Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN pptx

5.Dùng các loại thuốc kháng viêm không steroide trên những bệnh nhân có lưu lượng cầu thận thấp sẵn do tác dụng ức chế prostaglandin của chúng có thể gây co mạch đến thận.. Sau khi các b

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – THẬN

a Mất nước qua da: đổ mồ hôi nhiều, bỏng

Mất nước qua ống tiêu hoá: ói mửa, tiêu chảy…

Mất nước qua thận: tiểu đường, đáitháo nhạt…

b Mất máu:

Vết thương động mạch:

Xuất huyết tiêu hoá

Xuất huyết trong sản khoa

c Mất dịch qua khoang thứ III:

3.Suy tim nặng: cũng có thể làm giảm lượng máu đến thận

4.Suy gan:có thể có vai trò trong hội chứng gan thận

5.Dùng các loại thuốc kháng viêm không steroide trên những bệnh nhân có lưu lượng cầu thận thấp sẵn do tác dụng ức chế prostaglandin của chúng có thể gây co mạch đến thận

- Kim loại nặng: HgCl2, As, Au, Ag, Cu, Pb

- Các dung môi hoà tan chất hữu cơ: CCl4, glycols…

4.Viêm ống thận mô kẻ cấp do thuốc

5.Lắng đọng hoặc nghẽn tắc trong thận: acid uric, u tủy

6.Lấp mạch do cholesterol, đặc biệt là sau phẩu thuật ở động mạch

C.STC sau thận:

1.Tắc nghẽn niệu quản: cục máu đông, sỏi, u, gai thận tróc ra, chèn ép từ bên ngoài

2.Tắc nghẽn ở bàng quang: bàng quang thần kinh, u xơ tiền liệt tuyến, ung thư biểu mô, sỏi, cục máu đông, hẹp niệu đạo

II.CHẨN ĐOÁN:

3.CĐ(+): LS thiểu niệu + CLS [BUN, Creatinin] tăng nhanh

4.CĐ Nguyên nhân: dựa vào LS và CLS

III.ĐIỀU TRỊ STC:

A.Nguyên tắc điều trị:

Loại trừ nguyên nhân suy thận trước thận và sau thận, phải điều chỉnh:

a Trước thận: bồi hoàn nuớc, máu

b Sau thận: giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn

Điều trị thử lợi niệu với STC mới khởi đầu

Nội dung điều trị nội bảo tồn:

1 Giảm nhập các chất nitơ, nước, điện giải tuỳ theo lượng nước xuất mỗi ngày

2 Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng

3 Chỉ định điều trị nội khoa cần thiết theo tình trạng bệnh nhân

4 Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, cân nặng, nước xuất nhập, các vết thương, ổ nhiêm trùng

5 Theo dõi CLS: BUN, Creatinin, CTM, Ion đồ

Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết

Sau khi các biện pháp này được áp dụng mà không có hiệu quả, coi như STC tại thận, cần ngưng ngay các lợi tiểu, bắt đầu khống chế lượng nước vào và điều trị bảo tồn

K+ < 6 mEq/l: hạn chế K+ trong chế độ ăn và cho uống resine

K+ > 7,5 mEq/l hoặc > 6 mEq/l nhưng có thay đổi trên ECG và có rối loạn TK-

cơ cần điều trị cấp cứu theo các bước:

Calci gluconate 10% 5-10 ml TMC 2’, có thể lập lại liều 2 sau 5’

NaHCO3

Glucose ưu trương

Resin trao đổi cation giúp loại trừ K+ ra khỏi cơ thể:

Uống: 15-30 g Kayexalate + 50-100 ml Sorbitol 20%

Thụt: 50 g Kayexalate + 200ml Glucose 20% thụt giữ 30-60 phút Có thể lặp lại mỗi 4-6 giờ cho đến khi giải quyết đuợc K+ máu tăng

4 Thiếu máu: truyền hồng cầu lắng để tránh tình trạng quá tải dịch

5 Nhiễm trùng: thường xảy ra ở các ống thông (thông tiểu, CVP…), viêm phổi

6 Ngưng các loại thuốc độc cho thận

7 Lọc máu ngoài thận: cần ưu tiên các tiêu chuẩn LS biểu hiện của sự tăng K máu cấp tính và tình trạng phù phổi cấp quá tải

* Điều trị Suy thận mạn:

A- DINH DƯỠNG

+ ko phù, HA ổn định, tiểu bình thường: dùng muối gần như bình thường ( khoảng 5g/ ngày - tương đương muỗng cà phê nhỏ)

* không ăn:

+ nước tương: thay vào đó sử dụng nước mắm có nồng độ đạm cao

+ bột ngọt: có chứa monosodium - tương tự Na

* người Việt nam: nhập vào 0,3 - 0,4 g/ kg/ ngày là vừa

* thức ăn có năng lượng cao: thịt, cá, trứng; trung bình 100g thịt (lợn nạc) có 20g protid nguyên chất

* protid cho người suy thận: có các loại

(1) Nephrosteril chai 250ml

(2) Neo Amiyn chai 200ml (được sử dụng ở BV)

(3) Ketosteril: viên (dùng khi BN xuất viện)

- (1), (2): truyền từ từ, truyền chậm - TTM XX giọt/ phút, mỗi ngày 1 chai đến khi đạm máu bình thường thì ngưng

- (3): đúng liều chỉ định áp dụng cứ 5g/ 1 viên; tuy nhiên thực tế do giá thành cao nên có thể chỉ định:

+ giai đoạn đầu: 2 viên x 3 lần/ ngày -> giúp ổn định đạm máu, ure máu

+ đến khi ổn định: 2 viên x 2 lần/ ngày

- Nếu áp dụng tốt có thể tránh suy kiệt cũng như duy trì chức năng nephron không bị kém đi

2 albumin

* nếu đưa vào nhiều -> hôn mê

* ngày nay có các acid amin (tiền thân protein) được đưa vào dưới dạng thuốc Tuy nhiên cần đưa vào từ từ, nếu truyền nhanh gây toan hóa máu

-

B-THUỐC: lợi tiểu, hạ áp, bảo đảm về hồng cầu

1 LỢI TIỂU

1 Sulphamid: phân tử lớn -> lâu dài lắng đọng ở thận -> bệnh nặng hơn

2 Tiết kiệm kali: STM không nên giữ kali nhiều vì gây tăng kali/ máu -> loạn nhịp tim -> rung nhĩ -> tử vong

* Creatinine máu không cao (< 2mg%) thì sử dụng tốt: do giảm áp lực tại cầu thận -> giảm đạm niệu, đồng thời hạ áp

* nếu không dùng UCMC thì có thể dùng các nhóm khác, thông dụng là ức chế canxi: Amlodipine, Nifedipine, Adalate ; dùng phối hợp với ức chế TKTW: Dopegyt 0,25g 1 viên x 3 lần (u)

* nguyên tắc điều trị THA cũng giống như điều trị Lao phổi: có thể phối hợp 4 loại thuốc

3 BẢO ĐẢM VỀ HỒNG CẦU: khi Hb < 8g/dL

* mục tiêu: duy trì HC 2,5 - 3,5 triệu là đạt

* Đời sống hồng cầu bình thường khoảng 100 ngày, STM không kích thích tủy xương tạo HC đồng thời có nhiều chất độc ứ đọng trong máu nên đời sống HC ở BN STM giảm còn < 30 ngày

* Có 2 cách để điều trị:

1) truyền máu: không truyền trực tiếp huyết tương, chỉ truyền hồng cầu lắng (vì

BN chỉ thiếu HC), 1 tháng truyền 1 lần

2) EPREX, EPOKIME (1000 UI, 2000 UI): TDD mặt ngoài đùi

+ để ở môi trường đặc biệt: tủ lạnh ( 5 - 8oC)

+ trước khi tiêm: cần xem xét: 1 Fe huyết thanh đủ?, 2 protein máu ổn định? (để có nguyên liệu tạo HC), 3 ure máu cao?

+ liều tấn công (1 tháng): 1000 UI tuần tiêm 2 mũi -> 4 tuần 8 mũi

Bình thường: Nam = 90-140 ml/phút, Nữ = 85-135 ml/phút

Cách 01: Dựa theo Creatinin máu và nước tiểu

Lấy nước tiểu 24 giờ, đo thể tích nước tiểu và lượng creatinin bài tiết trong 24 giờ, đồng thiời đo creatinin máu

Ccreatinin = (U x V) / P

U: Nồng độ creatinin nước tiểu

V: Thể tích nước tiểu / phút

P: Nồng độ creatinin máu

Cách 02: Công thức Corkroft-Gault: dựa theo cân nặng và tuổi

Ccreatinin = [(140-tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinin máu (mg%)]

Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0.85

Không áp dụng công thức này nếu quá mập hoặc phù nhiều

Thực tế, nơi Pink làm, khi bệnh nhân suy thận (có nhiễm trùng và cần dùng kháng sinh) thì tính Clearance Creatinin theo công thức Corkroft-Gault => tra bảng

sẽ biết liều kháng sinh cho phép

3 BỆNH ÁN - TÌNH HUỐNG - QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

* TH1.Thận.Suy thận mạn/ suy tim độ III: I-HÀNH CHÁNH

1.họ tên bn, giới tính: nữ, tuổi: 49

Bệnh khởi phát cách nhập viện 20 ngày Khởi đầu BN thấy nặng 2 mi mắt lúc thức dậy, sau đó phù 2 chân (mặt lòng), phù ngày càng nhiều, ngoài ra BN thấy khó thở khi đi lại # 60m phải ngồi nghỉ Kèm theo đó BN khó thở khi nằm, khó thở 2 thì, ngồi dễ chịu hơn Sau đó BN nhập viện BV X được chẩn đoán Suy tim độ III/ Suy thận mạn (không rõ điều trị) Sau 14 ngày điều trị, BN không còn khó thở nhưng còn phù nhẹ ở 2 chân, 3 ngày sau xuất viện Song BN thấy mi mắt của mình nặng lại, chân phù nhiều hơn so với lúc mới xuất viện, tiểu 3 - 4 lần/ ngày tổng lượng # 600ml kèm đau nhói vùng thượng vị, đau âm ỉ, đau tăng lên khi đi lại, xoay trở, ăn uống -> nhập viện BV X

3 Tiền sử

a) Bản thân: đau thượng vị điều trị tư 4 lần -> khỏi

b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự

(tổ trình bệnh án không trình bày các phần tiếp theo vì thời gian hạn hẹp)

IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 49 tuổi vào viện vì đau lói ngực, ghi nhận:

1 Hội chứng ure máu cao: người mệt mỏi, lừ đừ

+ triệu chứng tiêu hóa: đau thượng vị, nôn, buồn nôn, tiêu chảy

+ triệu chứng huyết học: thiếu máu mạn mức độ trung bình

2 Âm thổi tâm thu 2/6 ở mỏm

3 Suy tim độ III (NYHA): đi khoảng 60m mệt, khó thở khi nằm, phù chi

V-CHẨN ĐOÁN:

@ sơ bộ: Đợt cấp Suy thận mạn/ Suy tim độ III

@ phân biệt: Viêm dạ dày/ Suy tim độ III

(phần biện luận mình chỉ nghe, sẽ tóm lượt sau)

* CLS đã có:

1 HHM:

+ ngày 18/9:

1.họ tên bn: H.T.BÍCH, giới tính: nữ, tuổi: 34

Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị bác sĩ

tư 1 ngày (thuốc không rõ loại), bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù nhiều hơn, phù toàn thân kèm theo tiểu ít # 500ml/ ngày, màu vàng hơi lợn cợn, ăn uống kém, mệt mỏi BN có uống thuốc nam không giảm phù nhập viện điều trị tại BV X được 4 ngày (thuốc không rõ) bệnh không giảm phù -> bệnh trốn viện về nhà 1 ngày thấy phù nhiều hơn nhập BV Y điều trị 10 ngày có sử dụng thuốc uống 12 viên/ngày vào buổi sáng bệnh có giảm phù và được xuất viện uống tiếp tục thêm 6 ngày BN ngưng thuốc chuyển qua uống thuốc bắc 3 ngày không giảm phù Cùng ngày nhập viện bệnh sốt kèm lạnh run, khó thở, phù nhiều hơn -> nhập viện BV Z

2) tình trạng lúc nhập viện: phù toàn thân DHST: M 80, HA 150/100, Nhiệt 37oC, NT 20 l/p

3) diễn tiến bệnh phòng: từ ngày 20/9 đến 1/10: Qua 11 ngày điều trị bệnh giảm phù, hết sốt Tiểu # 800ml màu vàng trong, ăn uống kém, nôn ói sau khi ăn

4) tình trạng hiện tại: ngày 1/10/2008

Bệnh tỉnh, ăn uống kém Còn đau âm ỉ vùng thượng vị Ho khan

3 Tiền sử: bản thân và gia đình - khỏe

III-KHÁM THỰC THỂ: ngày 1/10/2008, ngày thứ 11 của bệnh

1 Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh táo

- Da niêm hồng nhạt

- Phù nhẹ toàn thân, tiểu # 800ml màu vàng trong

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Nhìn: lồng ngực cân di động đều theo nhịp thở

- Sờ: rung thanh giảm 2 đáy phổi

- Gõ: gõ đục 2 đáy phổi

- Nghe: rì rào phế nang mất 2 đáy phổi

4.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

3 Triệu chứng hô hấp: hội chứng 3 giảm ở 2 đáy phổi

4 Đau thượng vị, nôn ói

@ Chẩn đoán phân biệt: Viêm cầu thận cấp

VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

tathata tóm lược ý chính của người trình bày B.A:

1 Nghĩ đến HCTH vì BN phù toàn thân, phù nhiều dữ dội

2 Nguyên phát vì không bệnh lý kèm theo

3 Không thuần túy vì có tiểu vàng lợn cợn -> không loại trừ tiểu máu

4 HA cao: không loại VCTC

VII-ĐỀ NGHỊ CLS

a xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích nước tiểu, SHM, CTM

b giúp chẩn đoán xác định: đạm niệu 24h

c giúp chẩn đoán phân biệt: nội soi

d giúp tầm soát nguyên nhân: LE - cell, Anti HCV, HbsAg, IDR, Anti HIV

e giúp theo dõi điều trị: đạm niệu 24h, ion đồ (K+), albumin

6 Xét nghiệm tầm soát nguyên nhân

- Tầm soát lupus: LE-cell (-)

- Tầm soát viêm gan: Anti HCV (-), HbsAg (-)

- Tầm soát Lao: IDR (-)

- Tầm soát HIV: Anti HIV (-)

IX-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: HCTH nguyên phát không thuần túy X-ĐIỀU TRỊ

1 Endoxan 50mg 1 viên x 2 (u)

2 Adacton 25mg 1 viên (u)

3 Aprovel 150mg 1 viên (u)

4 Simlor 20mg 1 viên (u)

5 Kalidyum 0,6g 1 viên x 2 (u)

6 Omez 20mg 1 viên x 2 (u)

3 sang thương tối thiểu -> nguyên phát Dù vậy, HCTH có: 1 nguyên phát, và

8 Viêm cầu thận cấp:

1) tiểu ít: tăng áp lực lọc lòng mạch đẩy HC ra dẫn đến:

2) tiểu máu: HC biến dạng, trụ Trong B.A: tế bào 10 -> chưa kết luận được vì còn nhiều bệnh khác: Nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, nữ hành kinh -> HC bất thường Nhưng để biết hình dạng: cặn lắng nước tiểu

3) phù: do không tiểu được (không phải do giảm đạm): nếu tăng lên nhiều -> Suy thận cấp tại thận Thường phù nhẹ: thận không thải được muối nước dẫn đến:

4) tăng HA

9 VCTC thứ phát: thường do hậu nhiễm liên cầu trùng

10 Nhiễm trùng xong tiểu máu ngay: còn có bệnh thận urea

11 Theo dõi Hậu nhiễm LCT: xem có viêm họng? viêm da? và thời gian kéo dài bệnh

12 Cả 2: HCTH và VCTC nguyên phát đều không rõ nguyên nhân, thường do miễn dịch

13 1 BN HCTH thứ phát có:

1) triệu chứng không điển hình

2) > 40 tuổi bị HCTH lần đầu

3) có bệnh lý thứ phát đang diễn tiến

14 Thứ phát từ tiểu đường -> ảnh hưởng đến thận -> xảy ra tiểu đạm (vi thể):

từ thấp -> cao: phù tăng dần, đạm máu giảm dần Giảm đột ngột -> phù không điển hình của HCTH

15 Thứ phát, nhắc lại nguyên nhân:

17 TH: phù, tiêu chảy kéo dài -> hướng TP sau nhiễm HIV

18 phù, hồng ban cánh bướm, đau nhức xương -> hướng TP do lupus

19 lipid máu tăng: điều trị tốt cũng không hạ lipid

20 Nguyên phát: có

- thuần tuý: chỉ biểu hiện đơn thuần HCTH

- không thuần tuý: kết hợp thận viêm (kèm tiểu máu) và thận hư

21 không thuần tuý: bệnh cảnh VCTC - tăng HA (với điều kiện trước đây không tăng - không phải vô căn), ure tăng, creatinin tăng

22 Đặc trưng của tiểu máu trong VCTC: màu rửa thịt

23 B.A: BN có tăng HA -> không thuần tuý

ĐI VÀO BỆNH ÁN:

24 bệnh lý cấp: HCTH, VCTC; nếu tái đi tái lại: VCT mạn, Suy thận mạn

25 Phù kiểu thận, tiểu ít, tăng huyết áp - triệu chứng điển hình bệnh thận

26 BN già, phù do bệnh lý khác: phân biệt phù trong các bệnh cảnh Ví dụ: phù trong xơ gan kèm tăng huyết áp

27 Thiếu máu: suy dinh dưỡng: phù thiểu dưỡng?

28 Ở BN: phù nhanh, nhiều, dữ dội

Mức độ phù:

- Khu trú -> nhẹ

- Phù toàn thân không kèm tràn dịch đa màng -> TB

- Phù toàn thân có kèm tràn dịch đa màng -> nặng Nếu LS: thấy tràn dịch đa màng, phù khu trú -> có thể BN đã sử dụng thuốc (lợi tiểu) trước đó

29 TH: Lần đầu tiên phù, phù nhanh nhiều dữ dội -> HCTH; tuy nhiên phù này cũng có thể gặp trong VCTC (15%)

30 Phân tích bệnh cảnh: biện luận - tuy nhiên phù kèm tiểu ít, tăng HA nên nghĩ nhiều HCTH Kèm theo BN có tăng HA nên đây là HCTH không thuần tuý

31 Nguyên phát:

1) triệu chứng điển hình

2) tuối < 40

3) không bệnh lý thứ phát kèm theo

Câu hỏi đặt ra:

Nếu bệnh lý có thứ phát thì có thể thứ phát sau bệnh gì để dự phòng? -> tùy độ tuổi dự phòng khác nhau Ở BN này: nữ 33 tuổi -> Theo dõi sau lupus (4/11 triệu chứng), ban đỏ rải rác, da (thường nằm ở BV da liễu), tạng; dịch tễ: Viêm gan siêu vi

32 nền bệnh: tiêu hóa -> viêm dạ dày (BN có đau vùng thượng vị), hô hấp -> Viêm phế quản cấp (BN có ho khan)

33 HCTH và VCTC không thuần túy khác nhau về đạm niệu

34 thường quy: TPTNT, đạm niệu 24h, cặn lắng Cặn lắng có trụ hay HC biến dạng -> bệnh thận Làm tiếp protid máu, alubumin, lipid -> HCTH? Làm tiếp LE - cell: (-) -> nguyên phát, loại trừ thứ phát

35 Chẩn đoán viêm dạ dày -> nội soi điều trị, chụp X quang, thử CTM: BC?

36 RL chức năng thận -> ion đồ? Nếu nguyên phát không thuần túy -> ure, cre?

37 Ở BN này: lipid máu tăng, pro TP giảm, albu giảm -> phù hợp HCTH Tiếp theo: tế bào HC: 10, tăng HA, cre tăng nhẹ -> chưa cặn lắng cũng phù hợp HCTH không thuần tuý

38 VGSV: HbsAg (-), Anti HCV (-); lupus: LE cell (-); HIV: anti HIV (-), Lao: IDR (-) -> loại trừ nguyên nhân thứ phát

39 nội soi: viêm trợt, BC: N tăng, số lượng BC tăng -> Chẩn đoán xác định: HCTH nguyên phát không thuần tuý/ viêm dạ dày + viêm phế quản cấp

40 điều trị: có 2 phần 1, HCTH NP ktt 2, viêm dd + VPQ cấp Đồng thời 2 việc chính: 1, điều trị triệu chứng 2, điều trị nguyên nhân thứ phát: Ức chế MD

41 Điều trị triệu chứng: UCMD khi nguyên phát, loại này có 2 nhóm: 1 Corticoid, 2 Độc tế bào Câu hỏi đặt ra: sử dụng thuốc bao nhiêu ngày sau thì xảy ra tác dụng phụ?

42 Độc tế bào: nhiều tác dụng phụ - trẻ bị vô sinh, lớn bị K, trước mắt giảm BC hạt Vì vậy, Cor CCD hoặc kháng thì mới chuyển sang sử dụng Độc tế bào

43 Cor: RL chuyển hóa -> có thể kiểm soát được

44 Khi cho DTB, làm ngay xét nghiệm CTM: xem BC có giảm?

45 BN có phù, tiểu ít, tăng HA, giảm (pro, albu, K+), tăng lipid -> do đâu có tr/c này? điều trị?

46 Vì BN có viêm dạ dày: không sử dụng Cor -> sd Độc tb

47 Độc tb: Endoxan 50mg

48 phù -> sd lợi tiểu Tác dụng phụ: tăng lipid máu Cor: td phụ K+ giảm

49 Mức độ phù: tùy độ truyền albumin

5sao = Truyền albumin

1) Nhẹ: al > 30: 1, 2, 3 (trong đó 3 khi có tăng kali)

2) TB: al 20 - 30: 1, 2, 3, 4 (tùy ion đồ mà lựa chọn)

3) Nặng: al < 20: 4, 5 (trong đó < 10: rất nặng -> OAP: 5) - sử dụng 5 khi dịch không giữ được trong lòng mạch

50 điều trị phù, kết hợp 2 pp: 1 chế độ ăn: giảm đạm; giảm muối nước -> cải thiện tốt tình trạng phù Và 2 Lợi tiểu: giữ K: Spiro, mất K: quai, Thiazid Nếu nặng thì 3 truyền albumin

Lưu ý: giảm phù không quá 1kg/ ngày -> cân trọng lượng BN sau cho thuốc mỗi ngày

51 BN có tràn dịch đa màng (gõ đục vùng thấp, gõ đục 2 đáy phổi) -> mức độ nặng