Kết quả điều trị rò hậu môn có ứng dụng cộng hưởng từ trước mổ tại bệnh viện Việt Đức

Rò hậu môn nguyên phát là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý 1,2,3,4. Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng 1,2. Mặc dù RHM là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh 5. Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán và kết quả điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Những năm gần đây, các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng ngày càng được quan tâm bởi cả người bệnh cũng như nhân viên y tế. Một số bệnh viện lớn đã thành lập riêng một trung tâm hay khoa về bệnh lý vùng hậu môn, trực tràng, sàn chậu, được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ đã làm tăng giá trị chẩn đoán, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật. Với tính đa dạng cũng như liên quan phức tạp của đường rò với cơ thắt và các cơ quan lân cận vùng sàn chậu, tiểu khung mà phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất phương pháp được áp dụng nhiều nhất, đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật 1,2,5,6,7,8,9. Phẫu thuật rò hậu môn thất bại khi bị tái phát hoặc và đại tiện không tự chủ sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc vết thương sau mổ... 5,6,7,8,9. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với các thể rò hậu môn phức tạp 8,9,10,11,12. Vai trò của chụp CHT trong chẩn đoán bệnh lý RHM được nhắc đến và khẳng định qua nhiều nghiên cứu với độ chính xác cao. Hiện nay, chụp CHT được xem như là phương tiện hàng đầu, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán RHM. Nhờ hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, cung cấp chi tiết cấu trúc giải phẫu và đầy đủ các thông tin đường rò hậu môn, giúp phẫu thuật triệt để hơn và giảm tỉ lệ tái phát sau mổ đặc biệt là các trường hợp rò hậu môn phức tạp 8,9, 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Xuất phát từ những vấn đề trên, với ứng dụng những tiến bộ trong chẩn đoán như chụp CHT vùng chậu và điều trị bệnh, và những luận cứ khoa học về kết quả điều trị bệnh RHM. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn có ứng dụng cộng hưởng từ trước mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” Với hai mục tiêu sau đây: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ chẩn đoán trước mổ của bệnh rò hậu môn tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

Chuyên ngành : Ngoại - Tiêu hóa

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạosau Đại học, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc bệnh việnViệt Đức, Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn, Phòng lưu trữ hồ

sơ, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình xây dựng và hoàn thiện luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng sự biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

người thầy đã dìu dắt, hướng dẫn tôi trong lĩnh vực chuyên môn nói chung và tậntình chỉ bảo tôi trong quá trình hoàn thành luận án

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tập thể các bác sĩ và nhân viên Trung tâmPhẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn - nơi tôi công tác và cống hiến, khoaChẩn đoán hình ảnh, Khoa khám bệnh, Phòng mổ phòng khám - Bệnh viện Hữunghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu

Tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các bệnh nhân của tôi, những người đãgiúp đỡ tôi rất nhiệt tình trong quá trình tôi tiến hành nghiên cứu, cũng là nhữngngười thầy và là động lực lớn lao trong suốt quá trình hành nghề để tôi có thể tíchlũy thêm kinh nghiệm, kiến thức

Cuối cùng, tôi cảm ơn đại gia đình của tôi, bố mẹ, chồng và hai con yêu dấu

đã luôn là hậu phương vững chắc, cùng toàn thể anh chị em bạn bè đồng nghiệp đã

hỡ trợ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong nghiên cứu và trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2019

Phạm Thị Thanh Huyền

Tôi là Phạm Thị Thanh Huyền – Học viên chuyên khoa II- chuyên ngànhngoại khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaThầy PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này!

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Phạm Thị Thanh Huyền

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Rò hậu môn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn nguyên phát là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậumôn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đâylan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh hậu mônhoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau Áp xe và ròhậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý [1],[2],[3],[4]

Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếmkhoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [1],[2] Mặc dù RHM là bệnh lý

ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, laođộng, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh [5]

Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán vàkết quả điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất Những nămgần đây, các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng ngày càng được quan tâm bởi cảngười bệnh cũng như nhân viên y tế Một số bệnh viện lớn đã thành lập riêng mộttrung tâm hay khoa về bệnh lý vùng hậu môn, trực tràng, sàn chậu, được trang bịsiêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ đã làm tăng giá trị chẩn đoán, làm giảm đáng

kể tỷ lệ thất bại cũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật.Với tính đa dạng cũng như liên quan phức tạp của đường rò với cơ thắt và các cơquan lân cận vùng sàn chậu, tiểu khung mà phương pháp điều trị áp xe, rò hậumôn được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất phương pháp được áp dụngnhiều nhất, đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [1],[2],[5],[6],[7],[8],[9] Phẫu thuật

rò hậu môn thất bại khi bị tái phát hoặc và đại tiện không tự chủ sau mổ, tỷ lệcác biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thươngtổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh nghiệm củaphẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc vết thương saumổ [5],[6],[7],[8],[9]

Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài tranhluận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với các thể ròhậu môn phức tạp [8],[9],[10],[11],[12].

Vai trò của chụp CHT trong chẩn đoán bệnh lý RHM được nhắc đến và khẳngđịnh qua nhiều nghiên cứu với độ chính xác cao Hiện nay, chụp CHT được xemnhư là phương tiện hàng đầu, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán RHM Nhờ hìnhảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, cung cấp chi tiết cấu trúc giải phẫu

và đầy đủ các thông tin đường rò hậu môn, giúp phẫu thuật triệt để hơn và giảm tỉ lệtái phát sau mổ đặc biệt là các trường hợp rò hậu môn phức tạp [8],[9], [13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22] Xuất phát từ những vấn đề trên, với ứngdụng những tiến bộ trong chẩn đoán như chụp CHT vùng chậu và điều trị bệnh, và nhữngluận cứ khoa học về kết quả điều trị bệnh RHM Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn có ứng dụng cộng hưởng từ trước

mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” Với hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ chẩn đoán trước mổ của bệnh rò hậu môn tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu - sinh lý hậu môn trực tràng

1.1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng

1.1.1.1 Hình thể ngoài [1],[2],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29].

- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trựctràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi làống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu

- Giới hạn của ống hậu môn:

+ ống hậu môn giải phẫu: được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) vàphía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1–1,5cm

+ Ống HM phẫu thuật được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong làvòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắtngoài tạo nên Như vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm

+ Ống hậu môn được lót bởi lớp da nhẵn, không lông, màu đỏ tím vì có nhiềuđám rối tĩnh mạch

1.1.1.2 Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần:

- Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở

đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thànhbiểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu môvuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa

- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng Các tĩnh

mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều

bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài tuyến bãđơn độc

- Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt

trong, nối với cơ dọc

1.1.1.3 Các hốc hậu môn

Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống HM ở giữa chân các cộtMorgagni, có từ 10 - 12 hốc vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếpnhau tạo thành một đường răng lược Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào,thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩntuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn

1.1.1.4 Tuyến Hermann và Desfosses

Là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở lớp dưới niêm mạc,còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào đáy hốc hậu mônnơi đường lược Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM

1.1.1.5 Các khoang quanh hậu môn trực tràng

- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơthắt trong Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM Ở phía ngoài liên tụcvới lớp mỡ dưới da của mông

- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và

ở phía trong khoang ụ ngồi - trực tràng

- Khoang ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh môn.Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xươngcùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trực tràng có thểlan tới vùng mông

- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên là phúc mạc,thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng

- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải HM - cụt, tiếp nối khoangngồi - trực tràng phải và trái

- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ở sâuhơn, nằm phía trên dải HM - cụt

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng Giớihạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai

bên là dây chằng bên của trực tràng Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ởdưới là cân trực tràng – cùng

Hình 1.1 Các khoang quanh hậu môn – trực tràng [29]

Hình 1.2 Các khoang sau hậu môn – trực tràng [29]

1.1.1.6 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng

Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp Các cơ vùng HM

có tác dụng nâng và thắt ống HM

- Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trênxuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong

- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

+ Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơ-cơcủa cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu

da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nanquạt mà tâm điểm là lỗ HM

+ Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da Là phần to nhất vàmạnh nhất của cơ thắt ngoài Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh haibên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

+ Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng

HM Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này

- Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợicủa cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Chạy từ trên xuống,nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành các sợi xơ cơ,xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đi xuống bámvào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô Các sợi

xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơthắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài

để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng [29]

1.1.1.7 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:

+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràngdưới, cấp máu cho bóng trực tràng

+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu

cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

+ Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM

+ Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp m

máu cho phần thấp của trực tràng

- Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba tĩnh mạch:

+ Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ

về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

+ Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyếntiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

+ Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạchthẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

- Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật

1.1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

1.1.2.1 Yếu tố cơ học

Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng có tácdụng làm chậm đưa phân qua trực tràng

1.1.2.2 Yếu tố sinh lý

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậuhông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới Chênh lệch áp suất phần xa vàgần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng Hiện tượng này diễn

ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chấtlỏng và hơi

Hình 1.4 Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn [1]

1.1.2.3 Yếu tố thần kinh

- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống HMgiúp phân biệt bản chất của phân

- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: là các đầu tận cùng ống thần kinhliên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát

- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và các cơquanh vùng chậu

- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và luồng ứcchế vận động từ thần kinh phó giao cảm

1.1.2.4 Yếu tố cơ thắt

Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, tạo vùng áp suất caotrong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp suấttrong trực tràng (5-20mmHg) Trương lực lúc nghỉ là do cả hai cơ thắt trong vàngoài tạo ra Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM 2cm

1.1.2.5 Yếu tố giải phẫu

- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu-trựctràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục của trực tràng vàtrục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 90 độ hay khi đại tiện Bất

cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HMTT đều làm mấtkhả năng tự chủ của HM

- Van ép hai bên: sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là do

áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM Vị trí này nằm ở hai bên của ống

HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng

- Van ép một bên: khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạctrực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm

đè lên đầu trên của ống HM

- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM mạnhnhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước Sóng nhu động tạo sứccăng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động

di chuyển, như khi ta nín trung tiện Khi cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau bụngcho đến khi đại tiện

- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện Cơnày có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất cao sẽbiểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt Stephens vàSmith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng góp liên tục và kéodài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy

- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoàitrong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A A [30] mô tả bằngkhái niệm “hệ thống ba vòng”:

+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài

+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài

Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòngnày Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước

Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối vớiphân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn [1],[23],[30]

Hình 1.5 Hệ thống 3 vòng [30]

1.2 Chẩn đoán rò hậu môn

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng [1],[2],[26],[29],[31]

1.2.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe)

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau nhức liên tục làm cho BN mất ngủ, đau có thể lan xuống bộ phận sinhdục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn

- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 – 40 độ

- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng nóng đỏ cả vùng mông hay tầng sinhmôn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ Nhìn tầng sinh môn không có gì thay đổinếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trực tràng mới thấy rõ hiện tượng đau vàcăng hơn so với bên lành

* Triệu chứng thực thể:

- xuất hiện khối sưng, đỏ, đau, căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khốinày có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch

- Dấu hiệu lỗ HM mở là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch nhẹ lỗ HM

là có thể thấy mủ trắng chảy ra từ trong HM nơi có lỗ trong

- Thăm HM trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng một nốt nhỏnằm ở hốc HM lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngón tay vào Trường hợp

áp xe trong khoang gian cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng

- Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy lỗ trongviêm, chảy mủ.

1.2.1.2 Giai đoạn rò

* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không triệt để,

đường rò thật sự được hình thành Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn ở cạnh HM

* Triệu chứng thực thể:

- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh HM, tầng sinhmôn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng Thường chỉ có 1 lỗ ngoài nhưng cũngkhông hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài, tầng sinh môn như “tổong” đặc biệt ở những BN để bệnh kéo dài, áp xe tự vỡ

Lỗ trong: sờ nắn có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ thứ phát hướng vào lòng

HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HM cứng hơn bìnhthường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì có thể tìm thấy lỗ trong

ở vị trí này [33]

* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một ngang

tượng trưng qua nối vị trí 3 giờ và 9 giờ, lỗ ngoài nằm phía sau đường ngang thìđường rò thường vòng về phía sau và đổ lỗ trong vị trí hốc hậu môn 6 giờ Nếu lỗngoài nằm ở phía trước đường ngang thì đường rò đi thẳng vào hốc hậu môn tươngứng theo hình nan hoa, Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hướng cho cácphẫu thuật viên biết lỗ trong ở vị trí nào Có nhiều tác giả trong và ngoài nước đánhgiá cao quy tắc này, nhất là trong rò hậu môn đơn giản, và các lỗ rò ở phía dướiđường ngang [27],[32],[33],[34],[35],[36]

Hình 1.6 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall [32]

1.2.2 Cận lâm sàng

Mục tiêu của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong rò hậu môn:

- Trả lời về mối liên quan của đường rò với các cơ thắt (theo phân loại Parks)

- Xác định các đường rò thứ phát hoặc vị trí các ổ áp xe Việc bỏ sót cácđường rò thứ phát, phân nhánh hoặc các ổ áp xe tồn dư sẽ làm điều trị không triệt

để, tăng nguy cơ tái phát và thất bại điều trị Các đường rò thứ phát hoặc đường ròphân nhánh có thể tìm thấy trong mặt phẳng cơ thắt, hố HM - trực tràng hoặckhoang trên cơ nâng Đường rò móng ngựa có thể chạy vòng qua các mặt phẳngtrên và có thể đi qua cả đường giữa

Trước đây, khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị chưa cao trongchẩn đoán RHM, PTV thường sử dụng các phương pháp khám bằng tay kết hợp vớinội soi đại trực tràng, thậm chí là phẫu thuật thăm dò cho BN Hiện nay, có nhiềuphương pháp chẩn đoán hình ảnh đã được áp dụng để chẩn đoán RHM: chụp XQđường rò có bơm thuốc cản quang, siêu âm bằng đầu dò HM trực tràng Và hiện naychụp CHT vùng chậu với cuộn thu bề mặt được coi như là kỹ thuật tốt nhất để thămkhám các tổn thương vùng đáy chậu Trên thực tế, độ phân giải tương phản tuyệtvời và tính không độc hại làm cho nó trở thành kỹ thuật được lựa chọn Nó chophép sự phân tích tại chỗ và trong vùng theo không gian 3 chiều, xác định chính xáchơn loại đường rò và vị trí của nó so với các cấu trúc giải phẫu xung quanh, cũngnhư xác định vị trí lỗ trong, các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất lànhững tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn [20],[21],[37],[38],[39],[40]

1.2.2.1 Chụp đường rò bằng thuốc cản quang

Đây là phương pháp cổ điển, được sử dụng đầu tiên dùng để xác định đường

rò Hiện nay ít được sử dụng do độ tin cậy không cao và khó thực hiện, có nhiềudương tính giả Trên hình ảnh XQ không thấy được các cơ thắt, vì vậy vị trí đường

rò và cơ nâng phải suy đoán, khó có được sự chính xác khi phân biệt một áp xe caotrong hố ngồi HM - trực tràng với áp xe thấp ở khoang trên cơ nâng HM Ngoài ra,hình ảnh đường rò trên phim XQ có thể chỉ là một đường duy nhất và vài ngách, cácđường rò thứ phát thường không được lấp đầy bởi thuốc cản quang nên sẽ khó đánh

giá Tương tự, vị trí chính xác của lỗ mở trong ống HM thường không thể xác địnhđược đủ độ chính xác giúp các nhà phẫu thuật Hơn nữa, nó vẫn là một kỹ thuật xâmlấn và gây đau cho bệnh nhân và có thể kỹ thuật này lại gây ra một đường rò (đường

rò do thầy thuốc gây ra) [41],[42],[43]

1.2.2.2 Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound)

Đây là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị không chỉ bệnh lý

áp xe, RHM mà còn của những cơ quan vùng chậu như: khối u thành ống HM trựctràng, tình trạng cơ thắt HM

- Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HM trực tràng, cũng như sựtương quan về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âmsẽ cung cấp thông tin chi tiết đường rò (giống như bản đồ) như: vị trí, số lượng lỗtrong, hướng đi của từng đường rò và các ngóc nghách, vị trí đường rò xuyên qua cơthắt, các ổ áp xe, đánh giá được toàn bộ hệ thống cơ vòng Việc phân loại đường ròtrở nên đơn giản hơn và độ tin cậy của phương pháp này rất cao Đây chính là ưuđiểm nổi bật của phương pháp, giúp phẫu thuật viên có thể lấy bỏ mô xơ đường ròmột cách triệt để [44],[45],[46],[47],[48],[49]

Ảnh 1.1 Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giơ [46]

Tuy được kì vọng nhiều nhưng siêu âm nội soi qua đường trực tràng cũng cónhiều hạn chế về mặt đánh giá trước mổ Trong một số trường hợp không quan sátđược cơ thắt ngoài trên siêu âm, nhất là khi sử dụng các đầu dò có tần số cao, vì vậykhông đánh giá được liên quan của đường rò với cơ thắt ngoài Hạn chế khả năngkhảo sát các ổ nhiễm trùng ở hố ngồi trực tràng và khoang trên cơ nâng HM, độđâm xuyên kém của siêu âm cũng gây hạn chế đánh giá các tổn thương nhiễm trùng

ở sâu trong tiểu khung Ngoài ra, trên siêu âm khó phân biệt được giữa nhiễm trùng(đường rò thể hoạt động) và tổn thương xơ hóa (đường rò không hoạt động) vì

cả hai đều giảm âm, nhất là trong các trường hợp bệnh tái phát thì các đường rò

nhiễm trùng và các đường rò xơ hoá thường kết hợp với nhau [27] Hơn nữa,

thăm khám có thể gây đau cho BN, thậm chí không thể thực hiện được trongtrường hợp hẹp ống HM

Một giải pháp thay thế cho siêu âm đường nội ống HM là thăm khám quađường đáy chậu hoặc âm đạo với sự giúp sức của đầu dò nông có tần số cao

1.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Các báo cáo về hiệu quả của CHT đã làm nổi bật lên rằng đó là một kỹthuật tin cậy, chính xác và có thể thực hiện nhiều lần, có độ chính xác chẩnđoán trong khoảng 80-100% theo phần lớn các nghiên cứu Nó cho phép phânbiệt chính xác một đường rò đơn giản với một đường rò phức tạp và phát hiệncác biến chứng kiểu áp xe Có thể coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán trước

mổ bệnh rò hậu môn [8], [9],[50]

Nhiều nghiên cứu đồng thuận rằng CHT có hiệu quả cao hơn siêu âm nộisoi đường trực tràng trong đánh giá tổng kê trước mổ các đường rò và phát hiệncác ổ áp xe, trong khi siêu âm nội soi đường trực tràng phát hiện tốt hơn về vịtrí lỗ trong [51], [52]

Hình ảnh đường rò trên CHT cho sự tương đồng cao với hình ảnh đường ròtrong khi phẫu thuật, chính là do việc sử dụng các mặt phẳng đứng dọc và cắt ngangcho thấy rõ hình ảnh đường rò và các mối liên quan của nó với cấu trúc xung quanh,biến chứng kèm theo Hiện nay, CHT ngày càng được sử dụng rộng rãi trong việcđánh giá trước mổ, từ đó giúp các PTV lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò, cũngnhư các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổđến 75% trường hợp RHM phức tạp [19],[53],[54]

Ảnh 1.2 Hình ảnh đương rò qua chụp MRI [19]

Ảnh 1.3 Áp xe hố ngồi trực tràng trái [54]

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cùng bơm thuốc cản quangvào trong lòng trực tràng cũng cho một vài giá trị sớm Tuy nhiên tỉ trọng và sựngấm thuốc của các cấu trúc cơ thắt, cơ nâng, đường rò xơ hóa, đường rò hoạt độngrất giống nhau, điều này khiến khó phân biệt tổn thương một cách chính xác, trừ khi

có khí hoặc thuốc cản quang vào trong đường rò Trên CLVT, chúng ta thường chỉquan sát thấy các ổ áp xe dưới dạng các ổ giảm tỷ trọng dạng dịch, có thể chứa khí,ngấm thuốc sau tiêm [43],[55]

1.2.3 Phân loại rò hậu môn

1.2.3.1 Phân loại áp xe cạnh hậu môn [31]

- Áp xe khoang liên cơ thắt.

- Áp xe khoang nông hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn)

- Áp xe hố ngồi trực tràng

- Áp xe khoang trên cơ nâng

- Áp xe móng ngựa: : ổ áp xe lan tỏa từ khoang bên này sang khoang bên đốidiện qua đường giữa theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thànhhậu môn trực tràng Đường lan tỏa có thể là trong khoang gian cơ thắt hoặc quakhoang đáy chậu nông (móng ngựa phía trước) hoặc qua khoang sau hậu môn nông/sâu, khoang sau trực tràng (móng ngựa phía sau)

Hình 1.7 Phân loại áp xe cạnh hậu môn [29]

1.2.3.2 Phân loại rò hậu môn

* Phân loại Parks

Dựa theo mức độ liên quan với hệ thống cơ thắt, chia làm 5 loại [56]:

- Loại I: rò liên cơ thắt (đường rò chạy giữa 2 cơ thắt trong và ngoài)

- Loại II: Rò xuyên cơ thắt (đường rò chạy xuyên qua cơ thắt ngoài)

+ IIa: rò xuyên cơ thắt phần thấp (< 30% bề dày cơ thắt ngoài)

+ IIB: rò xuyên cơ thắt trung gian (30-50% bề dày cơ thắt ngoài)

+ IIC: rò xuyên cơ thắt cao (> 50% bề dày cơ thắt ngoài)

- Loại III: Rò trên cơ thắt đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể cả mộtphần bó mu trực tràng của cơ nâng HM

- Loại IV: Rò ngoài cơ thắt (đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng xuyên qua cơnâng mà không xuyên qua cơ thắt, để đổ ra ngoài da Loại rò này rất hiếm gặp, thường thứphát sau can thiệp phẫu thuật vùng HM trực tràng hoặc do bệnh Crohn [56],[57],[58]

- Loại V: Rò dưới da niêm mạc

1 Rò gian cơ thắt

2 Rò xuyên cơ thắt

3 Rò trên cơ thắt

4 Rò ngoài cơ thắt

5 Rò dưới da, niêm mạc

Hình 1.8 Phân loại rò hậu môn theo Parks [56]

* Phân loại St James's theo MRI

Theo tác giả Micheal R Torkzad [54] và Morris J [53] của bệnh viện Đại họctổng hợp St James's , phân loại rò hậu môn thành 5 độ:

- Độ 1: rò gian cơ thắt đơn giản

- Độ 2: rò gian cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ

- Độ 3: rò xuyên cơ thắt đơn giản

- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên hố ngồi trực tràng

- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn

Hình 1.9 Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's [53]

(A): độ 1, (B): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt lan sang 2 bên hình móng ngựa,

(C): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt 1 bên, (D):độ 3, (E): độ 4, (F): độ 5

*Phân loại theo tính chất phức tạp hay đơn giản

Dựa theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ (the AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS - 2011) [20]:

- RHM đơn giản: có 1 lỗ trong nằm ở hốc hậu môn, 1 lỗ ngoài, đường ròxuyên cơ thắt phần thấp (xuyên qua ≤ 30% bề dày cơ thắt ngoài)

- RHM phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài, rò trên cơthắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò có nhiều nhánh,nhiều lỗ ngoài, nhiều lỗ trong; RHM tái phát,; RHM liên quan đến bệnh Crohn, lao,HIV; RHM thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ; RHM trên BN có tiền sử mất tự chủ

HM và rò trực tràng, âm đạo

1.3 Điều trị rò hậu môn

1.3.1 Điều trị giai đoạn áp xe cạnh hậu môn [5],[8],[9], [31],[59],[60].

Áp xe cạnh HM là một cấp cứu, được điều trị bằng phẫu thuật , mục đích dẫnlưu áp xe, phòng các biến chứng nặng như viêm tấy lan toả vùng chậu, hội chứngFournier, hoặc nhiễm khuẩn huyết Điều trị bảo tồn bằng kháng sinh không đượckhuyến cáo mà còn có thể gây nguy hiểm

Kỹ thuật dẫn lưu áp xe phụ thuộc vào vị trí của áp xe và kinh nghiệm của PTV.Với nguyên tắc: dẫn lưu áp xe ra bên ngoài khi áp xe đã xâm nhập hoặc đi qua cơthắt, còn lại (áp xe dưới da, niêm mạc, áp xe gian cơ thắt, áp xe trên cơ nâng đi từkhoang gian cơ thắt) nên dẫn lưu vào bên trong trực tràng, HM Có thể rạch hìnhelip, chữ thập kết hợp với cắt bỏ vạt da để dẫn lưu tốt hơn, tránh tái phát Vết mổnên được rạch song song với cơ thắt ngoài và càng gần rìa HM càng tốt để tránhmột đường rò dài nếu tái phát Với những áp xe quanh HM hoặc áp xe nông chỉ cầnrạch dẫn lưu tại phòng khám Các BN cần dẫn lưu bên trong, tái phát hoặc áp xelớn, sâu nhiều ngóc ngách nên được phẫu thuật dẫn lưu tại phòng mổ dưới gây têtuỷ sống hoặc gây mê Cố gắng tìm kiếm và xử lý lỗ nguyên phát không đượckhuyến khích khi mổ thì đầu Áp xe móng ngựa thường được dẫn lưu bằng kỹ thuậtHanley hoặc Hanley sửa đổi Gần đây, các áp xe ở khoang sau HM sâu còn được ápdụng kỹ thuật đi vào khoang gian cơ thắt, tiếp cận vị trí áp xe qua khoang này đểlàm sạch và dẫn lưu Kỹ thuật này giúp giảm thiểu các bất tiện đồng thời giảm nguy

cơ không tự chủ khi sử dụng seton

(A) (B)

Hình 1.10 Các vị trí dẫn lưu áp xe móng ngựa (A), trên cơ nâng (B) [31]

1.3.2 Điều trị phẫu thuật giai đoạn rò hậu môn [5],[8],[9],[26],[27],[31],[61].

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ liên quan của cơvòng HM với đường rò theo phân loại Parks Không có kỹ thuật đơn lẻ nào phù hợp

để điều trị tất cả các lỗ rò hậu môn trực tràng, phán đoán và kinh nghiệm của PTVsẽ hướng dẫn các quyết định điều trị

* Nguyên tắc điều trị

- Phải tìm và giải quyết lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh

- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách

- Tôn trọng tối đa chức năng tự chủ của hậu môn bao gồm không chỉ cấu trúc của

hệ thống cơ thắt HM mà kể cả cấu trúc toàn vẹn của vùng hậu môn trực tràng

* PT mở ngỏ đường rò (fistulotomy)

Rạch đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài (biến đường hầmthành đường hào) Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ thắt để xử lý lỗ trong, giải quyếtđược vấn đề tái phát, đường rò sẽ liền từ đáy lên bề mặt, từ trong ra ngoài Nếu phần

cơ thắt bị cắt nhiều, BN sẽ mất tự chủ HM Được ghi nhận là phương pháp có tỉ lệtái phát thấp nhất, tuy nhiên chỉ nên áp dụng cho RHM xuyên cơ thắt phần thấp, ròdưới da niêm mạc hoặc rò liên cơ thắt Những trường hợp rò xuyên cơ thắt cao sẽ cónguy cơ mất tự chủ HM

Hình 1.11 Phẫu thuật mở ngỏ đương rò (EMC [62])

* Phương pháp đặt Seton

Có 2 cách đặt seton, tuỳ theo mục đích của phẫu thuật viên :

- Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton) thường áp dụng khi còn tồn tại ổ áp xe, hoặc và hạ thấp đường rò (mở đường rò 1 phần), chờ liền sẹo (xơ hoá)

sẽ mở nốt phần đường rò ở thì sau (fibrosing seton)

- Hoặc cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảotồn được chức năng cơ thắt

Đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò trên

cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác mặc dù khả năng kiểm soátviệc liền vết thương kéo dài, gây phiền hà cho người bệnh

(A)

fdẫn lưu, hạf thfấpAa đường rò

abằnsaeton đặt seton cắt dần đường rò

Hình 1.12 Phương pháp đặt seton [31]

(A) dẫn lưu áp xe bằng seton(drainage seton), (B) hạ thấp đường rò thì 1bằng ston(fibrosing seton), (C) cắt dần đường rò bằng seton(cutting seton)

* Đóng lỗ trong bằng phẫu thuật tái tạo

Mục đích của phương pháp là đóng lại lỗ trong – nguồn gốc của đường rò

Có thể đóng trực tiếp lỗ trong bằng khâu 2 diện cơ thắt với tỉ lệ thành công ở cácnghiên cứu thông báo từ 56% – 100% [63] Hoặc sử dụng mảnh ghép (vạt toàn thể,vạt niêm mạc, dưới niêm mạc, vạt trực tràng một phần hay toàn bộ, vạt biểu mô ốnghậu môn) để đóng lỗ trong Tỉ lệ liền vết mổ của sử dụng mảnh ghép khá khác nhaugiữa các nghiên cứu từ 12% -100% [63],[64],[65],[66],[67] Phẫu thuật này có ưuđiểm nổi bật: giảm tối đa biến chứng mất tự chủ vì hầu như không gây tổn thươngcho hệ thống cơ thắt Nhược điểm của phương pháp này là đường rò, tổ chức xơ vẫncòn, tổ chức nhiễm khuẩn vẫn còn tiềm tàng Cơ thắt vẫn còn nguyên vẹn làm áplực không thay đổi khi đi ngoài, nên vùng phẫu thuật không được nghỉ vì vậy vết

mổ liền chậm hoặc dễ rò lại

Hình 1.13 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U [31]

* Lấy toàn bộ đường rò, khâu lại cơ thắt (Fistulectomy):

Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A G vàEisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơ thắt trongthành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt [23] Ưu điểm giúp vết thươngphục hồi nhanh Tuy nhiên kết quả còn dao động nhiều giữa các nghiên cứu

* Phẫu thuật LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Năm 2007, Rojanasakul và cộng sự đã giới thiệu phẫu thuật LIFT [68].Nguyên lý của phẫu thuật là thắt và cắt đường rò ở khoang gian cơ thắt, sau đó khâuđóng lỗ trong giữa 2 lớp cơ, nhằm mục đích ngăn chặn đường vào của phân qua lỗtrong đồng thời loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn nằm gian cơ thắt Phẫu thuật này không

cắt cơ thắt nên sẽ bảo tồn được chức năng cơ thắt Trong những năm qua, nhiềunghiên cứu đã được công bố cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh từ 47% - 95% [69] và không

có sự khác biệt với phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đóng lỗ trong

Hình 1.14 Phẫu thuật LIFT [58]

* Các phương pháp điều trị mới:

Kiểm soát đường rò bằng nội soi (Video assisted anal fistulatreatment:VAAFT) [70],[71] hoặc tia laser (Fistula Laser closing: FiLaC) [72], [73].Bịt kín đường rò bằng vật liệu sinh học (collagen, fibrin , tế bào gốc), hoặc vật liệunhân tạo,… Kết quả còn khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung, cácphương pháp mới có chi phí điều trị cao, khả năng bảo tồn cơ thắt tốt hơn và tỉ lệ táiphát cao hơn các phương pháp phẫu thuật kinh điển [8],[9],[31]

1.3.3 Kết quả điều trị

1.3.3.1 Chảy máu trong và sau mổ

Vùng HM, tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặc điểm của vết mổ RHM là

để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng tác động trực tiếp vào vết mổ Nếu trong

mổ cầm máu không tốt, thì sau mổ rất dễ chảy máu: nhẹ thì máu thấm băng, nặnghơn có thể có mạch phun thành tia

1.3.3.2 Bí đái

Đây là một biến chứng do gây tê tủy sống, việc phẫu thuật ở vùng HM cũng

gây phản xạ co thắt cơ cổ bàng quang gây bí đái Với những BN đái khó cho giảmđau, chườm nóng sẽ đi tiểu được Những BN không đi tiểu được cần đặt thông tiểu

và rút sau 24 giờ thường đi tiểu tốt Những BN nam cao tuổi thường có phì đại tiềnliệt tuyến kèm theo, sau khi phẫu thuật dễ bí đái, nên chủ động đặt thông tiểu ngaysau mổ và rút sau 2 – 3 ngày điều trị

1.3.3.3 Thời gian liền sẹo sau mổ

Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tích da và vết mổ thường để ngỏ,thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng, nên so với các phẫu thuậtkhác thì thời gian liền sẹo của mổ RHM thường dài hơn [57],[74]

1.3.3.4 Mất tự chủ hậu môn

Giảm tự chủ của HM là một biến chứng thường gặp trong phẫu thuật RHM.Nguy cơ tăng lên khi mức độ cắt cơ thắt ngoài Garcia-Aguilar quan sát thấy ởnhững BN phẫu thuật cắt cơ thắt dưới 25% có 44% bị giảm chức năng tự chủ của

HM và tăng lên 76% sau khi phẫu thuật cắt hơn 75% bề dày cơ thắt ngoài [75] Ởmột nghiên cứu khác, có 10% BN suy giảm chức năng tự chủ HM ở RHM xuyên

cơ thắt thấp và 50% ở các BN RHM xuyên cơ thắt cao đã được báo cáo [76]

Có nhiều thang điểm để đánh giá chức năng tự chủ của HM, như của Parks A

G [23] chia làm 4 độ:

+ Độ 0: tự chủ HM hoàn toàn bình thường

+ Độ I: không chủ động kìm giữ được khí nhưng vẫn giữ được phân lỏng vàphân rắn

+ Độ II: không kìm giữ được khí và phân lỏng nhưng vẫn giữ được phân rắn + Độ III: không kìm giữ được khí, phân lỏng và phân rắn

Hay theo bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence score) đưa ra ở hộinghị khoa học quốc tế về phẫu thuật đại trực tràng ở Ý -2002 [77]:

CCIS: 0 điểm => kiểm soát hoàn hảo.

CCIS: 1-7 điểm => kiểm soát tốt

CCIS: 8 -15 điểm => mất tự chủ 1 phần

CCIS: 16 – 20 điểm => mất tự chủ nặng

CCIS: 21 điểm => mất tự chủ hoàn toàn

Đánh giá độ mất tự chủ HM chủ yếu dựa vào hỏi bệnh [1],[78],[79],[80].Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình phức tạp, có quan

hệ chặt chẽ với nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng HM trực tràng, cơ thắt

HM chỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy Khi can thiệp phẫu thuậtRHM sự toàn vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống cơ thắt bị tổn thương điều này sẽ dẫntới mất tự chủ HM ở nhiều mức độ, có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặckhông [2],[23],[27]

1.3.3.5 Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J M [81]

* Mức độ hẹp theo đường kính HM:

+ Độ 0: đường kính hậu môn bình thường

+ Độ 1: hẹp nhẹ, HM khó đút lọt ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M + Độ 2: hẹp vừa, đút ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M rất khó và chặt + Độ 3: hẹp nặng, cả ngón út và van Hill-Ferguson cỡ S đều không đút lọt, chỉkhi nong giãn ra mới đút được

* Chia mức độ hẹp theo độ cao ống HM:

+ Hẹp ở thấp: dưới đường lược 0,5cm

+ Hẹp ở giữa: từ dưới đường lực 0,5cm đến trên đường lược 0,5 cm

+ Hẹp ở cao: trên đường lược 0,5cm

+ Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM

1.3.3.6 Rò tái phát sau phẫu thuật

Phẫu thuật áp xe/ RHM được coi là tái phát khi BN than phiền về tình trạngchảy dịch dai dẳng từ vết mổ hoặc và thăm khám HM trực tràng phát hiện có ổ ápxe/ lỗ rò dịch mủ hoặc áp xe, nhiễm trùng cấp tính ở vùng mổ cũ cần phải thực hiện

phẫu thuật để giải quyết [5] Trước khi quyết định một phẫu thuật thành công hay

thất bại cần có thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 6 tháng [82] Theo Trịnh Hồng Sơn, tái phát là tình trạng sau mổ từ 6 – 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất

hiện lỗ rò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe [57]

Tỷ lệ tái phát sau một dẫn lưu áp xe từ 4% - 31%, trung bình là 13% [83] Tỷ

lệ này cao hơn ở những người bị viêm đại tràng mạn tính hoặc đến muộn trên 7ngày sau khi xuất hiện triệu chứng áp xe [84] Tái phát sớm thường là kết quả của

kỹ thuật dẫn lưu không phù hợp, liền da sớm và dẫn lưu không đủ rộng hoặc sót áp

xe, phẫu thuật trước với với các tổ chức xơ và phá hủy các rào cản tự nhiên đối vớinhiễm trùng dẫn đến viêm tiếp tục, quá trình lành lâu và hình thành lỗ rò [85],[86],[87],[88],[89],[90] Một số lượng lớn áp xe tái phát là do điều trị không đầy đủ ởnhững BN có dẫn lưu tự phát và được chăm sóc ngoại trú [85] Áp xe móng ngựatái phát thường xuyên hơn với tỷ lệ được báo cáo từ 18 đến 50%, thường đòi hỏinhiều kỹ thuật chăm sóc vết mổ trước khi quá trình lành thương xảy ra [91] Bác sĩlâm sàng phải làm rõ vị trí dẫn lưu trước đó và xác định khả năng áp xe móng ngựa

để điều trị chẩn đoán hiệu quả

Khi mổ ở giai đoạn rò, tỉ lệ tái phát sau mổ khác nhau giữa các nghiên cứu.Các yếu tố liên quan đến tái phát bao gồm: tìm và xử trí lỗ trong không tốt, đã từngphẫu thuật rò hậu môn trước đó, các đường rò phức tạp có nhiều nhánh phụ, túicùng, đường rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt, kỹ thuật mổ Ngoài ra chăm sóchậu phẫu, thời gian theo dõi sau mổ cũng là một trong những yếu tố liên quan đếntỷ lệ tái phát sau phẫu thuật [5],[8],[9],[31]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Gồm các BN được chẩn đoán RHM với lỗ nguyên phát nằm ở hốc HM:

+ Lâm sàng: Triệu chứng áp xe: sưng, nóng, đỏ ,đau cạnh HM hoặc/và sờ nắn thấy có khối căng, đau đè đẩy vào thành ống HM, trực tràng Sau giai đoạn áp xe, vị trí

áp xe vỡ mủ không liền hẳn mà có lỗ rò dịch mủ dai dẳng, tái phát từng đợt

+ Trong mổ tìm được hoặc hướng tới lỗ nguyên phát (lỗ trong) ở hốc HM

- Được chụp CHT vùng chậu để chẩn đoán trước mổ

- Được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ ngày 01tháng 6 năm 2018 đến ngày 30 tháng 12 năm 2018 và được theo dõi hậu phẫu đếnngày 30 tháng 8 năm 2019

- Có đủ thông tin hồ sơ bệnh án nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân áp xe, rò hậu môn thứ phát do các bệnh khác: áp xe tiền liệttuyến, viêm xương chậu, liên quan đến bệnh lý viêm ruột (Crohn, ),trên bệnh nhânsuy giảm miễn dịch: HIV,…sau điều trị tia xạ tại chỗ, rò trực tràng âm đạo,…

- Bệnh nhân không khám lại hoặc thất lạc trong quá trình theo dõi

2.2 Thiết kế và quy trình nghiên cứu

- Áp dụng nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh:

Các BN có đầy đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, không nằm trong nhómtiêu chuẩn loại trừ và được theo dõi sau mổ bằng khám lại trực tiếp sau mổ 2 tuần,mỗi 4 tuần cho đến khi liền sẹo vết mổ (mốc thời gian khám lại có thể thay đổi tuỳtheo diễn biến của từng phương pháp phẫu thuật, tình trạng vết mổ,…) Kiểm tratình trạng tái phát, tự chủ của HM khi BN đến khám lại hoặc trả lời qua điện thoạisau 3 tháng, 6 tháng,…

- Xây dựng bệnh án mẫu (theo phụ lục) và sử dụng nó để thu thập thông tin

- Tiền sử phẫu thuật:

+ số lần đã mổ: qua hỏi bệnh, làm hồ sơ bệnh án ghi nhận số lần BN đã phẫuthuật tính đến trước lần phẫu thuật này

+ Ghi nhận các phương pháp phẫu thuật của lần mổ trước: dẫn lưu áp xe đơn thuần hay phẫu thuật xử lý đường rò phối hợp

- Các bệnh mạn tính toàn thân: bệnh tim mạch, đái tháo đường, béo phì, viêmđại tràng,

2.4.3 Thơi gian mắc bệnh

Tính từ khi có triệu chứng đến khi được phẫu thuật (tháng)

2.4.4 Triệu chứng khi vào viện

- Sốt (t° >37°5 C): ghi nhận tại thời điểm được chẩn đoán bởi nhân viên y tế

- Khối áp xe cạnh hậu môn: sung, nóng, đỏ, đau cạnh hậu môn

- Chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn, từ trong hậu môn

- Tình trạng cơ thắt hậu môn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận mức độmút chặt của cơ thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng cơ thắt: nhão, yếu, bìnhthường hoặc tăng

- Tự chủ của hậu môn trước phẫu thuật: đánh giá theo thang điểm của CCIS [63]

2.4.5 Cận lâm sàng

- Bạch cầu, công thức bạch cầu: (G/l): tăng (>10)/ bình thường (4 - 10)

- Chụp cộng hưởng từ vùng sàn chậu và đường rò:

+ Số lượng, vị trí lỗ trong (BN nằm ngửa, lỗ trong xác định theo mặt kimđồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ)

+ Ghi nhận vị trí ổ áp xe (ổ dịch ≥ 10mm) ở các khoang hậu môn trực tràng.+ Phân loại đường rò : 5 độ theo phân loại của bệnh viện trường đại học StJames’s và sự liên quan của đường rò với hệ thống cơ thắt theo phân loại Parks

- XQ ngực thẳng: phát hiện tổn thương lao phổi kèm theo

- Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầu vàng,liên cầu

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức đường rò: tìm tổn thương lao, ung thư,Crohn hoặc viêm không đặc hiệu

2.4.6 Đặc điểm áp xe/ đương rò hậu môn (chẩn đoán trong mổ của PTV)

2.4.6.1 Đặc điểm lỗ ngoài, áp xe

BN nằm ngửa, tư thế phụ khoa:

- Vị trí lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ, ghinhận vị trí, số lượng

- Vị trí, kích thước khối áp xe

- Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn: tính từ mép tổn thương kẻ thẳngđến rìa hậu môn, tính bằng centimeter (cm)

- Mối liên quan giữa khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ở nhóm BN có

đường rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt với nhóm BN có đường rò xuyên cơ thắt

trung gian, thấp và gian cơ thắt (Áp dụng cho nhóm BN có 1 đường rò, chưa có tiền

sử phẫu thuật xử lý đường rò Không áp dụng cho rò chột, có áp xe, rò có nhiều nhánh, nhiều lỗ trong, lỗ ngoài).

2.4.6.2 lỗ trong

- BN nằm ngửa, tư thế phụ khoa, Vị trí được xác định theo mặt kim đồng hồ từ

1 giờ đến 12 giờ: ghi nhận vị trí, số lượng

- Giá trị của định luật Goodsall (Áp dụng cho nhóm BN có 1 đường rò, chưa

có tiền sử phẫu thuật xử lý đường rò Không áp dụng cho rò chột, có áp xe, rò có nhiều nhánh, nhiều lỗ trong, lỗ ngoài): kẻ 1 đường ngang tượng trưng qua vị trí 3

giờ và 9 giờ, nếu các lỗ ngoài nằm ở phía trên đường ngang đổ vào lỗ trong ở hốchậu môn theo hướng hình nan hoa, còn các lỗ ngoài ở phía dưới đường ngang sẽ đổvào lỗ trong ở 6 giờ thì được coi là tuân theo định luật Goodsall, ngược lại là khôngtuân theo định luật

2.4.6.3.Phân loại áp xe

- Áp xe khoang liên cơ thắt

- Áp xe khoang nông hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn)

- Áp xe hố ngồi trực tràng

- Áp xe khoang trên cơ nâng

- Áp xe móng ngựa: phía trước (qua khoang gian cơ thắt/ khoang đáy chậu nông);phía sau (qua khoang gian cơ thắt/sau hậu môn nông, sâu/ khoang sau trực tràng)

2.4.6.4 Liên quan với hệ thống cơ thắt theo phân loại của Parks

- Loại I: rò liên cơ thắt (đường rò chạy giữa 2 cơ thắt trong và ngoài)

- Loại II: Rò xuyên cơ thắt (đường rò chạy xuyên qua cơ thắt ngoài)

+IIa: rò xuyên cơ thắt phần thấp (< 30% bề dày cơ thắt ngoài)

+ IIB: rò xuyên cơ thắt trung gian (30 - 50% bề dày cơ thắt ngoài)

+ IIC: rò xuyên cơ thắt cao (> 50% bề dày cơ thắt ngoài)