GIẢI PHÁP cân đối THU – CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế tại bảo HIỂM xã hội THÀNH PHỐ tây NINH

Thực tiễn phát triển BHYT ở Việt Nam cho thấy, năm 1997 đã xảy ra tìnhtrạng mất cân đối thu - chi quỹ BHYT ở 19 tỉnh thành phố và gần đây, từ khi thựchiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG

VÕ TUẤN THANH

GIẢI PHÁP CÂN ĐỐI THU – CHI QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ TÂY NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ NGÀNH QUẢN TRỊ KINH DOANH

Bình Dương – Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG

VÕ TUẤN THANH

GIẢI PHÁP CÂN ĐỐI THU – CHI QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ TÂY NINH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

Mã số: 60 34 01 02

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VÕ THỊ QUÝ

Bình Dương – Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nghiên cứu được nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tây Ninh, ngày tháng năm 2016

Người viết

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô giáo thuộc Khoa Sau đại họctrường Đại học Bình Dương đã tận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp đỡ tôi trong học tập

và quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn quý lãnh đạo các phòng nghiệp vụ Bảo hiểm xã hộitỉnh Tây Ninh; Ban giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh, Ban Giám đốcTrung tâm y tế thành phố Tây Ninh đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luậnvăn

Đặc biệt tôi xin cảm ơn cô Võ Thị Quý đã hư ớng dẫn tôi trong quá trình thựchiện luận văn

Tuy đã cố gắng, nhưng với thời gian và trình độ nghiên cứu còn nhiều hạnchế nên luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót vàhạn chế Tôi rất mongnhận được sự đóng góp chân thành của quý Thầy, Cô, các bạn đồng nghiệp để tôi

bổ sung và hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu vấn đề được trình bài trong luậnvăn này

Xin chân thành cảm ơn!

TÓM TẮT

Con người là yếu tố quan trọng của sự phát triển Vì vậy, Chính phủ mỗinước rất quan tâm chăm sóc sức khoẻ cho người dân Tuy nhiên, do nguồn lực tàichính là giới hạn nên mỗi quốc gia đều tự tìm những con đường tài chính và y tếriêng cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ nói chung và Bảo hiểm y tế nói riêng ViệtNam trong xu thế hội nhập quốc tế nên không thể nằm ngoài quy luật phát triểnchung của thế giới Vì vậy, phát triển chính sách Bảo hiểm y tế luôn được sự quantâm của Đảng và Nhà nước ta Nghị quyết Đại hội X của Đảng năm 2006 ghi rõ:

“Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống bảo hiểm xãhội, bảo hiểm y tế, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân”

Năm 1992 Bảo hiểm y tế ra đời theo Quyết định số 958/BYT-QĐ ngày 11tháng 9 năm 1992 của Bộ trưởng Bộ Y tế Sau mười năm hoạt động đến tháng 01năm 2003 Bảo hiểm y tế sáp nhập vào ngành Bảo hiểm xã hội (gọi chung là Bảohiểm xã hội) Như vậy Bảo hiểm xã hội là cơ quan được Chính Phủ ủy quyền thựchiện chính sách Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm y tế

Gần hai mươi năm thực hiện chính sách BHYT với sự ủng hộ của các cấpchính quyền, sự nỗ lực của cán bộ, công chức, viên chức trong ngành và với hướng

đi đúng đắn, số lượng người tham gia BHYT không ngừng gia tăng Không chỉ cóđối tượng bắt buộc mà đối tượng tự nguyện cũng tăng rất nhanh Lộ trình đến năm

2014 nước ta sẽ phấn đấu hoàn thành BHYT toàn dân

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chính sách BHYT nảy sinh vấn đề quỹBHYT liên tục bị thủng, không có kết dư, Nhà nước phải trích ngân sách bù Điều

đó dẫn đến quyền lợi của người có thẻ BHYT luôn bị đe dọa Các cơ sở khám chữabệnh không điều tiết được nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT do không chủ độngđược kinh phí phải chi Hay nguồn quỹ BHYT do cơ sở không chi hết không đượcđầu tư để nâng cấp trang thiết bị phục vụ chuyên môn dẫn đến tâm lý chung khôngtiết kiệm quỹ BHYT, chưa kể đến việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế gặp rất

nhiều khó khăn như: Nhận thức người dân về chính sách BHYT còn hạn chế dẫnđến việc tham gia BHYT thấp, công tác phối hợp thực hiện chính sách giữa các banngành, đoàn thể chưa tốt còn đùn đẩy trách nhiệm, công tác thực hiện chính sáchBHYT chưa được các cấp lãnh đạo quan tâm nhiều nên việc lãnh đạo, chỉ đạo chưasâu sát, trang thiết bị, nguồn nhân lực tại cơ sở KCB còn yếu và thiếu dẫn đếnkhông đáp ứng được nhu cầu KCB ban đầu cho người bệnh nên phải chuyển tuyếnchuyên môn kỹ thuật nhiều đây là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây âmquỹ KCB BHYT Ngoài ra chế tài xử phạt đối với những hành vi vi phạm pháp luật

về BHYT chưa đủ sức răn đe nên các đơn vị, doanh nghiệp cố tình nợ quỹ BHYTnhiều và tình trạng lạm dụng quỹ từ nhiều phía (cơ sở KCB, người bệnh, cơ quanBHXH) xảy ra phổ biến

Từ trước đến nay đã có một số nghiên cứu về tài chính quỹ KCB BHYT và

áp dụng thí điểm phương thức thanh toán BHYT Tuy nhiên các nghiên cứu chưaphân tích cụ thể những nguyên nhân gây mất cân đối thu- chi quỹ BHYT Đặc biệt

là chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động thu - chi quỹ BHYTcủa các đối tượng tham gia

Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu về hoạt động Bảo hiểm y tế trong tình hình

hiện nay là rất cần thiết Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giải pháp cân đối thu – chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố

Tây Ninh” Qua nghiên cứu, mô tả thực trạng thu – chi quỹ KCB BHYT tìm ra

được nguyên nhân và đề xuất giải pháp cụ thể nhằm giúp các nhà lãnh đạo, nhàquản lý thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế được tốt hơn đặc biệt là bảo tồn và pháttriển quỹ KCB BHYT

DANH MỤC VIẾT TẮT

CP KCB BHYT Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

DANH SÁCH CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Số người tham gia BHYT từ năm 2010 - 2014 217

Bảng 2.2: Mức phí tham gia BHYT trung bình từ năm 2010-2014 19

Bảng 2.3: Tỷ trọng số thu BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010-2014 22

Bảng 2.4: Danh sách các đơn vị nợ quỹ BHYT cao tại thành phố Tây Ninh 23

Bảng 2.5: Danh sách các đơn vị đang hoạt động có số lao động nhiều chưa lập thủ tục tham gia BHYT (tính đến 31/12/2014) 24

Bảng 2.6: Tần suất khám, điều trị ngoại trú và nội trú của đối tượng tham gia BHYT từ năm 2010 - 2014 25

Bảng 2.7: Cơ cấu tham gia và tần suất KCB theo nhóm đối tượng tham gia BHYT từ năm 2010 - 2014 27

Bảng 2.8: Chi phí thuốc KCB BHYT từ năm 2010-2014 29

Bảng 2.9: Chi phí thuốc trong KCB BHYT ngoại trú, nội trú

từ năm 2010 – 2014 30

Bảng 2.10: Chi phí KCB BHYT đa tuyến so với

tổng chi KCB và quỹ BHYT 32

Bảng 2.11: Tần suất, tỷ lệ của số thu so với số chi và kết quả cân đối quỹ BHYT tự nguyện từ năm 2010 – 2014 34

Bảng 2.12: Số thu – chi, tỷ lệ tăng trưởng giữa số thu so với số chi quỹ BHYT từ năm 2010-2014 36

Bảng 2.13: Kết quả cân đối thu – chi quỹ BHYT từ năm 2010 - 2014 37

Bảng 2.14: Danh sách đối tượng cấp thẻ BHYT trùng từ năm 2010 - 2014 42

Bảng 2.15: Số chi KCB BHYT của đối tượng cấp thẻ BHYT trùng 42

Bảng 2.16: Chênh lệch giá các dịch vụ kỹ thuật giữa Thông tư 03, 04 của Bộ Y tế và Quyết định số 07, 70 của UBND tỉnh Tây Ninh 45

Bảng 2.17: Danh sách giám định chi phí KCB BHYT từ chối thanh toán từ năm 2010 - 2014 540

DANH SÁCH CÁC HÌNH

Hình 1.1: Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT 14Hình 2.1: Mô hình tổ chức KCB BHYT ở Việt Nam 27

DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Mức phí tham gia BHYT trung bình theo nhóm đối tượng từ năm

2010-2014 20

Biểu đồ 2.2: Cơ cấu số thu BHYT theo đối tượng từ năm 2010 - 2014 22

Biểu đồ 2.3: Số lượt KCB BHYT ngoại trú và điều trị nội trú từ năm 2010 – 2014 ………26

Biểu đồ 2.4: Chi phí thuốc trong chi phí KCB BHYT ngoại trú, nội trú

từ năm 2010 – 2014 31

Biểu đồ 2.5: So sánh số chi KCB đa tuyến với tổng chi KCB và quỹ BHYT 33

Biểu đồ 2.6: Số thu - chi, cân đối quỹ BHYT tự nguyện từ năm 2010-2014 35

Biểu đồ 2.7: So sánh số thu so với số chi BHYT từ năm 2010 – 2014……… … 36

Biểu đồ 2.8: Kết quả cân đối thu – chi quỹ BHYT từ năm 2010 – 2014………….38

MỤC LỤC

TRANG BÌA

TRANG PHỤ

QUYẾT ĐỊNH

LÝ LỊCH KHOA HỌC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

TÓM TẮT iii

DANH MỤC VIẾT TẮT v

DANH SÁCH CÁC BẢNG vi

DANH SÁCH CÁC HÌNH vii

DANH SÁCH CÁC BIỂU ĐỒ viii

MỤC LỤC ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: MỘT SỐ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ THU - CHI QUỸ KCB BẢO HIỂM Y TẾ 9

1.1 Khái niệm về Bảo hiểm 9

1.2 Khái niệm về Bảo hiểm y tế 9

1.3 Các khái niệm liên quan đến BHYT .9

1.4 Bảo hiểm y tế trong đời sống xã hội 10

1.5 Vai trò, ý nghĩa của Bảo hiểm y tế 12

1.6 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động bảo hiểm y tế 13

1.7 Những nguyên nhân có thể gây mất cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT 14

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÂN ĐỐI THU – CHI VÀ NGUYÊN NHÂN MẤT CÂN ĐỐI THU – CHI QUỸ KCB BHYT TẠI BHXH THÀNH PHỐ TÂY NINH 17

2.1 Thực trạng công tác thu – chi quỹ KCB BHYT tại BHXH thành phố Tây Ninh 17

2.1.1 Thực trạng công tác thu bảo hiểm y tế 17

2.1.1.1 Độ bao phủ Bảo hiểm y tế 17

2.1.1.2 Mức phí tham gia BHYT trung bình theo nhóm đối tượng 19

2.1.1.3 Tình hình nợ quỹ BHYT của các đơn vị 22

2.1.2 Thực trạng công tác chi quỹ KCB BHYT 25

2.1.2.1 Kết quả sử dụng dịch vụ y tế 25

2.1.2.2 Chi phí thuốc KCB BHYT 29

2.1.2.3 Chi phí KCB BHYT đa tuyến 32

2.2 Kết quả cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT 34

2.2 Nguyên nhân 38

2.2.1 Độ bao phủ Bảo hiểm y tế thấp 38

2.2.2 Nhiều hạn chế trong khâu tổ chức KCB BHYT 39

2.2.3 Bất cập trong công tác quản lý, phối hợp cấp thẻ BHYT 41

2.2.4 Mức phí tham gia BHYT trung bình thấp và chi phí KCB BHYT trung bình của đối tượng tự nguyện cao 43

2.2.5 Bất cập, hạn chế của chính sách pháp luật về Bảo hiểm y tế 44

2.2.6 Khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến nhiều 46

2.2.7 Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT chưa phù hợp 47

2.2.8 Hành vi trục lợi, lạm dụng quỹ KCB BHYT 49

2.2.9 Tình trạng nợ quỹ BHYT, trốn đóng, không đóng, không tham gia BHYT của các đơn vị, doanh nghiệp 52

2.2.10 Bất cập về giá thuốc và cơ cấu giá các dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí KCB BHYT 55

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP CÂN ĐỐI THU – CHI QUỸ KCB BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ TÂY NINH 58

3.1 Tăng tỷ lệ độ bao phủ BHYT 62

3.2 Khắc phục những hạn chế trong tổ chức KCB BHYT 64

3.3 Tăng cường công tác quản lý, phối hợp cấp thẻ BHYT 65

3.4 Tăng mức phí tham gia BHYT tự nguyện .66

3.5 Hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT 67

3.6 Hạn chế chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật 69

3.7 Thay đổi pương thức thanh toán chi phí KCB BHYT 71

3.8 Ngăn chặn hành vi trục lợi, lạm dụng quỹ KCB BHYT 72

3.9 Tăng cường kiểm tra các đơn vị nợ quỹ BHYT 73

3.10 Thống nhất giá thuốc và cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật trên toàn quốc 75

KẾT LUẬN 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 77

PHỤ LỤC 83

Phụ lục 1 Một số khái niệm liên quan đến BHYT 83

Phụ lục 2 Vài nét về thực hiện chính sách tài chính y tế và BHYT ở một số nước trên thế giới .85

Phụ lục 3 Biến định lượng trong nghiên cứu về thu – chi quỹ KCB BHYT .92

Phụ lục 4 Mức lương tối thiểu chung qua các năm 96

Phụ lục 5 Nội dung phỏng vấn công tác thu BHYT .97

Phụ lục 6 Nội dung phỏng vấn công tác chi BHYT 98

Phụ lục 7 Nội dung phỏng vấn người tham gia BHYT 100

Phụ lục 8 Nội dung phỏng vấn công tác chi quỹ BHYT 101

Phụ lục 9 Nội dung phỏng vấn lãnh đạo Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh .102

Phụ lục 10 Nội dung thảo luận lãnh đạo BHXH thành phố Tây Ninh 103

Phụ lục 11 Nội dung thảo luận lãnh đạo phòng giám định chi BHXH tỉnh Tây Ninh .105

ĐẶT VẤN ĐỀ

Con người là yếu tố quan trọng của sự phát triển Vì vậy, Chính phủ mỗinước rất quan tâm chăm sóc sức khoẻ cho người dân Tuy nhiên, do nguồn lực tàichính là giới hạn nên mỗi nước đều tự tìm những con đường tài chính và y tế riêngcho hoạt động chăm sóc sức khoẻ nói chung và Bảo hiểm y tế nói riêng Việt Namtrong xu thế hội nhập không thể nằm ngoài quy luật phát triển chung của thế giới

Vì vậy, phát triển chính sách Bảo hiểm y tế luôn được sự quan tâm của Đảng vàNhà nước Nghị quyết Đại hội X của Đảng năm 2006 ghi rõ: “Xây dựng hệ thống

an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế,tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân”

Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quảViệt Nam đang quan tâm nhiều hơn công tác khám bệnh, chữa bệnh, ngoài việc xâydựng mạng lưới và đưa dịch vụ y tế đến gần người dân, thì cần thiết phải có mộtnguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân.Bảo hiểm y tế ở nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tươnglai, thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế Thực tiễnsau 20 năm thực hiện chính sách BHYT ngày càng tăng và đóng góp một phần đáng

kể cho sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân

Do đó, bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách lớn của Đảng và Nhà nước

ta, với mục đích chia sẽ rủi ro đối với người không may bị ốm đau, bệnh tật, tainạn…Với truyền thống tốt đẹp của dân tộc Việt Nam “lá lành đùm lá rách” vàphương châm “lấy số đông bù số ít”, người gặp rủi ro sẽ chịu phần nào hoặc khôngphải trả chi phí để điều trị bệnh vì chi phí đã đư ợc cộng đồng hỗ trợ, gánh vác mộtphần

Năm 1992 Bảo hiểm y tế ra đời theo Quyết định số 958/BYT-QĐ ngày 11tháng 9 năm 1992 của Bộ trưởng Bộ Y tế Sau mười năm hoạt động tháng 01 năm

2003 Bảo hiểm y tế sáp nhập vào ngành Bảo hiểm xã hội gọi chung là Bảo hiểm xãhội Cơ quan Bảo hiểm xã hội ở trung ương là Bảo hiểm xã hội Việt Nam trực thuộc

Chính phủ Cấp địa phương có Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trungương cấp dưới có Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh Nhưvậy Bảo hiểm xã hội là cơ quan được Chính Phủ ủy quyền thực hiện chính sách Bảohiểm xã hội và Bảo hiểm y tế.

Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới, phát triển BHYT đang phảiđối mặt với sự leo thang của chi phí y tế ngày một gia tăng Mỹ là nước chi tiêu y tếđứng đầu thế giới, những năm 90, chi phí y tế chiếm 11,9% GDP, đến năm 2009 chiphí y tế tăng lên, chiếm 16% GDP, với chi tiêu y tế bình quân là 7.290 USD/người.Chi tiêu y tế ở Mỹ gấp 2,5 lần mức chi bình quân của các nước trong khối OECD,gấp 11,8 lần Thổ Nhĩ Kỳ (nước có chi phí y tế thấp nhất trong khối OEDC) HànQuốc, năm 1990 chi phí y tế chỉ chiếm 4,3% GDP nhưng đến năm 2007 chi phí y tếnước này tăng lên, chiếm 6,8% GDP Ở Việt Nam, chi phí y tế có xu hướng tăngdần từ 4,9% năm 1999, lên 5,9% GDP năm 2005, trong đó chi tại khu vực côngchiếm 1,41%, khu vực tư nhân chiếm 4,49%

Thực tiễn phát triển BHYT ở Việt Nam cho thấy, năm 1997 đã xảy ra tìnhtrạng mất cân đối thu - chi quỹ BHYT ở 19 tỉnh thành phố và gần đây, từ khi thựchiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ quy định điều lệBHYT mới thì tình trạng mất cân đối thu chi quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT lại

có chiều hướng gia tăng, theo số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cânđối thu - chi năm 2006 bội chi 1.666 tỷ đồng, năm 2007 bội chi gần 2.100 tỷ đồng(trong số bội chi quỹ năm 2007, quỹ KCB BHYT tự nguyện chiếm 1.300 tỷ đồng).Tốc độ chi quỹ BHYT tăng tối thiểu 10% mỗi năm do ảnh hưởng của những yếu tốnhư cơ cấu bệnh tật, khung giá viện phí, sự thay đổi theo hướng tăng tần suất sửdụng dịch vụ y tế, giá thuốc, vật tư y tế và điểm mấu chốt cơ bản đó là phương thứcthanh toán chi phí KCB BHYT cũng như ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng quỹBHYT

Gần hai mươi năm thực hiện chính sách BHYT với sự ủng hộ của các cấpchính quyền, sự nỗ lực của cán bộ, công chức, viên chức trong ngành và với hướng

đi đúng đắn, số lượng người tham gia BHYT không ngừng gia tăng Không chỉ có

đối tượng bắt buộc mà đối tượng tự nguyện cũng tăng rất nhanh Lộ trình đến năm

2014 nước ta sẽ phấn đấu hoàn thành BHYT toàn dân

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chính sách BHYT nảy sinh vấn đề quỹBHYT liên tục bị thủng, không có kết dư, Nhà nước phải trích ngân sách bù Điều

đó dẫn đến quyền lợi của người có thẻ BHYT luôn bị đe dọa Các cơ sở khám chữabệnh không điều tiết được nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT do không chủ độngđược kinh phí phải chi Hay nguồn quỹ BHYT do cơ sở không chi hết không đượcđầu tư để nâng cấp trang thiết bị phục vụ chuyên môn dẫn đến tâm lý chung khôngtiết kiệm quỹ BHYT, chưa kể đến tình trạng lạm dụng quỹ từ nhiều phía, phươngthức thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám chữa bệnh cònnhiều bất cập Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh được đưa vào

sử dụng: Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, phương thức thanh toán theotrường hợp bệnh, phương thức thanh toán thực thanh thực chi… đều không giảiquyết được vấn đề nói trên

Từ trước đến nay đã có một số nghiên cứu về tài chính quỹ BHYT và ápdụng thí điểm phương thức thanh toán BHYT Tuy nhiên các nghiên cứu chưa phântích cụ thể những nguyên nhân gây mất cân đối thu - chi quỹ BHYT Đặc biệt làchưa đánh giá đầy đủ các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động thu - chi quỹ BHYT củacác đối tượng tham gia Mặc khác, chính sách BHYT luôn có sự điều chỉnh, thayđổi qua mỗi giai đoạn phát triển, để phát triển chính sách BHYT một cách bền vữngtheo đúng quy luật vốn có của nó, cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu một cách có hệthống, xâu chuỗi các hoạt động cốt lõi của chính sách như phân tích những yếu tốảnh hưởng đến thu - chi quỹ BHYT kết hợp với áp dụng phương thức thanh toánBHYT cho từng gai đoạn phát triển của chính sách BHYT là những vấn đề luônđược quan tâm trong tình hình hiện nay

Bên cạnh đó, khi thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYTđược mở rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT được nâng cao, nguồn lực tàichính BHYT ngày càng lớn, cần thiết phải có những nghiên cứu sâu hơn về nhữngmặt hoạt động của chính sách BHYT mà những ảnh hưởng của các hoạt động này

cuối cùng lại tác động trực tiếp đến quyền lợi sức khoẻ của chính người tham giaBHYT.

Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu về hoạt động Bảo hiểm y tế trong tình hình

hiện nay là rất cần thiết Do đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giải pháp cân đối thu – chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh” nhằm thực hiện các mục tiêu sau đây:

1 Phân tích thực trạng công tác cấn đối thu - chi quỹ KCB BHYT ở Bảohiểm xã hội thành phố Tây Ninh, giai đọan từ năm 2010 - 2014;

2 Trên cơ sở nghiên cứu của đề tài tìm ra nguyên nhân gây thâm hụt quỹBHYT để đề xuất một số giải pháp, kiến nghị với cơ quan quản lý, cơ quan thựchiện chính sách BHYT góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT nhằm

mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT ở Việt Nam nói chung và ở thànhphố Tây Ninh nói riêng

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN

Trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam đã có rấtnhiều tác giả nghiên cứu về những yếu tố cơ bản ảnh hưởng trực tiếp đến thu - chiquỹ KCB BHYT như: mức độ bao phủ BHYT còn hạn chế, đối tượng có khả năngđóng góp lớn về tài chính (đối tượng lao động chính quy) lại tham gia chưa đầy đủ,

mở rộng đối tượng BHYT tự nguyện, người nghèo nhưng tính bền vững về tài chínhchưa cao, mức phí BHYT thấp chưa tương xứng với mức hưởng (nhu cầu chi phí ytế), áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chi phí tiền thuốc luôn chiếm

tỷ trọng cao trong tổng chi phí khám chữa bệnh Tình trạng lạm dụng quỹ KCBBHYT của các cơ sở KCB và người bệnh BHYT, bất cập trong việc phát hành thẻBHYT, chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nhiều, so sánh số thu, số chi BHYT củađối tượng tự nguyện so với các nhóm đối tượng khác

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chỉ tập trung phân tích thực trạng công tác thu - chi quỹ KCBBHYT của đối tượng tham gia BHYT (chi phí KCB được xác định theo giá mộtphần viện phí), không đề cập đến chi phí gián tiếp từ phía người bệnh, chi phí cơhội và một số yếu tố liên quan Đây là một nghiên cứu mô tả thực trạng, so sánh dựavào số liệu thứ cấp nên không chủ động lựa chọn được các biến số cần thiết để phântích hành vi của người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ qua cơ chế thanhtoán bảo hiểm y tế

MỤC TIÊU, ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, Ý NGHĨA, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

* Đối tượng nhiên cứu:

Các nhóm đối tượng tham gia BHYT, lãnh đạo các phòng thuộc BHXH tỉnhTây Ninh, lãnh đạo BHXH thành phố Tây Ninh, lãnh đạo Trung tâm y tế thành phốTây Ninh

Chứng từ thu quỹ BHYT, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT vàchứng từ cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT được lưu trữ tại Bảo hiểm xã hội thànhphố Tây Ninh từ năm 1992 - 2014 Trọng tâm là chứng từ thanh quyết toán quỹKCB BHYT từ năm 2010 đến năm 2014

Bảng đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT, hồ sơ, bệnh án có liên quantại Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh từ năm 2010 - 2014

Một số nghiên cứu khoa học về những chủ đề có liên quan đến thu – chiquỹ KCB BHYT, các bài được đăng trên báo tạp chí Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm

xã hội Việt Nam từ năm 2010 – 2014

Các văn bản quy phạm pháp luật quy định về BHYT từ năm 1992 đến 2014

* Phạm vi nghiên cứu:

Các báo cáo tài chính thu – chi quỹ KCB BHYT từ năm 2010 - 2014 đượclưu trữ tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Tây Ninh, lập danh sách các huyện, thành phố có sốchi quỹ BHYT lớn hơn số thu BHYT và danh sách thanh toán hộ cao nhất (đatuyến)

Chọn huyện, thành phố có chi phí KCB BHYT thanh toán ngoại tỉnh caonhất và có tỷ lệ bội chi quỹ BHYT nhiều đó là thành phố Tây Ninh tiến hành nghiêncứu

Ý nghĩa nghiên c ứu

Trên cơ sở mô tả số liệu KCB BHYT, đưa ra những yếu tố ảnh hưởng đếnkhả năng cấn đối thu - chi quỹ KCB BHYT ở Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh,giai đọan từ năm 2010 – 2014 Xác định nguyên nhân gây thâm hụt quỹ KCBBHYT để có giải pháp và kiến nghị với cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính

sách BHYT góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT tránh tình trạng thâmhụt quỹ KCB BHYT.

Phương pháp nghiên cứu

* Phương pháp phân tích

Mô tả thực trạng công tác cân đối thu - chi quỹ KCB BHYT tại BHXH thànhphố Tây Ninh thông qua số liệu quyết toán thu - chi quỹ KCB BHYT tại BHXHthành phố Tây Ninh từ năm 2010 - 2014

Tập hợp các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, các văn bản có liên quanđến việc thực hiện chính sách BHYT, rà soát, phân tích, đánh giá những thay đổicủa các quy định pháp luật về chính sách BHYT

* Phương pháp nghiên cứu định tính

Để xác định ảnh hưởng của yếu tố liên quan đến cân đối thu – chi quỹ KCBBHYT thuộc cơ quan quản lý quỹ KCB BHYT, người tham gia BHYT, công táckhám chữa bệnh tại cơ sở KCB, tham khảo một số đề tài của các tác giả đã nghiêncứu những vấn đề có liên quan đến quỹ KCB BHYT đặc biệt là tác giả Lê MạnhHùng (luận án tiến sĩ, nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹKCB BHYT, giai đoạn 2002 – 2006), qua nghiên cứu thực tế công tác cân đối thuchi quỹ KCB BHYT tại thành phố Tây Ninh để đưa ra những vấn đề liên quan (câuhỏi thảo luận, phỏng vấn) đến quá trình nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn, thảoluận các chuyên gia, lãnh đạo các cơ quan liên quan đến việc thực hiện chính sáchBHYT theo nguyên tắc như sau:

Căn cứ vào báo cáo tài chính thu – chi quỹ KCB BHYT từ năm 2010

-2014 được lưu trữ tại BHXH tỉnh Tây Ninh, lập danh sách các huyện, thành phố có

số chi quỹ BHYT lớn hơn số thu BHYT và danh sách thanh toán hộ cao nhất (đatuyến)

- Chọn huyện, thành phố có chi phí KCB BHYT thanh toán ngoại tỉnh caonhất và có tỷ lệ bội chi quỹ KCB BHYT nhiều, đó là thành phố Tây Ninh tiến hànhđiều tra theo nội dung sau:

Tiến hành phỏng vấn và thảo luận Đại diện lãnh đạo BHXH thành phố TâyNinh, Ban Giám đốc Trung tâm y tế thành phố Tây Ninh và người tham gia BHYTtheo chủ đề liên quan.

Kết quả phỏng vấn và thảo luận sẽ được trích dẫn lồng ghép vào kết quảphân tích công tác cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT

* Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Cỡ mẫu: Lấy từ các bảng báo cáo thu BHYT, bảng quyết toán chi khámbệnh, chữa bệnh BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 tại Bảo hiểm xã hội thành phốTây Ninh

Thu thập số liệu: Số liệu được lấy từ các bảng báo cáo thu BHYT và cácbảng đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT, biên bản quyết toán chi phí KCBBHYT, hợp đồng và thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT từ năm 2010 đếnnăm 2014

Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm Microsoft Excel để nhập và xử lý số liệucân đối thu - chi quỹ KCB BHYT

Kỹ thuật so sánh định gốc: Lấy chỉ tiêu cụ thể của năm 2010 làm gốc để sosánh tình hình thực hiện chỉ tiêu đó qua các năm Từ đó đánh giá xu hướng pháttriển của các chỉ tiêu tăng hay giảm so với năm gốc

Kỹ thuật so sánh tỷ trọng: So sánh các chỉ tiêu chi tiết cấu thành chỉ tiêu tổngthể để đánh giá chính xác các yếu tố cấu thành của các chỉ tiêu phân tích

CHƯƠNG 1:

MỘT SỐ LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ

CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ THU - CHI QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Các khái niệm về Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế: Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc

sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đốitượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế “Luật Bảohiểm y tế, 2008, trang 01”

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: Là cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghitrong thẻ bảo hiểm y tế “Luật Bảo hiểm y tế, 2008, trang 01”

Giám định bảo hiểm y tế: Là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y

tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người thamgia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm

y tế “Luật Bảo hiểm y tế, 2008, trang 01”

Viện phí: là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời điểm người

bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh phải trả từtiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế

Chi phí và chi phí y tế: Là chi phí để tạo ra một sản phẩm, dịch vụ là cơ hội

thay thế tốt nhất bị mất đi do sử dụng các nguồn lực để tao ra các sản phẩm, dịch vụđầu ra Trong lĩnh vực y tế, chi phí y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo

ra một dịch vụ y tế

Chi phí khám chữa bệnh BHYT: Là chi phí của người bệnh BHYT được xác

định theo giá một phần viện phí tại các cơ sở y tế, chưa tính đến các chi phí giántiếp từ phía người bệnh, chi phí cơ hội và một số yếu tố liên quan khác

Bảo hiểm y tế bắt buộc: Là hình thức bảo hiểm trong đó toàn bộ thành viên

trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT vớimức phí quy định Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng đểthanh toán cho toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đã được xác định trước.Mức phí theo khả năng đóng góp, mức phí không được định trên yếu tố rủi ro vềsức khoẻ của người tham gia Hay nói cách khác BHYT BB là một hình thức chia

sẽ rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người khoẻ mạnh và người ốm đaubệnh tật

Bảo hiểm y tế tự nguyện: Là hình thức bảo hiểm trong đó các cá nhân được

quyền quyết định mua hay không mua BHYT

Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế: Là chi phí của người bệnh BHYT

được xác định theo giá một phần viện phí tại các cơ sở y tế, chưa tính đến chi phígián tiếp từ phí người bệnh, chi phí cơ hội và một số yếu tố liên quan khác

Lựa chọn ngược trong Bảo hiểm y tế: Là hình thức người tham gia BHYT

trước đó đã có tiền sử bệnh hoặc có nguy cơ dễ mắc bệnh tham gia lựa chọn BHYTlàm cho chi phí y tế tăng nhanh so với chi phí y tế của những người khỏe mạnh

1.2 Bảo hiểm y tế trong đời sống xã hội, vai trò và ý nghĩa của Bảo hiểm y tế

Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưng trongcuộc sống những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy

ra Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính độtxuất

Để khắc phục khó khăn cũng như ch ủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ vềsức khỏe xảy ra, cuối thế kỷ XIX Bảo hiểm y tế ra đời nhằm giúp đỡ mọi người laođộng và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần bảo đảm

an sinh xã hội

Đồng thời, cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao vànhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dùtình trạng sức khỏe thay đổi rất ít đều có nhu cầu khám chữa bệnh Hơn nữa, một số

bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện đe dọa đời sống con người Trong lúc đó chi phíkhám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì:

- Ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩnđoán và điều trị bệnh

- Các loại thuốc, hoá chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật tăng giá do biến độnggiá cả chung của thị trường Đặc biệt có những bệnh phải sử dụng thuốc quý hiếmchi phí rất lớn

Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánhnặng cho ngân sách nhà nước và để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro vềsức khỏe Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong cuộc sống của conngười

Ở Việt Nam, ngay trước khi thực hiện BHYT, ngân sách nhà nước cấp chobảo hiểm y tế tăng nhanh từ 370 tỷ đồng (năm 1991) lên 650 tỷ đồng (năm 1992),tương ứng với 51% - 54% chi phí cho y tế, các khoản thu khác từ viện trợ của nướcngoài và thu viện phí là 12% - 15% Như vậy ngân sách y tế vẫn còn thiếu hụtkhoản 34% mỗi năm.Sự thiếu hụt ngân sách y tế đã không đảm bảo đáp ứng nhucầu khám, chữa bệnh Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị củangành y tế không những không theo kịp nhu cầu khám, chũa bênh của người dân màcòn bị giảm sút, kìm hãm sự phát triển của y học Vì vậy, thông qua việc đóng gópvào quỹ BHYT sẽ hổ trợ cho ngân sách y tế nhằm cải thiện và nâng cao chất lượngphục vụ của ngành y tế

Hơn nữa, sau khi tham gia BHYT thì mọi người dân, bất kể giàu nghèo đềuđược khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế, đảm bảo được côngbằng xã hội, sức khoẻ của người tham gia BHYT được chăm sóc và nhu cầu an toàncủa con người được đảm bảo hơn

Theo thuyết nhu cầu của Maslow thì việc tham gia BHYT nằm ở tầng thứhai: Nhu cầu an toàn - cần có cảm giác yên tâm về an toàn thân thể, việc làm, giađình, sức khỏe, tài sản được đảm bảo

Bảo hiểm y tế giữ vai trò là trụ cột và bền vững trong hệ thống an sinh xãhội bởi những nội dung sau:

Một là, người lao động khi có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phầntiền lương, thu nhập để hỗ trợ bản thân hoặc người khác không mai ốm đau, tai nạn,lúc sinh đẻ và chăm sóc con cái, khi không làm việc, lúc tuổi già để duy trì, ổn địnhcuộc sống của bản thân và gia đình Cho nên, hoạt động BHYT một mặt đòi hỏi tínhtrách nhiệm cao của từng người lao động đối với bản thân mình, với gia đình vàcộng đồng, xã hội theo phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình”

Hai là, thực hiện chính BHYT đảm bảo sự bình đẳng về vị trí xã hội củangười lao động trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển.Xóa bỏ nhận thức trước đây cho rằng chỉ có làm việc trong khu vực Nhà nước làcông chức, viên chức, người lao động mới được gọi là có việc làm và được hưởngchính sách BHYT

Ba là, thực hiện chính sách BHYT nhằm ổn định cuộc sống người lao động,trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro Người lao động tham gia bảo hiểm y tế khi

ốm đau sẽ được khám chữa bệnh và được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi đikhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điều tiếtĐiều tiết

Hướng dẫn

sử dụngdịch vụ

Chi trả

Bốn là, bảo hiểm y tế là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vàoviệc phân phối lại thu nhập một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư,đồng thời giảm chi cho ngân sách Nhà nước, bảo đảm an sinh xã hội bền vững

Năm là, quyền lợi của chế độ bảo hiểm y tế không ngừng được điều chỉnhcho phù hợp với điều kiện và mức sống chung toàn xã hội tại từng thời điểm, đảmbảo một phần thu nhập cho cuộc sống của người tham gia bảo hiểm y tế

1.3 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động bảo hiểm y tế

Mối quan hệ này được thể hiện tại hình 1.1 Theo đó, thị trường BHYT,người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phícho người cung cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong hợp đồng chitrả) mà quỹ BHYT đóng vai trò là người mua và thanh toán cho người cung cấpdịch vụ y tế theo hợp đồng được hai bên thoả thuận

Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ chặt chẽ,khắn khít trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích giữa các bên Ngườitham gia BHYT có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm y tế theo mức phíquy định của cơ quan nhà nước và được hưởng quyền lợi KCB BHYT theo quyđịnh của cơ quan quản lý quỹ BHYT Cơ quan Bảo hiểm y tế thực hiện thu phíBHYT, xây dựng, xác định phạm vi, quyền lợi của người tham gia BHYT và đảmbảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT

Cung cấp dịch vụ y tế

Đóng theo

mức quy

định

Yêu cầuchi trả

Hình 1.1: Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT

1.4 Cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT

1.4.1 Khái niệm cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT

Thu quỹ BHYT: Được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các

nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữabệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảohiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế “LuậtBảo hiểm y tế, 2008”

Nguồn hình thành quỹ BHYT (nguồn thu BHYT):

- Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước

- Các nguồn thu hợp pháp khác

Chi quỹ BHYT: Quỹ BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí

trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân bảo hiểm y tế Ở Việt Nam, quỹKCB dùng để chi trả các chi phí “Luật Bảo hiểm y tế, 2008”:

- Khám, chữa bệnh (nội, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,sinh con

- Khám để sàn lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh

- Vận chuyển người bệnh

Người mua dịch vụCSSK (BHYT)

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo danh mục của Bộ Y

tế sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định

Cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT: Là một loạt các giải pháp, biện

pháp về phương diện thống kê số liệu, phương diện chính trị, kinh tế, xã hội và đặcbiệt là các chính sách y tế ở tầm vĩ mô và vi mô, ngắn hạn trong một năm hay dàihạn 05 đến 10 năm hoặc hơn nữa nhằm đạt được mục đích cuối c ùng là duy trì ổnđịnh và phát triển chính sách BHYT Nghĩa là, mỗi năm bằng bất cứ giá nào, cânđối quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong năm chỉ được thực hiện trong phạm vi nguồnkinh phí thu dành cho khám, chữa bệnh BHYT của năm đó đồng thời phải dự báocân đối cho những năm tiếp theo

1.4.2 Tầm quan trọng của cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT

Cân đối được quỹ KCB BHYT trong ngắn hạn hay dài hạn là kết quả của cácgiải pháp trước mắt và lâu dài có tính chủ quan của cả ba thành phần liên quan đếnchính sách BHYT Những yếu tố khách quan tác động đến việc cân đối quỹ phảiđược phát hiện, dự báo sớm để cơ quan quản lý đề ra các giải pháp đối phó kịp thờitrong cả 02 trường hợp dư quỹ KCB BHYT quá nhiều và bội chi quỹ KCB BHYTquá lớn

Cho đến nay, nhận thức về khái niệm cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT

có thể nói còn khá trừu tượng ở một bộ phận cán bộ quản lý Có một số người chorằng: “Vỡ quỹ khám, chữa bệnh BHYT đã có Nhà nước lo Cân đối quỹ khám, chữabệnh BHYT không phải trách nhiệm của chúng ta…”

Quỹ KCB BHYT hạch toán độc lập, ngoài ngân sách Nhà nước, nhưngkhông ít người vẫn còn nhận thức mang nặng tính bao cấp Hậu quả của nhận thứctrên đã được chứng minh trong thực tế Tình trạng bội chi quỹ khám, chữa bệnhBHYT trong cả nước kéo dài nhiều năm mà chún g ta không có giải pháp ngăn chặnnào hữu hiệu cho đến khi Luật BHYT ra đời

Tuy Luật không có điều khoản nào quy định bắt buộc phải cân đối cho đượcquỹ khám, chữa bệnh BHYT, nhưng những quy định kèm theo trong Luật đã chochúng ta thấy trách nhiệm phải cân đối được quỹ khám, chữa bệnh BHYT Đó là lộ

trình tiến đến BHYT toàn dân, chức năng quyền hạn của công tác giám định BHYT,quy định các quy tắc trong khám, chữa bệnh BHYT, quy định quản lý quỹBHYT,.v.v… Để chính sách BHYT thành công chúng ta phải đảm bảo hai vấn đềmấu chốt sau là đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định của Luật,tức là duy trì tính chất nhân văn, tính hấp dẫn của chính sách BHYT và đồng thời cónhững giải pháp trước mắt, cũng như lâu dài chống lạm dụng và giữ an toàn choquỹ khám, chữa bệnh BHYT.

Dựa vào khái niệm cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT, chúng ta thấy rằngcân đối quỹ còn tham gia vào quá trình ổn định và phát triển chính sách BHYTthông qua tính hấp dẫn người tham gia bằng cách giảm mức đóng BHYT hàng năm.Tăng mức đóng BHYT hàng năm để bù vào khoản bội chi quỹ khám, chữa bệnhBHYT không phải là giải pháp hữu hiệu thu hút đông đảo cộng đồng tham giaBHYT Theo quan điểm cá nhân, lộ trình tăng mức đóng BHYT hàng năm ghi trongLuật mới chỉ là giải pháp cần thiết, nhưng chưa đáp ứng yêu cầu khách quan củakhái niệm cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT

Phải xác định số kết dư quỹ KCB BHYT hàng năm là của người tham giaBHYT Khoản kết dư này phải được để lại dự phòng trước cho những rủi ro kinh tế,

xã hội mang lại, không nên vội vàng sử dụng chi bằng hết Nhờ các giải pháp cânđối quỹ khám, chữa bệnh BHYT, số kết dư quỹ khám, chữa bệnh BHYT sẽ là yếu

tố giúp nhà quản lý ra quyết định giảm mức đóng BHYT hàng năm

Nếu làm được điều này tính hấp dẫn của chính sách BHYT mớ i thật sự đượccộng đồng chấp nhận Chúng ta thử lấy một ví dụ cụ thể: Năm 2010, quỹ khám,chữa bệnh BHYT có kết dư khoảng 3.000 tỷ đồng Trừ đi tỷ lệ trích cho dự phòng1.000 tỷ Nếu mỗi năm, cân đối quỹ KCB phải có kết dư 2.000 tỷ, thì sau 10 năm,

dù có biến động về kinh tế xã hội, giá cả… chắc chắn mức đóng BHYT sẽ giảm mộtnửa Và sau 50 - 100 năm nữa, khi quỹ KCB BHYT có kết dư quá lớn, mức đóngBHYT sẽ rất nhỏ và có cơ hội tiến đến BHYT toàn dân miễn phí hoàn toàn Đóchính là mục tiêu lâu dài của kh ái niệm cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT (báo

cáo hoạt động cân đối thu chi quỹ KCB BHYT của BHXH Việt Nam, từ năm 2010– 2014)

Ở nước ta, Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước vềBHYT, nhưng phân công chủ yếu cho Bộ Y tế, có sự tham gia của những Bộ, ngànhliên quan và chính quyền địa phương BHXH Việt Nam là cơ quan được giao quản

lý Quỹ BHYT nhưng chỉ thực hiện những quy định của các cơ quan quản lý khôngđược phép ban hành chính sách Khi phát hiện những vấn đề bất cập về cân đối quỹ,BHXH Việt Nam kiến nghị các cấp có biện pháp giải quyết Do đó dẫn đến tìnhtrạng không đáp ứng kịp thời yêu cầu thực tiễn

Đã có một khoản thời gian chủ trương tham gia BHYT tự nguyện cả hộ giađình, KCB cùng chi trả, khoán định suất, trần thanh toán nội trú… rồi sau đó chủtrương bỏ hẳn các quy định trên, một cá nhân có quyền tham gia BHYT, mở rộngquyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT Đến khiquỹ bị vỡ nghiêm trọng thì lại quy định cùng chi trả, trần thanh toán khám, chữabệnh nội trú, thực hiện khoán định suất, quy định nơi đăng ký KCB ban đầu, chuyểntuyến, tăng mức đóng BHYT… Chính sự không nhất quán, thiếu đồng bộ trongthực thi chính sách BHYT đã tạo ra khó khăn trong việc cân đối quỹ khám, chữabệnh BHYT

Khái niệm cân đối quỹ KCB không được thực hiện đầy đủ dẫn đến kết quảkhông như mong đợi, trong đó có việc làm chậm tỷ lệ tham gia BHYT của cộngđồng Nghiên cứu một số quốc gia triển khai chính sách BHYT như ở Thái Lan,Hàn Quốc, Philippines, Indonesia, Nhật Bản… cho thấy sau hơn 10 năm triển khaiBHYT, họ đã đạt con số 70% , 80% , 90%, thậm chí 100% dân số có BHYT Chúng

ta cần một sự đổi mới có tính đột phá trong thực hiện chính sách BHYT nói chung

và cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT nói riêng mới mong tìm ra hướng đi đúngcho chính sách BHYT

1.5 Những nguyên nhân có thể gây mất cân đối thu – chi quỹ BHYT

Trong những năm vừa qua thực hiện chăm sóc sức khỏe cho người dân đượcĐảng, Nhà nước ta đặc biệt quan tâm bằng việc ban hành các văn bản hướng dẫnthực hiện như Luật, Nghị định, Thông tư, Quyết định.

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện bảo hiểm y tế trong cuộc sống đã vấpphải những khó khăn nhất định như: Quỹ bảo hiểm y tế luôn có nguy cơ bội chi vàđây cũng là một bài toán khó cho toàn ngành Bảo hiểm xã hội

Hàng năm Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức hội nghị tổng kết việc thựchiện bảo hiểm y tế và kết quả cân đối thu – chi quỹ BHYT và báo cáo Chính phủ để

có hướng tháo gở kịp thời Cũng trong báo cáo tổng kết thực hiện BHYT qua cácnăm Bảo hiểm xã hội Việt Nam đánh giá, tìm ra nguyên nhân và giải pháp để thựchiện tốt chính sách BHYT trong đó có cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT Qua kếtquả nghiên cứu thực tế, tham khảo các báo cáo tổng kết của Bảo hiểm xã hội ViệtNam qua các năm (2005 – 2014), nghiên cứu đề tài của một số tác giả liên quan đếnvấn đề thu – chi quỹ KCB BHYT Tôi đưa ra một số nguyên nhân có thể gây mấtcân đối thu - chi quỹ KCB BHYT như sau:

- Độ bao phủ BHYT thấp: Đây là nguyên nhân chính gây mất cân đối thu –chi quỹ KCB BHYT

- Mức phí tham gia BHYT thấp: Mức phí tham gia BHYT trung bình củamột thẻ BHYT hiện nay thấp hơn mức phí trung bình của một lượt KCB BHYT

- Lạm dụng quỹ KCB BHYT từ nhiều phía như: Lạm dụng từ phía cơ sởkhám chữa bệnh, lạm dụng từ phía người bệnh và lạm dụng từ phí cơ quan Bảohiểm xã hội

- Hạn chế trong quản lý và phát hành thẻ BHYT: Do cơ chế quản lý thiếuchặc chẽ giữa các cơ quan ban, ngành, đoàn thể, đặc biệt là ứng dụng công nghệthông tin trong việc cấp phát thẻ BHYT

- Bất cập trong công tác giám định và đấu thầu thuốc: Hiện nay việc đấu thầuthuốc do Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh phê duyệt kết quả trúng thầu, tuy nhiên kếtquả trúng thầu và chọn nhà thầu không có cơ chế kiểm soát lẫn nhau giữa các cơquan liên quan

- Chức năng, nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa rõ ràng: Không cóchức năng thanh tra, xử phạt đối với các đơn vị vi phạm chính sách pháp luật vềBHYT.

- Chế tài xử phạt những hành vi vi phạm pháp luật về BHYT còn hạn chế:Hiện nay đối với các đơn vị vi phạm pháp luật về BHYT rất nhiều do mức xử phạtthấp, lãi suất phạt chậm đóng thấp hơn lãi suất ngân hàng nên các đơn vị chấp nhậnnộp phạt

- Cơ sở vật chất, nguồn nhân lực của cơ sở KCB còn yếu và thiếu

- Phạm vi và quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng

- Phương thức thanh toán chưa phù hợp: Trên địa bàn toàn tỉnh Tây Ninhđang áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, với phương thức thanh toánnày luôn được các cơ sở KCB chọn vì xảy ra âm quỹ KCB BHYT thì cơ quanBHXH vẫn quyết toán đối với cơ sở KCB phần quỹ KCB BHYT bị âm

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nhiều: Luôn chiếm tỷtrọng cao trong tổng chi phí KCB BHYT hàng năm, có lúc vượt luôn cả quỹ KCBBHYT

*Tóm lại:

Sau hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, bên cạnh nhữngthành tưu đạt được thì những hạn chế yếu kém cũng không ít Trong đó, nổi cộm lênvấn đề quỹ BHYT liên tục bị âm, số thu BHYT không bù đắp nổi số chi BHYT

Trước tình hình đó đã có nhi ều người tác giả, nghiên cứu sinh đã nghiêncứu, viết bài về các đề tài liên quan đến quỹ KCB BHYT nhưng các tác giả chỉ phântích một phần hoặc vài yếu tố tác động đến quỹ KCB BHYT chưa phân tích mộtcách tổng quan các yếu tố ảnh hưởng đến quỹ KCB BHYT

Nghiên cứu về quỹ KCB BHYT thì tác giả Lê Mạnh Hùng với đề tài

“Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảohiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” đã đánh giá tương đối về thu - chi và kết quả cânđối quỹ KCB BHYT như: Độ bao phủ, mức phí tham gia BHYT, tỷ lệ sử dụng dịch

vụ kỷ thuật

Tuy nhiên, tác giả chưa đánh giá cụ thể một số yếu tố khác như: hành vi trụclợi và lạm dụng quỹ KCB BHYT, bất cập trong việc phát hành thẻ BHYT, chi phíkhám chữa bệnh đa tuyến nhiều, so sánh số thu, số chi BHYT của đối tượng tựnguyện so với các nhóm đối tượng khác.

Do vậy, trong đề tài nghiên cứu này tôi bổ sung và đánh giá cụ thể hơnnhững vấn đề còn thiếu trong các nghiên cứu của các tác giả nêu trên

CHƯƠNG 2:

THỰC TRẠNG CÂN ĐỐI THU – CHI VÀ NGUYÊN NHÂN MẤT CÂN ĐỐI THU – CHI QUỸ KCB BHYT TẠI BHXH THÀNH PHỐ TÂY NINH

2.1 Thực trạng công tác thu – chi quỹ KCB BHYT

2.1.1 Thực trạng công tác thu bảo hiểm y tế

2.1.1.1 Độ bao phủ Bảo hiểm y tế

Đến cuối năm 2014 thành phố Tây Ninh có gần 48.747 người tham giaBHYT, tỷ lệ bao phủ chiếm 37,5% dân số thấp hơn so với tỷ lệ bao phủ chung củatoàn tỉnh Tây Ninh là 65% và mặt bằng chung của cả nước là 71,6%

Bảng 2.1: Số người tham gia BHYT từ năm 2010 - 2014 Năm

Số người tham gia BHYT Ngàn người 14,4 12,2 14 40,2 48,7

Tỷ lệ tăng trưởng so với năm

Số người tham gia BHYT

Tỷ lệ tăng trưởng so với năm % 0 -0.7 -0.7 -0.67 -0.66

Nguồn: Báo cáo thu BHXH thành phố Tây Ninh từ năm 2010 - 2014

Từ bảng thống kê 2.1 Cho thấy, đối tượng tham gia BHYT giảm không đáng

kể năm 2011 và năm 2012 nhưng tăng nhanh năm 2013 và năm 2014 qua 5 nămnghiên cứu, năm 2010 đạt 14,4 ngàn người (chiếm 11% dân số), năm 2014 đạt 48,7ngàn người (chiếm 37,5% dân số) Tỷ lệ tăng trưởng so với năm gốc đạt từ -0,16% -238%

Phân tích chi tiết các đối tượng tham gia BHYT cho thấy, đối tượng tham giaBHYT người nghèo giảm dần qua các năm, mức độ bao phủ rất thấp chiếm 0,3%dân số Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc giảm qua 2 năm 2011 – 2012 nhưngtăng dần qua 2 năm 2013 – 2014, mức độ bao phủ chiếm 25% dân số Ngược lại,đối tượng tham gia BHYT tự nguyện tăng nhanh qua các năm, mức độ bao phủchiếm 12,2% dân số

Như vậy, Số người và cơ cấu đối tượng tham gia BHYT là nhóm yếu tố cơbản, là nền tảng để hình thành quỹ KCB BHYT Vì vậy, phân tích số người theo cơcấu đối tượng tham gia BHYT nhằm đánh giá và xác định vai trò của từng nhóm đốitượng trong việc tạo lập quỹ KCB BHYT

Kết quả nghiên cứu cho thấy, số người tham gia BHYT ngày càng nhiều hơntrong các nhóm dân cư, trong cộng đồng xã hội (trừ người nghèo) Nếu năm 2010chỉ có khoảng 14 ngàn người tham gia chiếm 11% dân số của thành phố Tây Ninhthì đến cuối năm 2014 đã có trên 48 ngàn người tham gia BHYT, chiếm 37,5% dânsố

2.1.1.2 Mức phí tham gia BHYT trung bình theo nhóm đối tượng

Bảng 2.2: Mức phí tham gia BHYT trung bình từ năm 2010-2014

Năm

Chỉ tiêu

Đơn vị tính

Nguồn: Báo cáo thu BHXH thành phố Tây Ninh từ năm 2010 - 2014

Kết quả bảng 2.2 cho thấy, mức đóng BHYT trung bình chung qua các nămkhông ổn định, năm 2013 mức đóng cao nhất là 714,975 đồng năm 2010 có mứcđóng thấp nhất 410,241 đồng Tỷ lệ tăng trưởng mức đóng bình quân từ 140%-173% Chi tiết từng đối tượng cho thấy, mức đóng BHYT của đối tượng bắt buộc(HCSN, DN) cao nhất, mức tăng trưởng so với năm gốc từ 53% - 131%; kế đến làmức đóng BHYT của người nghèo, mức tăng trưởng so với năm gốc từ 33% - 90%

và thấp nhất là mức đóng của đối tượng tự nguyện, mức tăng trưởng so với năm gốc

đó người lao động đóng 1% và chủ sử dụng lao động đóng 2% Đối với những đốitượng không hưởng lương thì phí BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hoặc bằng3% đối với người hưởng sinh hoạt phí

Đối với người nghèo, mức phí BHYT do ngân sách nhà nước bao cấp áp dụng

từ năm 2003-2006 là 50.000 đồng thẻ/năm Đến tháng 7/2007 tăng lên 80.000 đồngthẻ/năm, cuối năm 2008 người nghèo có mức đóng bằng 3% mức lương tối thiểuchung (194.000 đồng)

Đối với mức phí BHYT tự nguyện, mức đóng góp được xác định phụ thuộcvào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội của địa

Triệu đồng

Năm

phương và đảm bảo cân đối thu – chi quỹ KCB BHYT Nguồn đóng góp BHYT tựnguyện được hạch toán riêng với nguồn thu BHYT bắt buộc.

Mức đóng của các đối tượng tham gia BHYT là khác nhau từ 3% - 4,5% vàđược nhà nước hỗ trợ từ ngân sách đối với đối tượng là người nghèo, người cócông, người cao tuổi, các đối tượng khác như người thuộc hộ cận nghèo, người làmnông nghiệp, học sinh, sinh viên…được nhà nước hỗ trợ một phần từ 30% - 50%mức đóng Đến năm 2011 mức đóng giữa các đối tượng tham gia BHYT sẽ thốngnhất theo tỷ lệ chung do Chính phủ quy định

Nguồn thu quỹ KCB BHYT phụ thuộc chủ yếu vào mức phí, phân tích chothấy mức phí bình quân chung qua các năm có sự thay đổi, xu hướng tăng – giảmqua các năm là do biến động về đối tượng tham gia và sự thay đổi mức lương tốithiểu Nguyên nhân đáng lưu ý trong thực hiện chính sách BHYT ở thành phố TâyNinh đó là mức đóng BHYT là khác nhau và có khoản cách khá xa đối với mỗi đốitượng tham gia BHYT Đối tượng bắt buộc có mức đóng cao nhất (năm 2014 là1.225.669 đồng/người), trong khi đó đối tượng người nghèo và tự nguyện chỉ bằnghơn 1/3 mức đóng của đối tượng bắt buộc

Về cơ cấu tham gia, nhóm đối tượng có đóng góp từ lương chỉ là một phầnmức phí (1/3), phần mức phí còn lại (2/3) tuỳ theo đối tượng nếu là đối tượng laođộng trong các doanh nghiệp thì được chủ sử dụng lao động đóng góp, đối tượnghưởng lương từ ngân sách dùng ngân sách từ thuế hỗ trợ

Ở giai đoạn từ 2002-2008, mức phí đóng góp theo quy định ở đối tượng thamgia BHYT bắt buộc bằng 3% mức tiền lương, tiền công, lương hưu, tiền trợ cấp,mất sức lao động, mức lương tối thiểu Hiện nay (2009-2014), mức phí đóng góptăng lên 4,5% mức lương tối thiểu áp dụng cho tất cả các đối tượng tham giaBHYT

Bảng 2.3: Tỷ trọng số thu BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010-2014

Đơn vị tính: %

Năm

Chỉ tiêu

Biểu đồ 2.2: Cơ cấu số thu BHYT theo đối tượng từ năm 2010 - 2014

Bảng 2.3 cho thấy, trong 5 năm (2010-2014) số thu BHYT của đối tượng bắtbuộc luôn chiếm tỷ trọng cao từ 64,6% - 88,3%, số thu BHYT của đối tượng ngườinghèo giảm dần qua các năm từ 7,9% - 0,9%, số thu BHYT của đối tượng tựnguyện tăng dần từ 5,7% - 34,5% so với tổng thu BHYT

2.1.1.3 Tình hình nợ quỹ BHYT của các đơn vị

Bên cạnh các yếu tố chính mang yếu tố nội tại ảnh hưởng đến hoạt động thuquỹ BHYT đã trình bày ở trên, hoạt động thu quỹ BHYT vẫn còn nhiều yếu tố ảnhhưởng khác phải kể đến đó là tính tuân thủ pháp luật về chính sách BHYT của cácdoanh nghiệp Phân tích cho thấy, tình trạng nợ đọng, tình trạng cố tình nợ dây dưakéo dài thời gian đóng hoặc trốn đóng BHYT của các đơn vị trên địa bàn thành phốTây Ninh có chiều hướng gia tăng do chế tài xử phạt là quá nhẹ, chưa đủ sức răn đe.

Tại thành phố Tây Ninh tính đến cuối tháng 12/2014, các đơn vị nợ quỹBHYT hơn 4,2 tỷ đồng

Bảng 2.4: Danh sách các đơn vị nợ quỹ BHYT cao tại thành phố Tây Ninh

Nguồn: Báo cáo thu BHXH thành phố Tây Ninh từ năm 2010 - 2014

Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội thành phố Tây Ninh, trên địa bànthành phố có 67 đơn vị nợ quỹ BHYT hơn 4,2 tỷ đồng; Trong đó: có 33 đơn vị nợquá 3 tháng, 25 đơn vị nợ quá 6 tháng, 9 đơn vị nợ quá 12 tháng Hầu hết các đơn vị

nợ quỹ BHYT là các doanh nghiệp ngoài quốc doanh Điều này cho thấy công tác