20 chuyên đề sản khoa lâm sàng và ôn thi nội trú

Chẩn đoán thai nghén và hồi sức sơ sinh 2. Thai chết lưu 3. Những yếu tố tiên lượng cuộc đẻ: Khung chậu, thai nhi, phần phụ thai 4. Rau tiền đạo 5. Rau bong non 6. Bệnh tim và thai nghén 7. Đẻ khó do khung chậu, do thai, phần phụ của thai 8. Vỡ tử cung Chảy máu trong thời kì sổ rau 9. Nhiễm độc thai nghén ( tiền sản giật) Sản giật 10. Nhiễm khuẩn hậu sản 11. Chăm sóc sức khỏe sinh sản 12. Chửa ngoài tử cung 13. Chửa trứng 14. Rối loạn kinh nguyệt trong phụ khoa: rong kinh, rong huyết Rối loạn kinh nguyệt trong phụ khoa: u xơ cơ tử cung 15. Khối u buồng trứng 16. Khối u nguyên bào nuôi 17. Ung thư niêm mạc tử cung 18. Ung thư cổ tử cung 19. Viêm sinh dục 20. Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : các biện pháp đình chỉ thai

20 chuyên đề Sản khoa lâm sàng và ôn thi nội trú

1 Chẩn đoán thai nghén và hồi sức sơ sinh

2 Thai chết lưu

3 Những yếu tố tiên lượng cuộc đẻ: Khung chậu, thai nhi, phần phụ thai

4 Rau tiền đạo

5 Rau bong non

6 Bệnh tim và thai nghén

7 Đẻ khó do khung chậu, do thai, phần phụ của thai

8 Vỡ tử cung

Chảy máu trong thời kì sổ rau

9 Nhiễm độc thai nghén ( tiền sản giật)

Sản giật

10 Nhiễm khuẩn hậu sản

11 Chăm sóc sức khỏe sinh sản

12 Chửa ngoài tử cung

13 Chửa trứng

14 Rối loạn kinh nguyệt trong phụ khoa: rong kinh, rong huyết

Rối loạn kinh nguyệt trong phụ khoa: u xơ cơ tử cung

15 Khối u buồng trứng

16 Khối u nguyên bào nuôi

17 Ung thư niêm mạc tử cung

18 Ung thư cổ tử cung

19 Viêm sinh dục

20 Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai

Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : các biện pháp đình chỉ thai

Chẩn đoán thai nghén và hồi sức sơ sinh - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú

o 4,5 tháng sau : ngược lại ( cử động ,tim thai, sờ nắn )

II Chẩn đoán thai nghén trong 4,5 tháng đầu

1 Lâm sàng

- cơ năng

o Tắt kinh : ở người kinh nguyệt đều,khỏe mạnh

o Nghén :

 Buồn nôn , nôn, lợm giọng , tăng tiết nước bọt -> hay nhổ vặt

 thay đổi khứu giác, vị giác

 thần kinh : kích động , cáu gắt , buồn ngủ ,mệt , giảm trí nhớ

 Tiết niệu : tiểu nhiều , tiểu buốt dắt

 => các triệu chứng này tự mất sau 12-14 tuần

o Thai máy : tuần 16-19 của thai kì( chủ quan của người mẹ)

- Thực thể

o Bụng dưới to lên : sau 14 tuần thì rõ , sớm hơn do ruột giãn và td của progesteron

o Vú :to nhanh ,căng tức, rạn da , đầu vú và quầng vú thâm đen , hạt montgomery, lưới tĩnh mạchhaller

o Nhiệt độ : trên 37 độ

o Da: sắc tố , rạn da, có đường nâu ở bụng ( bộ mặt thai nghén )

o Khám trong

 Âm đạo : sẫm màu hơn

 Cổ tử cung : tím , mềm , giảm chế nhày và đặc lại tạo nút nhầy cổ tử cung

 Eo tử cung mềm -> Dấu hiệu Hegar( Thăm âm đạo kết hợp nắn thành bụng thấy tử cung và

cổ tử cung như tách rời thành 2 khối riêng biệt ) Ko nên làm-> dễ gây sảy thai

• Thăm khám thấy có cơn co Hick

• V tử cung tăng theo tuổi thai (nêu công thức )

2 cận lâm sàng

- hCG tăng

o nước tiểu : phát hiện bằng phản ứng sinh vật

 Gallimainini : Bình thường < 20.000 ếch Bất thường > 20.000

 Friedman-Brouha :tương tự < 60.000 và > 60.000 đơn vị thỏ

o Máu : Phản ứng miễn dịch Wide- Gemzell

 Bình thường < 5UI/l , nếu lớn hơn là có rau thai trong cơ thể

- Doppler : thấy tim thai là CĐXĐ

- Siêu âm : có túi ối trong buồng tử cung , thấy túi noãn hoàng , phôi thai , âm vang thai và timthai (từ tuần 7) Bất thường : ko có túi ối trong buồng tử cung , có khối cạnh tử cung , có dịch ổbụng (giống GEU)

3 Chẩn đoán phân biệt

- Với các triệu chứng cơ năng

o Tắt kinh

 Do kinh nguyệt ko đều , do dùng thuốc tránh thai ,do mất kinh sinh lí sau đẻ , sắp mãn kinh

 Do các trạng thái tâm thần, bệnh nhiễm trùng , bệnh toàn thân có thể làm mất kinh 1 thời gian

o Nghén :

 Giả nghén : ở người mong thai , sợ thai

 Buồn nôn , nôn do : bệnh tâm thần, nội ngoại khoa

- Với các triệu chứng thực thể

o UNBT : nhầm vì thăm âm đạo có thể sờ thấy khối u nằm cạnh tử cung khác là ko có triệuchứng có thai ( ko tắt kinh , ko nghén, tử cung kích thước bthg, hCG (-)

o UXTC: nhầm vì tử cung to , tuy nhiên mật độ chắc và có thể sờ thấy nhân xơ rắn, ko có dh

có thai( cường kinh , ko nghén, ko thay đổi ở âm đạo –cổ tử cung , hCG- , Siêu âm ko có thaitrong buồng tử cung mà lại có hình ảnh nhân xơ )

o UXTC có thai: phải Siêu âm mới xđ được

o Thai nghén bệnh lí :Chửa ngoài tử cung , thai lưu , chửa trứng

III Chẩn đoán thai nghén trong 4,5 tháng sau

1 Lâm sàng

- cơ năng: vẫn mất kinh; hết nghén

- Thực thể

o Thay đổi ở da , vú , âm đạo , cổ tử cung, V tử cung : rõ hơn

o Nắn thấy các phần thai(đầu , lưng, mông…) và các cử động của thai nhi ( dấu hiệu chắc chắn)

o nghe = ống nghe sản khoa có tim thai , phân biệt với mạch của mẹ

o Thay đổi khác :buồng trứng ro ra, có nhiều mạch máu , hoàng thể to nhất vào tháng thứ 3

2 cận lâm sàng

- Hcg trong nước tiểu thấp , chỉ làm khi nghi ngờ thai chết lưu

- Siêu âm : có hình ảnh thai trong tử cung , tim thai, rau thai, nước ối

3 Phân biệt

- Khối u buồng trứng to : khám thấy khối u to nằm trên , tử cung nhỏ nằm dưới , ko có dh thai( nắn ko thấy các phần thai, cử động thai , tim thai(-), hCG (-), Siêu âm CĐXĐ )

- Uxtc to : cũng ko có dh thai , phân biệt = hCG và Siêu âm

- Cổ chướng : có tiền sử bệnh gan thận , gõ đục vùng thấp ,sóng vỗ (+),ko có dh của thai,hCG(-) và Siêu âm CĐXĐ

- Chửa trứng

Thai chết lưu Nửa đầu thời kì thai nghén

I Đại cương

- Đn: Là thai < 20 tuần chết mà còn lưu lại trong tử cung > 48h

- Hậu quả : RLĐM do DIC , nhiễm trùng nặng khi vỡ ối , ảnh hưởng tâm lí ànếu ko xử trí sớm

nguy hiểm tính mạng

- Nguyên nhân

o Từ phía mẹ: nhiều tuổi , đẻ nhiều , dinh dưỡng kém ,lao động nặng , có các bệnh lí mạn (tim,

gan , thận) hay cấp tính (ngộ độc , nhiễm khuẩn ), nhiễm độc thai nghén …

o Từ phía con: có đột biến gen/NST , bất đồng Rh, dị dạng ( vô sọ , não úng thủy ) , thai già tháng,

đa thai( chết vì hiện tượng truyền máu thai)

o Từ phần phụ , tử cung : tử cung(dị dạng , nhi tính) , bệnh dây rốn (thắt nút, quấn cổ, bị chèn

ép ),bệnh bánh rau (xơ hóa, bong rau ), ối (đa , thiểu ối)

II Chẩn đoán

1 Lâm sàng

- Cơ năng:

o Đã có bh thai sống : chậm kinh , nghén, bụng to , vú …, hCG (+) , Siêu âm đã thấy túi ối , âm

vang thai , tim thai (giốn CĐ thai 4,5 tháng đầu)

o Nay có bh thai chết :hết nghén, tiết sữa non , bụng bé đi or ko to lên

o Ra máu ÂĐ tự nhiên, ít một, ko đau bụng,đỏ sẫm hay nâu đen, là dấu hiệu phổ biến.

- Toàn thân: ít thay đổi, có thể XH dưới da, n.mạc do RLĐM

- Thực thể

o Tử cung < tuổi thai ( đo chiều cao , vòng bụng< bthg )

o Khám trong :

§ TC < tuổi thai, mật độ chắc hơn so với thai sống

§ CTC dài đóng kín, có máu đỏ sẫm, nâu đen chảy ra từ CTC

2 cận lâm sàng

- HCG nước tiểu (-): phải sau 1 thời gian , tùy ngưỡng phát hiện hCG của xét nghiệm –thường

2 tuần ; nếu mới chết hCG (+)

- Siêu âm : giúp CĐ sớm , có :

o Âm vang thai rõ mà ko thấy h/động của tim thai trong BTC

o Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai (túi ối rỗng)

o Gần như chắc chắn nếu có túi ối > 35mm, bờ méo mó, ko đều

o Nếu nghi ngờ, ktra lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối

- Tế bào ÂĐ:

o chỉ số ái toan tăng (10-20%) Bình thường có thai là 0-10%.

o Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất hiện

- Sinh sợi huyết (SSH) : quan trọng cần làm trc can thiệp cho thai ra , SSH giảm có thể tới 0,

càng lâu càng giảm ,khi < 2g/l là nguy cơ RLĐM

- CTM: số lượng BC, nếu tăng cao -> nguy cơ NK ối

3 CĐPB

- Thai còn sống : nhầm khi thai còn nhỏ hoặc tính nhầm kinh , kể cả Siêu âm cũng có thể nhầm

nên ko CĐ vội vàng , phải khám nhiều lần , nhiều người để tránh nhầm

- GEU: nhầm vì khi thai lưu sắp sảy cũng đau bụng như GEU, cũng có ra máu âm đạo , tử cung

cũng < tuổi thai , khác là GEU thì sờ thấy tử cung mềm, khối nề cạnh tử cung , ko rõ ranh giới,

ấn đau CĐXĐ = Siêu âm

- Chửa trứng : nhầm vì cũng có dh có thai , tử cung < tuổi thai ( chửa trứng thoái triển ) ,ra

máu âm đạo , hCG cũng giảm ( chửa trứng thoái triển ) Khác là nghén nhiều , Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì Nếu Siêu âm ko phân biệt được thì làm GPB tổ chức nạo

- Doạ sẩy thai: nhầm vì có dấu hiệu có thai , nay đau bụng và ra máu âm đạo Khác: tử cung =

tuổi thai , dọa sảy thì siêu âm có âm vang thai và tim thai (+)

- U xơ TC : có ra máu âm đạo , hCG(-) , hả Siêu âm khối u giống khối thai chết lưu Khác là ko

có dh có thai , tiền sử rong kinh rong huyết , tử cung > bthg ,sờ có nhân rắn , ko đau , di động cùng tử cung

- Làm xét nghiệm : CTM , nhóm , RLĐM( SSH, tiểu cầu , MĐ-MC)

- Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu SSH<2g

o Fibrinogen truyền TM

o Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu

o Thuốc chống tiêu SSH: EAC 4-8g tiêm TM, transamin 500mg x 2ống/j

o Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để đrị Ta còn nghiên cứu thêm

3 Biện pháp lấy thai ra

a Hút thai nếu thai < 7 tuần

b Nong cổ tử cung , nạo thai lưu

- Chỉ định: tử cung < có thai 3 tháng (chiều cao TC< 8cm)

- Nạo khó vì : xương thai to rắn , canxi hóa , rau xơ hóa bám chặt vào tử cung

- Kỹ thuật

o Trước nạo: giảm đau, tiền mê tốt

o Sau nạo:

§ Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn.

§ Kiểm tra xem có sót rau , sót màng , rách cổ tử cung

§ Theo dõi ch/máu sau nạo (thường xuất hiện sau vài giờ)

· Nếu có chảy máu -> xem có sót rau, sót màng, rách CTC, TC

· Nếu ko, θ nội chống ch/máu: fibrinogen, máu tươi toàn phần, EAC

§ Có thể cho estrogen ->kích thích tăng sinh niêm mạc chống dính

§ Nghi ngờ chửa trứng ->gửi tổ chức nạo làm GPB

c Gây sảy thai , chuyển dạ

- Chỉ định : tử cung > thai 3 tháng (cao > 8 cm ) nên ko thể nong và nạo

- Ph/pháp đặt túi nước (Kovas): ít làm vì nguy cơ nhiễm trùng cao và vỡ ối.

- Ph/pháp Stein:

o Stein cổ điển: tắm nước ấm, thụt tháo sạch , dùng estrogen và quinin trước truyền oxytocin

o Stein cải tiến:

§ Dùng Benzogynestryl 10mg/ngày x 3 ngày-> Ngày thứ 4: truyền ocytocin 10UI + 500 ml G5%

XX giọt/phút Chỉnh số giọt theo CCTC Liều tối đa 30UI/ngày

§ Truyền từng đợt trong 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày

§ Thông thường thai bị tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên

- Ph/pháp truyền ocytocin TM đơn thuần

o Truyền oxytocin ngay , cách truyền như pp Stein

o Kết quả càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi (>6), con rạ, tuổi thai lớn

o Ưu điểm: tỉ lệ thành công như pp stein mà lại ko phải dùng estrogen , rút ngắn t/g nằm viện

- Dùng prostaglandin (Cytotex): ưa chuộng nhất hiện nay

o Các thuốc thuộc PG E2: Prostin, Nalador đặt ÂĐ, truyền TM, tiêm bắp

o Cytotex (protag E1),1/4 viên (200mg) x 6h/lần đặt túi cùng ÂĐ hoặc ngậm dưới lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền ocytocin gây ch/dạ Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CCTC để chỉ định các lần đặt Cytotex tiếp theo

o Ngừng đặt thuốc nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/10 min hoặc 1 cơn kéo dài hơn 2 min), trương lực cơ TC tăng

o Phải giữ ối cho đến khi CTC mở hết Nếu OVS ® nong CTC và gắp thai

o Chống chỉ định dùng misoprostol:

§ Vì misoprostol gây tăng co tử cung nên chống dùng cho TH Tử cung có nguy cơ vỡ như : có sẹo

mổ cũ, có khối u tiền đạo , rau tiền đạo , bất tương xưng thai –kc , ngôi bất thường PG còn làm

co thắt cơ trơn PQà chống dùng cho bệnh hen phế quản , glocom…

4 Sau khi thai ra

- KSTC bằng dụng cụ và gửi giải phẫu bệnh tổ chức thai

- Thuốc co hồi TC , KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2g/j x 7j uống, hoặc KS 5-7 ngày tiêm nếu có tiền sử viêm nhiễm)

- Truyền máu, thuốc cầm máu

- Theo dõi ch/máu, nhiễm khuẩn sau nạo

- Hỗ trợ tinh thần

Thai chết lưu : Nửa sau thời kì thai nghén

§ Sờ nắn thấy các phần thai, cử động thai, nghe tim thai

§ hCG , Siêu âm có hình ảnh thai và tim thai (+)

o Nay có bh thai chết

§ Ko thấy thai máy, bụng ko to lên thậm chí bé đi , tiết sữa non

§ Nếu có NĐTN , bệnh tim thì tự nhiên thuyên giảm , dễ chịu hơn

- Siêu âm:chẩn đoán sớm và chính xác à thấy

o Ko thấy thai cử động , ko thấy hoạt động của tim thai

o Thai teo nhỏ ,xương gấp khúc, đầu méo mó,dấu hiệu 2 vòng ở sọ do da đầu bị bong ra

o Cạn ối

- Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối ít dùng , chỉ khi đã ∆ xđ là thai lưu hoặc khi thai đã

gần đủ tháng Các dấu hiệu

o Spalding I: Xương sọ bị chồng lên nhau ,xh khi thai chết độ 10 ngày

o Spalding II: Cột sống thai bị gấp khúc

o Devel : Vòng sáng quanh đầu thai

o Robert : bóng hơi trong buồng tim hoặc mạch máu lớn

- Định lượng Fibrinogen máu đánh giá RLĐM, cần làm trước can thiệp cho thai ra, làm hàng

tuần nếu thai chết vẫn còn trong tử cung Bthg >4 g/l, nếu < 2g/l là có nguy cơ ch/máu cao

- Soi ối: nước ối màu hồng, sánh bẩn của phân su

- CTM: BC tăng cao -> nguy cơ NK ối

3 CĐPB :ít đặt ra Chủ yếu là phân biệt với thai còn sống

III Điều trị

1 Nguyên tắc

- CĐXĐ thì phải lấy thai ra càng sớm càng tốt, nếu gần dự kiến đẻ thì có thể chờ chuyển dạ tự nhiên Trước lấy thai ra phải chuẩn bị tốt(như thai <20 tuần)

2 Các biện pháp lấy thai ra

- Khi chưa ch/dạ: gây sảy thai, gây chuyển dạ = 1 trong các pp: đặt túi nước, Stein, truyền

ocytocin, đặt Cytotex (như câu 1)

- Nếu đã có ch/dạ tự nhiên:

o nếu cổ tử cung chưa mở hết thì ko được bấm ối và ko nên kéo thai ra

o Nếu ngôi thai bất thường, OVS gây nhiễm khuẩn nhanh ® can thiệp lấy thai ra ngay, có thể tiến hành cắt thai, kẹp sọ

o Theo dõi SSH trước trong và sau đẻ

- Sau khi lấy thai ra cần

o KSTC đảm bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC

o Thuốc co hồi TC: ocytocin 5-10UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp

o KS chống nhiễm khuẩn

o Theo dõi ch/máu

§ Nếu có ch/máu do rối loạn đông máu, cho

· EAC 8g, tiêm TM

· Transamin 500-1000mg truyền TM giỏ giọt với G 5%

· Truyền máu tươi

§ Nếu q nội khoa ko k/quả, máu vẫn chảy nhiều® thắt đm hạ vị ®cắt TC bán phần

o Tư vấn, động viên

Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ

I Đại cương

- Yếu tố tiên lượng cuộc đẻ là các dữ liệu thu thập được nhờ việc hỏi , khám và theo dõi trong

quá trình chuyển dạ đẻ để dự đoán cuộc đẻ sắp tới diễn ra bình thường hay ko , có phải can thiệpthủ thuật /phẫu thuật ko , can thiệp bằng cách nào , lúc nào , mức độ can thiệp như thế nào? Yếu

tố tiên lượng ko phải là cố định mà luôn thay đổi theo từng thời điểm của chuyển dạ Phân loại:tốt(trong giới hạn bthg) , xấu(ko bthg , nguy cơ cho mẹ và con ) , dè dặt(ko rõ ở thời điểmkhám)

- Mục đích :Phải tiên lượng cuộc đẻ để đảm bảo an toàn cho mẹ và con

- Cuộc đẻ bình thường:

o Đẻ tự nhiên theo đường dưới sau 1 cuộc chuyển dạ bình thường

o Ko can thiệp thủ thuật nào(trừ cắt tầng sinh môn )

o Ko có tai biến nào cho mẹ hoặc con trong chuyển dạ ,đẻ và thời kì hậu sản

o Một số chỉ tiêu đánh giá

§ Mẹ : khỏe

§ Con : tuổi thai 38-42 tuần, 1 thai ,ngôi chỏm P>=2500g

§ Thời gian chuyển dạ bình thường :16-18h Thời gian rặn đẻ bình thường (< 60 phút ).Thời gian sổthai < 30 phút

§ Sổ thai , sổ rau tự nhiên đúng thời điểm , apgar phút đầu 8 đ

II Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ

1 Các yếu tố có sẵn từ trước : có sẵn, ko thể thay đổi được -> là những yếu tố nguy cơ cao trong

thai nghén

a Các yếu tố tiên lượng từ mẹ

- Yếu tố tiên lượng tốt (mẹ khỏe )

o Ko có bệnh cấp và mạn tính

o Ko bị dị tật , di chứng bệnh (toàn thân và sinh dục )

o Ko có tiền sử đẻ khó , băng huyết

o Ko có biến cố trong khi có thai lần này

- Yếu tố tiên lượng xấu

§ Dị dạng SD: tử cung đôi , tử cung nhi tính , vách ngăn âm đạo

§ Khung chậu bất thường : hẹp , giới hạn , lệch Do bẩm sinh , còi xương hoặc chấn thương, bại liệt

o Tình trạng bệnh lí

o Tiền sử : Đẻ nhiều lần ( 4 lần )

§ Có tiền sử thai nghén nặng nề : điều trị vô sinh , sảy thai liên tiếp , thai lưu , băng huyết khi cóthai và sau đẻ …

o Yếu tố khác : Yếu tố di truyền ,kinh tế nghèo nàn, lạc hậu , học thấp

b Các yếu tố tiên lượng từ thai

- Tốt : Tuổi thai 38-42 tuần , 1 thai , ngôi chỏm , P≥2500g

§ Thai to bệnh lí (đái tháo đường), thai dị dạng (não úng thủy, bụng cóc )

o Ngôi thai bất thường

§ Ngôi chỏm : là ngôi thuận lợi nhất , nhưng có thể gặp đẻ khó trong TH kiểu thế sau hoặc ngôichỏm cúi ko tốt

§ Ngôi mặt : so với ngôi chỏm tiên lượng ko tốt bằng Ngôi mặt kiểu thế trước đẻ dễ hơn ngôi mặtkiểu thế sau

§ Ngôi trán, ngôi thóp trước ,ngôi ngang : mổ lấy thai

o Thai suy dinh dưỡng , suy thai mạn tính ,bệnh bẩm sinh của thai

c Các yếu tố tiên lượng từ phần phụ của thai

- Bánh rau : rau tiền đạo , rau bong non , phù gai rau , bánh rau phụ , vôi hóa nhiều

- Dây rau : dây rau quấn cổ , dây rau thắt nút, dây rau ngắn, sa dây rau …

- Tình trạng ối :

o đa ối cấp /mạn :tử cung giãn quá mức ->hay gây chuyển dạ đẻ non

o Rỉ ối/Thiểu ối : tăng nguy cơ suy thai

2 Các yếu tố phát sinh trong chuyển dạ đẻ : Chưa có từ đầu mà chỉ mới phát sinh trong chuyển

dạ

a Yếu tố từ mẹ

- Lo lắng ,sợ hãi, kêu la Mệt mỏi , đói lả , kiệt sức do gắng sức , ko ăn uống được àLàm thay đổimạch , huyết áp , thân nhiệt của sản phụ

b Diễn biến của cơn co tử cung

- Tốt : Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ

o Bình thg cơn co tử cung xuất phát từ sừng (T) , lan ra theo qui luật 3 giáng (từ trên xuống ,cường độ giảm dần , thời gian co giảm dần)

o CCTC tăng dần:Lúc đầu yếu,ngắn, thưa sau mạnh , dài , mau

- Xấu : rối loạn cơn co do đẻ khó cơ học hay đẻ khó động lực , gặp:

o Tăng co bóp : tăng cường độ , tần số hoặc cả 2 -> mau , mạnh

o Giảm co bóp : yếu , thưa

o Tăng trương lực cơ bản

§ Do co thắt (rau bong non )

§ Do giãn căng ( sinh đôi , đa ối )

§ Do co bóp tăng kéo dài (lạm dụng oxytocin )

o Cơn co ko đồng bộ

c Xóa mở cổ tử cung

- Tốt :

o CTC ở chính giữa tiểu khung , mềm , ko phù nề, xóa hết thì mỏng và ôm lấy ngôi thai

o Trong chuyển dạ , cổ tử cung sẽ xóa mở dần từ 1-10 cm , tốc độ người con so 1-3 cm trong 8hđầu , 3-10 cm trong 7h tiếp, trung bình gđ 1a: 1cm /2h , gđ 1b :1cm/h

o Đầu ối dẹt , màng ối không quá dày

o ối vỡ đúng lúc(khi cổ tử cung mỏ hết )

o Lượng nước ối bình thường : ko đa ối , thiểu ối

o Nước ối trong , ko lẫn máu /phân su

- Xấu

o Đầu ối phồng /hình quả lê , màng ối dày

o ối vỡ non(chưa chuyển dạ ) , ối vỡ sớm(chưa mở hết) -> ngôi thai bình chỉnh ko tốt ,dễ nhiễmkhuẩn , sa dây rau

o Đa ối(>1000ml) , thiểu ối ( <500ml)

o Nước ối lẫn máu , lẫn phân su (suy thai ), mùi thối (nk)

o Đầu thai nhi chờm vệ , có hiện tượng chồng khớp sọ

o Ngôi thai không tiến triển , đến 1 mức nào đó rồi ngừng => ngôi thai chưa lọt khi cổ tử cung mởhết > 1 h

- Nguyên nhân

o Cơn co tử cung chưa đủ mạnh , ko đều

o ối vỡ sớm làm ngôi thai bình chỉnh ko tốt

o cổ tử cung ko mở

o ngôi thế ko thuận lợi

o dây rau ngắn , rau bám thấp

g Các tai biến trong chuyển dạ

- Rau tiền đạo

o Mức độ chảy máu :nhiều , có hiện tượng suy thai và đe dọa tính mạng người mẹ -> xử trí ngay

o Loại rau tiền đạo

§ Rau tiền đạo trung tâm , bán trung tâm ->mổ

§ Bám mép , bám bên, bám thấp : bấm ối để cầm máu -> nếu cầm được máu thì đẻ đường dưới,ngược lại -> mổ lấy thai

- Rau bong non

o Huyết tụ sau rau nhẹ , tim thai tốt , sản phụ không choáng /choáng nhẹ -> theo dõi đẻ đường dưới

o Máu tụ sau rau nhiều , tim thai suy , sản phụ sốc, trương lực tử cung tăng, tử cung co cứng liêntục -> hồi sức tích cực chống sốc , chống chảy máu do rối loạn đông máu , mổ lấy thai ,cắt tửcung / bảo tồn nếu đủ khả năng

- Dọa vỡ tử cung :Giảm co -> mổ lấy thai hoặc forceps nếu đủ điều kiện

- Vỡ tử cung : Mổ cấp cứu , hồi sức tích cực chống sốc, chống nhiễm khuẩn và rối loạn đông

máu Cắt tử cung /bảo tồn nếu đủ khả năng

- Sa dây rau :

o Thai còn sống, dây rau còn đập ->mổ lấy thai cấp cứu

o Thai đã chết => ko đặt vấn đề cấp cứu nữa

- Sa chi : Thử đẩy chi lên Nếu có thêm yếu tố đẻ khó -> Mổ lấy thai

Rau tiền đạo

I Đại cương

1 Khái niệm

- RTĐ là hiện tượng bánh rau không bám hoàn toàn vào thân TC mà có 1 phần hay toàn bộ bánh

rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung Nó chặn phía trước và cản trở đường ra của thai nhi khichuyển dạ đẻ

- Chưa rõ nguyên nhân Tần suất RTĐ tăng ở những người: đã từng bị rau tiền đạo , mổ tử cung

cũ, nạo hút thai , tiền sử KSTC or bóc rau nhân tạo , tiền sử đẻ nhiều …

a Theo giải phẫu

- Rau bám thấp: phần lớn vẫn bám vào thân tử cung , chỉ 1 phần bám vào đoạn dưới(thường ko

gây chảy máu), CĐ hồi cứu khi đo k/c từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm

- Rau tiền đạo bám bên: Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới TC nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung ( gây chảy máu ít ) , CĐ hồi cứu khi đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm.

- Rau tiền đạo bám mép:Mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung nhg chưa che lấp CTC (gây

chảy máu vừa) CĐ trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy mép bánh rau sát

lỗ trong cổ tử cung

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toànBánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung che lấp 1

phần của lỗ trong cổ tử cung (chảy máu nhiều) Khi chuyển dạ thăm trong thấy cả màng ối vàmúi rau

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn:Rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung và che kín hoàn toàn lỗ

trong cổ tử cung (chảy máu rất nhiều) Khi chuyển dạ cổ tử cung mở thăm trong thấy bánh rauche kín toàn bộ lỗ trong cổ tử cung ko thấy màng rau

- 3 loại đầu : trong chuyển dạ bấm ối cầm máu rồi chờ chuyển dạ tự nhiên , nếu ko cầm được

máu thì mổ lấy thai

- 2 loại sau : phải mổ lấy thai chủ động

b Theo lâm sàng

- Thể chảy máu ít: rau bám bên , bám thấp , bám mép à bấm ối cầm máu theo dõi đẻ đường dưới

- Thể chảy máu nhiều: RTĐ bán trung tâm và RTĐ trung tâm hoàn toàn Chảy máu nhiều, phải

mổ lấy thai chủ động

c Theo Siêu âm khi thai đủ tháng và chưa chuyển dạ

- mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung > 20mm có khả năng đẻ đường dưới do chảy máu ít

- Nếu < 20mm khó có khả năng đẻ đường dưới Thường mổ lấy thai chủ động do chảy máu

- cơ năng : Chảy máu trong 3 tháng cuối: hay gặp nhất

o Chảy máu tự nhiên, đột ngột , tự phát

o Không kèm theo đau bụng, cơn co tử cung

o Máu đỏ tươi, đỏ thẫm, kèm máu cục

o Lượng máu nhiều hay ít , thường vào đêm, thường ra ồ ạt làm bn hốt hoảng Sau đó ít dần và tựcầm cho dù không điều trị

o Chảy máu tái phát lại nhiều lần với tính chất:lượng máu lần sau nhiều hơn trước,thời gian chảymáu lần sau nhiều hơn trước, khoảng cách giữa các lần ngắn lại

- Toàn thân :Tùy lượng máu mất có :dấu hiệu mất máu or sốc mất máu

- Thực thể : Không đặc hiệu

o Nhìn : tử cung hình trứng (ngôi ngang )hoặc bè ngang (ngôi dọc )

o Sờ : ngôi bất thường như ngôi mông , ngôi vai , ngôi đầu cao lỏng

o Nghe tim thai : bình thường/nhanh/chậm tuỳ lượng máu mất.

o Thăm trong bằng tay :hạn chế vì nguy cơ gây chảy máu nhiều Có thể thấy : ngôi còn cao , cổ tử

cung có thể bị lệch (bên lệch là nơi rau bám) Qua túi cùng , giữa ngôi và ngón tay cảm giác có

1 lớp đệm dày khác với ối -> là bánh rau

o Khám mỏ vịt hoặc van âm đạo :loại trừ chảy máu do tổn thương cổ tử cung như lộ tuyến, viêm

loét, polyp hay K CTC

b Cận lâm sàng

- Siêu âm :

o Thấy rõ bánh rau bám thấp xuống ở đoạn dưới tử cung với các mức độ khác nhau ( phân loạitheo Siêu âm )

o Theo dõi sự di chuyển vị trí bánh rau trong 3 tháng cuối thai kỳ

o Xác định tim thai, ngôi thai, trọng lượng thai, đường kính lưỡng đỉnh, các dị tật của thai nhi, tìnhtrạng ối

- Xét nghiệm máu

o đánh giá tình trạng mất máu, hiện tượng bội nhiễm

o xét nghiệm cho mổ :CTM, đông máu , HIV …

- Chụp XQ, chụp phóng xạ hiện nay không dùng nữa

2 Phân biệt với các bệnh có ra máu âm đạo 3 tháng cuối

- Rau bong non

o Cơ năng : máu chảy là máu ko đông, đau bụng dữ dội , toàn thân có dh sốc và dh nhiễm độc thai

o Ko có tiền sử chảy máu 3 tháng cuối

o Dấu hiệu doạ vỡ : đau bụng nhiều, vòng bandl-frommel và cơn co tử cung cường tính , hoặc vỡ

đột ngột do sẹo mổ cũ

o Khi vỡ : đau trội lên rồi giảm , toàn thân có sốc mất máu +HC chảy máu trong, thực thể có : ko

còn CCTC, tim thai mất, ngôi tụt cao , sờ thấy thai dưới thành bụng

- Doạ đẻ non

o Ra máu rỉ rả nhưng không tự cầm,kèm với đau bụng do CCTC

o Siêu âm CĐ : rau bám ở vị trí bình thường

- Bệnh lý đường sinh dục , cổ tử cung như: đứt mạch máu lỗ trong cổ tử cung , K cổ tử cung ,

polyp cổ tử cung , viêm loét cổ tử cung

o Cũng ra máu âm đạo ko kèm đau bụng và hay tái phát

o Phân biệt = đặt mỏ vịt or van âm đạo thấy tổn thương ở cổ tử cung và chảy máu ở nơi tổnthương

- Đứt mạch máu dây rốn : máu đỏ tươi, tim thai suy rất nhanh

- Phân su có máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối, mẹ bình thường

- Khuyên vào viện dù đã cầm máu và dự phòng cho lần sau

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động tối đa, tránh nằm ghép

- Chế độ ăn : giàu dinh dưỡng , chống táo bón vì khi rặn dễ gây co TC

- Theo dõi sát :toàn thân của mẹ, số lần và số lượng máu chảy, tim thai

- Tránh thăm khám nhiều, đặc biệt khám trong bằng tay.

c Thuốc điều trị

- Thuốc giảm co:

o Papaverin: 40mg TB, TTM ngày đầu , sau đó có thể uống 40-400mg/ngày chia làm nhiều lần

o Salbutamol :kích thích b-giao cảm -> giảm cơn co tử cung

§ Truyền < 20mcg/phút để khống chế cơn co TC sau đó uống rải rác trong ngày để duy trì tác dụnggiảm co

§ Chống chỉ định: bệnh tim, tăng huyết áp, basedow(vì td làm tăng nhịp tim)

§ Chú ý theo dõi nhịp tim khi dùng thuốc.

o Progesteron : Dùng từ tháng thứ 6,liều cao 25-50mg/ngày tiêm bắp sâu từ 5-7 ngày Không dùng

progesteron khi có chuyển dạ Nếu cơn co TC mạnh có thể kết hợp với papaverin

o Isoprenalin viên 1mg ngậm dưới lưỡi từ 1/8 viên tăng liều dần Nếu mạch > 100 lần/phút thì phải

giảm liều hoặc thay thuốc

o Terbutalin sulphat: liều 5-7,5mg /ngày tối đa 10-15 mg/ngày.

o Ritodrin HCl: Dùng khi doạ đẻ non ở thai trên 20 tuần hay suy thai cấp Nếu mạch > 120 lần

/phút thì dừng thuốc

o Aspirin : có tác dụng đối kháng với Prostaglandin

§ Chỉ nên dùng cho thai < 32 tuần ( với thai > 32 tuần có nguy cơ gây còn ống động mạch )

§ Chỉ nên dùng 3-5 ngày, thường phối hợp với kháng sinh nhóm beta lactam

- Chống nhiễm trùng : vệ sinh , lau sạch máu + kháng sinh b-lactam (ampicilin 2g/ngày)

- Thuốc chống táo bón: MgSO4, Na2SO4

- Nếu thiếu máu: viên sắt, vitamin B12; truyền máu , dịch , đạm nếu cần

- Corticoid: Giúp trưởng thành phổi Dexamethason 4mg x 4 ngày /đợt (tiêm bắp / tmc )

d Xử trí sản khoa

- Điều trị nội có đứ, không chảy máu có thể giữ thai tới đủ tháng Khi thai đủ tháng(>=38 tuần )

đánh giá tình trạng mẹ, thai, loại RTĐ :

o Rau bám thấp, bám bên, ngôi chỏm: bấm ối cầm máu , xé rộng màng ối song song mép bánhrau à nếu cầm máu àchờ chuyển dạ tự nhiên Không cầm đc máu thì mổ lấy thai

o RTĐ trung tâm hoàn toàn /ko hoàn toàn : chủ động mổ lấy thai

- Điều trị nội thất bại,máu vẫn chảyàmổ cứu mẹ là chính bất kể tuổi thai

o Nếu thai < 8 tháng, P< 2000g -> bấm ối cầm máu, gây chuyển dạ đẻ (trừ rau tiền đạo bán trungtâm và trung tâm )

o Nếu thai > 8 tháng , P>2000 g, có khả năng sống :chủ động mổ lấy thai , không chờ chuyển dạ

o Kỹ thuật mổ lấy thai ở RTĐ: Rạch ngay đường dưới , ko rạch vào bánh rau , tay lách qua mặt múirau lên phía đáy tử cung tới màng ối -> phá ối lấy thai Bánh rau tiền đạo thường bám chặt vàoniêm mạc tử cung nên bóc rau phải nhẹ nhàng , tránh tổn thương phía dưới Sau đó cầm máu ởdiện rau bám với các mũi chữ X = chỉ Catgut và tiêm oxytocin vào cơ tử cung Nếu không cầmmáu được -> thắt động mạch tử cung , động mạch hạ vị /cắt tử cung bán phần

III Rau tiền đạo khi chuyển dạ

1 chẩn đoán

a Lâm sàng

- Cơ năng

o Tiền sử ra máu âm đạo 3 tháng cuối ( mô tả t/c) nay tự nhiên ra máu ÂĐ với tính chất:đỏ tươi

lẫn máu cục , ít hay nhiều tùy thể rau tiền đạo ( trung tâm và bán trung tâm à nhiều , bám thấp ,bám bên , bám mép àít hơn) , số lượng ngày càng nhiều khi cổ tử cung càng mở và cơn co tửcung càng mau

o Kèm theo ra máu đau bụng ngày càng tăng do cơn co tử cung khi chuyển dạ Dh ra nhầy hồng lẫn vào ra máu nên không thấy

- Toàn thân : Tùy lượng máu mấtàdh mất máu or sốc

- Thực thể

o Nhìn : TC hình trứng hay bè ngang tùy ngôi thai

o Sờ:ngôi bất thường: ngôi mông, ngôi ngang, ngôi đầu cao lỏng

o Nghe tim thai :bình thường/nhanh/chậm tuỳ lượng mất máu.

o Cơn co tử cung (+)

o Thăm âm đạo bằng tay : hạn chế vì gây chảy máu ồ ạt

§ Khi cổ tử cung chưa mở : qua túi cùng sờ thấy lớp đệm dày

§ Khi cổ tử cung mở sờ thấy

· múi rau bịt kín cổ tử cung -> rau tiền đạo trung tâm

· thấy cả múi rau và đầu ối ->rau tiền đạo bán trung tâm

· thấy màng ối và mép bánh rau cạnh lỗ ctc ->bám mép

· chỉ thấy màng ối dày cứng -> bám thấp, bám bên

o Đặt van âm đạo hoặc mỏ vịt : an toàn khi cổ tử cung mở thấy rõ bánh rau ,màng rau và các tổn

thương ở cổ tử cung nếu có

b Cận lâm sàng

- Ít khi phải dùng các bp cận lâm sàng để CĐ , nếu cần thì Siêu âm để xđ vị trí bánh rau + CTMđánh giá mất máu

2 Phân biệt

- Rau bong non ; Vỡ tử cung

- Chuyển dạ đẻ bình thg: tiền sử ko chảy máu 3 tháng cuối, cơ năng có ra nhày hồng , ra máu ít ,

toàn thân bthg, tim thai bthg , thăm trong chỉ sờ thấy màng ối ko thấy bánh rau àS/âm thấy raubám vị trí bthg

- Nguyên nhân gây chảy máu đường sinh dục khác : K cổ tử cung, polyp cổ tử cung, tổn thương

âm hộ âm đạo , máu từ mạch máu màng rau hay bánh rau phụ à đặt mỏ vịt xđ +Siêu âm rau bám

vị trí bthg

3 Xử trí

a Rau tiền đạo khi chuyển dạ

- Nguyên tắc Cầm máu cứu mẹ là chính,có chiếu cố tới con do thai của RTĐ thường non tháng

nên khó sống+ HSTC cho sản phụ

- Xử trí từng loại

o Rau bám thấp, bám bên,bám mép: khi bắt đầu chuyển dạ , bấm ối cầm máu Nếu cầm thì theo dõi

đẻ đường dưới, ko thì MLT

o Rau tiền đạo bán trung tâm: bấm ối cầm máu tạm thời xong MLT

o Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn : cho thuốc giảm co để cầm máu rồi MLT càng sớm càng tốt kể

cả thai đã chết

- Kỹ thuật bấm ối , MLT và cầm máu(xem 3 tháng cuối)

b Thời kỳ sổ rau (TH đẻ đường dưới):Nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và KSTC và cho thuốc

co tử cung Nếu đoạn dưới bị rách phải khâu lại , nếu ko có kết quả cắt tử cung bán phần thấpdưới chỗ rau bám

c Sau mổ/đẻ : HSTC+ kháng sinh , HS sơ sinh tích cực

RAU BONG NON

I Đại cương

- Là rau bám đúng vị trí bthg nhưng bong ra trước khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ

sau rau, khối máu tụ này to dần làm tách dần bánh rau và màng rau ra khỏi thành TC, làm cắt đứttuần hoàn mẹ conàtử vong cho thai, RLĐM và chảy máu cho mẹ

- Đặc điểm

o Là 1 cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ và khi chuyển dạ

o Nguyên nhân : thường là biến chứng của nhiễm độc thai nghén , 1 số ít sau sang chấn hoặc ko rõnguyên nhân

o LS và GPB ko phù hợp: LS rất nặng nhưng tổn thg TC nhẹ và ngược lại

o 4 thể : thể ân , thể nhẹ , thể trung bình , thể nặng

II Chẩn đoán

1 Lâm sàng

- Cơ năng

o Đau bụng: bắt đầu đau bụng dưới và thành từng cơn sau đó lan khắp bụng , lan xuống đùi, cơn

mau dần àđau liên tục

o Sờ : Trương lực cơ bản của TC tăng lên: TC gần như co cứng liên tục, khoảng cách giữa các cơn

co TC rất ngắn Trong RBN thể nặng thì TC co cứng như gỗ Sờ nắn khó thấy các phần thai vì

TC co cứng

o Nghe tim thai: nhanh/chậm/mất tùy thể rau bong non

o Khám ÂĐ: tùy thể bệnh thấy

§ CTC dày cứng, đoạn dưới căng phồng Nếu CTC hé mởàthấy đầu ối căng phồng Bấm ối thấynước ối hồng, lẫn máu

§ Ngôi thai cao lỏng

§ Có máu ra theo găng

o Protein niệu tăng(do NĐTN)

o Nếu tổn thương chức năng gan thận men gan , ure, creatinin tăng

- SÂ: khối máu tụ sau rau

- Dùng monitor theo dõi thấy trương lực tử cung tăng, suy thai

3 Ch/đoán các thể RBN: 4 thể

Đaubụng

chảymáuÂĐ

cơ TC

Timthai

âmđềuthấymáutụ

100-nhiều

saurau

Thể

nặng

Đau dữdội

- ( Trình bày dựa vào bảng trên : từ thể trung bình trở đi nói thêm ý : bụng to ,ấn đau , sờ nắn

các phần thai khó, thăm âm đạo đoạn dưới căng, ối phồng , nước ối lẫn máu Thể nặng có thêm

HC xuất huyết toàn thân + SSH giảm + dh RLĐM + dh thiếu máu )

- Thể ẩn

o Ko có bh LS rõ rệt

o Chuyển dạ bthg, trẻ sơ sinh khỏe mạnh

o Chỉ CĐ hồi cứu đc sau khi sổ rau thấy có khối huyết tụ sau rau

o Tim thai vẫn nghe rõ, bthg or hơi nhanh

o SSH hơi giảm, SÂ thấy khối máu tụ sau rau

o Sau đẻ ktra bánh rau thấy có cục máu sau rau

o TC có cơn co nhiều hơn, có thể nắn tử cung đau , tăng kích thước, khó nắn các phần thai

o Tim thai có thể nghe đc/ ko, trên monitoring : chậm, rời rạc

o Thăm ÂĐ:đoạn dưới căng,ối căng phồng,nếu vỡ thấy ối hồng or lẫn máu

o SSH giảm nhiều, SÂ thấy khối máu tụ sau rau

- Thể nặng (phong huyết TC-rau, HC Couvelaire)

o Đau bụng dữ dội( lúc đầu đau cơn , đau bụng dưới sau đau lan khắp bụng , xuống đùi và đau liêntục )

o Ra máu ÂĐ đen loãng ko đông (> 500ml) , có khi ko ra huyết(do máu chảy vào tử cung , có dh

tử cung to lên nhanh )

o Có HC TSG nặng (THA, pro niệu cao > 5g/l, phù)

o Sốc nặng

o HC xuất huyết do RLĐM (phổi, DD, ruột, thận )

o TC to nhanh , co cứng liên tục như gỗ, nắn đau, ko sờ đc các phần thai

o Tim thai mất

o CTC cứng, ối căng phồng,nước ối có máu, ngôi cao lỏng, máu theo găng

o SSH = 0, FSP tăng,máu đông máu chảy tăng, PT giảm + dh thiếu máu+ protein niệu +ure,creatinin tăng nếu có tổn thương gan thận

o SÂ: có khối máu tụ sau rau lớn

o Monitor : trương lực cơ bản tăng, tim thai mất

III Chẩn đoán phân biệt

1 Rau tiền đạo

- Nhầm vì cùng có dh ra máu âm đạo , toàn thân sốc mất máu , tim thai thay đổi

- Khác:

o TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối tự nhiên, tự cầm, tái phát, máu đỏ tươi lẫn máu cục Ko đau bụng, chỉđau bụng khi chuyển dạ có CCTC

o Ko có nhiễm độc thai nghén, ko có cơn co tử cung cường tính

o Siêu âm: Rau bám vị trí bất thường

- Giống: Tử cung to nhanh, khó nắn các phần của thai, tim thai nghe khó

- Khác: thường vào 3 tháng giữa, ko đau bụng , ko ra máu âm đạo hoặc chỉ ra ít , ko có cơn co tửcung , Siêu âm thấy nước ối nhiều, tim thai bthg

4 VRT/ BN có thai

- Cũng đau bụng , co cứng bụng

- Khác : đau chủ yếu HCP , có PƯTB , HCNT , xét nghiệm có BC tăng, Siêu âm thấy ruột thừa to

5 Dọa đẻ non

- Cũng đau bụng , ra máu âm đạo

- Khác là máu đỏ tươi lẫn cục , ko có nhiễm độc thai nghén , tử cung ko cường tính ,SSH ít ảnhhưởng

6 Chuyển dạ thai lưu

- Cũng ra máu âm đạo , tim thai mất, xét nghiệm SSH giảm

- Khác : ko sốc, ko NĐTN, nước ối bẩn

- Nếu hỏi CĐPB của RBN thể nặng : nt + phân biệt với RBN thể trung bình

- Hỏi CĐPB rau bong non thể TB: nt + phân biệt với thể nhẹ , thể nặng

IV Thái độ xử trí

- Khi D RBN: bấm ối để thúc đẩy chuyển dạ, giảm những cục máu đông bị đẩy vào tuần hoàn

- Phối hợp : Hồi sức chống choáng, chống RLĐM

- Đẻ đường dưới khi:

o RBN thể nhẹ/ trung bình

o Ko có bh suy thai

o Chuyển dạ tiến triển rất nhanh sau khi bấm ối và truyền oxytocin

o Phải KSTC sau đẻ

- Mổ đẻ:

o Thai sống, tiên lượng đẻ đường dưới chưa thể diễn ra ngay được

o Nếu thai chết nhưng tình trạng của mẹ nặng

- Đtrị dự phòng kỳ có thai sau = aspirin 80mg/ngày từ tuần thứ 14 (chỉ nên dùng cho thai < 32

tuần vì nguy cơ đóng ống ĐM sớm)

V Chẩn đoán và xử trí RBN thể nặng

1 Xử trí rau bong non thể nặng

a Nguyên tắc:

o khẩn trương , kết hợp PT với HSTC trước trong và sau mổ để cứu mẹ

o Mổ: lấy thai kể cả khi thai chết+ cắt tử cung bán phần thấp Nếu vẫn chảy máu -> thắt độngmạch hạ vị

b Nội khoa:

- HSTC chống sốc (do mất máu, do đau và những tác động của sản khoa)

o Tuần hoàn

§ Bù đủ , nhanh chóng KLTH,nên dùng máu tươi < 3h

§ Vận mạch : Dopamin, Adrenalin Trợ tim: Digoxin

o Giảm đau, an thần : morphin; seduxen

o Hô hấp hỗ trợ : Thở oxy

o Chống suy thận : đảm bảo tuần hoàn + lasix+sonde tiểu theo dõi

- Điều trị rối loạn đông máu, chống chảy máu

o Máu tươi toàn phần

c Sản khoa: Mổ lấy thai để cứu mẹ kể cả thai đã chết, sau đó :

- Bảo tồn tử cung(ko cắt, chỉ tiêm oxytocin vào cơ tử cung sau khi lấy thai ) nếu tổn thương giải

phẫu nhẹ, con so con hiếm

- Cắt tử cung khi tổn thương GPB nặng , lớn tuổi đủ con , tổn thương nhẹ nhưng tiêm oxytocin

- Theo dõi BC : choáng, NK, chảy máu sau đẻ (do SSH giảm, RLĐM trong lòng mạch, CIVD),

ch/năng gan thận -> để có hướng xử trí

- Tiếp tục điều trị nội khoa nhiễm độc thai nghén

2 Xử trí rau bong non thể trung bình

a Mục tiêu điều trị : HSTC chống sốc + điều chỉnh RLĐM +Lấy thai và rau khỏi BTC nhanh nhất, làm ngừng chảy máu

b Hồi sức (nt)

c Sản khoa

- Đẻ đường dưới : nếu cổ tử cung mở thì bấm ối , theo dõi đẻ đường dưới nếu thuận lợi , dùng

Forceps Sau đẻ KSTC, cho thuốc co hồi (oxytocin ) và kháng sinh Nếu sau bấm ối cổ tử cung

ko tiến triển,tình trạng nặng lên à mổ lấy thai kể cả đã chết

- Mổ lấy thai :

o Ko đủ đk đẻ đng dưới: sẹo mổ TC, mẹ lớn tuổi, TS sản khoa nặng nề

o Bấm ối mà CTC ko tiến triển , theo dõi thấy có dh nặng lên

o Hiện nay xu hướng MLT để đảm bảo an toàn cho mẹ và con do bệnh tiến triển nhanh và sau khithai ra thường gây BC chảy máu

- Sau khi lấy thai,tùy tổn thương mà :

o Cắt TC (hoàn toàn )khi

§ Tổn thương tử cung nặng : tím đen, nhiều ổ hoại tử, đặt gạc ấm ko hồng trở lại

§ Tổn thg GPB nhẹ nhưng đủ con, lớn tuổi

§ Tổn thg GPB nhẹ ở người trẻ, con so nhưng tiêm oxytocin ko cầm đc máu

§ Sau đẻ vẫn CM nhiều

o Bảo tồn khi tổn thương tử cung nhẹ, ko chảy máu, con so , còn muốn đẻà chỉ MLT + tiêm

oxytocin vào cơ tử cung

d Theo dõi sau đẻ(nt)

Chuyên đề 6: Bệnh tim và thai nghén

1 Ảnh hưởng qua lại giữa bệnh tim và thai nghén trong thời kì mang thai

a Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

- Ảnh hưởng lên hệ tiểu tuần hoàn

o ứ máu ở tiểu tuần hoàn : XQ phổi – 2 rốn phổi đậm

o thở nhanh -> thông khí phổi tăng -> PCO2 ở máu mẹ giảm

o Thở nông -> thông khí tối đa giảm-> giảm thích nghi với gắng sức

o Cơ hoành lên cao gây chèn ép phổi ->diện thông khí giảm

o Giảm khả năng trao đổi oxy -> nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa

- ảnh hưởng lên hệ đại tuần hoàn

o Tăng diện tích tuần hoàn: do thai , bánh rau , tử cung , vú phát triển theo tuổi thai làm tăng diện

tích tưới máu của tim và tuần hoàn

o Tăng khối lượng tuần hoàn 40%:chủ yếu là tăng huyết tương-> giữ nước trong cơ thể sản phụ ,

HC chỉ tăng 20% , hct giảm 30-25%

o Tốc độ tuần hoàn tăng do hiện tượng shunt nối động mạch –tĩnh mạch ở hồ huyết và tử cung

o Huyết áp không thay đổi do thể tích tuần hoàn tăng nhưng trở lực ngoại biên giảm , áp lực tĩnh

mạch trung tâm tăng nên phù 2 chân

o Tư thế tim : chuyển từ tư thế đứng sang nằm do tử cung đẩy cơ hoành lên cao Các mạch máu có

đường kính lớn từ tim ra bị gập nhẹ buộc tim phải làm việc nhiều hơn, lực co bóp phải lớn hơn

để bơm máu

o Tăng nhịp tim : tăng 10 nhịp /phút so với thời kì chưa có thai

o Lưu lượng tim tăng: Do nhu cầu tiêu thụ oxy cho mẹ , thai , phần phụ và khối lượng máu tăng :

Bình thường 4,5 lít/phút , có thai trung bình khoảng 5,5 lít/phút

o Công của tim = tần số tim x lưu lượng tim => công của tim tăng do lưu lượng tim tăng

o Tăng đông máu : do tăng các yếu tố đông máu và hoạt động của hệ tiêu sợi huyết giảm

- => những biến động trên chỉ thích nghi được ở những thai phụ bình thường , các thai phụ bịbệnh tim khó thích nghi được -> các tai biến tim sản : suy tim , phù phổi cấp , loạn nhịp tim …

b Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén

- Mẹ bệnh tim => thiếu oxy và thiếu dinh dưỡng mô ,tùy mức độ có thể gây

o Thai bất thường : dị dạng , dị tật

o Thai SDD , suy thai mạn tính , thai lưu

o Dọa sảy , sảy thai

o Dọa đẻ non , đẻ non

2 chẩn đoán

a Lâm sàng

- Tiền sử : Bệnh tim hoặc ko rõ

- Khó thở : tăng dần , đặc biệt từ tháng 5 trở đi

- Tức ngực : do tim bị chèn ép

- Nặng chân-> Phù : lúc đầu 2 chi dưới , sau lan lên bụng , 2 tay

- Tím môi , đầu chi tùy mức độ , toàn thân mệt mỏi

- Nghe tim : Rối loạn nhịp tim + tiếng tim bệnh lí

- Nghe phổi : ral ẩm do ứ đọng máu / biểu hiện phù phổi cấp

- Dh suy tim(P): Gan to , tĩnh mạch cổ nổi , phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+)

b Cận lâm sàng

- XQ ngực: Tim to,bè ra , cơ hoành lên cao Rốn phổi đậm , mờ 2 đáy phổi

- Siêu âm tim : giãn các buồng tim , chức năng tâm thu thất giảm , các tổn thương van tim , bệnh

tim bẩm sinh

- ECG: tăng gánh các buồng tim , rối loạn nhịp tim

3 Xử trí

a Nội khoa

- Mục đích : dự phòng và điều trị các tai biến có thể xảy ra

- Theo dõi sát hàng tuần từ khi có thai ->phát hiện và điều trị sớm các tai biến : khám thai đều

đặn , khám tim , điều trị tất cả các bệnh tim có suy tim khi mang thai

- Nghỉ ngơi , ăn nhạt , theo dõi nước tiểu hàng ngày…

- Chế độ điều trị

o Trợ tim

§ Nhịp nhanh đều/loạn nhịp nhanh: digoxin 10mg x 1-2 v/ngày

§ Nhịp chậm : uabain 0,25mg x 2 ống/ngày tiêm tmc

o Lợi tiểu : Lasix 20mg x 1-4 ống/ngày + kalium 4-6 viên/ngày dùng từng đợt , ko nên dùng kéo

dài vì gây thiểu ối

o An thần : diazepam 5mg x 1v/ tối

o Phòng nhiễm khuẩn : kháng sinh b-lactam

o Phòng huyết khối : sintrom hoặc heparin

o Nâng cao thể trạng : dinh dưỡng , vitamin

b Sản khoa

- Phương châm :Bảo vệ mẹ là chính ,chiếu cố đến con tùy vào suy tim Lấy thai ra bằng pp

nhanh nhất, an toàn nhất, rút ngắn t/gian chuyển dạ

- Cụ thể

o Thai phụ chưa suy tim

§ Con rạ : ĐCTN bất kì tuổi nào , nếu thai đã gần đủ tháng thì điều trị nội tích cực à nếu đáp ứng thì

giữ thai tới đủ tháng và MLT chủ động , nếu ko đáp ứng thì ĐCTN

§ Con so : Có thể giữ thai nhưng cần chăm sóc và theo dõi của bác sĩ sản và tim mạch, nên chăm

sóc tại viện ít nhất 1 tháng trước đẻ

o Thai phụ đã bị suy tim

§ Con rạ : như chưa suy tim

§ Con so : cân nhắc kĩ

· Suy tim độ 1,2 :

o Thai < 6 tháng nên đình chỉ thai cứu mẹ

o Thai > 6 tháng -> điều trị tích cực , nếu đáp ứng giữ thai đến đủ tháng , ko đáp ứng -> đình chỉ

· Suy tim độ 3,4 :ĐCTN bất kì tuổi thai sau khi đã điều trị tích cực suy tim cho thể trạng kháhơn

- Các biện pháp đình chỉ thai nghén tùy tuổi thai, tình trạng mẹ, nhu cầu có con mà :

o Hút thai và triệt sản

o Nạo thai và triệt sản

o Mổ cắt tử cung cả khối

o Mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần

- Lưu ý khi tiến hành ĐCTN

o Phòng ngừng tim đột ngột : khi chạm vào cổ tử cung để cặp /nong dễ kích thích, gây phản xạ

ngừng tim đột ngột ->cần tiền mê và gây mê trước khi làm thủ thuật

o Phòng huyết khối :Huyết khối thường gặp ở những ngày sau khi làm thủ thuật => dự phòng bằng

§ Heparin 5000-10.000 UI/ngày tiêm dưới da chia 2 lần cách 12h trong 2 ngày rồi nghỉ thuốc trướcthủ thuật 1 ngày Sau thủ thuật 24h thêm heparin 5000-10.000 UI/ngày x 2 ngày

§ Nếu chảy máu , APTT kéo dài :ngừng heparin -> dùng protamin sulfat để trung hòa

§ Thuốc khác :sintrom, wafarin Theo dõi nếu chảy máu , prothrombin giảm < 25% phải ngừngngay và tiêm vitamin K

o Phòng nhiễm khuẩn : Đảm bảo vô khuẩn + Kháng sinh dự phòng

c Điều trị ngoại khoa

- Hiện nay , bệnh tim đã được điều trị ngoại khoa có kết quả tốt

- Thai phụ bị bệnh tim mà tuổi thai < 7 tháng vẫn còn chỉ định mổ

o Nguy cơ sau mổ tim tương đương với mổ tim ngoài thời kì thai nghén

o Sau mổ tim : các tai biến tim sản giảm

d Phòng bệnh

- Tuyến cơ sở: nâng cao tuyên truyền , quản lí sức khỏe toàn dân , đặc biệt PN bệnh tim cần có kế

hoạch cho việc sinh đẻ và nuôi con

- Tuyên truyền giáo dục : Về những biến cố tim sản cho nam nữ thanh niên Có kế hoạch phòng

ngừa có thai có PN bị bệnh tim khi đã có 1 con

- Đăng kí quản lí thai sớm: Để phát hiện PN mắc bệnh tim có thaià chăm sóc thích hợp tránh để

biến cố xảy ra

- Sau đẻ : Sản phụ phải được chăm sóc, theo dõi , khám định kì về các biến cố tim sản có thể xảy

ra trong quá trình nuôi con = sữa mẹ

- Nên có BPTT thích hợp cho PN bệnh tim ,CCĐ thuốc tránh thai,DCTC

II Bệnh tim sản trong thời kì chuyển dạ và sau đẻ, hướng xử trí

1 Ảnh hưởng qua lại của bệnh tim và thai nghén trong chuyển dạ và sau đẻ

a Ảnh hưởng thai nghén lên bệnh tim

- Khi chuyển dạ

o Tăng nhu cầu O2 do tử cung co bóp, do đau khiến sản phụ kêu la -> tần số tim tăng (>110-> suy

tim )+ thở nhanh -> kiềm hô hấp –> ảnh hưởng đến hoạt động của tim

o Lúc tử cung co máu dồn về tuần hoàn mẹ , hết cơn co ngược lại -> rối loạn huyết động

o Lưu lượng tim tăng -> công cơ học tim tăng đột ngột và liên tục -> suy tim , PPC…

o Tăng áp lực các buồng tim nhất là trong HHL làm tăng áp lực nhĩ T-> ứ máu phổi , PPC, ứ máu ởnhĩ phải , thất phải -> gan to Trong khi đó máu từ thất T bơm ra ít , gây thiếu máu tuần hoàn mànhu cầu oxy ở mô cao đòi hỏi thất T làm việc nhiều->suy tim cấp toàn bộ

o Tăng co bóp và nhịp nhanh sẽ hết sau đẻ nhưng hậu quả là dễ bị suy tim , PPC, loạn nhịp

- Thời kì sổ rau

o Tuần hoàn tử cung -rau ngừng đột ngột Mất máu nhiều khi bong rau -> thiếu HC

o Tử cung co-> dồn máu về tuần hoàn mẹ + giảm áp ổ bụng -> máu từ 2 chân dồn về tim phải =>

sự thay đổi đột ngột này chỉ người khỏe mạnh mới thích nghi được , còn người bệnh tim , nhất làhẹp 2 lá -> dễ ngừng tim, suy tim cấp , phù phổi cấp

o Khi rau bong , mạch máu vùng rau bám thực hiện tắc mạch sinh lí , các yếu tố đông máu hoạtđộng mạnh -> dễ tạo huyết khối Các nút cầm máu vùng rau bám dễ nhiễm khuẩn

o Đây là thời kì nguy hiểm nhất trong biến cố tim sản

- Thời kì hậu sản

o Dự trữ năng lượng của tim kiệt quệ Rối loạn huyết động trong cuộc đẻ còn tồn tại -> vẫn nguy

cơ suy tim , phù phổi cấp

o V tuần hoàn giảm dần , nhu cầu oxy vẫn cao do 2 vú phát triển , thể tích gian bào giảm dần dogiảm estrogen

b Ảnh hưởng bệnh tim lên thai nghén

- Trong chuyển dạ -> suy thai cấp tính trong chuyển dạ /thai chết lưu trong chuyển dạ

- Thời kì hậu sản

o Mẹ ko có điều kiện nuôi con bằng sữa mẹ => SDD cho con

o Thời kì hậu sản dễ bị băng huyết, viêm tắc tĩnh mạch

2 Xử trí

a Nguyên tắc : Cứu mẹ là chính , chiếu cố đến con Lấy thai = pp nhanh và an toàn nhất

b Khi chuyển dạ

- Đáp ứng đủ nhu cầu oxy do CCTC và sự chịu đựng của người mẹ

o Trợ tim : digoxin /uabain

o Nằm đầu cao 30 độ , thở oxy qua nước có cồn

o Giảm đau + an thần (seduxen 5mg )

- Đặt monitoring ->theo dõi :DHST, tim thai , cơn co tử cung

- Kháng sinh: b-lactam

- Nếu thai ngôi chỏm , các yếu tố chuyển dạ thuận lợi , khi CTC mở 4 cm -> bấm ối rút ngắnchuyển dạ , giảm RL huyết động và gánh nặng cho tim

c Giai đoạn sổ thai

- Khi đủ điều kiện -> đặt forceps lấy thai ra tránh gắng sức cho mẹ

- Tránh rối loạn huyết động khi sổ thai bằng cách đặt túi cát lên bụng bệnh nhân đồng thời hạ 2chân bệnh nhân xuống thấp để máu ít dồn về bụng

- Hạn chế tối đa mổ lấy thai , chỉ mổ khi không đủ điều kiện đẻ đường dưới

d Thời kì sổ rau

- Tôn trọng sinh lí sổ rau bình thường

- Sau sổ rau kiểm tra bánh rau kĩ phòng sót rau , sót màng

- Hạn chế kiểm soát tử cung vè dễ gây nhiễm khuẩn

e Thời kì hậu sản

- Theo dõi toàn trạng, sự coi hồi tử cung và chảy máu âm đạo

- Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn : b-lactam

- Sản phụ vận động sớm nếu tình trạng cho phép => phòng huyết khối

- Nuôi con bằng sữa mẹ

o Mẹ ko suy tim à cho bú 3 tháng đầu

o Mẹ bị suy tim độ 1,2 -> có thể cho bú trong 3 tháng đầu nếu được

o Suy tim độ 3,4 -> ko được cho bú

o Theo dõi cẩn thận , nếu có dhiệu bất thường -> ngừng cho bú

- Tránh thai : triệt sản là tốt nhất, thực hiện khi tình trạng mẹ ổn định Nếu ko triệt sản mà dùng

BPTT tạm thời thì ko được dùng DCTC , thuốc tránh thai mà phải dùng BCS, xuất tim ngoài âmđạo …

III Các tai biến và cách xử trí

- Yếu tố thuận lợi gây tai biến

o Tuổi cao , con so ít biến cố hơn con dạ , đẻ nhiều nguy cơ cao hơn

o Mức độ nặng nhẹ của bệnh tim và loại bệnh tim (nặng nhất : hẹp 2 lá khít )

o Tuổi thai : càng lớn càng dễ tai biến

o Thời kì thai nghén: 25% khi có thai , 50% khi sổ rau , 25% sau đẻ

o Yếu tố khác : sợ hãi,căng thẳng , điều kiện sinh hoạt , nghỉ ngơi , dinh dưỡng

1 Suy tim

a Định nghĩa : Là tình trạng bệnh lí trong đó cơ tim giảm hay mất khả năng cấp máu đi nuôi cơ

thể lúc gắng sức và sau đó là ngay cả lúc nghỉ ngơi

b Phân loại suy tim theo NYHA

- Chưa suy tim : Bệnh nhân bị bệnh tim , hoạt động thể lực bt ko bị hạn chế

- độ 1: bị bệnh tim ,hoạt động thể lực bị hạn chế nhẹ , nghỉ ngơi thì hết

- độ 2: bị bệnh tim ,hoạt động thể lực bị hạn chế trug bình,nghỉ ngơi thì hết

- độ 3 :bị bệnh tim , hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế đáng kể.

- độ 4 :bị bệnh tim , phải nghỉ ngơi hoàn toàn /ngồi cũng khó thở

c Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

- Nhiễm khuẩn : đường hô hấp , viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- ứ huyết : đưa dịch vào quá nhiều do uống , truyền

- quá gắng sức : hoạt động thể lực , tinh thần

o Nhịp tim nhanh , tiếng ngựa phi, tiếng tim bệnh lí

o Gan to nhanh , tĩnh mạch cổ nổi , phản hồi gan –tĩnh mạch cổ (+)

o Phổi có thể ral ẩm

o XQ tim phổi : tim to , ứ huyết phổi , cơ hoành lên cao

o Siêu âm : chức năng tâm thu thất giảm , các tổn thương ở tim

o ECG: tăng gánh các buồng tim , rối loạn nhịp tim

o Gan to , tĩnh mạch cổ nổi , phản hồi gan –tmc (+)

o XQ : tim to toàn bộ , phổi ứ huyết

o Điều trị kém hiệu quả

e Xử trí

- Điều trị suy tim

o Suy tim nhịp nhanh : Dùng digoxin viên/ống 0,25 mg

§ CCĐ: nhịp chậm , bloc AV ,K+ máu thấp , NMCT ,rung nhĩ, rung thất

§ Liều :

· Tấn công : 0,25mg x 2 lần/ngày x 1-2 ngày

· Duy trì : 0,25 mg x 1 lần/ngày x 3 ngày , nghỉ 2 ngày

· Tiếp theo : 0,25mg x 1 lần cách ngày , hoặc dùng 5 ngày nghỉ 2 ngày

§ Theo dõi : Nếu xuất hiện ngoại tâm thu phải dừng ngay

o Cơn nhịp nhanh (> 120 l/ph) : dùng Cedilanid 0,4 mg x 1-4 ống/ngày ( tmc , tăng liều dần đến khi

có hiệu quả )

o Suy tim nhịp chậm : uabain 0,25mg x 2 ống/ngày

o Lợi tiểu : Lasix tiêm/uống 20-80 mg /ngày , dùng kèm K+

o Thở oxy :ngắt quãng qua sonde mũi

§ Nếu ko đáp ứng -> đình chỉ thai nghén cứu mẹ là chính

- Điều trị sản khoa : (xem câu chung)

2 Phù phổi cấp

a Đại cương

- Xuất hiện trong suy tim or phù phổi cấp đơn thuần

- Là tai biến nặng nề nhất, thường ở bệnh nhân hẹp 2 lá khít

- Khởi đầu = ứ máu nhĩ trái -> ứ máu phổi -> phù phổi cấp gây thiếu oxy , khó thở

b Triệu chứng

- Cơ năng

o Hay xảy ra đột ngột vào buổi sáng

o Tiền triệu:khó chịu , lo lắng, tức ngực , ngứa cổ , ho húng hắng

o Rồi đột ngột khó thở , phải ngồi dậy để thở, khạc ra bọt loãng lẫn màu hồng

- Toàn thân : Mặt xanh tím , vã mồ hôi , vật vã, thở nhanh nông

- Thực thể

o 2 phổi đầy ral ẩm , từ đáy phổi dâng lên nhanh khắp 2 phế trường như thủy triều dâng , gõ vang

o Tim : loạn nhịp , tiếng ngựa phi , tiếng tim bệnh lí trước đó

- XQ tim phổi : phổi mờ toàn bộ , bóng tim to

- Thể lâm sàng

o Nhẹ : khó thở ít, khạc ra máu(bọt hồng) sau gắng sức

o Tối cấp : đầy đủ triệu chứng , tiến triển nhanh ->tử vong

c Xử trí :nhanh , chính xác

- Hạ áp lực tiểu tuần hoàn: Garo 3 chi luân hồi + tư thế fowler Lasix 20 mg tiêm tĩnh mạch liều

cao sao cho lượng nước tiểu 1h đầu là 1, 5-2 lít

- Hỗ trợ hô hấp : Thở oxy qua cồn , hút đờm dãi Đặt NKQ nếu cần

- An thần , chống xuất tiết : morphin 10mg tĩnh mạch / tiêm bắp ; atropin 0,25mg

- Trợ tim : Uabain /digoxin tùy mạch lúc đó

- Đánh giá sau điều trị

o Nếu đang mang thai : sau điều trị phù phổi cấp ổn định nên điều trị 3-5 ngày nữa cho ổn định rồi

mổ lấy thai cứu mẹ

o Nếu đang chuyển dạ : điều trị nội khoa tích cực như trên , trì hoãn cuộc đẻ để tránh rối loạn huyết

động trong chuyển dạ và khó khăn trong gây mê, đình chỉ thai nghén khi cơn phù phổi cấp qua đi

- Nếu bệnh nhân có tiền sử phù phổi cấp : nay có thai rất dễ tái phát phù phổi cấp -> nên đình chỉ

thai nghén khi đủ điều kiện

3 Rối loạn nhịp tim

a Chẩn đoán

- Loạn nhịp đều : dựa vào tần số mạch trên ECG

o Nhịp nhanh > 100 chu kì /phút (rung nhĩ, cơn Bouveret )

o Nhịp chậm < 60 ck /phút (bloc nhĩ thất)

- Loạn nhịp ko đều : ngoại tâm thu

o Cảm giác trống ngực , cảm giác hụt hẫng , nếu đang ngủ giật mình

o Thực thể :Nghe tim , bắt mạch thấy nhịp ko đều , có lúc bỏ nhịp NTT> 5% là bệnh lí NTT kép

->nguy cơ cao hơn

o ECG:NTT trên thất :QRS ko biến dạng ; NTT thất:QRS biến dạng

- Loạn nhịp hoàn toàn

o Do rung nhĩ , phân li nhĩ thất

o Bệnh nhân thấy hồi hộp , khó chịu

o Mạch quay nhanh , ko đều , nhịp tim ko đều cả thời gian và biên độ

o ĐTĐ : Mất sóng P ở các đạo trình thay =sóng f, khoảng R-R ko đều

b Xử trí

- Khó , cần hội chẩn chuyên khoa tim mạch

- Có thể dùng thuốc : digoxin , amidazon , lidocain , propanolon

- Cơn Bouverett -> ấn 2 nhãn cầu

- Can thiệp : máy tạo nhịp

- Hậu quả của tắc mạch

o Tắc mạch não -> dấu hiệu thần kinh khu trú

o Tắc mạch vành -> ngừng tim , hạ huyết áp

o Tắc mạch mạc treo -> bụng ngoại khoa

o Tắc mạch phổi -> nhồi máu phổi : khó thở , ho máu , đau ngực

o Tắc mạch chi : chủ yếu chi dưới -> đau , mất cảm giác, hoại tử chi

b Xử trí

- Thuốc tiêu huyết khối :có thể dùng urokinase, streptokinase

- Điều trị triệu chứng : chống đau , chống loét, chống nhiễm khuẩn , cố định chi bị huyết khối,

hô hấp hỗ trợ

- Dự phòng huyết khối : Khống chế tỉ lệ PT< 60%

o Sintrom: liều tùy tỉ lệ prothrombin của bệnh nhân Nếu biến chứng chảy máu àtiêm vitamin K ,

chống chỉ định khi thai còn trong tc

o Heparin : trước khi mổ lấy thai , sau mổ /sau đẻ:

§ Liều 5000-10000 UI /ngày x 2 ngày , nghỉ 1 ngày trước MLT

§ Theo dõi :chảy máu + thời gian APTT

§ Chảy máu -> trung hòa = protamin sulfat 1mg /100UI

5 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Sốt cao , rét run , thể trạng nhiễm trùng

- Sản dịch hôi Tử cung co hồi chậm , cổ tử cung hé mở

- CTM : BC tăng cao , nhất là đntt

- Cấy máu tìm vi khuẩn , làm KSĐ

- Siêu âm tim : ổ sùi van tim , cục huyết khối

c Xử trí

- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn : cắt tử cung

- Kháng sinh :Theo KSĐ ,nếu chưa có thì ks toàn thân , phổ rộng phối hợp

- Điều trị triệu chứng : Hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng

- Tiên lượng xấu -> dự phòng là chính

o Vô khuẩn tốt trong chuyển dạ

o Thực hiện đúng chỉ định sản khoa

o Kháng sinh dự phòng

Đẻ khó do khung chậu, do thai, phần phụ của thaiĐẺ KHÓ CƠ GIỚI

I Đại cương

- Đẻ khó là cuộc đẻ cần có sự can thiệp của người thầy thuốc do ngôi bất thường , cơn co bất

thường , ống đẻ bất thường , phần phụ bất thường

- Hậu quả: có thể gây hậu quả bệnh tật , tử vong cho sản phụ và thai nhi

- Để hạn chế đến mức thấp nhất tai biến của đẻ khó -> người thầy thuốc phải nắm chắc các

nguyên nhân gây đẻ khó , phân loại các nguy cơ trong quá trình quản lí thai nghén 3 tháng cuối ,lúc chuyển dạ , CĐ nguyên nhân gây đẻ khó -> xử trí kịp thời , phù hợp

II Đẻ khó do thai

1 Thai to toàn bộ : Khi P thai > 4000 g(châu âu )hay >3500 g( Việt Nam )

- Nếu ngôi chỏm , khung chậu bình thường -> làm nghiệp pháp lọt ngôi chỏm - > đẻ đường

dưới Nếu thất bại ->mổ lấy thai

- Các ngôi khác -> chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ

2 Thai to từng phần

- Đầu to (thường gặp não úng thủy)

o Chẩn đoán : khám âm đạo thấy các đường khớp đầu thai giãn rộng , XQ +Siêu âm để CĐXĐ

o Xử trí

§ Não úng thủy to ->chọc sọ để tháo bớt nước não tủy và sau đó hủy thai qua đường âm đạo

§ Não úng thủy nhỏ , thai có thể sống -> MLT nếu ko đẻ được đường dưới

- Vai to (thai to , thai vô sọ , mẹ ĐTĐ) à xử trí

o Nếu đầu đã sổ -> hạ tay theo thủ thuật Jacquemier

o Thai vô sọ -> hủy thai , có thể cắt xương đòn của thai để lấy thai

- Bụng to

o Do: dị dạng bụng cóc do cổ chướng, thận đa nang , gan to , lách to

o Xử trí: chọc dụng hút dịch cổ chướng, moi hết phủ tạng rồi sau đó kéo thai ra qua đường âm đạo

- Thai dính nhau trong sinh đôi (trong sinh đôi 1 noãn )à MLT

3 Đẻ khó do ngôi thế kiểu thế

- Ngôi chỏm :

o Ngôi chỏm kiểu thế sauàsổ kiểu chẩm cùng -> gây sổ khó khăn

o Xử trí :cắt rộng tầng sinh môn /hỗ trợ thủ thuật

- Ngôi mặt

o Chỉ sổ được kiểu cằm vệ Ngôi mặt cằm cùng => mổ lấy thai

- Ngôi trán

o Đơn thai -> mổ lấy thai

o Thai thứ 2 trong TH song thai -> nội xoay và đại kéo thai

- Ngôi ngược

o Là ngôi đẻ khó , đặc biệt là thì sổ đầu

o Biến chứng thường gặp :mắc đầu hậu , sa dây rau , suy thai

o Đa số phải mổ lấy thai Nếu thai nhỏ -> đẻ đường dưới

4 Đa thai

- Song thai cùng là ngôi đầu sẽ cản trở nhau , làm ngôi thai xuống chậm ở giai đoạn chuẩn bị lọt ,đầu sẽ cúi không tốt

- Ngôi thứ nhất ngược , ngôi thứ 2 là ngôi đầu : đầu của thai thứ nhất có thể vướng vào thai thứ 2

và ko xuống được à chỉ định mổ lấy thai

III Đẻ khó do ngôi thai

1 Ngôi mặt

a ĐN : Là ngôi mà mặt trình diện trước eo trên Mốc ngôi là cằm

b Nguyên nhân

- Đa số là thứ phát , xảy ra trong chuyển dạ khi ngôi cao , bình chỉnh kém, dễ di động

- Các yếu tố thuận lợi ( kể các yếu tố cản trở ngôi vào vị trí bthg or khó bình chỉnh)

o Về phía mẹ : khung chậu hẹp , dị dạng tử cung , tử cung 2 sừng , tư thế tử cung lệch hay ngả

trước ,u xơ tử cung…

o Về phía thai : thai to , đầu to , u ở cổ , cột sống bị gù …

o Về phần phụ : rau tiền đạo , dây rau ngắn , cuốn cổ , đa ối

c Tiên lượng

- Ko tốt bằng ngôi chỏm , chuyển dạ lâu , ối phồng dễ vỡ ối non và nk ối

- Kiểu cằm sau ko đẻ được vì ko sổ được , đầu bị kẹt trong tiểu khung có thể gây vỡ tử cung ,

kiểu cằm trước đẻ được nhưng khi sổ dễ rách âm đạo thì đk sổ của thai quá to

- chuyển dạ lâu àphải can thiệp forceps dễ gây sang chấn sọ não -> nếu đẻ được thai có dấu hiệu

uốn khuôn , mặt tím , phù , đầu dài , thân ưỡn cong

d Chẩn đoán

- Trong có thai

o Nhìn : không có gì đặc biệt , vẫn là ngôi đầu , tử cung hình trứng

o Nắn :

§ đầu vẫn ở dưới, chúc vào eo trên

§ kiểu cằm trước khó nắn thấy lưng , bướu chẩm và rãnh gáy , nắn rõ cằm hình móng ngựa ,các chi

§ kiểu cằm sau , nắn thấy bướu chẩm to , tròn , rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy , gọi là dấuhiệu “nhát rìu”

o Nghe : tim thai bình thường , ở quanh rốn

o Thăm âm đạo : không rõ vì cổ tử cung chưa xóa mở

o Chụp XQ : cột sống uốn cong, có thể phát hiện thai dị dạng , thai vô sọ hoặc có u bất thường ở

cổ

- Trong chuyển dạ

o Nhìn, nắn, nghe :như trên

o Thăm âm đạo

§ Khi ối chưa vỡ khó khám vì ối phồng , ngôi cao

§ Khi ối đã vỡ :cổ tử cung mở -> sờ thấy đường khớp giữa 2 xương trán , sống mũi và 2 hố mắt, 2 lỗ

mũi , hàm trên, mồm, hàm dưới hình móng ngựa ->nhận rõ mỏm cằm, không bao giờ sờ đượcthóp trước

- Chẩn đoán thể , kiểu thế

o Mốc là mỏm cằm

o Thế :nắn lưng bên nào thì thế bên đối diện

o Kiểu thế vị trí cằm so với phần khung chậu (4 kiểu kể tên )

o Chỉ có kiểu thế trước mới dễ quay ra trước trở thành cằm vệ mới đẻ được đường dưới

e CĐPB

- Ngôi trán : không sờ được cằm và mồm

- Ngôi mông : khi có bướu huyết thanh to -> dễ nhầm 2 má với mông

o khám ngoài :đầu ở trên mạng sườn

o thăm âm đạo phân biệt mồm với hậu môn (cho ngón tay vào nếu có phản xạ mút là mồm , cóphân xu nếu là hậu môn )

f Xử trí

- Kiểu thế trướcà có thể đẻ đường dưới

o Khi chuyển dạ giữ ối đến cùng , chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt, đầu ngửa hẳn và quayxuống , quay về cằm vệ , khi thai sổ phải cắt tầng sinh môn

- Kiểu thế sau :theo dõi chuyển dạ sát ,giữ ối ->nếu ối vỡ mà ngôi chưa quay về cằm trước phải

a Đn : Là ngôi mà phần trán trình diện trước eo trên -> là ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi

mặt , cúi và ngửa đều không tốt -> chỉ xảy ra trong chuyển dạ ->đẻ được đường dưới chỉ là hãnhữu khi thai rất nhỏ

b Nguyên nhân : xảy ra trong chuyển dạ khi có yếu tố ngăn cản sự bình chỉnh như tử cung lệch so

với trục của eo trên , khung chậu dẹt , thai to

o Khám bụng :tử cung hình trứng, nắn ngoài thấy ngôi cao , cúi không tốt ,không di động -> có thể

thấy 1 khối tròn nhô ra đó là chẩm , ngăn cách với diện lưng bởi 1 rãnh (dấu hiệu nhát rìu- giốngngôi mặt )

o Thăm âm đạo : chỉ CĐ được khi thai đã cố định vào tiểu khung -> sờ thấy trán ở tiểu khung có

đường khớp giữa 2 xương trán , thấy thóp trước hình trám 4 cạnh , 4 góc, sờ được 2 hốc mắt, gốcmũi và 2 lỗ mũi , có thể sờ thấy hàm trên Không sờ thấy thóp sau và cằm

o Mốc là gốc mũi , nổi lên hình tháp , cứng ko bao giờ bị phù nề kể cả khi có bướu huyết thanh

- XQ và Siêu âm :xác định ngôi thai khó , CĐ khi thấy đầu ngửa , tăng phần rỗng của tiểu khung,

loại trừ thai dị dạng như vô sọ , não úng thủy

- CĐ ngôi thế kiểu thế dựa vào mốc của ngôi ở vị trí nào so với khung chậu : mũi chậu trái

trước – sau – ngang, phải trước –sau -ngang

- Khi ối chưa vỡ, ngôi cao lỏng à theo dõi ngôi có thể tự chuyển thành ngôi chỏm hay ngôi mặt

-> tuyệt đối ko được làm cho đầu cúi hơn vì dễ sa dây rau(do ngôi còn cao lỏng) , vỡ ối

- Nếu đã vỡ ối mà CĐXĐ là ngôi trán à phải chuyển MLT ngay ko được nội xoay thai

- Trừ khi thai quá nhỏ à phải theo dõi sát chuyển dạ ,ko để biến chứng thai mắc kẹt tiểu khung,

tử cung co cứng, tăng trương lực Bướu huyết thanh to nhiều khi CĐ nhầm là ngôi trán đã lọtdẫn đến vỡ tử cung, suy thai cấp và chết thai Nếu đẻ được có thể bị rách âm đạo , tầng sinhmôn , vỡ bàng quang , trực tràng -> phải chủ động cắt tầng sinh môn rộng

- Nếu thai chết, không có dọa vỡ tử cung/vỡ tử cung, cổ tử cung mở đủà hủy thai đường âm đạo

= cách chọc óc, kẹp sọ lấy thai ra Nếu có dọa vỡ , dù thai chết cũng phải MLT rồi tùy tình trạng

mà bảo tồn hay cắt tử cung

3 Ngôi thóp trước

a Đn là ngôi đầu hơi ngửa , ngôi trung gian giữa ngôi chẩm và ngôi trán.

b Chẩn đoán

- Khám bụng :có biểu hiện đầu cúi ko tốt

- Thăm âm đạo :tìm mốc của ngôi là thóp trước ở trung tâm lỗ cổ tử cung (dấu hiệu chữ thập ),gốc mũi có thể sờ thấy nhưng ở ngoại vi , ko ở trung tâm như ngôi trán

- Vị trí thóp trước ở đâu so với tiểu khung tạo nên thế và kiểu thế :phải , trái , trước sau

- Siêu âm : CĐ ngôi thế kiểu thế

c Xử trí

- Như ngôi trán -> tùy theo tiến triển của ngôi ->nếu đầu cúi thêm trở thành ngôi chỏm hay ngửathêm thành ngôi mặt có thể đẻ đường dưới ->nếu ối vỡ kèm các yếu tố đẻ khó khác thì MLT

4 ngôi vai

a Đn ngôi thai không nằm dọc theo trục của tử cung mà nằm ngang -> khi chuyển dạ vai sẽ trình

diện trước eo trên , 1 cực thai nằm ở HCP hoặc trái , 1 cực nằm phía đối diện Mốc là mỏm vai

b Nguyên nhân

- Về phía mẹ : tử cung nhão do đẻ nhiều, tử cung dị dạng ( 2 sừng,có vách ngăn), u xơ tử cung ,

u tiền đạo, khung chậu hẹp

- Về phía thai : TH sinh đôi , thai 1 sổ , thai 2 nằm trong tử cung rộng à bình chỉnh ko tốt TH

thai non tháng, thai lưu à ko bình chỉnh

- Về phần phụ của thai: Đa ối , rau tiền đạo , dây rau ngắn

c CĐXĐ

- Thời kì thai nghén

o Nhìn tử cung bè ngang, sờ nắn trên khớp vệ ko thấy đầu hoặc mông , nắn 2 bên hố chậu thấy cực

đầu hoặc mông , giữa 2 cực có diện phẳng là lưng ( nếu lưng nằm trước ) , hoặc thấy lổn nhổncác chi (nếu lưng nằm sau )

o Nghe tim thai : rõ nếu lưng nằm trước

o Thăm âm đạo : ngôi rất cao , tiểu khung rỗng

- Khi chuyển dạ

o Nắn thấy như trên

o Thăm âm đạo

§ ối chưa vỡ : thấy đầu ối phồng

§ Ối vỡ : thấy mỏm vai , xương sườn thai nhi , hố nách , có khi thấy 1 tay thai thò ra ngoài cổ tửcung , sa trong âm đạo hoặc ra ngoài âm hộ à đặt bàn tay thai nhi ngửa ngón tay cái chỉ vào đùingười mẹ , nếu chỉ đùi trái là tay trái và ngược lại

- CĐ ngôi thế kiểu thế

o Thường dựa vào đầu thai bên nào là vai bên đó -> thế

o Theo vị trí mỏm vai ở vị trí nào tiểu khung , có 4 kiểu thế : vai chậu trái sau , phải sau

trước-d CĐPB

- Ngôi đầu sa chi : thăm âm đạo sờ thấy chi , ở eo trên có đầu

- Ngôi mông hoàn toàn : thăm âm đạo sờ thấy đỉnh xương cùng

- Nghi ngờ -> chụp XQ hay Siêu âm

e Xử trí

- Thời kì thai nghén

o Khám thai định kì , đặc biệt 3 tháng cuối nếu phát hiện ngôi ngang

o Quản lí thai tại cơ sở có đk phẫu thuật , ko được xoay thai ngoài

o Ngoại xoay thai để biến ngôi ngang thành dọc trước kia áp dụng cho con rạ nhưng có thể gây taibiến tổn thương cho thai hoặc rau bong non nên nay ko làm

- Trong chuyển dạ : phụ thuộc 3 yếu tố : tình trạng ối , sự di động được của thai , ko có suy thai

o Nếu thai còn sống:

§ Với con so:MLT ngay đề phòng vỡ tử cung

§ Với con rạ:

· Nội xoay thai: đk thai ko to , khung chậu bình thường ko có u tiền đạo , rau ở vị trí bthg , âm

đạo rộng rãi, TSM mềm mại , cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ hoặc mới vỡ, bs có kinh nghiệm

· Mổ lấy thai: làm chủ yếu vì nội xoay thai nguy hiểm, trừ TH sinh đôi mới làm

o Nếu thai nhi đã chết : Kinh điển:cắt thai qua cột sống nhưng cũng khó thực hiện và nguy hiểm.

Hiện nay MLT dù thai chết

o Ngôi ngang có biến chứng:

§ Nhiễm khuẩn ối: mổ lấy thai , tiếp theo cắt tử cung bán phần + chèn gạc tốt phòng VPM sau mổ

+ kháng sinh tốt , hồi sức chống nk

§ Vỡ tử cung: MLT rồi bảo tồn hoặc cắt tử cung + hồi sức tốt, kháng sinh chống nk

IV Đẻ khó do phần phụ của thai

1 Vị trí rau bám bất thường

- Rau tiền đạo gây chảy máu , làm ngôi bình chỉnh ko tốt ,cản trở sự lọt của ngôi -> gây đẻ khó

Xử trí :

o Rau tiền đạo bán trung tâm /trung tâm hoàn toàn -> MLT

o Trường hợp khác -> khi chuyển dạ bấm ối cầm máu , theo dõi đẻ đường dưới Nếu ko cầm đượcmáu thì mổ lấy thai

2 Dây rau bất thường

a Dây rau ngắn

- Bình thường 45-60 cm , tính từ chỗ rau bám đến rốn thai

- Phân loại : ngắn tuyệt đối < 45cm , ngắn tương đối : có chiều dài bthg nhưng có đoạn cuốn vàocổ/ bụng /tay chân thai nên phần còn lại < 45cm

- Có thể gây ngôi bất thường , khó lọt , khó xuống, làm cho rau bong sớm , chảy máu khi chuyển

dạ , thai dễ bị suy /thai bị vòng rau cuốn thắt chặt chân tay làm chi kém phát triển

- Xử trí:

b Sa dây rau

- sa dây rau là khi dây rau sa xuống trước ngôi khi đầu ối chưa vỡ hoặc đã vỡ

- Vị trí sa có thể ở bên ngôi/trước ngôi , sa ít hay nhiều ,kèm theo sa chi or ko

- Nguyên nhân: tất cả nguyên nhân làm ngôi kém bình chỉnh đều thuận lợi

o Do thai : ngôi bất thường , ngôi cao lỏng , thai quá nhỏ , sinh đôi

o Do mẹ : tử cung nhão (đẻ nhiều) , có u tiền đạo…

o Do phần phụ : rau tiền đạo , đa ối, ối vỡ non, bấm ối ko đúng lúc khi đầu cao lỏng

o Nếu thai chếtàđợi cho đẻ thường hoặc chọc óc lấy thai

o Ối chưa vỡ > phải MLT, giữ ối đến cùng khi chờ mổ

o Ối đã vỡ -> đẩy rau lên khi sa ít, cổ tử cung mở gần hết, rồi MLT ngay Dây rau sa nhiều phải mổcấp cứu lấy con , hồi sức sơ sinh tích cực

3 Nước ối bất thường

o Do thai : sinh đôi 1 noãn, thai vô sọ , dị dạng tiết niệu và tiêu hóa

o Phần phụ của thai : Phù bánh rau, viêm nhiễm màng ối, dịch ối

o Các nguyên nhân ko rõ khác (60%)

- Phân loại

o Đa ối cấp ( thường vào tháng 4,6 của thai kì , hiếm gặp )

o Đa ối mạn (thường vào tháng cuối )

- Xử trí

o Khi có thai : cho kháng sinh + hạn chế muối , dùng lợi tiểu Chọc bớt ối làm giảm khó chịu cho

mẹ và phòng đẻ non -> làm dưới siêu âm , dẫn nước ối ra từ từ, số lượng lấy ra tùy chỉ định ,dẫn lưu ko quá 6h

o Trong chuyển dạ cho nước ối chảy ra từ từ , không đột ngột hoặc vỡ tự nhiên gây sa dây rau ,

ngôi bất thường -> đủ đk phải tia ối, hướng cho ngôi lọt vào tiểu khung

b Thiểu ối

- Đn : Nước ối < 500 g

- Yếu tố nguy cơ:

o Do thai : thai có dị dạng tiết niệu , thai già tháng

o Do mẹ :bị mất nước, tiền sản giật , tăng huyết áp …

o Do rau thai ko cung cấp đủ máu và dinh dưỡng cho thaià giảm tiết nước tiểu

o Rỉ ối , ối vỡ non

- Hậu quả : suy thai mạn, suy thai khi chuyển dạ , ngôi bình chỉnh ko tốt gây ngôi bất

thường à đẻ khó

- Chẩn đoán

o Nắn đáy tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy có nước ối, khó làm động tác diđộng đầu thai

o Lúc vỡ ối không thấy nước ối

o Hồi cứu sau đẻ hoặc mổ đẻ không thấy nước ối trong buồng tử cung

o CĐXĐ = siêu âm:Thiểu ối khi chỉ số ối dưới 50mm hoặc khi thai trên 41 tuần mà mỗi tuần chỉ số

ối giảm 25%

- Xử trí

o Khi chưa chuyển dạ và thai chưa đủ tháng:

§ Nếu ối còn hay cấu trúc tiết niệu bình thường thì chưa có biện pháp đtri đặc hiệu nào Khuyên

nằm nghiêng trái, đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt mục đích để cải thiện tuần hoàn tử cung

rau Tùy theo tuổi thai, tình trạng thai và khả năng nuôi dưỡng trẻ non tháng để quyết định cách

xử trí , nên giữ thai trên 35 tuần

§ Thiểu ối kèm theo dị dạng tiết niệu, tiêu hóa >làm các xét nghiệm để xác định những bất

thường đó có khả năng điều trị hay không để có thái độ giữ thai hay đình chỉ thai nghén

o Khi chưa chuyển dạ và thai đủ tháng:

§ Cần theo dõi monitoring, làm test ko đả kích, nếu xh dip biến đổi hay nhịp chậm thì MLT ngay,

ko làm thêm test co tử cung nữa

§ Nếu làm test co tử cung mà tim thai vẫn trong giới hạn bình thường thì đánh giá chỉ số Bishop đểkích thích chuyển dạ ngay

§ Nếu không thì phải siêu âm đánh giá chỉ số ối sau 24h

o Khi chuyển dạ

§ Trong chuyển dạ, thiểu ối làm tăng nguy cơ suy thai vì bị chèn ép dây rốn, do vậy cần theo dõi sát,phát hiện sớm dấu hiệu suy thai, nên chủ động hồi sức thai 1 cách có hệ thống.Chỉ định mổ lấythai khi có các yếu tố đẻ khó khác phối hợp như ngôi ngược, cổ tử cung tiến triển chậm

- Ối vỡ non , ối vỡ sớm

o Kn : Ối vỡ khi có chuyển dạ nhưng cổ tử cung mở chưa hết là ối vỡ sớm / ối vỡ khi chưa có

chuyển dạ là ối vỡ non

o Nguyên nhân

§ Do thai :ngôi bất thường bình chỉnh ko tốt làm đầu ối phồng dễ vỡ , đa thai

§ Do mẹ :hở eo tử cung đầu ối ko được bảo vệ , do viêm nhiễm niêm mạc tử cung , cổ tử cung khi

có thai , do CCTC mạnh, đoạn dưới co thắt

§ Do phần phụ :rau bám thấp làm màng ối dễ rách , đa ối

§ Do bác sĩ gây ra :thăm khám nhiều ko đúng kĩ thuật , soi ối , chọc ối , khâu vòng cổ tử cung , sinh

thiết rau , lấy máu rốn…

o Hậu quả

§ Đôi khi có lợi như trong TH rau tiền đạo bám thấp , bám bên , ối vỡ hết co kéo màng rau + ngôi tì

vào bánh rau nên cầm máu

§ Chủ yếu đem lại hậu quả xấu

· Trong thai non tháng, ối vỡ non gây đẻ non

· Gây cổ tử cung mở chậm > chuyển dạ kéo dài vì đầu ối là yếu tố thuận lợi cho việc xóa mở

cổ tử cung

· Gây nhiễm khuẩn cho mẹ trong và sau đẻ

· Thai : suy thai , nhiễm khuẩn hô huyết áp

o Xử trí

§ ngôi bất thường, khung chậu bất thường , sẹo mổ cũ , tiền sử sản khoa nặng nề à MLT

§ ngôi chỏm, tương xứng đầu chậu, mà CCTC yếu à truyền oxytocin + kháng sinh toàn thân nếu vỡ

- Hỏi bệnh : Hỏi tiền sử còi xương, suy dinh dưỡng , bệnh cột sống khung chậu ( lao , bại liệt ,

chấn thương ); tiền sử đẻ khó phải can thiệp

o Đo các đường kính của đại khung : giảm đáng kể

o Đo đường kính tiểu khung

§ Hẹp eo trên :đường kính nhô –hậu vệ < 10,5 cm

§ Hẹp eo dưới : Góc dưới vệ < 80 độ + đk lưỡng ụ ngồi < 11 cm

o Đo trám Michecalis : nếu mất cân đối là khung chậu lệch

o Phương pháp Muller / Pinard : so sánh đầu thai nhi và khung chậu

§ Pp Muller : 1 tay cho vào âm đạo , 1 tay đẩy đầu thai nhi ở trên vệ để hướng đầu thai nhi vào tiểu

khung -> ước lượng đầu thai nhi có lọt ko

§ Pp Pinard : dùng tay đẩy ngôi thai ở tiền vệ vào phía tiểu khung và ước lượng thai nhi có lọt được

không

b Cận lâm sàng : XQ : chụp tele khung chậu (tia X đi thẳng góc với eo trên )

2 Xử trí khung chậu hẹp

a Khung chậu hẹp rõ

- Đường kính nhô – hậu vệ < 8,5 cm và thai nhi bình thường à mổ lấy thai

b Nghi ngờ có bất tương xứng đầu chậu

- Nếu nghi ngờ bất tương xưng thai nhi và khung chậu cần theo dõi đẻ ở nơi có điều kiện phẫuthuật và thăm khám tỉ mỉ trong quá trình quản lí thai

- Nếu thai ngôi chỏm -> làm nghiệp pháp lọt ngôi chỏm -> đẻ đường dưới

- Nếu nghiệm pháp lọt ngôi chỏm thất bại -> mổ lấy thai ngay

- Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

o Làm khi nghi ngờ bất tương xứng đầu chậu , ngôi chỏm , đã có chuyển dạ thực sự(cổ tử cung mở

> 4cm ở con dạ, > 5cm ở con so)

o Chọc ối -> kiểm tra àMLT ngay sau chọc ối nếu

§ Nước ối bẩn

§ Biểu hiện suy thai

§ Ngôi thế ko thuận lợi : thóp trước, trán

§ Biến chứng : sa dây rau , sa chi

o Theo dõi

§ Nếu cơn co yếu à oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch , điều chỉnh cho phù hợp với gđ của chuyển dạ

§ Nếu cơn co mạnh à tìm nguyên nhân cơ giới , ngôi thế bất thường , bất tương xưng thai-chậu

· Nếu có nguyên nhân cơ giới à MLT

· Ko có à giảm co = spasmaverin ,papaverin …theo dõi tiếp

§ Nếu có suy thai, cổ tử cung ko tiến triển , ngôi ko lọt hay có biến chứng (sa chi, sa dây rau) à dừngnghiệm pháp và MLT

o Thời gian làm nghiệm pháp : lấy mốc là 6h vì sau đó nguy cơ nk ối và suy thai

Siêu âm tim : ổ sùi van tim , cục huyết khối

c Xử trí

- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn : cắt tử cung

- Kháng sinh :Theo KSĐ ,nếu chưa có thì ks toàn thân , phổ rộng phối hợp

- Điều trị triệu chứng : Hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng

- Tiên lượng xấu -> dự phòng là chính

o Vô khuẩn tốt trong chuyển dạ

o Thực hiện đúng chỉ định sản khoa

o Kháng sinh dự phòng

Vỡ tử cung