninh, bắp cải, củ cải

nếu ăn một lượng lớn các thức ăn này sẽ làm giảm hoạt tính của một số thuốc như thuốc chống đông máu, theophylin

3.1.3 Thức ăn làm thay đỗi bài xuất thuốc

Thức ăn khi ấn với một số lượng lớn có thể ảnh hưởng tới pH nước tiểu Các thuốc

có bản chất base yếu như quinidin, amphetamin sẽ thải nhanh khí nước tiểu acid; các thuốc có bản chất acid yếu như sulfamid, aspirin sẽ thải nhanh khi nước tiểu kiểm

3.1.4 Thức ăn làm thay dỗi tác dụng và độc tính của thuốc

Thức ăn ngăn cản sự tiếp xúc của thuốc với bề mặt ống tiêu hóa, làm giảm lượng thuốc hấp thu vào máu Do đó với những thuốc tác dụng toàn thân sẽ bị giảm tác dụng nhưng những thuốc tác dụng tại lòng ruột lại làm tăng tác dụng Tuy nhiên thức ăn lại làm giảm đáng kế các tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa (kích ứng, loét tiêu hóa, buồn

nôn, nôn) của một số thuốc như: NSAID, quinin, erythromycin

Thức ăn nhiều muối chứa lượng natri cao sé làm tăng tác dụng không mong muốn của corticoid (gây phù, giữ nước)

Thức ăn chứa nhiều tyramin (phomat, rượu vang đỏ, gan ngỗng, bia ) dùng khi đang điều trị bằng các loại thuốc chống tram cam dang IMAO cé thé gây nhanh nhịp tìm, tăng

Cần uống đủ nước mỗi lần uống thuốc (100 - 200 ml) đề tránh đọng viên thuốc tại

thực quan dé gay kích ứng, loét (quinin, aspirin, viên sắt ) điều này rất quan trọng đổi với người già vì lượng dịch tiết ít và thực quản khô

Uống nhiều nước (1,5 - 2 lit/ngay) để làm tăng tác dụng của thuốc (đối với các loại thuốc tây), giúp thuốc được bài xuất nhanh, làm tan các dẫn xuất chuyển hoá của thuốc

(tạo sỏi) đo đó giảm được độc tính và giảm tác dụng bất lợi (sulfamid, cyclophosphamid) Ngoại lệ với một số thuốc thì cần lượng nước ít (30 - 50m]) như nielosamid cần tạo

nồng độ thuốc đậm đặc quanh thân san, các thuốc dạng gói bột chữa viêm loét da day và các thuốc đạng viên bao tan trong ruột

Nên tránh sử đụng các loại nước hoa quả, nước khoáng kiểm, nước ngọt có gas vì nó

có thể làm hỏng thuốc hoặc gay hap thu thuốc quá nhanh làm cho những thuốc có phạm vi

điều trị hẹp có thể tang tác dụng phụ hoặc ngộc độc

3.2.2 Sita

Sữa chứa calei caseinat nên nhiều thuốc tạo phức với ion Ca!* của sữa sẽ không được

hấp thu Hầu hết các kháng sinh đều bị sữa làm giảm hấp thu như: erythromycin, tetracyclin, penicilin

Những thuốc dé tan trong lipid sẽ tan trong lipid của sữa làm cho thuốc chậm được hấp thu

Protein trong sữa có thế liên kết với một số thuốc làm giảm hấp thu

Sữa có pH khá cao nên làm giảm sự kích ứng dạ dày của thuốc có bản chất acid

3.2.3 Cà phê, chè

Cafein trong cà phê, chè làm tăng tác dụng giảm đau của aspirin, paracetamol, làm tăng tác dụng phụ như nhức đầu, nhanh nhịp tim, tăng huyết áp của thuốc IMAO Cafein gây kết tủa aminazin, haloperidol làm giảm hấp thu, song lại làm tăng hoà tan ergotamin

lam dé hap thu

Tanin trong chè gây tủa các alcaloid và sắt

3.2.4 Rượu

Rượu có rất nhiều ảnh hưởng đến thần kinh trung ương: các benzodiazepin như đỉazepam khi uống cùng rượu gây thay đổi tâm tính rất mạnh ở liều thường dùng Tác dụng

kích thích ở liều nhỏ, ức chế ở liều cao của rượu làm ảnh hưởng đến tác dụng điều trị của

thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ, thuốc chống động kinh

Rượu làm tăng tác dụng phụ như gây viêm loét, chảy máu đường tiêu hoá của aspirin, làm tăng độc tính với gan khi dùng với paracetamol

Rượu kết hợp với thuốc kháng hitamin H¡ sẽ xuất hiện tác dụng ức chế quá mức ở

liều thấp

Do tác dung giãn mạch ngoại vi, nến uống đồng thời rượu với các thuốc chống tăng huyết áp sẽ gây tụt huyết áp đột ngột

4 HƯỚNG DÂN THỜI ĐIÊM DÙNG THUÓC HỢP LÝ

4.1 Nguyên tắc lựa chọn thời điểm uống thuắc

4.1.1 Dựa vào mục đích của việc dùng thuốc

Thuốc dùng cấp cứu trong một số bệnh tim mạch, hen, dị ứng thì phải dùng ngay lập tức

Thuốc an than, gây ngú uống trước khi đi ngủ

Thuốc hạ sốt, giảm đau uống khi có sốt, đau

"Thuốc kháng sinh dùng khi bị nhiễm khuẩn

4.1.2 Dựa vào nhịp sinh lý của cơ thể (dược lý thời khắc)

Các corticoid nên uống vào buổi sáng (6-8h) vì đây là thời điểm nồng độ hydrocortison trong máu đạt cao nhất trong ngày Uống lúc này sẽ không phá vỡ nhịp sinh

lý của tuyến thượng thận

Các thuốc kháng acid, chống loét đạ dày nên được uống một liều trước khi đi ngủ, do dịch vị thường được tiết nhiều vào ban đêm

Các thuốc tránh thai được uống vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt

4.1.3 Dựa vào khả năng tương tác của thuốc với thức ăn

Các thuốc bị ánh hưởng khả năng hấp thu bởi thức ăn thì phải được xem xét kỹ xem tương tác đo thức ăn với thuốc này là có lợi hay hại

Các thuốc tăng hấp thu khi có mặt thức ăn thì cần được uống vào bữa ăn

Các thuốc có độc tính cao được tăng hắp thu khi có mặt thức ăn thì không được uống vào bữa ăn

Các thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu thì cần uống xa bữa ăn

Các thuốc gây kích ứng tiêu hóa nên uống vào bữa ăn

4.1.4 Dựa vào khá năng tương tác giữa thuốc với thuốc

Thường được cân nhắc đối với các thuốc có thể có tương tác lẫn nhau ở giai đoạn hấp thu và thường được giải quyết bằng cách uống cách xa nhau tối thiểu là 2 giờ

4.2 Các thời điểm để uống thuốc

4.2.1 Uống xa bữa ăn (1⁄2 - 1 giờ trước khi ăn hoặc 1 - 2 giờ sau khi ăn)

Thuốc bao niêm mạc dé điều trị loét như: Sucralfat (uống trước khi ăn l giờ để tạo màng che chở đạ dày trước khi thức ăn có mặt)

Các antacid uống 1 gid sau khi ăn để trưng hòa lượng acid thừa sau khi đã tiêu hóa

hết thức ăn

Các thuốc không nên giữ lại lâu trong dạ dày như: các thuốc kém bền trong môi trường acid, các loại viên bao tan trong ruột hoặc các thuốc giải phóng chậm

Các thuốc bị giảm hap thu do thie &n: ampicillin, penicillin, INH, rifampicin, erythromycin

4.2.2 Uống lúc no (rong hoặc ngay sau bữa ăn)

Các thuốc kích thích sự bài tiết dịch tiêu hoá như rượu bỗ khai vị, enzym tiêu hóa

pepsin, enzym tuyên tụy pancreatin nên uống trước ăn 10 - 15 phút

Những thuốc kích ứng mạnh đường tiêu hoá như: doxycyclin, kháng sinh nhóm

quinolon, NSAID, muỗi kali, quinin

Các thuốc hấp thu quá nhanh lúc d6i nhu: levamisol, diazepam, levodopa, cdc kháng

histamin Hi

Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu, hoặc do thức ăn làm chậm di chuyến thuốc nên kéo đài thời gian hap thu như: các vitamin, các vién nang amoxicilin, cephalexin, sulfamid

4.2.3 Uống vào thời điểm tùy ý

Là thuốc uống bất cứ lúc nào trong ngày đều được do thuốc không bị thức ăn làm giảm hoặc chậm hắp thu: theophylin, amoxicilin, digoxin

4.2.4 Thuấc nên uống buổi sáng, ban ngày

Các thuốc kích thích thần kinh trung ương, các thuốc lợi tiểu

Các corticoid nên uống vào buổi sáng (6 - 8 giờ)

Các thuốc chống lao nên uống tất cả cùng một lúc vào buổi sáng

4.2.5 Các thuốc nên uống vào buổi tỗi, trước khi đi ngủ

Các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc khang histamin Hi thé hé 1

Các thuốc kháng acid, chống loét dạ dày

Không nên nằm ngay sau khi uống thuốc mà nên ngồi 15 - 20 phút và uống đủ nước

(100 - 200 ml) để thuốc xuống được dạ dày.

SU DUNG THUOC HOP LY TREN MOT SO DOI TUQNG DAC BIỆT

MUC TIEU

1 Trình bày được những thay đổi về dược động học của thuốc ở một số đổi tượng: trẻ

em, người cao tuổi, người bệnh suy giảm chức năng gan, thận

2 Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em, phụ nữ có thai và đang cho con bú, người cao tuôi, người bệnh suy giảm chức năng gan, thân

1 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIÈU TRỊ Ở TRẺ EM

1.1 Những yếu tố làm thay đổi dược động học của thuốc ở trẻ em

1.1.1 Các giai đoạn phát triễn ảnh hướng tới dược động học của thuốc ở trẻ

Trẻ sơ sinh có những đặc điểm khác biệt so với các trẻ lớn như sau:

- Tỷ lệ nước trong cơ thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non

~ Trẻ phát triển rất nhanh, các enzym gan chưa đây đủ, hệ thống khử độc kém, chức năng lọc của thận còn chưa hoàn chỉnh, tính nhạy cảm của cơ quan đích với thuốc khác

nhau vì vậy cần hiệu chỉnh liều cho từng bệnh nhí cụ thể

- Trẻ dung nạp các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thời cũng khó phát hiện độc

tính của thuốc

Tré phát triển nhanh khi được 1 tudi, cân nặng cơ thể tăng gấp 3 lần so với lúc mới

sinh, vì vậy liều lượng thuốc cần được tính theo mg/kg hoic mg/m? co thé

Với trẻ giai đoạn này, việc hiệu chỉnh liều rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có những rối loạn chức năng gan, thận Ngoài ra, việc hiệu chỉnh liều tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng cần được lưu ý

1.1.2 Sự hấp thu thuốc ở trể

1.1.2.1 Hấp thu thuốc qua đường uỗng

Ở trẻ em, tỉ lệ địch vị so với thể trọng ít hơn người lớn và độ acid dịch vị thấp đo acid

chưa được tiết đầy đủ, chỉ đạt bằng người lớn khi trẻ được 3 tuổi

Nhu động ruột của trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ đưới 1 năm tuổi mạnh hơn ở người lớn, điều này dẫn đến giảm thời gian lưu của thuốc tại ruột nên khả năng hấp thu

triệt để các thuốc giải phóng kéo dài không bảo đảm, đo đó không sử dụng thuốc tác dụng kéo dai cho nhóm tuổi này.

Hệ enzym thủy phân ở niêm mạc ruột ở trẻ đưới 6 tháng tuổi chưa hoàn chỉnh cũng

là một nguyên nhân làm cán tro hap thu một số thuốc ở dạng ester hóa

Tất cả các yêu tố trên làm cho sự hấp thu thuốc qua đường uống ở trẻ em có những đao động rõ rệt so với ở người lớn

1.1.2.2 Hap thu thuốc qua đường tiêm

Trẻ sơ sinh khối cơ ít, lưu lượng máu tới cơ thay đối nhiều trong vòng 2-3 tuần đầu sau đẻ Vì vậy hấp thu thuốc qua đường tiêm bắp và dưới da không đều, khó đoán trước và chậm hơn bình thường đo thuốc bị lưu lại ở cơ lâu hơn Vì vậy, néu đưa thuốc theo đường

tiêm thì đường đưa thuốc được khuyến khích cho lửa tuỗi này là tiêm tĩnh mạch

1.1.2.3 Háp thu thuốc qua da

Sự hấp thu thuốc qua da ở trẻ em mạnh hơn ở người lớn, đặc biệt là ớ những vùng

da bị tổn thương Nguyên nhân là đo trẻ em có tỉ lệ điện tích đa trên cân nặng lớn hơn nhiều

so với người lớn, mặt khác do cầu tạo lớp thượng bì ở trẻ em mỏng hơn

Vì vậy cần đặc biệt lưu ý khi dùng corticoid dạng bôi ngoài da cho trẻ nhỏ trong thời gian dài, các kháng sinh dạng bôi ngoài đa để chống nhiễm trùng, các sulfonamid loai dùng tại chỗ và các povidon iodin đạng dùng ngoài da

1.1.2.4 Hắp thu thuốc qua đường trực tràng

Đường trực tràng có lợi ở bệnh nhỉ khó nuốt, nôn nhiều nhưng không phải là đường

ưu tiên vì khả năng hấp thu thuốc rất đao động Điều này bắt lợi với các thuốc có phạm vi

điều trị hẹp vì có thé dẫn tới không đủ liều hoặc quá liêu,

Ngoài ra việc sử dụng các thuốc dạng đặt trực tràng ở trẻ còn làm tăng nguy cơ gây loét trực tràng do niêm mạc trực tràng của trẻ mỏng

1.1.3 Sự phân bỗ thuốc ớ trẻ em

Các yếu tố ánh hưởng đến phân bố thuốc ở trẻ em gồm: tỷ lệ lipid/nước của cơ thẻ,

tỷ lệ liên kết của thuốc với protein huyết tương và hàng rào máu - não

1.1.3.1 Tỷ lệ lipid/nước

Tỉ lệ nước so với trọng lượng cơ thể ở trẻ sơ sinh cao hơn nhiều so với ở người lớn Trẻ sơ sinh đủ tháng: 80% trọng lượng cơ thể là nước

Trẻ 12 tháng: 65% trọng lượng cơ thể là nước

Người lớn: 60% trọng lượng cơ thể là nước

Điều này đặc biệt quan trong đối với các thuốc tan trong nước và có phạm vi điều trị hẹp như các aminoglycosid, theophylin

Lượng mỡ ở trẻ đẻ non ít, chỉ khoảng 3% so với 12% ở trẻ đủ tháng và 18% ở lửa tuổi trung niên Vì vậy các thuốc tan trong mỡ tích lũy ở các cơ quan ít hơn so với ở trẻ lớn

và ở người lớn

Với các thuốc có độc tính cao, việc sử dụng liều trong đương với ở người lớn sẽ cho

nông độ thuốc trong máu thấp vì bị phân bỗ chủ yếu ở dịch ngoại bào Vì vậy khó đạt hiệu

quả điều trị và đòi hỏi phải tăng liều Tuy nhiên nếu tăng liều thì nguy cơ ngộ độc thuốc cũng rất lớn Vì vậy việc giám sát chế độ điều trị thuốc là vô cùng cần thiết với những thuốc có đặc điểm phân bố như vậy

1.1.3.2 Liên kết thuốc với protein huyết tương

Do ở trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh hàm lượng protein huyết tượng đặc biệt là albumin thấp nên tỉ lệ thuốc liên kết với protein thấp, tỉ lệ thuốc ở dạng tự do cao Vì vậy cần lưu

ý tương tác này khi sử dụng những thuốc có tỷ lệ liên kết cao với protein ở trẻ sơ sinh nhự phenytoin, các sulfonamid, salicylat, diazepam

1.1.3.3 Hàng rào máu não

Tỷ lệ thuốc qua hàng rào máu - não phụ thuộc 2 yếu tố: Sự hoàn thiện của hàng rào máu - não và tính tan trong lipid của thuốc

Trẻ sơ sinh, chức năng của hàng rào máu - não chưa được hoàn thiện nên một số thuốc có thể đi qua dé dàng hơn so với ở trẻ lớn và người lớn

Khi điều trị viêm màng não do vi khuẩn, dùng kháng sinh qua được hàng rào như

sulfamid, chloramphenicol, cotrimoxazol va cae cephalosporin thé hé 3 (cefotaxim,

ceftriaxon ) hoặc tiêm vào ống tủy streptomycin (viêm màng não đo lao)

Một số thuốc ít thấm vào dịch não tủy khi mang não bình thường nhưng lại tăng tính thấm khi màng não bị viêm như: các penicillin, rifampicin, vaneomycin

Các thuốc thấm ít vào dịch não tủy ngay cả khi màng não bị viêm như : Các aminoglycosid, clindamycin, erythromycin, acid fucidic

Liên quan đến tinh tan trong lipid của thuốc: Các thuốc có khả năng tan trong lipid cao như các barbiturat, morphin khả năng vượt qua hàng rào máu - não ở trẻ nhỏ dễ dang hơn so với trẻ lớn và người lớn, đo đó cần lưu ý khi chỉ định các nhóm thuốc này cho trẻ

em

1.1.4 Chuyển hóa thuắc

Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ đưới 1 năm, đặc biệt là trẻ sơ sinh yếu hơn hẳn so với trẻ lớn và người lớn, dẫn thời gian bán thải của thuốc (tz) kéo dai hơn

Bảng 4 tra của các thuốc chuyến hóa chit yéu qua gan ở trẻ sơ sinh và trẻ còn bú

Chức năng thận ở trẻ sơ sinh (cả thiếu tháng và đủ tháng) yếu hơn so với trẻ em các

lớp tuổi lớn hơn và người lớn Tốc độ lọc của cầu thận (GER) ở trẻ sơ sinh đủ tháng là 10

- 15 ml/phút/m2 trong khi ở trẻ sơ sinh thiếu tháng chỉ bằng khoảng một nửa (5 - 10

ml/phút/m2 ) Tuy nhiên chức năng thận được hoàn thiện khá nhanh và đạt mức như người

trưởng thành sau l năm tuổi

Thí dụ: Tốc độ thải trừ các penicillin ở trẻ đẻ non chỉ bằng 17% so với người lớn nếu tính theo điện tích da và bằng 34% nếu tính theo trọng lượng cơ thé

Do thải trừ chậm nên thời gian bán thải của nhiều thuốc tăng lên ở giai đoạn này

Uống | Hap thu { acid địch vị và † nhu động ruột,

} Hệ enzyme thủy phân ở ruột

Qua da t Hap thu (corticoid) si Thấm thuốc và sự nhạy cảm

Sự phân bố thuốc | † Vd của thuốc † lượng nước trong co thé

Liéu cao aspirin, paracetamol làm tăng thân nhiệt ở trẻ sơ sinh

Làm chậm lớn với tetracyclin và các thuốc corticoid

Làm xám răng vĩnh viễn với tetraeyclin

Tăng áp lực sọ não làm lỗi thóp với các thuốc coritcoid, acid nalidixie, vitamin A, D

quá liều, nitrofurantoin

Làm vàng đa với, sulfamid, vitamin K

Dậy thì sớm với nội tiết androgen

Độc đối với não với hexaclorophen

Do đó với đối tượng trẻ em thường được khuyên lựa chọn các thuốc đã có thời gian lưu hành đủ đài vì đã có đủ thông tin thu thập

Dạng thuốc uống thích hợp cho trẻ là dạng thuốc lông (siro, hỗn dịch, nhũ địch,

thuốc uống nhỏ giọt ) hoặc thuốc đạn

Các loại thuốc nước pha sẵn khá phù hợp với trẻ nhỏ song lượng đường nhiều quá

có khá năng gây sâu răng Vì vậy khi phải đùng thuốc dài ngày nên tránh các loại thuốc có đường

Đối với các đơn thuốc có chỉ định dùng thuốc với liều lượng dưới 5 ml, cần một

bơm hút chia thể tích, không nên cho thuốc nào vào trong bình sữa vì thuốc có thể tương tác với sữa hoặc thức ăn Mặt khác trẻ có thể Không sử dụng hết liều lượng thuốc vì không dùng hết sữa hoặc thức ăn

1.2.4 Lựa chọn liều lượng thích hợp

Cách thông thường nhất là sử dụng liều tính theo cân nặng cơ thể (mg/kg) hoặc theo lớp tuổi như phân loại đã nêu trên Khi tính liều theo cân nặng cơ thể (mg/kg), có nhiều trường hợp liều cho trẻ em tính được cao hơn người lớn; điều này liên quan đến sự khác

biệt về phân bồ và tốc độ chuyên hóa thuốc ở trẻ em Với trẻ em béo phi, không được sử

dụng số cân thực có ở trẻ mà phải tính theo cân nặng lý tưởng liên quan đến chiều cao dé

tránh quá liều

Với các thuốc có độc tính cao (thường thuốc có phạm vi điều trị hẹp như thuếc trị

ung thu, diét virus ) tinh theo số mg thuốc/m2 cơ thể (xem bảng 6)

Diện tích da bệnh nhỉ (m?)

LD trẻem=_ Liểu người lớn is

Nếu phải dùng thuốc dành cho người lớn và thuốc rất ít độc tính, có thể tính liều

lượng cho trẻ như sau:

Trẻ dưới 12 tháng: dùng 1/8 đến 1/6 liều người lớn

Trẻ từ 1-3 tuổi: dùng 1/6 đến 1/3 liều người lớn

Trẻ từ 3-12 tuổi: dùng 1/3 đến đến 2/3 liều người lớn

Trẻ trên 12 tuổi: đùng 3⁄4 liều người lớn

Bảng 6 Cách tính liều cho trẻ em dựa trên diện tích bê mặt cơ thế

1.2.5 Một số thuấc chẳng chỉ định cho trẻ em ở các lira tuoi

1.2.5.1 Trẻ dưới 6 tuổi, không nên đàng:

Thuốc trị ho có chứa codein

Thuốc trị tiêu cháy có chứa dẫn chất thuốc phiện (các opioid)

'Thuốc kháng sinh tetracycllin, không dùng bừa bãi cloramphenicol, sulfamid

Không dùng bừa bãi thuốc loại corticoid (ngoại trừ có chỉ định của bác sĩ)

Thuốc nhuận tràng loại kích thích

Aspirin (ngoại trừ có chỉ định đo có liên quan đến hội chứng Reye)

1.2.5.2 Trẻ dưới 2 tuổi không nên dùng các thuốc không dùng cho trẻ dưới 6 tuổi và: Thuốc tiêu chảy làm liệt nhu động ruột tổng hợp như diphenoxylat, loperamid Thuốc trị nôn, nãc như metoclopramid (do có nguy cơ gây hội chứng ngoại tháp) Thuốc trị cảm, số mũi có chứa hoạt chất co mạch, chống sung huyết ở niêm mạc mũi như: phenylpropanolamin, ephedrin, pseudo-ephedrin

1.2.5.3 Trẻ sơ sinh, không dùng các thuốc kế ở 2 lửa tuổi trên và:

Các loại dầu gió, cao xoa có chứa camphor, menthol bôi lên mũi, do có tính kích ứng mạnh có thể làm ngừng hô hấp

Thuốc co mạch dùng đề nhỏ mũi ephedrin, naphazolin

Đã xảy ra các vụ ngộ độc thuốc đối với trẻ em như:

Uống vitamin A liều cao (> 100.0001U): thóp phông, lồi mắt

Nhỏ mũi thuốc có chứa naphazolin: vã mồ hội, tím tái, choáng

Uống thuốc trị cảm có phenylpropanolamin: choáng

Uống thuốc chống nôn metoclopramid: co giật, động kinh

Tiêm bắp triameinolon: teo cơ nơi tiêm, rối loạn chuyển hoá

2 SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

2.1 Sự vận chuyền thuốc qua rau thai

Rau thai có bể mặt trao đối chất rất lớn do cấu trúc có rất nhiều các vi nhung mao, lưu lượng máu qua rau thai rất cao (500ml/phúQ Sự vận chuyển thuốc qua rau thai (lá nuôi) cũng như vận chuyên thuốc qua các màng sinh học khác Điều đó thể hiện như sau:

Những chất thân mỡ (thuốc gây mê, thuốc giám đau, thuốc liệt thần kinh ) đễ đàng

qua rau thai

Những chất thân nước như các acid mạnh hoặc base mạnh khó qua được rau thai Những chất có phân tử lượng thấp (<500) dễ vượt qua rau thai

Nước và các phân tử nhỏ khuếch tán đơn giản qua rau

Một số ion và các chất ưa nước: Ca?? Zn?, T được vận chuyên tích cực qua rau

thai

2.2 Thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của thuốc

2.2.1 Giai đoạn dau

Gồm 3 tháng đầu của kỳ thai, dành cho sự tượng hình và biệt hoá các bộ phận của bảo thai, bào thai chưa có hình đạng đầy đủ

Do đó, trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nếu dùng thuốc có tác dụng cản trở sự tượng

hình và biệt hoá (thí dụ như một số thuốc an thần, một số thuốc kháng sinh, thuốc nội tiết

tố, thuốc chống ung thư ) có thể gây ra quái thai, dị tật bẫm sinh

Vé di tat bam sinh, có thể xảy ra ở bất cứ bộ phận nào: tìm, mạch, đầu mặt, bộ phận

tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá, xương cơ, các chỉ Vào năm 1962, hàng ngàn phụ nữ châu Âu

sinh ra quái thai cụt chỉ giống như hải báo đo đã uống thuốc an thần thalidomid trong giai doan 3 tháng đầu của thai kỳ

2.2.2 Giai đoạn 2

Bắt đầu từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, trong giai đoạn sau này bảo thai đã hình thành

và chỉ còn phát triển, tăng trưởng

Từ tháng thứ 4 trở đi tức là bảo thai đã tượng hình, một số loại thuốc có thể gây ảnh

hưởng xấu tới các chức năng của các cơ quan sau này của trẻ do có độc tính đối với các

mô đang phát triển của bào thai Thí dụ tetracycllin gây ảnh hưởng xấu tới mô xương và răng, các aminosid như streptomycin gây độc tính với tai và thận

2.2.3 Giai đoạn 3

Là giai đoạn từ tháng thứ 7 đến khi sinh Ở giai đoạn này ngoài tác động lên sự tăng trưởng và chức năng của thai như ở giai đoạn 2, thuốc dùng trong thời gian trước sinh hoặc trong lúc chuyển đạ đẻ có thể có tác dụng xấu đến chuyển dạ hoặc cho trẻ sau sinh Do kha năng thải trừ thuốc của trẻ sơ sinh rất kém, một số thuốc có thể bị tích lũy đáng kế và gây

độc cho trẻ Vì vậy cần đặc biệt chú ý tới một số thuốc khi dùng cho phụ nữ có thai gần

ngày sinh

2.3 Một số nguyên tắc khi sứ dụng thuốc cho phụ nữ mang thai

Hạn chế tối đa dùng thuốc, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ

Nếu phải đùng thì nên chọn thuốc theo phân loại độ an toàn của thuốc với thai nhỉ

"Tránh dùng những thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho phụ nữ mang thai

Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả với thời gian ngắn nhất có thẻ

2.4 Các thuốc cấm dùng cho phụ nữ có thai

2.4.1 Một số thuốc gây quái thai

Rượu, thuốc ức chế enzym chuyển đổi angiotensin ACE, androgen, thuéc chống động kinh (carbamazepin, phenyltoin, acid valproic), thuéc tri ung thu (cyclophosphamid,

methotrexat), iod, isotretinoin, lithi, warfarin, griseofulvin, sulfamid, tetracyclin, metronidazol, vitamin A liéu rat cao

2.4.2 Một số thuốc gây độc déi voi me

Reserpin, spironolacton, triateren, amphetamin, cloramphenicol, ergometrin, quinin,

quinidin

2.5 Các thuốc phụ nữ có thai không nên dùng

Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương: các barbiturat, các benzodiazepin, rượu Thuốc giảm đau, chống viém: aspirin, indomethacin, naproxen

Thuốc giảm đau, gây nghiện và dẫn chất opiat: đextropropoxyphen

Thuốc chống đau nửa đầu: ergotamin

Thuốc kháng sinh: các aminosid, cloramphenocol, dapson, rifampicin, sulfamid,

tetracyclin, trimethoprim, cotrimoxazol

Thuốc chống sốt rét: quinin, primaquin, pyrimethamin

Thuốc chống viêm corticoid

Các thuốc lợi niệu thiazid

Thuốc hạ huyết áp: reserpin, nifedipin, các thuốc chẹn bêta

Thuốc hormon: androgen, estrogen, progesteron (liều cao)

Các sulfamid hạ đường huyết

Thuốc giãn cơ trơn phế quản: aminophyllin

Vitamin A (liều cao), vitamin K (liéu cao)

3 SU DUNG THUOC DOI VOI PHU NU CHO CON BU

3.1 Các yếu tố ảnh hướng đến việc bài tiết thuốc qua sữa mẹ

Thái trừ thuốc qua sữa mẹ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:

- Liều lượng thuốc mà người mẹ dùng, số lần dùng thuốc trong ngay va tl/2 của thuốc

- Lượng sữa mà trẻ đã bú, sự liên quan giữa giờ trẻ bú sữa và thời điểm mẹ dùng thuốc

3.2 Một số lưu ý khi dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú

Một số thuốc có độc tính cao người mẹ dùng có khả năng gây hại cho trẻ đo bị bài tiết qua sữa (ergotamin), bên cạnh đó có những thuốc lại ảnh hưởng tới việc tiết sữa của người mẹ

Có những thuốc được bài tiết qua sữa nhiều với nồng độ vượt quá so với nồng độ thuốc có trong máu người mẹ (dung dịch LUGOL đùng để điều trị bệnh cường tuyến giáp),

do đó người mẹ không bị gì nhưng trẻ có thế nguy hiểm

Một số thuốc ức chế phản xạ bú của trẻ như phenobarbital

Một số thuốc khác tuy nồng độ thuốc đạt được trong sữa mẹ rất thấp nhưng lại gây hiện tượng quá mẫn cảm ở trẻ như penicillin

Như vậy, người mẹ đang cho con bú cần tránh dùng những thuốc độc đối với trẻ Hơn thể nữa, người mẹ còn tránh dùng những thuốc ngăn can sự tiết sữa hoặc ức chế phản xạ

bú của trẻ

3.3 Các thuốc cắm dùng đối với phụ nữ cho con bú

- Thuốc kháng giáp trang téng hop: methylthiouracil, propylthiouracil

- Thuéc chéng déng mau: phenadion, tromexan

- Thuốc chống ung thư và ức chế miễn dịch

- Các thuốc khác: lithium, metronidazol, cimetidin, reserpin

3.4 Các thuốc cần thận trọng khi sử dụng đối với phụ nữ cho con bú

- Thuốc ức chế sự bài tiết sữa: estrogen, thuốc ngừa thai chứa estrogen, bromocriptin, cyproheptadin

- Thuốc ức chế phản xạ bú của trẻ: Các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương lam trẻ ngây ngật bỏ bú

- Các sulffamid

- Thuốc chẹn beta

- Theophyllin và các xanthin khác

4 SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUÔI

4.1 Dược động học của thuốc ở người cao tuổi

Theo Liên hợp quốc (United Nations - UN) và trong y học, người cao tuổi được tính

từ 60 tuổi trở lên Có nhiều khác biệt về tính chất được động học của thuốc giữa người trẻ

và người cao tuổi mà chủ yếu liên quan đến việc suy giảm chức năng của các cơ quan trong

cơ thể

4.1.1 Quá trình hấp thu

- Qué trinh hap thu thuốc của người già không có gì khác biệt so với người trẻ Lưu

ý khi sử dụng các thuốc dạng viên uống (viên nang, viên nén) do phản xạ nuốt của người già kém hơn so với người trẻ

4.1.2 Quá trình phân bố

- _ Thế tích phân bố của các thuốc tan nhiều trong nước giảm, ngược lại: Thể tích

phân bố của các thuốc tan nhiều trong lipid lại tăng do sự thay đổi tý lệ nước/lipid trong cơ thể người cao tuổi Ở người cao tuổi tỷ lệ nước giảm và tỷ lệ mỡ tang so với người trẻ

- _ Những thuốc liên kết mạnh với protein huyết tương tăng nỗng độ ở dạng tự do liên quan đến sự giảm protein huyết thanh

4.1.3 Quá trình chuyển hóa

Chức năng gan suy giảm làm giảm chuyên hóa thuốc qua gan ở người cao tuổi

- _ Khối lượng gan và lưu lượng máu qua gan ở người cao tuổi giảm nên một số thuốc

bị chuyến hóa qua gan sẽ chậm thải trừ, dẫn đến tích lũy và tăng nguy cơ quá liều - Sự giảm chuyến hóa ở gan còn do giảm hoạt tính của enzym phá hủy thuốc ở gan, chủ yếu là giảm quá trình phá hủy thuốc ở pha I Do đó, những thuốc bị chuyển hóa chủ yếu theo con đường nảy như các thuốc chống động kinh, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống đông máu dạng uống, thuốc điều trị đái tháo