BẾ THỊ HUẾ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG KHÁNG SINH tại TRUNG tâm y tế HUYỆN THÔNG NÔNG, CAO BẰNG năm 2019 LUẬN văn dược sỹ CHUYÊN KHOA cấp i

30 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu Bệnh án 120 Bệnh án không sử dụng kháng sinh 3 trường hợp trốn viện... Danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa Penicilin hoạt phổ rộng Amoxicilin Tenamox 5

14

Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc Mục đích của phương pháp này thường bao gồm [43]:

- Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;

- Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;

- So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;

- Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;

- Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;

- Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể

Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã được

áp dụng trong thực tế bao gồm:

Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm tổng

số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở Do

đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều Nhìn chung, với mục tiêu là xác định lượng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn [32]

Đây là phương pháp đơn giản được sử dụng phổ biến trước đây và hiện nay vẫn được áp dụng trong một số trường hợp Tuy nhiên, việc tính toán dựa trên chi phí được xem là không đủ tin cậy do giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi tùy theo biệt dược và kênh phân phối thuốc Do đó, tính toán này

có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [32]

15

Phương pháp đánh giá này sử dụng dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh mua

từ khâu mua sắm thuốc Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy Tuy nhiên, phương pháp này sẽ cho kết quả không chính xác nếu so sánh các thuốc có liều sử dụng hàng ngày khác nhau Do đó, cần có một phép đo lường cho phép chuẩn hóa việc tính toán cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng các kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm điều trị [32] Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này

Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất Phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [32]

Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [49]

DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau DDD có thể được

áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [49] Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh

Trung tâm y tế Thông Nông được thành lập theo Quyết định số UBND ngày 31/01/2019 của Ủy ban nhân dân tỉnh Cao Bằng là đơn vị sự nghiệp trực

119/QĐ-19

Nghiên cứu hồi cứu bệnh án của bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS có ngày ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 thỏa mãn điều kiện nghiên cứu như hình 2.1

Sơ đồ quy trình thu thập số liệu

Bệnh án của tất cả bệnh nhân tại khoa

sử dụng kháng sinh

30

Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu

Bệnh án

120 Bệnh án không sử dụng kháng sinh

3 trường hợp trốn viện

Bảng Đặc điểm về tuổi, thời gian điều trị , chức năng thận của

bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tuổi

Thời gian điều trị trung bình (ngày) (trung bình ± SD) 5 ± 1,58

Trong 227 mẫu nghiên cứu, tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 82 tuổi Bệnh nhân từ độ tuổi 18 - 35 tuổi chiếm tỷ lệ rất lớn 170 bệnh án (75%); bệnh nhân

độ tuổi dưới 18 và trên 35 chiếm tỷ lệ gần giống nhau 13 và 12%

Số ngày điều trị trung bình của mẫu nghiên cứu là 5 ngày

Lý do vào viện của bệnh nhân được trình bày theo bảng 3.4

32

Bảng 3.4: Lý do vào viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

1 Sinh con

76,2 Sinh con lần thứ hai 100

Sinh con lần thứ ba trở lên 7

2 Nạo hút rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu 29 12,8

3 Các viêm nhiễm đường sinh dục 12 5,3

6 Nghén kèm viêm họng/ viêm đường niệu 2 0,9

7 Dọa đẻ non kèm viêm họng, sốt 1 0,4

8 Nhiễm khuẩn huyết sau phá thai ngoài 1 0,4

Lý do vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân đến sinh con, có tới 173 trường hợp (76,2%); tiếp đến là bệnh nhân vào viện để nạo hút sót rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu là 12,8%; các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục chiếm tỷ lệ nhỏ 5,3%; vào viện với chẩn đoán u lành có 6 trường hợp chiếm 2,6%; nhiễm trùng sau đẻ 3 trường hợp 1,3% Ngoài ra còn các lý do vào viện như: viêm họng, sốt trên bệnh nhân đang mang thai 2 trường hợp, Dọa đẻ non kèm viêm họng, sốt 1 trường hợp và nhiễm khuẩn sau phá thai cũng 1 trường hợp

Trong 173 bệnh án với lý do vào viện là sinh con có 89 trường hợp đẻ thường

và 84 trường hợp đẻ mổ Qua khảo sát có 66 trường hợp (38,2%) sinh con lần đầu;

100 trường hợp (57,8%) sinh con lần thứ hai và có 7 trường hợp (4%) sinh con từ ba lần trở lên

33

Chúng tôi khảo sát các loại xét nghiệm mà bệnh nhân được thực hiện thu được kết quả trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Các loại xét nghiệm bệnh nhân được thực hiện

Được XN cả sinh hóa và công thức

vi sinh

Danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản được trình bày ở bảng 3.6

34

Bảng Danh mục kháng sinh sử dụng tại khoa

Penicilin hoạt phổ rộng

Amoxicilin

Tenamox 500

113 46,1 Moxacin

Ampicilin + sulbactam Nerusyn 1,5g 2 0,8

Trong 227 mẫu bệnh án nghiên cứu, có nhiều loại chỉ định dùng kháng sinh Tiến hành đánh giá tính phù hợp của một số chỉ định dùng kháng sinh bằng các khuyến cáo trong bảng 2.1 Kết quả được trình bày ở bảng 3.7

Amoxicillin + acid clavulanic (n = 9)

Amoxicillin + acid clavulanic phối hợp với metronidazol (n = 1)

Trước rạch da, sau

đó tiếp tục sử dụng kéo dài 5 đến 7 ngày

Không Phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm dừng

Amoxicillin + clavulanic phối hợp với metronidazol (n = 3) Ampicilin + sulbactam ( n = 1)

Sau nạo hút xong

và dùng kéo dài từ

3 đến 7 ngày

TTM chậm cefazolin 1g trước thủ thuật [3] [39]

Không Phù hợp với khuyến cáo về: lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng

Viêm âm hộ –

âm đạo (n=12)

Amoxicillin + acid clavulanic phối hợp với metronidazol (n = 8)

Clindamycin phối hợp với metronidazol (n=2)

Amoxicillin + acid clavulanic (n=1)

Amoxicillin phối hợp với metronidazol (n=1)

Sử dụng kéo dài từ

5 đến 11 ngày

Metronidazol 2g uống liều duy nhất, hoặc metronidazol 500mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày;

phác đồ thay thế: clindamycin 300mg uống 4 lần một ngày trong

7 ngày,hoặc tinidazol 2g uống 1 lần một ngày trong 2 ngày, hoặc tinidazole 1g uống 1 lần một ngày trong 5 ngày.[6],[29]

Không Phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh

34

Trong 227 mẫu bệnh án, chỉ định dùng kháng sinh cho các trường hợp sau: khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ; mổ lấy thai; nạo hút rau sau sảy/phá thai; mổ cắt u; viêm âm hộ – âm đạo, nhiễm khuẩn sau sinh; viêm họng/bệnh nhân có thai; viêm đường niệu trên bệnh nhân có thai; nhiễm khuẩn huyết sau phá thai ngoài Trong đó chỉ định dùng kháng sinh cho khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ và mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn Cụ thể chỉ định dùng kháng sinh cho khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ 89 trường hợp chiếm 39,2%, mổ lấy thai 84 trường hợp chiếm 37% Ngoài ra, chỉ định dùng kháng sinh cho nạo hút rau sau sảy/phá thai 29 trường hợp, viêm âm hộ - âm đạo 12 trường hợp, mổ cắt u 06 trường hợp Còn lại, chỉ định dùng kháng sinh cho các trường hợp khác chiếm tỷ lệ rất nhỏ Vì vậy nghiên cứu chỉ tiến hành đánh giá tính phù hợp chỉ định dùng kháng sinh cho các chỉ định chiếm tỷ lệ lớn như sau:

Khâu phục hồi tầng sinh môn 89 trường hợp được chỉ định dùng kháng sinh

và đều không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh;

Chỉ định dùng trong mổ lấy thai, có 84 trường hợp phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đó có 74 trường hợp không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng; 10 trường hợp không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, thời điểm dừng;

Nạo hút rau sau sảy/phá thai có 29 bệnh án nạo hút rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu Chỉ định sử dụng kháng sinh trong trường hợp này không phù hợp với khuyến cáo về: lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng;

Chỉ định dùng trong các loại viêm âm hộ – âm đạo có 12 bệnh án chỉ định này không phù hợp với khuyến cáo về lựa chọn loại kháng sinh

Các chỉ định dùng kháng sinh trong các trường hợp khác chiếm tỷ lệ nhỏ nên không tiến hành đánh giá

Các loại phác đồ kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.8

35

Bảng Phác đồ được sử dụng tại khoa

Loại phác đồ

Số lượng Tỷ lệ

Đặc điểm liều dùng và đường được thể hiện ở bảng 3.9

36

Bảng Liều dùng đường của các

bệnh án nghiên cứu Hoạt chất Đường Chế độ liều lượng Tổng Số Tỷ lệ

1 Amoxicillin Uống

1g/lần, ngày 2 lần (9h; 16h) 90

113 46,1 1,5g lần, ngày 2 lần (9h; 16h) 22

TrTM 2 ngày đầu truyền 1g liên tục, từ ngày

thứ ba 0,5g/lần ngày 2 lần (9h; 16h) 1 TrTM 0,5 g /lần, ngày 2 lần (9h; 16h) 21

Tổng

Kết quả đánh giá tính phù hợp của liều dùng và khoảng cách liều dùng với hướng dẫn của Dược thư quốc gia Việt Nam (2015) và tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc được thể hiện trong bảng 3.10

37

Phù hợp

Liều dùng (n = 245) 132 (53,9%) khoảng cách đưa liều 28 (11,4%)

Trong 227 HSBA, có 245 lượt chỉ định sử dụng kháng sinh Đường dùng của các loại kháng sinh trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là uống và TTM (uống 116 trường hợp, TTM 107 trường hợp) chỉ có 22 trường hợp TrTM Trong 245 lượt chỉ định dùng kháng sinh này có 132 trường hợp ( 53,9%) chỉ định đúng liều dùng và chỉ có

28 trường hợp (11,4%) chỉ định khoảng cách đưa liều phù hợp theo hướng dẫn Dược thư quốc gia Việt Nam (2015) và tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc

Hầu hết các kháng sinh được chỉ định sử dụng vào giờ cố định trong ngày theo giờ làm việc hành chính Buổi sáng vào 9 giờ và buổi chiều vào lúc 16 giờ với liều dùng phổ biến của từng loại kháng sinh như sau: Amoxicillin 1g/lần hoặc 1,5g/lần, ngày 2 lần vào vào 9 giờ sáng và 16 giờ chiều liều dùng và khoảng cách đưa liều chưa phù hợp với Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng tại bảng 2.2 Amoxicillin + acid clavulanic 1,2g/lần; ampicillin + sulbactam 1,5g/lần; cefazolin 1g/lần dùng ngày 2 lần vào 9 giờ sáng và 16 giờ chiều đều có liều phù hợp, nhưng khoảng cách đưa liều chưa phù hợp với bảng 2.2 Chỉ có hai loại kháng sinh clindamycin 0,6g/lần, ngày 2 lần; metronidazol 0,5 g /lần, ngày 2 lần vào vào 9 giờ sáng và 16 giờ chiều có liều dùng và khoảng cách đưa liều phù hợp với bảng 2.2

Tình trạng bệnh nhân ra viện được trình bày trong Bảng 3.11

Số bệnh nhân

Khỏi 227 (100%) Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu xuất viện đều khỏi bệnh

38

CHƯƠNG : BÀN LUẬN

nh hình tiêu thụ kháng sinh từ năm 2017 đến năm 2019 tại Trung tâm Y

tế huyện Thông Nông, Cao Bằng

Trong giai đoạn từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến 31 tháng 12 năm 2019, kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình năm tại viện là 47,2 liều DDD/100 ngày nằm viện Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Thông Nông thấp hơn rất nhiều so với trong nước và thế giới Trước đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính và cộng sự vào năm 2008 cho thấy lượng tiêu thụ kháng sinh trung bình của 15 bệnh viện Việt Nam là 274,7 DDD/100 ngày nằm viện, cao gấp khoảng 5,2 lần lượng kháng sinh tiêu thụ tại Trung tâm Y tế huyện Thông nông [10] tại Bệnh viện Quân y 354 (năm 2017), Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên (năm 2016) cho mức tiêu thụ kháng sinh lần lượt là 160,8 và 190,8 DDD/100 ngày nằm viện [11], [17] Mức độ tiêu thụ kháng sinh tại TTYT tế huyện Thông Nông thấp hơn 1,6 lần lượng tiêu thụ Ở châu Âu, tại các Bệnh viện của Na Uy - nơi có lượng tiêu thụ kháng sinh nằm trong 10 quốc gia thấp nhất, có mức tiêu thụ trung bình là 76 DDD/100 ngày nằm viện (năm 2016) [33] Tuy nhiên mức độ tiêu thụ kháng sinh tại TTYT huyện Thông Nông lại khá tương đồng với nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Nguyễn Thu Nga là 50,62 (năm 2019) [15] nghiên cứu tại Ethiopia (2013 – 2014), tổng liều DDD/100 ngày nằm viện sử dụng trong đơn vị sản phụ khoa là 47,6 [33]

Về cơ cấu tiêu thụ kháng sinh, trong nghiên cứu của chúng tôi kháng sinh nhóm beta-lactam được dùng với lượng lớn nhất tại Trung tâm Y tế huyện Thông Nông Kháng sinh penicillin phổ rộng được tiêu thụ nhiều nhất với liều DDD/100 ngày nằm viện năm 2019 là 24,27 (năm 2019), Kháng sinh dạng kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase; C3G; C2G; C1G có số liều lần lượt là 13,03; 2,8; 2.06; 2,02 liều DDD/100 ngày nằm viện

Về xu hướng tiêu thụ tại đây, cho thấy kháng sinh dạng kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase (cụ thể là amoxicillin + acid clavulanic) có xu hướng gia tăng mạnh gấp gần 2,6 lần, cụ thể tăng từ 4,94 DDD/100 ngày nằm viện (năm 2017)

39

lên 13,03 (năm 2019) Xu hướng gia tăng này ngược lại với các nghiên cứu gần đây: kết quả nghiên cứu tại bênh viện Việt Đức giai đoạn 2009 – 2011 giảm từ 90,36 xuống còn 48,90 DDD/100 ngày nằm viện; nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Nguyễn Thu Nga giai đoạn 2014 – 2018 giảm từ 33,85 xuống 30,52 DDD/100 ngày [15] Trong khi đó, các kháng sinh C2G, fluoroquinolones có xu hướng giảm Các nhóm kháng sinh còn lại có xu hướng không rõ ràng

Về cơ cấu tiêu thụ tại các khoa của Trung tâm Y tế huyện Thông Nông, Penicillin phổ rộng, penicilin + chất ức chế beta-lactamase và kháng sinh C2G, C3G được dùng phổ biến ở tất cả các khoa phòng Khoa CSSKSS là đơn vị có lượng tiêu thụ kháng sinh lớn nhất với 77,48 liều DDD/100 ngày nằm viện và lượng tiêu thụ các kháng sinh penicillin phổ rộng, penicilin + chất ức chế beta-lactamase và kháng sinh C3G, lincosamid số liều DDD/100 ngày nằm viện của khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản lần lượt là 43,70; 12,94; 14,42; 2,89, lớn hơn các khoa khác tại Trung tâm Đồng thời, chúng đang có xu hướng thay đổi tại TTYT Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa CSSKSS

Kết quả khảo sát cho thấy cũng như xu hướng của TTYT thì penicilin + chất

ức chế beta-lactamase có xu hướng tăng mạnh tại khoa; penicillin phổ rộng cũng có

xu hướng tăng nhẹ Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng giảm Còn lại các kháng sinh C1G, lincosamid, dẫn xuất imidazol có xu hướng không đổi Cụ thể,

số liều DDD/100 ngày nằm viện của penicilin + chất ức chế beta-lactamase tại khoa tăng từ 4,94 (năm 2017) lên đến 48,9 là thời điểm cao nhất Xu hướng này chủ yếu là

do tăng tiêu thụ penicillins kết hợp với beta-lactamase (amoxicillin+ acid clavulanic) vốn là các kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm Xu hướng này có thể

do một tỉ lệ cao các vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh penicillins đơn lẻ, do đó bác sĩ phải sử dụng các kháng sinh dạng kết hợp này để tăng hiệu quả điều trị Các penicillin (chủ yếu là amoxicillin+acid clavulanic) được dùng nhiều ở khoa sản có thể được coi

là phù hợp do đơn vị này thường điều trị nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình Kết quả này

40

tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Hương Ngát tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 giai đoạn 2016-2018, [16]

Thông Nông trong năm 2019

Do đặc trưng của là chăm sóc sức khỏe sinh sản và phần lớn là bệnh nhân đến khám liên quan đến việc sinh đẻ nên độ tuổi từ 18 đến 35 chiếm tỷ lệ rất lớn 170 bệnh

án (75%) còn độ tuổi dưới 18 và trên 35 chiếm tỷ lệ không cao và xấp xỉ nhau Kết quả này tương tự với Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa Sản, Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 của Trần Thị Hương Ngát tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi từ 18 – 35 chiếm tỷ lệ cao nhất là 86,6%, trên 35 tuổi là 13,4% [16] khảo sát tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2009 của Vũ Duy Minh và cộng sự, trong đó bệnh nhân mổ lấy thai dưới 35 tuổi chiếm tỉ lệ 80,03%, trên 35 tuổi là 19,97% [14]

Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân tại khoa là 5 ngày

Khoa CSSKSS là khoa có nhiệm vụ đỡ đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh và khám chữa bệnh phụ khoa kết quả nghiên cứu cho thấy lý do vào viện chiếm

tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân đến sinh con chiếm 76,21% mẫu nghiên cứu phản ánh đúng vai trò chủ yếu của khoa CSSKSS tại TTYT huyện Thông Nông là đỡ đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh còn khám chữa bệnh phụ khoa chiếm tỷ lệ nhỏ Trong

173 bệnh án với lý do vào viện là sinh con có 89 trường hợp đẻ thường và 84 trường hợp đẻ mổ Qua khảo sát có 66 trường hợp (38,2%) sinh con lần đầu; 100 trường hợp (57,8%) sinh con lần thứ hai và có 7 trường hợp (4%) sinh con từ ba lần trở lên Kết quả này cũng tương đương so với nghiên cứu của Trần Thị Hương Ngát tại Bệnh viện

Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 tỷ lệ bệnh nhân sinh con lần thứ hai chiếm tỷ

lệ cao nhất là 59,7 % [16] và nghiên cứu của Nguyễn Văn Dương tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2019 [9] tỷ lệ bệnh nhân sinh con lần thứ hai chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,3%

Một nửa bệnh nhân không được thực hiện các xét nghiệm khi vào khoa điều trị Trong khi tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật rất lớn chiếm

41

88,5 % điều này phản ánh một tỷ lệ lớn các bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật thủ thuật nhưng không hề được thực hiện các xét nghiệm Một nửa bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (112 bệnh nhân) trong đó phần lớn được thực hiện cả xét nghiệm sinh hóa và máu 34,8 %, 11% bệnh nhân chỉ được thực hiện xét nghiệm công thức máu

và 3,5 % bệnh nhân chỉ được làm xét nghiệm sinh hóa Đặc biệt đơn vị chưa thực hiện được xét nghiệm vi sinh do đó chưa có trường hợp nào được thực hiện xét nghiệm vi sinh

Sau khi phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh tại khoa CSSKSS, TTYT Thông Nông chúng tôi đã thu được kết quả như sau:

Nhóm kháng sinh nhóm beta – lactam có hoạt phổ rộng: bao gồm amoxicilin; penicilin kết hợp chất ức chế beta-lactamase (amoxicilin + acid clavulanic) Cả hai loại kháng sinh này đều được sử dụng phổ biến nhất chiếm tỷ lệ kê đơn rất cao : amoxicilin 46,1%, amoxicilin + acid clavulanic: 41,2% Đây là nhóm kháng sinh còn nhạy cảm trên 80% [1] được bác sĩ chỉ định trong hầu hết trong mọi trường hợp Thứ hai là nhóm dẫn chất 5 nitro-imidazol chiếm 10,2 % Nhóm kháng sinh lincosamid lại được sử dụng với tỷ lệ sử dụng rất thấp (1,2 %)

Là khoa khoa CSSKSS của bệnh viện hạng 3 cơ sở còn nhiều thiếu thốn về vật chất và trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán và điều trị nên hạn chế trong vấn đề khám và điều trị Trong nghiên cứu kháng sinh được chỉ định dùng cho các trường hợp sau: khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ; mổ lấy thai; nạo hút rau sau sảy/phá thai; mổ cắt u; viêm âm hộ – âm đạo, nhiễm khuẩn sau sinh; viêm họng/bệnh nhân có thai; viêm đường niệu trên bệnh nhân có thai; nhiễm khuẩn huyết sau phá thai ngoài Trong đó chỉ định dùng kháng sinh cho khâu phục hồi tầng sinh môn sau đẻ và mổ lấy thai chiếm tỷ lệ nhất 39,2% và 37% Ngoài ra, chỉ định dùng kháng sinh cho nạo hút rau sau sảy/phá thai 29 trường hợp, viêm âm hộ - âm đạo 12 trường hợp Vì vậy

42

nghiên cứu chỉ tiến hành đánh giá tính phù hợp chỉ định dùng kháng sinh cho các chỉ định chiếm tỷ lệ lớn và đều không không phù hợp so với khuyến cáo:

chủ yếu sử dụng kháng sinh đường uống amoxicillin trung bình là 5 ngày trong khi các hướng dẫn lại khuyến cáo

sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế và RCOG 2015 [38], hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện Hùng Vương [3] đều khuyến cáo sử dụng TTM liều duy nhất cefotetan, cefoxitin sử dụng TTM liều duy nhất cefotetan, cefoxitin

Theo các tài liệu khuyến cáo, kháng sinh lựa chọn cho mổ lấy thai nên chọn kháng sinh có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu, bao gồm liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn đừờng ruột, vi khuẩn nội bào và các loại vi khuẩn kỵ khí và kháng sinh được ưu tiên được lựa chọn như ampicilin + sulbactam, nhóm cephalosporin thế hệ 1 và cephalosporin thế hệ 2, tuy nhiên tác dụng khác nhau trên

vi khuẩn kỵ khí với ưu thế thuộc ampicilin + sulbactam, không nên lựa chọn các kháng sinh phổ quá rộng có thể làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị [6], [24] KSDP được khuyến cáo phổ biến nhất là cefazolin do ưu điểm thời gian tác dụng đủ dài, phạm vi tác dụng trên các vi khuẩn phổ biến gặp trong phẫu thuật, an toàn và chi phí thấp đã chứng minh được hiệu quả [28] Trong nghiên cứu của chúng tôi, Kháng sinh sử dụng là amoxicillin + acid clavulanic có 77 trường hợp (92%) và amoxicillin + acid clavulanic phối hợp với metronidazol 7 trường hợp (8%) Như vậy không có bệnh nhân nào lựa chọn kháng sinh phù hợp theo các khuyên cáo tại bảng 2.1 Kết quả này tương tự với khảo sát tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018, trong đó không ghi nhận bệnh nhân được chỉ định cefazolin [12] Khác biệt với nghiên cứu tại nghiên cứu của Trần Thị Hương Ngát tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cẩm Phả năm 2019 tỷ lệ bệnh nhân sử dụng cefazolin là 6,1 % [16]

Theo các khuyến cáo Hội Sản phụ khoa Mỹ (2011), hướng dẫn ASHP (2014), hướng dẫn của Bộ Y tế (2015), phác đồ một số đơn vị như bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Nhân dân Gia Định và một số nghiên cứu, khuyến cáo chọn thời điểm tiêm KSDP trong mổ lấy thai là trước rạch da và trong khoảng thời gian từ 0 phút đến 120 phút để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ là cao nhất [4], [6], [23] Tuy

43

nhiên chỉ có 12% trường hợp mổ lấy thai thực hiện đúng là tiêm kháng sinh trước khi rạch da Đồng thời tất cả các trường hợp đều tiếp tục sử dụng kháng sinh từ 3 đến 8 ngày

theo khuyến cáo kháng sinh dùng trong viêm hộ - âm đạo phác đồ đề nghị: metronidazol 2g uống liều duy nhất, hoặc metronidazol 500mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày, hoặc metronidazol 0,75% gel 5g bơm âm đạo 1 lần một ngày trong 5 ngày; phác đồ thay thế: clindamycin 300mg uống 4 lần một ngày trong 7 ngày, hoặc clindamycin cream 2% 5mg bơm âm đạo một lần trong 7 ngày, clinmycin ovule 100mg đặt âm đạo một lần trong 3 ngày, hoặc tinidazol 2g uống 1 lần một ngày trong 2 ngày, hoặc tinidazol 1g uống 1 lần một ngày trong 5 ngày[6] Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh án nào dùng theo khuyến cáo

Nạo hút rau sau sảy/phá thai có 29 bệnh án nạo hút rau sau sảy thai, phá thai, thai chết lưu Khuyến cáo sử dụng cefazolin 1g TTM chậm trước thủ thuật [3] [39] Tuy nhiên trong nghiên cứu lại chỉ định sử dụng kháng sinh là amoxicillin uống đơn độc hoặc amoxicillin + Acid clavulanic hoặc amoxicillin + acid clavulanic phối hợp cùng với với metronidazol hoặc ampicilin + sulbactam dùng sau thủ thuật và dùng kéo dài Như vậy không phù hợp với khuyến cáo về: lựa chọn kháng sinh, thời điểm dùng và thời điểm dừng

Tại TTYT Thông Nông chưa thực hiện được kháng sinh đồ nên toàn bộ phác

đồ sử dụng kháng sinh tại đây là theo kinh nghiệm Trong đó sử dụng 1 kháng sinh trong điều trị là phác đồ chủ yếu chiếm tới 89% Và chỉ có 11% sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh và đều ở dạng phối hợp với nhóm kháng sinh dẫn chất 5 nitro-imidazol Đây là hạn chế lớn và góp phần tăng nguy cơ kháng kháng sinh do không xác định được chính xác vi khuẩn gây bệnh nên sử dụng kháng sinh phổ rộng bao vây

Hầu hết các kháng sinh được chỉ định sử dụng vào giờ cố định trong ngày theo giờ làm việc hành chính, buổi sáng là vào 9 giờ và buổi chiều là 16 giờ Đường dùng của các loại kháng sinh trong

Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu xuất viện đều khỏi bệnh