NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ OỈỂU TRỊ GÃY KÍN PHỨC TẠP XƯƯNG GỒ MÁ CUNG TIẾPBẰNG NẸP VÍT

Hiện nay, phươngpháp phẫu thuật kết họp xương bằng nẹp vít nhỏ đế điều trị gãy phức tạp xươnggò má cung tiếp đã được áp dụng rộng rãi trong nước và trên thế giới [1], [22].. - ơ phía trê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học

BSCKII NGUYỀN VIỆT SƠN

TS NGUYỄN TOẠI

HUẾ - 2008

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuông 1: TỐNG QUAN TÀI LIỆU

. ì 1 Giải phẫu học vùng xương gò má

1.2 Liên quan giữa xương gò má với các cấu trúc giải phẫu lân cận 1.3 Phân loại gãy xương gò má cung tiếp

1.4 Sinh lý bệnh của gãy phức tạp xương gò má cung tiếp

1.5 Chẩn đoán gãy phức tạp xương gò má cung tiếp

1.6 Điều trị gãy phức tạp xương gò má cung tiếp

1.7 Biến chúng của phẫu thuật kết họp xương gò má cung tiếp với nẹp vít nhỏ

1.8 Lịch sử của điều trị gãy phức tạp gò má cung tiếp bằng phẫu thuật kết hợp xương

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cún

Chuông 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

3.1 Đặc điêm lâm sàng, cận lâm sànu của gãv kín nhSv.-xương gò má cung tiêp

3.2 Điều trị gãy kín phức tạp xương gò má cung tiếp

Chuông 4: BÀN LUẬN

4.1 Vê đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng của gãy kín phức tạp xương gò má cung tiếp

4.2 về điều trị gãy kín phức tạp xương gò má cung tiếp

KẾT LUẬN

KỈÉN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1

.3

1

3 1

7 1

8 2

1 2

3 , 2

5 2

5 2

8 2

8 29

„.4 4 44

56

65

65

75

89

91

MỤC LỤC

4 ĐẬT VÁN ĐỀ

5 Chấn thương gãy xương gò má cung tiếp là bệnh lý rất thườnggặp, đứng hàng thứ hai trong các gãy xương vùng mặt [59], [66], [79] Nguyênnhân phổ biến nhất là tai nạn giao thông [8], [12], [32], [72]

6 ở nước ta, cơ sở hạ tầng còn thấp kém, ý thức tự giác chấp hànhluật giao thông của nhân dân chưa cao, lượng xe máy tăng nhanh 0 ạt với giáthành rẻ là những yếu tố góp phần làm cho tai nạn giao thông ngày một giatăng đến mức báo động Trước tình hình đó, xã hội có nhu cầu rất cao về điềutrị chấn thương hàm mặt nói chung và gãy xương gò má cung tiếp nói riêng

g gò má góp phần lớn trong việc tạo nên đặc điểm khuôn mặt mỗi người [7],[64] và liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng như: khối xương tânggiữa mặt, mắt, xoang hàm, cơ cắn, cơ thái dương, thần kinh sinh ba [5], [18],[20], [65] Vì vậy, gãy phức tạp xương gò má cung tiếp ảnh hưởng quan trọngđến thẩm mỹ cũng như chức năng [27], [79], [83], cần được xử trí đúng và kịpthời, đôi khi cần sự phối họp của nhiều chuyên khoa Những trường họp bệnh

8 điêu trị và dê lại di chứng khó phục hồi [9], [55]

9 Gãy phức tạp là gãy nhiều đường, nhiều vị trí cùng một lúc và cácđầu xương di lệch nhiều [7], [75], [79] Đối với các trường họp gãy phức tạpxương gò má cung tiếp, xử trí như thế nào để bảo đảm tốt cả hai phương diệnthâm mỹ và chức năng một cách lâu dài cho bệnh nhân là điều đáng quan tâmcủa các bác sĩ phẫu thuật hàm mặt Nhiều tác giả đã nghiên cứu áp dụngphương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương bàng chỉ thép, bằng nẹp vít,đóng đinh Kirschner hoặc phối hợp các phương tiện [13], [14], [85], [91] Theo

44

nhiều tác giả nước ngoài, nẹp vít nhỏ bằng Titanium là phương tiện kết hợpxương cho kết quả tốt nhất so với chỉ thép và đinh Kirschner Hiện nay, phươngpháp phẫu thuật kết họp xương bằng nẹp vít nhỏ đế điều trị gãy phức tạp xương

gò má cung tiếp đã được áp dụng rộng rãi trong nước và trên thế giới [1], [22]

10 ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên círu về cách điều trị gãyxương gò má cung tiếp Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đi sâu tổng hợp để đánhgiá một cách đầy đủ và hệ thống kết quả của phương pháp phẫu thuật bằng nẹpvít

11 Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điếmlâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị gãy kín phức tạp xương gò má cungtiếp bang nẹp vít” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ỉỷ gãy kín phức tạp xương gò mả cung tiếp

12 Bảnh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương gò mả cung tiếp bằng nẹp vít.

55

13 Chương 1

14 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Xương gò má

15 Xương gò má (XGM), thành phần chống đỡ chủ yếu của khungxương mặt là cấu trúc chính ở phía ngoài của khối xương tầng giữa mặt, đi từxương thái dương đến xương hàm trên Đây là một xương dày, chắc khỏe, hình

4 cạnh, mặt ngoài cong lồi, mặt trong lõm Sự cong lồi của mặt ngoài thânxương gò má tạo nên ụ nhô cao nhất ở vùng má Vì vậy, xương gò má đóng vaitrò chủ yếu trong việc tạo nên độ vồng của khuôn mặt [49] Nó gồm 3 mặt và 2mỏm

- Mặt ngoài: hướng ra trước-ngoài, có lỗ gò má-mật

- Mặt ô mắt: hướng vào trong, tạo nên một phần thành ngoài và thànhdưới của 0 mắt, có lỗ gò má-ố mất

- Mặt thái dương: hướng ra sau, liên quan với hố thái dương, có lỗ gòmá-thái dương

- Mom trán: hướng lên trên để tiếp khóp với xương trán, tạo nên mộtphần thành ngoài ổ mắt

- Mỏm thái dương: hướng ra sau để tiếp khóp với mỏm gò má của xưongthái dương tạo nên cung tiếp [5], [40]

16 Xương gò má tiếp khớp với 4 xương: hàm trên, thái dương, trán,bướm

- ơ phía trên: mỏm trán của xương gò má tiếp khóp với xương trán tạonên một phần thành ngoài ổ mắt

- ơ phía trong: thân xương gò má tiếp khớp với xương hàm trên Đường

khớp giữa 2 xương này nằm ngay phía ngoài lỗ dưới ổ mắt và chạy từ bờ dưới

17.Ổ mắt đến mặt dưới của khớp gò má-hàm Sự tiếp khóp này tạo nênthành trên-ngoài vả một phần thành trên-trước của xoang hàm.

- Ở phía ngoài: mỏm thái dương của xương gò má tiếp khớp với mỏm gò

má của xưong thái dưong tạo nên cung tiếp

- ờ sau: xương go ma ticp khóp VỚI cánh lón xưong btróm tạo nên phần chính của sàn ổ mắt [49], [65], [75], [79]

18 Xương đùìh

19 Hĩnh 1.1 Giải phẫu khối xưong sọ mặt (nhìn thẳng) [57'

Xương trán

Xương miìi Xương bướm Xương gò má

Xương hàm trên

Lồ cằm

25.Hình 1.2 Giải phẫu khối xương sọ mặt (nhìn

nghiêng) [57126.MẶT TRONG

27 Hình 1.3 Giải phẫu xương gò má [5]

1.1.2. Cơ

29 Các cơ bám vào XGM: cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ nâng môi trên [5], [65]

30 - Cơ cắn: là cơ khỏe nhất trong cơ thể, là cơ nhai chủ yếu và được sử dụng trong việc nóí,nuốt Đây là một cơ dày, dẹt, hình vuông, gồm 2 bó gối chồng lên nhau Bó nông xuất phát từ 2/3 trước

bờ dưới cung tiếp Bó sâu có nguyên ủy ở mặt trong cung tiếp Các sợi của cơ cắn trải dài xuống dưới đếnbám tận ở mặt ngoài góc hàm xương hàm dưới Có thể đi vào bó nông từ ngoài mặt Bó sâu có thể sờđược từ phía trong miệng Chức năng chủ yếu của cơ cắn là nâng hàm dưới [41], [57]

31 Hình 1.4 Cơ vùng đầu mặt cổ [53]

32 “ Cơ gò má lớn: nguyên ủy ở mặt ngoài xương gò má, ngay trước đường khóp gò má-tháidương Nó đi chéo xuống dưới và ra trước, đến bám tận vào khóe miệng, ở đó nó hòa trộn vói cơ vòng

miệng Cơ này khi co làm động tác kéo khóe miệng lên trên và ra ngoài, như khi cười

Cơ thái dương

Cơ vòng mi

Cơ gò má

Cơ miii

Cơ vòng ntAi

- Cơ gò má nhỏ: nguyên ủy ở mặt ngoài xương gò má, phía trước cơ gò má lớn chạy xuống dưới và

ra trước đến bám tận ở phần ngoài môi trên, Cơ này làm động tác nâng môi trên

-Cơ nâng môi trên: từ bờ dưới 0 mắt tới bám vào cánh mũi và môi trên 1.1.3 Thần kỉnh

- Nhánh thái dương và nhánh gò má của dây thần kinh mặt

- Nhánh dưới 0 mắt, nhánh gò má-thái dương và nhánh gò má-mặt của dây thần kinh sinh ba [56],[65], [66]

33.LUA Thần kinh mặt

34 Sau khi ra khỏi não, dây thần kinh mặt chui vào ống tai trong để chạy qua ống Fallope Sau

đó, thần kinh mặt chui qua lỗ trâm chũm thoát ra ngoài sọ và chạy giữa 2 thùy của tuyến nước bọt mangtai Đen ngang mức bờ sau cành đứng xương hàm dưới, nó phân thành 2 nhánh lớn:

- Nhánh thái dương mặt: phân bố cho các cơ báin da O' trên đường ngang qua 2 mép miệng, có cácsợi vận động cho cơ trán, cơ mày, cơ vòng mi (thường gọi là các nhánh của dây mặt trên) làm động tácnhắm mắt Khi tôn thương ở cầu não, các nhánh này thường không bị liệt nên vẫn nhắm được măt (liệttrung ương) Nhưng khi các nhánh này thoát khỏi cầu não (các đoạn trong sọ, trong đá, ngoai đa) thì khiliệt sẽ không nhắm được mắt (liệt ngoại biên)

- Nhánh cô mặt: phân bố cho các cơ bám da ở dưới đường ngang qua 2 mép và phân nhánh xuốngtận cơ bám da cổ [ 16]

35 Sau đó, 2 nhánh lớn của thần kinh mặt tiếp tục phân chia thành 5 nhánh tỏa ra hình quạt theothứ tự từ trên xuống: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh má, nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ,

36.+ Nhánh thái dương: thoát khỏi tuyến mang tai ở về phía trước so với động mạch thái dương nông

Các cơ được chi phối bao gồm: các cơ tai, cơ37.trán phần trên của cơ vòng mi, cơ nhăn mày Trong các trường họp mổ hở ở vùng thái dương có thêđụng chạm nhánh thân kinh này Thường là liệt tạm thời với biểu hiện bệnh nhân không thể nhắmkín mắt cùng bên hoặc không thể nhăn trán được

38 + Nhánh gò má: chạy ra trước và lên trên, băng ngang qua xương gò má chi phối cơ vòng

mi Nhánh thần kinh này có thể bị tổn thương khi mổ hở nâng chỉnh cung gò má, sử dụng ốc vít hoặcnâng chỉnh kín với cái móc [49]

11.3.2 Thần kỉnh sinh ba

39 Thần kinh sinh ba bao gồm cả các sợi cảm giác, vận động và thực vật Vùng phân bố cảmgiác chủ yếu phủ toàn bộ phía trước đầu và mặt Vùng phân bố vận động là các cơ nhai Thần kinh sinh baxuất phát từ mặt bụng của cầu não Hạch bán nguyệt hay hạch Gasser là hạch của rễ cảm giác, nằm tronghốc Meckel gần lỗ rách Từ hạch này phát sinh ra 3 nhánh cảm giác của thần kinh sinh ba Nhánh thứ nhất

là dây thần kinh mắt, đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên Nhánh thứ hai là đây thần kinh hàm trên, đi qua lỗtròn to vào hố chân bướm khẩu cái Nhánh thứ ba là dây thần kinh hàm dưới, đi qua lỗ bầu dục vào hốdưới thái dương [5], [17] Liên quan đến vùng gò má cung tiếp chỉ có thẩn kinh hàm trên

40 Sau khi ra khỏi sọ qua lỗ tròn fH +hầ" T.ĩrT UVÌI Ui vciơ no ciian bướm khâu cái Trênđường đi nó cho các nhánh bên: nhánh màng não, nhánh chân bướm-khẩu cái, nhánh gò má

41 Thân kinh dưới 0 mắt là nhánh tận của thần kinh hàm trên, bắt đầu khi nó chui qua khe 0 mắtdưới để vào 0 mắt Thần kinh dưới ổ mắt có các nhánh bên là: thần kinh huyệt răng trên sau, thần kinhhuyệt răng trên giữa và thần kinh huyệt răng trên trước Các nhánh này nối với nhau thành một quai, từquai này phân nhánh vào xương, răng, lợi hàm trên và niêm mạc xoang hàm Khi đên lỗ dưới ổ mắt, thầnkinh dưới ồ mắt tỏa ra thành các nhánh tận là: nhánh mi dưới, nhánh mũi ngoài và trong, nhánh môi trên[5], [17]

Thần kinh sinh ba.

Hạch sinh 3 (Gasser) - c^"’ ịị

V;, /

K s \ ít'

.V Ằ

•Ị» : 1 / - • • i;.- ,

Ị ý ì , ■ ■

•i v

65 Nhánh gò má của thần kinh hàm trên chia thành 2 nhánh là: nhánh gò má-thái dương vànhánh gò má-mặt Hai nhánh này lúc đầu đi qua lỗ gò má-ổ mắt của xương gò má Sau đó nhánh gò má-mặt đi qua lỗ gò má-mặt và nhánh gồ má-thái dương đi qua lỗ gò má-thái dương

66 Thần kinh hàm trên phân bố cảm giác cho tầng giữa mặt: cảm giác da của vùng thái dương,

gò má, má, mi dưới, cánh mũi, môi trên; cảm giác niêm mac ở mũi dưới, lợi răng hàm trên, vòm miệng và

tỵ hầu; cảm giác màng não vùng thái dương và đỉnh [17], [49]

69./ L4.2 Động mạch thải dương nông

70 Khi tới lôi câu cua xương ham dưoì, động mạch cảnh ngoài chia ra 2 nhánh tận: động mạchthái dương nông và động mạch hàm trong Động mạch thái dương nông chạy lên trên, ở phía trước vànhtai và ống tai ngoài, bắt chéo mỏm tiêp và phân ra 2 nhánh tận: động mạch trán và động mạch đỉnh Độngmạch thái dương nông có 3 nhánh bên chính: nhánh tiếp, động mạch ngang mặt, động mạch thái dươnggiữa

71.1.1.4.3 Động mạch dưới ổ mắt

72 Đây là nhánh của động mạch hàm trên Sau khi thoát ra ở lỗ dưới 0 mắt, nó cho các nhánhcấp máu phần mềm vùng gò má [5], [17]

77.mát, ống vả ỉồ dưới ô mat.

- Đỉnh: tương ứng với khe bướm, chỗ mà có gân Zinn bám vào

- Góc trên ngoài: ở trước liên quan vó*i hố lệ, ở sau liên quan với khe bướm

- Góc trên trong: có đường khớp sàng-trán, ống sàng trước, ống sàng sau và lỗ thị giác

- Góc dưới ngoài: có khe bướm hàm, trong khe này có dây thần kinh hám trên

- Thành trên hay vòm ổ mắt: do xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo nên Thành này rất mỏng,bên ngoài có hố lệ, bên trong có hố ròng rọc.

- Thành dưới hay sàn ổ mắt: do xương hàm trên, xương gò má và mỏm ố mắt của xương khẩu cáihọp lại Thành này có lỗ dưới ổ mắt cho động mạch và thần kinh dưới ổ mắt đi qua

- Thành ngoài: rất dày, do cánh lớn xương bướm, mỏm ồ mắt xươns 20

78.má và xương trán tạo nen

- Thành trong: do xương sàng, xương lệ, xương giấy, mỏm lên xương hàm trên và một phần nhỏ củathân xương bưóm tạo nên Thành này có nhiều lỗ nhỏ cho mạch máu và thần kinh đi qua [4], [26]

(àiôn mùi ỊỊÌữa

M<j m móc Ouòn mùi dut'ii

85 Xung quanh nhãn cầu có các cơ vận nhãn, trong đó 2 cơ dễ bị ảnh hưởng khi gãy XGM là cơthẳng dưới và cơ chéo bé Hai cơ này dễ bị tụt kẹt dẫn đến giới hạn vận động nhãn cầu [88].

86.' Nếu gãy ở bờ ngoài 0 mắt, xương gò má di chuyên xuống dưới, ảnh hưởng đến dây chằng mi mắtngoài là dây treo nhãn cầu ở vị trí ngang, làm nhãn cầu hạ thấp xuống, hoặc vỡ sàn 0 mắt làm các cơthẳng dưới và cơ chéo bé bị kẹt vào đường gãy đều gây ra song thị [65], [66], [86], [92]

1.2.2 Xoang hàm

87 XGM góp phần tạo nên thành trước và thành trên của xoang hàm Thành xoang mỏng nênthường bị vỡ khi có gãy xương gò má gây tụ máu trong xoang, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫnđến biến chứng viêm xoang [65]

88 Sàn ổ mắt nghiêng xuống dưới, là phần ngắn nhất của thành ổ mắt, là vùng có liên quan chặtchẽ với tầng giữa mặt Sàn ô mắt là mặt trên của xoang hàm, tương đối mỏng nên rất dễ vỡ Khi vỡ sàn ômắt, cơ và các tô chức trong 0 mắt thoát vị vào xoang hàm gây kẹt nhãn cầu và song thị [19], [27]

1.2.3 Xưoĩig hàm trên

89 Mặt đáy thân xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má của xương hàm trên (XHT) băng mộtdiện khớp rộrm hình lain ¿me AJrli co vai tro như một cái giá đỡ chắc chắn cho XGM, cùng với XGMtạo nên bò’ dưới và sàn ổ mắt [77] Hai xương nảy có liên quan với nhau về cơ chế gãy xương và đều cóảnh hưởng đến mắt khi bị gãy [2], [10], [29]

90.1*2.4 Xưoìig hàm dưới (XHD)

91 Cung tiêp của XGM có liên quan với lồi cầu và mỏm vẹt của XHD Khi cung tiêp bị gãy dilệch, có thể gây khó há miệng do xương gãy đè ép lên mỏm vẹt, làm cản trở sự di chuyển ra trước của lồicầu [70], [71]

1.2.5 Thần kỉnh

92 Biến chứng về thần kinh phổ biến nhất được ghi nhận là sự tổn thương thần kinh dưới ổ mắt,

có thê bao gồm tất cả các nhánh của nó hay không là 7 tùy thuộc vị trí tổn thương [39], [54],

- Thần kinh sinh ba:

93 + Thần kinh dưới 0 mắt: đi trong sàn 0 mắt từ sau ra trước Phần sau, thần kinh nằm trongrãnh dưới 0 mắt, phần trước nằm trong ống dưới ố mắt Sự phá hủy thần kinh có thể xảy ra khi nó điphía dưới sàn 0 mắt hoặc khi nó thoát ra qua lỗ dưới ổ mắt trong trường họp gãy xương gò má cung tiếp

di lệch [54] Nếu đường gãy đi qua lỗ dưới 0 mắt thì ống dưới 0 mắt dễ bị vỡ, gián đoạn, gây tổn thươngdây thần kinh dưới ổ mắt và sẽ có hiện tượng giảm hoặc mất cảm giác da (tê bì) vùng má, cánh mũi, midưới, môi trên cùng bên [56], [65], [75], [79] Ngoài ra, nếu có tổn thương các nhánh huyệt răng trêncủa thần kinh dưới 0 mắt, sẽ có thêm triệu chứng tê các răng hàm trên cùng bên.

94 + Nhánh gò má-thái dương và nhánh gò má-mặt chui qua các lỗ ở XGM rôi vào mô mềmtrên mỏm gò má và khóp trán gò má gây cản trở phẫu thuật [65], [75]

- Thần kinh mặt: Nhánh thái dương và nhánh gò má của dây thần kinh mặt đi gân xương gò má gây cản trởphẫu thuât

1.2.6 Cơ

- Cơ thái dương: có hình quạt, xuất phát từ sàn hố thái dương của xương sọ, tỏa ra bám vào xương trán,xương thái dương và xương đỉnh Các sợi của nó hội tụ thành một khối dày, luồn dưới cung tiếp đếnbám tận vào bờ trước mỏm vẹt xương hàm dưới Chức năng của cơ thái dương là nâng hàm dưới và kéohàm dưới ra sau [5], [41], [57], [65]

95 Khi cung tiếp bị gãy lún vào trong thì có thế chèn ép cơ thái dương và gay tăng co thăt

cơ, mà cơ thái dương khi co sẽ làm động tác nâng hàm dưới (ngậm miệng), vì vậy BN khó há miệng [65], [66], [75], [79],

96 Hình 1.10 Liên quan giữa xưong gò má, xương hàm dưới

và cơ thái dương [41], [49]

- Cơ cắn: nguyên ủy bám ở 2/3 trước bờ dưới XGM và mặt trong cung tiếp,bám tận vào mặt ngoài mỏm vẹt và góc hàm dưới [5], [65], Sự bám rộng của cơcắn có thể tạo ra những biến dạng hoặc di lệch đối với cung và thân xương gò

má khi chúng bị chấn thương Khi gãy xương gò má thì dễ bị di lệch thứ phát dotác động của cơ cắn [37], [65] Những nghiên cứu gần đây cho rằng cơ cắn cótác dụng gây di lệch thứ phát sau điều trị gãy xương gò má cung tiếp [10] [37]

cơ nâng môi trên, gò má lớn, gò má nhỏ vì các cơ này bám vào

xương gò má và được chi phôi vận động bởi thần kinh mặt Do vậy, khi bị chấn thương, các cơ này sẽ kéo xương gò má xuống phía dưới làm tăng sự di lệch của xương gãy Đây cũng chính là nguyên nhân thất bại của phương pháp chỉnh hình kín và cố định bàng chèn bấc [47],

cơ thái

Mỏm vẹt

/

1 3 PHÂN LOẠI GÃY XƯONG GÒ MÁ CƯNG TIẾP

98 Có rất nhiều cách phân loại, tất cả đều dựa trên giải phẫu XGMCT,giải phẫu các đường gãy và sự liên quan của XGMCT với các cấu trúc lân cận[7] Chúng tôi đem cử 2 cách phổ biến nhất:

- Phân loại theo Knight và North 1961: dựa trên giải phẫu đường gãyxương dễ phân loại, được nhiều tác giả sử dụng rộng rãi đê nghiên cứu và áp

dụng trong điều trị [7].

99 Theo Knight và North, có 6 loại gãy xương gò má cung tiếp:

100 + Loại 1: gãy xưomg gò má không di lệch trên lâm sàng và Xquang Loại này không cần can thiệp phẫu thuật, chỉ điều trị nội khoa

101 + Loại 2: gãy cung tiếp

102 + Loại 3: gãy xương gò má di lệch vào trong, xuống dưới nhưngkhông bị xoay trục

103 * Loẹi 4: gãy xương gò má di lệch xoay vào trong

104 + Loại 5: gãy xương gò má di lệch xoay ra ngoài

105 + Loại 6: gãy phức tạp, bao gôm tất cả các đường gãy ở thân xương[38], [65], [75]

- Phân loại theo Larsen O.D và Thomsen M năm 1997: có 4 loại gãyxương gò má cung tiếp:

106 + Loại 1: gãy không di lệch

107 + Loại 2: Khóp trán-gò má không bị tách rời, xương gò má bị tụtxuông, phần ngoài của sàn ố mắt bị giãn ra

108 + Loại 3a: Khóp trán-gò má bị tách rời hoàn toàn, bờ ngoài ổ mắt bịlún vào trong, góc mắt ngoài bị xệ xuống dưới, sờ dọc bờ ngoài ổ mắt thấy giánđoạn

109 + Loại 3b: Khóp trán-gò má bị tách rời hoàn toàn, bò’ ngoài ô mắt

bị đây lên trên ra sau, làm mất độ vồng của gò má, xuất hiện một điểm gồ lên ở

bờ ngoài ô mắt do 2 đầu xương gãy chồng lên nhau

110 + Loại 4: xương,gò má bị tách rời hoàn toàn, bờ dưới và bờ ngoài ổ

21

nắt bị xoay xuống dưới, sàn ô mắt mất liên tục, góc mắt ngoài có thể bị sa xuốngbệnh nhân thường bị song thị và lõm mắt [49].

111 1,4 SINH LÝ BỆNH CỦA GÃY PHÚC TẠP XƯONG GÒ MÁ CUNG TIẾP

112 141 Tính chất dễ bị tổn thưong của xương gò má

113 Xương gò má là một trong các xương chính của tầng giữa mặt, nóđược xem như tấm lá chắn của vùng mặt bên Hình dạng cong lồi nhô ra phíatrước và phía ngoài của XGM làm cho nó dễ bị tốn thương khi có sang chấn vađập [56], [65], [66], [79] Khi bị va đập, XGM thường gãy ở các đường tiếpkhớp với xương khác hơn là gãy tại thân XGM [83], [86], [87], [91]

114 Gãy phức tạp XGMCT là trưòng hợp gãy cùng một lúc ở 3 hoặc cả

4 khớp tự nhiên của nó là: khớp gò má-trán (ở bờ ngoài 0 mắt), khớp gò má-tháidương (ở cung tiếp), khớp gò má-bướm (ở bờ dưới 0 mắt và sàn 0 mắt), khóp gòmá-hàm trên [79] Trong các đường khớp trên, khớp gò má-thái dương là khớpyếu nhất, mỏng manh nhất, thường bị gãy và gãy với lực rất nhỏ; còn khóp gòmá-trán là khớp vũng chắc nhất [48], [49]

115 1.4.2 Cơ chế chấn thựơng gãy xương gò má cung tiếp

má thường do một chân thirnmọ •' /: ^ ,iìàii AU ung

117 hay vào diêm tiêp khớp của nó với các xương khác Xương gò máthường di lệch theo haỉ trục: một trục đúng đi qua khớp trán-gò má, mộttrục ngang đi từ cung tiếp đến lỗ dưới ổ mắt

- Chân thương trực tiếp vào thân xương gò má: có thể làm gãy nhungkhông làm di lệch, hoặc có thể làm lún hẳn xương gò má vào xoang hàm-ổ măt

và làm tách rời các điểm tiếp khớp của xương gò má

- Chân thương vào phía trước trục đứng: làm xương gò má xoay gần và lúnvào trong xoang, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mỏm tiếp tách rời khỏi xương tháidương và nhô lên

- Chấn thương vào phía sau trục đúng: làm xương gò má xoay về phía xa,

22

lún vào hố thái dương, gián đoạn bờ dưới ô mắt, mất độ lồi của xương gò má.

- Chấn thương vào phía trên trục ngang: làm mỏm trán của xương gò máxơay lún vào trong, tách khỏi khớp thái dương gò má Thân xương lún vàotrong, mất liên tục bờ dưới 0 mắt, thường thì xương bị gãy thành nhiều mảnh vàhơi bị xệ xuống

- Chấn thương vào phía dưới trục ngang: làm góc dưới xương gò má xoayvào trong, lõm hẳn vào trong xoang, góc trên tách rời hoàn toàn khỏi khớp tháidương gò má Xương gò má có thể lún vào trong, Ịàm mất độ lôi của xương gòmá

118 Tùy theo vị trí chấn thương mà các di lệch như trên có thể tách rờihay kết họp với nhau [12]

1.4.3 Ảnh hưởng của gãy kín phức tạp xưong gò má cung tiếp

119 Gãy phức tạp XGMCT có ảnh hưởng lớn đến chức năng và thẩm

mỹ [7], [79], [83], [85]

1.4.3.1 Ánh hưởng về chức năng

- Khít hàm: biểu hiện há miệng hạn chế, đau khi há, khó khăn khi đưa hàm

ra trước và sang 2 bên Nếu khít hàm kéo dài sẽ gây cúng khớp [65T [851

- Sai khóp cắn: khi XGM gầy di iệch ơ ca 4 đường tiếp khóp có phối họpvới gãy xương hàm trên Trong trường họp này, thân xưong gò má bị tụt hắnxuông, kéo theo sự sà của cung răng hàm trên, gây cắn chạm sớm một bên

- Ánh hưởng mắt:

120 + Rối loạn vận động nhãn cầu: hạn chế vận nhãn do rối loạn chứcnăng cơ vận nhãn ngoài vì giập cơ, phù nề mô tại chỗ, chèn ép cơ [65], [91],[92]

121 + Lõm mắt: trong trường hợp vỡ sàn ổ mắt, ổ mắt bị giãn rộng, thểtích xương ổ mắt tăng lên, mất dây chằng nâng đỡ, tổ chức mỡ sau nhãn cầuthoát vị xuống xoang hàm làm cho nhãn cầu di lệch ra sau [48], [66], [79]

122 + Song thị:

23

*Song thị tạm thời: do các cơ vận nhãn bị bầm giập, bị chèn ép bởi hiện tượng phù nề hoặc máu tụ [65], [75].

123 i * Song thị vĩnh viễn:

124 Trong trường hợp vỡ sàn 0 mắt, cơ thẳng dưới và cơ chéo bé bị kẹtvào đường gãy mà không được giải phóng kịp thời, sẽ tạo sẹo co kéo và dínhbên trong cơ hoặc dính giữa cơ với các cấu trúc khác gây song thị vĩnh viễn

125 Trong trường họp gãy tách rời bờ ngoài 0 mắt, xương gò má di lệchnhiều xuống dưới, làm đứt dây chằng mi ngoài là dây treo nhãn cầu ở vị tríngang, làm nhãn cầu bị sa xuống thấp gây song thị vĩnh viễn [48], [65], [75],[78]

126 + Mù mắt: gặp trong một số trường họp và do các nguyên nhân sau:

* Xuất huyết vào bao thần kinh thị

* Sự bầm giập thần kinh thị do hiện tượng phù nề và chèn ép

* Sự chèn ép mạch máu nuôi dưỡng thần kinh thị [48]

*Xuất huyết sau hành và xuất huyết trong ổ mất chèn ép động mạch võng mạc, làm động mạch co thắt gây tăng áp lực nội nhân [68]

*Sự di lệch của các đoạn xương gãy làm phá hủy trực tiếp (đút, rách) thân kinh thị: trường hợp này có thế gặp nhưng hiếm

* Chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu [48], [52], [79]

127 + Sa góc mắt xuống'dưới va ra ngoai sau chán thương

-Tê bì: nhánh dưới ổ mắt của dây thần kinh hàm trên bị tổn thương (có thê bị đứt,chèn ép, hoặc xương vụn cắm vào) gây đau, mất hoặc giảm cảm giác da vùng

má, cánh mũi, môi trên, mi dưới, tê lợi và các răng hàm trên phía bên gãyxương [39], [56], [75], [79] Thần kinh bị đút, rách hoặc bị kẹt do các đâuxương gãy đè lên mà không được giâi phóng thỉ gây tê bì vĩnh viên Thân kinh

bị giập thì gây tê bì tạm thời [65] Tê bì có thể còn tồn tại trong vòng 3-12tháng sau phẫu thuật [79]

-Vỡ tụ máu, rách giập niêm mạc, xương vụn, thoát vị phần mềm xung quanh vàoxoang gây viêm xoang hàm saụ chấn thương

24

- Gãy tại cung tiếp: lõm bẹt vùng gò má làm biến dạng mặt, hạn chế hámiệng.

134 “ Gãy tại bờ dưới ô mắt: gây tê bì (vùng mi dưới, má, mũi, môitrênì tu máu kết mạc

- Gãy tại bờ ngoài 0 mắt hoặc sàn ố mắt: gây song thị, lõm mắt

135 “ Gãy đồng thời tại cả 4 vị trí: thường phối họp với gãy xương hàmtrên Ngoài các triệu chúng trên, còn có thêm xương gò má bị sà xuống thấp, kéotheo sự sà của cung răng trên vùng răng cối, dẫn đến sự sai lệch khóp cắn (chạmsớm vùng răng cối phía bên bị tổn thương) [31], [36], [55], [59]

136 Ngoài ra, có the gặp một số triệu chứng khác như: sa nhãn cầu, sakhóe mat ngoài Trong trường hợp vỡ sàn ổ mắt hoặc vỡ thành ngoài ổ mắt, cácthành phần trong ổ mắt mất sự nâng đỡ của tổ chức xương, dây chằng treo của

137 h~ pầu bị di lệch xuống dưới, làm cho nhãn cầu bị sa xuống thấp,

25

biểu hiện ; -nạt lâm sàng là 2 nhãn cầu không cùng ở trên một đưòng thăng nằm ang nhãn cầu phía bên gãy xưong gò má ở mức thấp hơn nhãn cầu phía ben bìnhthường [81].

138 Cần cho BN khám thêm chuyên khoa Mắt để xác định tình trạngnhãn cầu và tổ chức quanh nhãn cầu [55], [59], [88]

139 1.5.2 Cận iâm sàng

140 Phương tiện cận lâm sàng chủ yếu là X quang

- Phim Hirtz: dùng để phát hiện đường gãy ở cung tiếp [8], [89], [91]

- Phim Blondeau: dùng để phát hiện đường gãy ở bờ dưới 0 mắt, bờ ngoài

ổ mắt, khóp gò má-hàm trên, tổn thương của xoang hàm, xoang trán, xương hàmtrên [32], [65], [91]

- Phim C.T Scanner: đánh giá chính xác hon, được chỉ định trong cáctrường hợp: vở sàn 0 mắt, gãy di lệch nặng, gãy nhiều đoạn, gãy phối họp vớicác xương khác ở mặt [59], [65], [66], [87], [88]

141 ơ nước ta, chủ yếu sử dụng phim Hirtz và Blondeau, còn C.T.Scanner chỉ dùng trong các trường họp thật cần thiết như có tổn thưong sọ nãokèm theo

142 ơ nước ngoài, C.T Scanner áuục sư dụng rộng rãi hơn, ngoài ra còn

có thêm các phương tiện hiện đại khác như: siêu âm cắt lóp [59], [74], nội soi[59], [79] Nội soi được chỉ định trong trường họp vỡ sàn ổ mắt vừa để chẩnđoán vừa đê điều trị Thực hiện đường rạch Caldwell-Luc, mở thông xoang hàm,đưa ống nội soi vào trong xoang để kiểm tra tình trạng sàn ổ mắt từ dưới lên.Nêu có vỡ và thoát vị các tổ chức của ổ mắt vào trong xoang hàm, đẩy chúng lênrồi dùng miếng xương xốp tổng họp đưa qua đường xoang bít kín chô thiêuhỗng và tạo sàn ổ mắt mới

143 1 6 đI £U TRỊ GÃY PHỨC TẠP XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP

144

145 1 6 1 Giai đoạn còn sưng nề nhiều

146 Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống phù nề

26

147 1'6 2 Giai đoạn hết sưng nề hẳn và tình trạng sọ não ổn định

148 _ Phẫu thuật kết hợp xương (KHX) gò má cung tiếp bằng chỉ thép,bằng nẹp vít hoặc phối họp các phương tiện dưới gây mê nội khí quản [69], [75],[85], [91]

- Mở thông xoang hàm lấy hết máu tụ và xương vụn, chỉnh bổ sung xương

gò má qua đường xoang

- Nếu có sà cung răng trên gây sai lệch klióp cắn thì phải chỉnh lại khớpcắn, treo xương hàm trên vào bờ ngoài 0 mắt

- Neu có chấn thương nhãn cầu hoặc vỡ sàn 0 mắt, phải hội chân với bác sĩchuyên khoa Mắt và phối hợp phẫu thuật

- Sau phẫu thuật kết họp xương khoảng 6 tháng: mở lại vết mồ đề tháo nẹpvít [12], [27], [36], [75]

1.6.3 Đưòng tiếp cận

149 Các đường tiếp cận đạt tính thẩm mỹ cao:

- Đường tiếp cận 1/2 coronal (đường rạch trán-thái dương): được mô tả

152

1

2 A

27

153 Hình 1.11 Đường tiếp cận 1/2 Coronal [49]

- Đường tiếp cận bờ mi dưới:

154 Thực hiện đường rạch ở phía dưới đường xám của mi dưới khoảng

2 mm và đi dọc theo chiều dài mi mắt, có thể được kéo dài về phía ngoài khoảng

1 - 1,5 cm trong nếp nhăn da tự nhiên, phía dưới dây chằng mi ngoài [34]

- Đường tiếp cận xuyên qua màng tiếp họp:

155 Đường rạch được thực hiện theo bờ bên trong mi mắt dưới, trongnhững trường họp vỡ sàn 0 mắt Các tổ chức dưới ổ mắt và các cơ bị kẹt vào ổgãy có thê gỡ ra được Trường hợp này cn thể "Mnh 1 o UỊÍúi piian xương omăt băng chỉ thép, nẹp vít nhỏ, hoặc sử dụng những vật liệu sinh học nhưsilicone, goretex thay thế phần tổ chức thiếu hỗng [27], [49], [63]

158 I 5 4 Chống chỉ định phẫu thuật XGMCT

- Tình trạng toàn thân không ôn định (chấn thương sọ não, có bệnh

159 toàn thân)

- Bệnh nhân quá già

160 _ Bệnh nhân không chịu mổ [55], [79], [90]

161 1 7 BIÉN CHỨNG CỦA PHẲƯ THUẬT KÉT HỌP XƯONG

GÒ MÁ CƯNG TIẾP VỚI NẸP VÍT NHỎ

- Nhiễm trùng vết mổ

- Phản ứng của cơ thề bệnh nhân với nẹp vít

- Vít không được lưu giữ chắc trong xương

163 “ Năm 1942, Adams mô tả kỹ thuật kết hợp xương bằng chỉ thép.Sau đó, Dingman và Natvig tiến hành một công trình nghiên cứu, đến 1964 đãkết luạn răng: phân lớn những trường họp gãy di lệch của XGM nên được điêutrị băng kỹ thuật mồ hở, để nắn chỉnh và cố định trực tiếp bằng chỉ thép [75]

- Phẫu thuật kết họp xương bằng nẹp vít được Hansmann đề xuất năm

1886 [14], [21] Từ năm 1970, nhóm Swiss A.o và “Hiệp hội Nghiên cứu cốđịnh xương bên trong“ đã phát triển kỹ thuật cố định bằng nẹp vít nhỏ Michelet

và cộng sự đã tiếp tục phát triển kỹ thuật nắn chỉnh, cố định các gãy xương vùngmặt bàng nẹp vít nhỏ Đến năip 1973 ông thấy rằng: đối với

164 g gãy di lệch xươnễ gò má, nẹp vít nhỏ có hiệu quả tốt trong việc cố

29

định xương với ít bien chưng.

-Năm 1990, Lin và cộng sự cho rằng: 1 nẹp vít nhỏ được sử dụng có h‘iệu

quả bằng 3 điểm cố định với chỉ thép.

-Năm 1995, Rohrich và cộng sự cho biết: kết họp XGM bằng nẹp vít nhỏ

có kết quả tốt hơn KHX bằng chỉ thép vì nó khôi phục được kích thước 3 chiềukhôi phục được sự cân xúng của khuôn mặt, di động của các đầu xương gãy là íthon và ít gây biến chúng hơn [75]

-Gần đây, một nghiên cứu so sánh nẹp vít Titanium vói nẹp vít sinh học tựtiêu và hệ thống cố định bằng keo dán tự cúng của Gosain và cộng sự đã chobiết: nẹp vít nhỏ bằng Titanium là vững chắc nhất dưới tác động của lực kéo vàlực nén ở vùng trung tâm [44], [75] Tuy nhiên, nẹp vít sinh học tự tiêu vẫn đangđược tiếp tục nghiên cứu đế sử dụng vì nó an toàn, ít gây biến chúng [51], [59].Loại nẹp vít này có thể tiêu trong vòng từ 3 đến 42 tháng Chỉ định sử dụng nẹpvít tự tiêu chủ yếu đối vói trẻ em vì liên quan đến quá trình phát triển về lâu dàicủa xương mặt [79]

165 Ngoài ra, còn có công trình nghiên cứu của Emin và cộng sự trên 6bệnh nhân gãy xương gò má, được nắn chỉnh cố định bằng vít gắn dưởi da vàkiểm soát băng hình ảnh căt lóp 3 chiẻu Chat lượng cao Sau 6 tháng theo dõi,tháng 01/ 2007 Emin đã công bố kết quả: không bệnh nhân nào có sự di lệch thứphát hoặc nhiễm trùng, sẹo lại rất nhỏ Tuy nhiên, kỹ thuật này không phù họpvới gãv phức tạp xương gò má và quanh ổ mắt [50]

166 ơ Việt Nam, nhiều công trình nghiên cún về phẫu thuật kết họpXGMCT đã được thực hiện Chúng tôi giới thiệu vài nghiên cún gần đây nhất:

-Năm 2000, Đặng Minh Tú, Trần Huy Hải và Vũ Ngọc Lâm báo cáo diêutrị kết họp bằng nẹp vít nhỏ cho 37 bệnh nhân gãy xương hàm mặt tại

168 Năm 2000, Trương Mạnh Dũng sơ kết điều trị gãy XGMCT cho

130 bAnh nhân tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội, trong đó có 122 BN được KHX

30

- Năm 2002, Vũ Thị Bắc Hải “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và kết quả điều trị gãy XGMCT tại Bệnh viện Trung ương Huế”, trong đó

có 36/127 BN được kết hợp xương bằng chỉ thép và 11/127 BN được KHX bằngnẹp vít nhỏ

- Năm 2004, Phạm Văn Liệu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng công bố kếtquả điều trị kết hợp bằng chỉ thép cho 153 BN gãy XGMCT

- Năm 2006, Nguyễn Thế Hạnh nghiên cứu trên 72 trường họp gãy xương

gò má cung tiếp được phẫu thuật tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia, trong đó có

64 bệnh nhân được kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ

- Năm 2007, Nguyễn Thị Lý nghiên cứu 30 bệnh nhân được điều trị gãyxương gò má cung tiếp tại Bệnh viện Việt Nam Cu Ba, trong đó có 19 trườnghọp kêt họp xương băng nẹp vít nho

169 Nhìn chung, các công trình nghiên cún đã có ở Việt Nam chỉ mới giới thiệu sơ lược về các phương pháp điều trị gãy xương gò má cung tiếp, chưa có tác giả nào đi sâu nghiên cứu, tổng họp để đánh giá một cách đầy đủ và hệ thông kêt quả của phẫu thuật kết họp xương bằng nẹp vít.

31

171 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2 1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨƯ

172 Những bệnh nhân (BN) bị chấn thương vùng mặt, có gãy kín phức tạp xương gò má cungtiếp, được phẫu thuật kết hợp bằng nẹp vít nhỏ, tại Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ương Huế,trong thời gian từ 05/2007 đến 12/2007 Số bệnh nhân này được tiếp tục theo dõi 3 tháng, 6 tháng sauphẫu thuật Khoảng thời gian theo dõi kết quả điều trị là từ 08/2007 đến 06/2008

- Tiêu chuẩn chọn bệnh:

173 + Những BN đến sớm (không quá 01 tháng kể từ ngày bị tai nạn)

174 + Những BN lần đầu tiên được phẫu thuật kết họp xương gò má cung tiếp bằng nẹp vít nhỏ

175 + Những BN được chúng tôi theo dõi hậu phẫu ít nhất 3 tháng

- Tiêu chuẩn loại trừ:

176 + Nhữns; BN có bệnh toan ihan như: đái đường, cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh, cơ địa dị

úng

177 + Những BN bị chấn thương phối họp có nguy cơ đe dọa tính mạng: chân thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng

178 + Những trường họp gãy XGMCT có thiếu hỗng xương lớn

179 + Những trường họp gãy xương hở

180 + Những BN đến muộn (quá 01 tháng)

181 + Những BN không đến tái khám theo quy định

182 Nẹpvit oungtrongnghiên cứu này là loại nẹp vít nhỏ (miniplates) bằng Titanium, không gây sức

ép lên đầu xưorng gãy, chủ yếu do hãng Medicon của Đức sản xuất Ngoài ra,

có thể sử dụng nẹp vít của Hàn quốc

185 (.■/

186 Hình 2.1 Hinh dạng nẹp, vít, tuốc-nơ-vít và mũi khoan [67]

f 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.2.1 Thiết kế nghiến cứu

Nghiên cún „én ta sả n g the0 plmme pháp m6 |a Irến ' 2.2.2

Phương tiện nghiên cứu 2.2.2.I Nẹp vít

Nẹp vít dùng trong nghiên cứu này lả loại

33

187 l Ịs[ẹp CÓ nhiều kích thước và hình dạng khác nhau.

- Kích thước chuẩn của nẹp:

188 + Chiều dày: 1,0 mm, chiều rộng:

4,0 mm ;■ ' / + Chiều rộng cầu nối: 1,5 mm

189 + Đường kính lỗ nẹp: 2,4 mm

+ Chiều dài của nẹp: từ 4 lỗ đến 16

lỗ

190 + Khoảng cách tâm của 2 lỗ liền nhau: 5

mm + Khoảng cách tâm của 2 lỗ bắt qua ổ gãy:

9 mm

- Hình dạng của nẹp: thẳng, chữ L, chữ I, chữ T, chữ T kép, chữ Y, Y kép

- Kích thước của vít: đường kính: 2 mm, chiều dài: 7 ỉum

- Tính chất của nẹp vít: không gỉ, không độc đối với cơ thể, đàn hồi, có thể uốncong được theo ý muốn của phẫu thuật viên, được cơ thể dung nạp

191 i' trong thời gian ít nhất là 6 tháng.

192 22.2*2 Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xuvng

34

193 ĩ Bộ dụng cụ kết họp xương gồm có:

194 ]Vtáy khoan và tay khoan xương loại micromotor có xịt nước,mũi khoan t'tanium (hình trụ, tròn, đường kính khoảng 1-1,3 mm), nẹp vít nhỏtitanium 1 ^iniplate) kềm uốn cong nẹp, kềm cắt nẹp vít, tuốc-nơ-vít, kéo cắtchỉ thép, pince cong và nhỏ để xỏ chỉ thép, pince thẳng và to để xoắn chỉ thép,chỉ thép titanium thiết diện 0,1 mm-0,4 mm, cây bóc tách (Spatule), móc nắnchỉnh (Ginestet), syringe nhựa và kim xịt nước, máy hút và ống hút, dao, kẹpphẫu

195 ' tích kẹp kim, kim và chỉ khâu, kéo cắt chỉ

196 ị 2.2.3 Nghiên cửu đặc điểm chung của gãy kín phửc tạp xưong gò má

cung tiếp

197 I - Theo lứa tuối

198 ịj Đe sự khác biệt có ý nghĩa trong cách phân loại tuổi của bệnh nhânvà

199 Kị

200 tiện việc so sánh kết quả với một số tác giả trong và ngoài nước,chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành 4 nhỏm: tuổi thanh thiếu niên (< 18),tuổi trưởng thành (18-39), tuổi trung niên (40-60) và tuổi già (>60)

- Theo giới: gồm 2 nhóm: nam, nữ

- Theo địa dư: gồm 3 nhóm: thành phố, thị trấn-thị xã, nông thôn

- Theo nghê nghiệp: gồm 8 nhóm: cán bộ-công chức, giáo viên, hoe sinh-sinhviên, công nhân, nông dân, buôn bán, lao động phổ thông, không nghề nghiệp

- Theo bên tổn thương: 3 nhóm: bên phải, bên trái, 2 bên

- Theo nguyên nhân gãy xương: 5 nhóm: tai nạn giao thông, tai nạn lao động,tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn do hỏa khí

- Theo thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc được phẫu thuật: 3 nhóm: < 3 nêày,

4-14 ngày, 15-30 ngày

201 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của gãy kín phức tạp xưong gò

206.- Khám lâm sàng bệnh nhân bị chấn thương xương gò má cung tiếp,chủ yếu dựa vào phương pháp nhìn và sờ, khám cả ngoài mặt và trongmiệng

209.Phương pháp hiệu quả nhất để đánh giá tình trạng của thân xương

gò má là đứng ở phía trên đâu bệnh nhân nhìn xuống và so sánh 2 bên Bệnhnhân ở tư thê năm ngửa hoặc nằm ngã người trên một ghế có tựa đầu Phẫuthuật viên đặt ngón tay trỏ ở dưới bờ dưới o mảt, dọc theo thân xương gò má,

đè ép vào mô phù nê đê đông thời vừa sờ, vừa làm giảm sự phù nề khi thựchiện việc khám này Đứng từ phía trên đầu nhìn xuống cũng giúp đánh giáđược sự lõm của cung tiếp [49]

* Mức độ há miệng tối đa: há bình thường hay há hạn chế (từ 3,5 cm trở lên

một bên.

210.+ Sờ:

211 Việc sờ phải tiến hành một cách có hệ thống và có sự so sánh giữabên bị tổn thương với bên lành Trước tiên sờ các bờ của ổ mắt Sờ bờ dưới vớingón ■ tay trỏ* Sờ bờ ngoài với ngón trỏ và ngón cái Thân xương gò má vàcung tiếp sờ với 2 hoặc 3 ngón tay di chuyến theo hình vòng cung Khớp gò má-hàm được sờ trong miệng ở ngách tiền đình hàm trên với 1 ngón tay [49]

212 Di chuyển ngón tay nhịp nhàng, đều đặn, liên tục và miết dọc theocác bờ xương và bề mặt xương cần kiểm tra từ đầu này đến đầu kia để phát hiệncác điểm đau, cảm nhận các vị trí gồ xương, lõm, mất liên tục, khấc bậc thang,dấu lạo xạo của xương vờ

- Khám mắt: Tổn thương ở mắt rất phổ biến trong chấn thương tầng giữa mặt, cóthể gặp trong khoảng 30 % trường hợp Khi khám mắt cần chú ý: vết rách, sựvận động của nhãn cầu, thị lực, thị trường, sự phản xạ của đồng tử với ánh sáng,chứng song thị, chứng liệt cơ mắt, chúng sa đồng tứ, chứng lồm mắt, chứng lồimắt Khi có sự tốn thương các thành phần của ổ mắt, lõm mất và song thị với sựhạn chế vận động của mắt có thề xảy ra, do xưong gò má có góp phẩn tạo nênsàn 0 mắt Khi mắt bị sưng híp không mở được, cần kiểm tra sự toàn vẹn củathần kinh thị bằng cách hỏi bệnh nhân để khẳng đinh có hay không có ánhsáng trẽn con mat bị nhảm kin [26], [49] Đê đánh giá chính xác tình trạngcủa mắt, cần cho bệnh nhân khám bác sĩ chuyên khoa Mắt

214.+ Ngoài mặt: lồm bẹt gò má, xuất huyết kết mạc, bầm tím da mi, lõm

măt, sa góc mắt ngoài, có khấc bậc thang, đau chói khi ấn

215.+ Trong miệng: khóp cắn sai, bầm tím niêm mạc ngách tiên đình hàmtrên + Các tổn thương phối hợp: gãy xương hàm trên, gãy xương hàm d -ới gãy xương chính mũi, vỡ xoang hàm, vỡ nhãn cầu, chấn thương sọ não.

216 2 2 5 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của gãy kín phức tạp xưong gò

217 má cung tiếp

218 Phương tiện cận lâm sàng chủ yếu giúp chẩn đoán gãy xương gò mácung tiếp là chụp các phim X quang khi tình trạng toàn thân, tình trạng sọ não

Ổn định và vùng mặt giảm sưng nề

- Chụp phim Hirtz đế xác định đường gãy của cung tiếp

- Chụp phim Blondeau để xác định đường gãy ở bờ dưới, bờ ngoài ô mắt,khảo sát tình trạng xoang hàm, xoang trán, xương trán, xương hàm trên

- Chụp phim C.T.Scanner nếu nghi ngờ có vỡ sàn 0 mắt Phim C.T Scannercòn giúp phát hiện các tổn thương phối hợp như: chấn thương sọ não, vỡcác xoang (trán, sàng, bướm, hàm),,gãy xương chính mũi

219 Đe khảo sát tình trạng sàn 0 mắt và các xoang cạnh mũi, khi chụpphim C.T Scanner đặt bệnh nhân ở tư thế direct coronal (chụp đứng ngang, gồmcác lát cắt đúng ngang theo mặt phăng trán, đi dần từ trước ra sau, từ xoang hàmđên xoang bướm) Nhưng chỉ có thê đặt bệnh nhân ở tư thế direct coronal khi cột

SÔ112 cô khôim bỉ ton thương 1 rương họp có tôn thương cột sông cô thì thực

hiện những hình ảnh axial rồi chuyển dạng sang coronal (C.T axial là chụp mặtphang ngang, đi dần từ dưới lên trên, các lát cắt song song với khâu cái cứng, từđáy xoang hàm đến đỉnh xoang trán) [3], [19]

220 Phim C.T ba chiều là sự hỗ trợ hữu ích để quan sát và định kếhoạch tái tạo trong các trường họp gãy phức tạp xương gò má cung tiếp Khinghiên cưu tôn thương ổ mắt, phim này có thể phát hiện một sự rối loạn nhãncầu, sai

221 lệch thủy tinh thể, xuất huyết hậu nhãn cầu trầm trọng hoặc tổn thương

thần kinh thị.

222 Nghiên cứu trên Dhim Blondeau, Hirtz và phim C.T Scanner để xác định • ơãv (bờ dưới ổ mắt, bờ ngoài 0 mắt, cung tiếp, khớp gò má-hàm), số Ị g đường gãy các kiểu gãy (tách rời, cài chồng lên nhau, vát chéo, hình 7 Ịìữ M, gãy vụn nhiều mảnh, gãy lún), hướng di lệch của xương gò má cung t'ếp mức độ tụ máu, tụ dịch trong các xoang, sự tăng thề tích của 0 mắt do vỡ sàn ổ mắt hoặc gãy

ờ khóp gò má-bướm [42],

223.2 2 6 Nghiên cứu qui trình kỹ thuật của phẫu thuật kết họp xưoìig gò

má cung tiếp vói nẹp vít

224 2 2 6.L Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

225 _ Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, thời gian máu chảy,thời gian máu đông, nhóm máu, urê máu, đường máu, nước tiều toàn phần, chụptim phổi, xét nghiệm HIV Khám thêm khoa Nội và khoa Tai Mũi Họng giúpphát hiện các bệnh lý kèm theo mà có the gây trở ngại cho việc gây mê nội khíquản

-Chụp phim Blondeau, Hirtz và phim C.T Scanner nếu cần

-Làm vệ sinh vùng mô

-Dặn BN nhịn ăn uống trong vòng 10 tiếng đồng hồ trước phẫu thuật

-Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp ngày 3 lần

-Chuân bị tâm lý cho bệnh nhân: giai thích, động viên, trấn an cho bệnh nhân vàngười nhà Có thế cho dùng thuốc an thần trước mổ đối với những bệnh nhânquá lo lắng

2.2.6.2 Trong phẫu th uật

-Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản đường miệng hoặc mũi

226 “Tư thê bệnh nhân: BN nằm ngửa, mặt hơi nghiêng về phía bên lành

-Đường tiếp cận:

227.+ Gãy ở khớp gò má-trán (bờ ngoài ổ mắt):

228 * Đường tiếp cận 1/3 ngoài cung mày: là đường tiếp cận phổ biến để