BÀI BÁO CÁO chủ đề tìm hiểu về mô học và cơ chế bệnh sinh loét dạ dày

Copyright 2016 by McGraw-Hill Education Để thực hiện chức năng tiết dịch vị và bảo vệ dạ dày khỏi acid của chính mình thì tuyến đáy vị gồm bốn loại tế bào: tế bào chính, tế bào viền, t

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Trường Đại Học Y Dược

BÀI BÁO CÁO

“Chủ đề: Tìm hiểu về mô học và cơ chế bệnh sinh

Loét dạ dày”

Thành viên:

Nguyễn Mai Anh Phạm Minh Hoàng Đàm Minh Huyền Bùi Khánh Ly Nguyễn Hoài Nam

Nhóm nhỏ 1

PHÂN CÔNG CÔNG VIỆC

Nguyễn Mai Anh Mô học bình thường dạ dày, Cơ chế bệnh

sinh loét dạ dày do H.pylori, Tổng hợp tài liệu

Phạm Minh Hoàng Mô bệnh học loét dạ dày, Kết luận, Tổng

hợp tài liệu

Đàm Minh Huyền Tổng quan, Giải phẫu đại thể, Mục lục,

Đặt vấn đề

Bùi Khánh Ly Chẩn đoán, Soát lỗi chính tả

Nguyễn Hoài Nam Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày do

H.pylori, NSAIDs và các nguyên nhân khác Soát lỗi chính tả

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét dạ dày là bệnh khá phổ biến và thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), số người mắc bệnh loét dạ dày chiếm khoảng 5 - 10% dân số Ở Việt Nam, số người mắc bệnh này chiếm tỷ lệ 5 - 7% dân số

cả nước, trong đó 26 - 30% bệnh nhân vào viện vì loét dạ dày [4] [6]

Loét dạ dày là bệnh mạn tính, diễn biến có chu kỳ, xu hướng hay tái phát và thường gây

ra một số biến chứng nguy hiểm: xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị, thủng ổ loét [1]

Quan điểm về sinh bệnh học của loét dạ dày là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công

và các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, với vai trò gây bệnh của rất nhiều nguyên nhân khác nhau như rượu, thuốc lá, yếu tố thần kinh, thuốc kháng viêm không steroid, corticoid , đặc biệt do nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) [2] Vi khuẩn này hiện đang được coi là nguyên nhân số một gây loét dạ dày

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và thường kéo dài, nếu không phát hiện và điều trị triệt để sẽ

có thể tiến triển thành ung thư dạ dày Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng loét dạ dày đã và đang ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống và công việc của người bệnh, làm giảm sút sức lao động của toàn xã hội

Để có cái nhìn sâu sắc hơn về loét dạ dày, ở bài viết này, chúng tôi tiến hành đi sâu vào các vấn đề:

- Tổng quan về loét dạ dày: Khái niệm, phân loại, dịch tễ học, triệu chứng, biến chứng bệnh

- Giải phẫu đại thể dạ dày, mô tả cơ chế bệnh sinh và các phương pháp chẩn đoán loét

dạ dày

- So sánh mô học bình thường với mô học bệnh để giúp hiểu thấu đáo những quá trình sinh hóa bất thường và sinh lý bệnh

1 Tổng quan

1.1 Khái niệm

Loét dạ dày là bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới, ổ loét là do sự phá hủy một vùng có giới hạn làm mất lớp niêm mạc dạ dày, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm chí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng Một số trường hợp loét dạ dày diễn biến đến ác tính [1]

1.2 Phân loại

- Theo nguyên nhân: [2]

+ Loét dạ dày tiên phát liên quan tới tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori

+ Loét dạ dày thứ phát không liên quan đến nhiễm Helicobacter Pylori - Liên quan đến stress, bỏng nặng, chấn thương nặng, các thuốc Corticoid, NSAID, bệnh toàn thân như bệnh Crohn, bệnh tự miễn

Đau là triệu chứng chính có nhiều tính chất

- Đau từng đợt mỗi đợt kéo dài 2 - 8 tuần cách nhau vài tháng đến vài năm Đau gia tăng theo mùa nhất là vào mùa đông tạo nên tính chu kỳ của bệnh loét Tuy nhiên các biểu hiện lâm sàng của viêm vùng hang vị xảy ra trước loét có thể làm mất tính chu kỳ này

- Đau liên quan đến bữa ăn, sau ăn 30 phút - 2 giờ; thường đau nhiều sau bữa trưa và tối hơn là bữa sáng

- Đau kiểu quặn tức, đau đói hiếm hơn là đau kiểu rát bỏng Đau được làm dịu bởi thuốc kháng toan hoặc thức ăn, nhưng khi có viêm kèm theo thì không đỡ hoặc có thể làm đau thêm

- Vị trí đau thường là vùng thượng vị Nếu ổ loét nằm ở mặt sau thì có thể đau lan ra sau lưng Ngoài ra có thể đau ở bất kỳ chỗ nào trên bụng

Một số trường hợp loét không có triệu chứng và có thể được phát hiện khi có biến chứng

1.3.2 Lâm sàng

Nghèo nàn, có thể chỉ có điểm đau khi đang có đợt tiến triển, trong loét mặt trước có thể có dấu cảm ứng nhẹ vùng thượng vị Trong đợt loét có thể sút cân nhẹ nhưng sau đợt loét sẽ trở lại bình thường

1.4 Dịch tễ học [4], [6]

Tần suất bệnh tiến triển theo thời gian và thay đổi tùy theo nước, hoặc là theo khu vực

Ở Anh và ở Úc là 5,2 - 9,9% còn ở Mỹ là 5 - 10% Hiện nay có khoảng 10% dân chúng trên thế giới bị bệnh loét dạ dày

Trong một nghiên cứu tiến hành ở Việt Nam, có 65,6% số bệnh nhân bị nhiễm H pylori

Tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn đáng kể ở những người trên 40 tuổi so với những người ở độ tuổi ≤ 40 Viêm loét dạ dày mạn tính có ở tất cả những người nhiễm H pylori; 83,1% trong số họ bị viêm dạ dày hoạt động, 85,3% bị teo và 14,7% biến chất đường ruột Viêm loét dạ dày có mặt ở 21% bệnh nhân mắc bệnh, trong khi đó tỷ lệ mắc bệnh này rất thấp ở những người không nhiễm bệnh Tỷ lệ bệnh nhân loét dạ dày ở Hà Nội cao hơn đáng kể so với Thành phố Hồ Chí Minh

Tần suất tái phát là 20%, tiên lượng tốt nếu chảy máu tự ngưng trong vòng 6 giờ đầu Nguy cơ tái phát cao > 50% nếu:

+ Chảy máu từ tiểu động mạch tạo thành tia

+ Mạch máu thấy được ở nền ổ loét

+ Chảy máu kéo dài > 72 giờ

1.5.2 Thủng

Loét ăn sâu vào thành dạ dày có thể gây thủng Đây là biến chứng thứ nhì sau chảy máu (6%), gặp ở đàn ông nhiều hơn phụ nữ Loét mặt trước hoặc bờ cong nhỏ thì thủng vào khoang phúc mạc lớn, loét mặt sau thì thủng vào cơ quan kế cận hoặc hậu cung mạc nối Triệu chứng: thường khởi đầu bằng cơn đau dữ dội kiểu dao đâm đó là dấu viêm phúc mạc và nhiễm trùng nhiễm độc

1.5.3 Loét xuyên thấu dính vào cơ quan kế cận

Các cơ quan thường là tụy, mạc nối nhỏ, đường mật, gan, mạc nối lớn, mạc treo đại tràng, đại tràng ngang thường gặp là loét mặt sau hoặc loét bờ cong lớn

Các loét này thường đau dữ dội, ít đáp ứng với điều trị, loét xuyên vào tụy thường đau

ra sau lưng hoặc biểu hiện viêm tụy cấp, loét thủng vào đường mật Chụp đường mật hoặc siêu âm có hơi trong đường mật hoặc baryte vào đường mật Nếu rò dạ dày - đại tràng gây đi chảy phân sống và kém hấp thu, cần điều trị phẫu thuật

1.5.4 Hẹp môn vị

Thường gặp nhất khi ổ loét nằm gần môn vị

Gây ra do loét dạ dày hoặc phản ứng co thắt môn vị trong loét dạ dày nằm gần môn vị, hẹp có thể do viêm phù nề môn vị

Triệu chứng: Nặng bụng sau ăn Lắc bụng phát hiện dấu hiệu óc ách khi đói, dạ dày giãn

to, có dấu hiệu Bouveret dương tính

1.5.5 Loét ung thư hóa

Tỉ lệ loét ung thư hóa thấp 5-10%, thời gian loét kéo dài > 10 năm

Hiện nay người ta thấy rằng viêm mạn hang vị nhất là thể teo, thường dẫn đến ung thư hóa (30%)

2 Giải phẫu đại thể

2.1 Cấu tạo [7]

Hình 1: Giải phẫu đại thể dạ dày

Nguồn: Frank H Netter, Atlas giải phẫu người

Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và sau là hai bờ cong bé và lớn, hai đầu

là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân vị và phần môn vị

- Tâm vị (cardia) hay phần tâm vị (cardial part) là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị

(cardial orifice)

- Đáy vị (fundus of stomach) là phần dạ dày nằm ở trên và bên trái lỗ tâm vị và cách

thực quản bởi khuyết tâm vị (cardial notch)

- Thân vị (body of stomach) nằm dưới đáy vị, được ngăn cách với đáy vị bởi một mặt

phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị Ở dưới, thân vị ngăn cách với phần môn vị bởi mặt phẳng đi ngang qua khuyết góc của bờ cong nhỏ và giới hạn trái của chỗ phình hang môn vị của bờ cong lớn

- Phần môn vị (pyloric part) nằm ngang, gồm hang môn vị, ống môn vị và môn vị

- Môn vị (pylorus) là vùng dạ dày vây quanh lỗ môn vị (pyloric orifice), một lỗ thông từ

dạ dày sang tá tràng Bề mặt môn vị hiện ra như một vòng thắt và tĩnh mạch trước môn

vị bắt chéo mặt trước của nó theo chiều thẳng đứng

- Bờ cong vị bé (lesser curvature): Bộ phận này có mạc nối nhỏ nối dạ dày, tá tràng và

gan, giữa hai lá của mạc nối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé

- Bờ cong vị lớn (greater curvature): là đoạn tiếp theo có mạc nối dạ dày với lách và có

chứa các động mạch vị ngắn Ở phần đoạn cuối cùng có mạc nối lớn bám, giữa hai lá của mạc nối lớn chứa bờ cong vị lớn

- Thành trước dạ dày: Nằm ở vùng trên liên quan thùy gan trái, cơ hoành, qua trung gian

cơ hoành liên quan phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực, phần dưới liên quan tới thành bụng trước

- Thành sau: phần này liên quan tới cơ hoành và liên quan tới các cơ quan khác như

thận, tụy, lách, tuyến thượng thận Phần dưới của thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang, nối phần trung gian mạc treo kết tràng ngành với phần lên tá tràng

Hình 2: Giải phẫu đại thể dạ dày

Nguồn: Trong hình

Ðộng mạch: Ở dạ dày có vòng mạch bờ cong vị lớn, vòng mạch bờ cong vị bé Ngoài

ra còn có động mạch vị ngắn, động mạch đáy vị sau, động mạch cho tâm vị và thực quản, động mạch thân tạng, động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung Bạch huyết của dạ dày: Các nốt bạch huyết dạ dày nằm dọc theo bờ cong vị bé, Các nốt bạch huyết vị - mạc nối nằm dọc vòng mạch bờ cong vị lớn Các nốt bạch huyết tụy lách nằm ở mạc nối vị lách

Hình 3: Giải phẫu đại thể dạ dày

Nguồn: Frank H Netter, Atlas giải phẫu người

2.2 Chức năng

Dạ dày có chức năng vô cùng quan trọng khi vừa là nơi tiếp nhận lưu trữ chất dinh dưỡng của cơ thể vừa là nơi chuyển hóa các chất trong thức ăn Dạ dày gồm 2 chức năng chính:

- Co bóp nghiền trộn cho thức ăn thấm acid dịch vị

- Chuyển hóa thức ăn nhờ hệ enzyme tiêu hóa trong dịch vị

3 Mô học bình thường dạ dày

Thành dạ dày được cấu tạo bằng các lớp mô giống như ở các đoạn khác của ống tiêu hoá Để thích ứng với chức năng nghiền trộn thức ăn, lớp cơ của dạ dày có thêm các sợi chéo nằm trong các sợi vòng; lớp cơ vòng dày lên ở quanh lỗ môn vị tạo nên cơ thắt môn vị Khi dạ dày rỗng, niêm mạc của nó có những nếp dọc gọi là nếp vị Dưới niêm mạc có nhiều tuyến tiết dịch vị Dung tích của dạ dày khoảng 30ml ở trẻ sơ sinh, 1000ml

ở tuổi dậy thì và 1500ml khi trưởng thành

Dạ dày có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm: tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ

và tầng vỏ ngoài

Hình 4: Các tầng cấu tạo của dạ dày

Nguồn: Anthony L.Mescher: Juqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 14 th Edition Copyright 2016

- Cực ngọn của bào tương tế bào có các hạt sinh nhầy, nhân của tế bào thường nằm sát

về phía cực đáy, ngoài ra các tế bào có liên kết dải bịt

- Chất nhầy do lớp biểu mô tiết ra khác với mucin do tế bào nhầy cổ tuyến tiết ra – vẫn

có phản ứng PAS nhưng lại âm tính với mucin - carmin

- Những tế bào ở lớp biểu mô liên tục bị bong vào trong khoang dạ dày và được thay thế bằng các tế bào mới sinh ra từ cổ các tuyến

Hình 5: Tuyến đáy vị ở dạ dày

Nguồn: Anthony L.Mescher: Juqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 14 th Edition Copyright 2016

by McGraw-Hill Education

Để thực hiện chức năng tiết dịch vị và bảo vệ dạ dày khỏi acid của chính mình thì tuyến đáy vị gồm bốn loại tế bào: tế bào chính, tế bào viền, tế bào nội tiết, tế bào nhầy cổ tuyến

+ Tế bào chính:

● Tế bào có cấu trúc hình khối vuông, thường tập trung ở 1/2 dưới ống tuyến, có nhân hình cầu, cực ngọn tế bào có vi nhung mao nhỏ và được phủ bằng một lớp mỏng glycocalyx

● Đặc biệt, phần cực ngọn của bào tương tế bào chính là các hạt sinh men propepsin

● Tế bào có cấu trúc hình cầu hoặc tháp lớn, các tế bào loại này có thể nằm xen kẽ các tế bào nhầy như ở vùng eo hoặc có thể nằm lệch phía ngoài tế bào chính ở phần cổ và đáy tuyến

● Bào tương màu đỏ (nhuộm HE) chứa nhiều ty thể tạo năng lượng ATP và hệ thống vi quản nội bào phục vụ cho quá trình vận chuyển chất tiết vào trong lòng tuyến

● Sản phẩm tiết của tế bào viền gồm HCl dưới dạng H+ và Cl- giúp tiêu hóa thức

ăn, ngoài ra còn có yếu tố nội bản chất là glycoprotein giúp cơ thể hấp thu B12 ở hồi tràng

Hình 7: Hình mô tả tế bào viền

Nguồn: Anthony L.Mescher: Juqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 14 th Edition Copyright 2016

by McGraw-Hill Education

+ Tế bào nội tiết/ TB ưa bạc:

● Tế bào có kích thước nhỏ, nằm xen kẽ với các tế bào chính ở đoạn 1/3 giữa và đáy tuyến

● Khi nhuộm bằng muối bạc, bào tương của tế bào xuất hiện các hạt màu đen

● Sản phẩm chế tiết của tế bào là gastrin có chức năng kích thích tế bào viền giải phóng H+, Cl-, kích thích tế bào chính tiết propepsin, ngoài ra còn tiết serotonin

có chức năng làm tăng nhu động ruột

● Tế bào nội tiết còn có thể chia làm hai loại gồm dạng đóng và dạng mở Trong

đó các tế bào dạng mở đóng vai trò cảm nhận dịch tiết dạ dày và bài xuất hormone điều tiết

Hình 8: Hình mô tả tế bào nội tiết

Nguồn: Anthony L.Mescher: Juqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 14 th Edition Copyright 2016

by McGraw-Hill Education

+ Tế bào nhầy cổ tuyến:

● Tế bào có cấu trúc dạng hình trụ nằm rải rác, xen kẽ các tế bào viền vùng cổ tuyến

● Bào tương vùng cực ngọn chứa nhiều giọt sinh nhầy mucin có tác dụng bảo vệ

dạ dày khỏi acid

● Chất nhầy do tế bào này tiết ra khác so với chất nhầy do tế bào ở lớp biểu mô tiết

ra – có phản ứng PAS và muci - carmin dương tính

- Tuyến môn vị: tuyến dạng ống cong có chia nhánh, thành tuyến được lợp bởi những tế bào nhầy hình khối vuông, có nhân dẹt nằm ở cực đáy Trong bào tương có nhiều hạt sinh nhầy Ngoài ra vùng này còn có những tế bào ưa bạc tiết ra gastrin có chức năng làm kích thích sự chế tiết của các tế bào viền

Hình 9: Tuyến môn vị

Nguồn: Anthony L.Mescher: Juqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 14 th Edition Copyright 2016

3.2 Tầng dưới niêm mạc

Tầng dưới niêm mạc có bản chất là mô liên kết thưa có nhiều tế bào mỡ, dưỡng bào, tế bào lympho tự do và các bạch cầu hạt trung tính Ngoài ra ở tầng này cũng có nhiều mạch máu và bạch huyết

3.3 Tầng cơ

Dạ dày khác với các đoạn khác của ống tiêu hóa, tại tầng cơ, thay vì có hai lớp cơ trơn thì dạ dày có ba lớp cơ: lớp trong - cơ chéo, lớp giữa - cơ vòng, lớp ngoài - cơ dọc Trong đó giữa lớp giữa và lớp ngoài có đám rối thần kinh Auerbach

Dạ dày luôn chịu tác động của hai nhóm yếu tố, đầu tiên là các yếu tố tấn công (HCl, pepsin), thứ hai là các yếu tố bảo vệ (chất nhầy, tưới máu niêm mạc, bicarbonate, prostaglandin) Trong trường hợp các yếu tố tấn công tăng lên hoặc các yếu tố bảo vệ yếu đi, hậu quả là lớp tế bào biểu mô bị tổn thương Nếu quá trình phục hồi và tái tạo tế bào biểu mô không đủ để làm lành thì sẽ hình thành tổn thương và tiếp theo sẽ là sự xuất hiện các ổ loét [10] Phần trình bày dưới đây sẽ nêu các nguyên nhân gây ra loét dạ dày

và cơ chế bệnh sinh gây ra bởi các nguyên nhân này

Hình 11: Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày [9]

Trên thực tế lâm sàng có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến loét dạ dày nhưng ở phần trình bày dưới đây sẽ chia làm ba nhóm:

- Loét do Helicobacter pylori

- Loét do sử dụng NSAID

- Các nguyên nhân khác

4.1 Loét dạ dày do Helicobacter pylori (H.pylori)

H.pylori tồn tại được trong môi trường acid của dạ dày, xâm nhập và cư trú ở niêm mạc

dạ dày Để tránh hoạt động diệt khuẩn của acid, H.pylori tạo ra một lượng đáng kể urease H.pylori sản xuất ra các men protease cùng với urease giúp vi khuẩn sống được trong môi trường dạ dày của vật chủ Bên cạnh đó H.pylori mang các yếu tố độc lực CagA, VacA, BabA, các yếu tố kết dính (adhesion), HP-NAP, … giúp H.pylori kết dính vào lớp biểu mô và gây ra viêm loét dạ dày ở vật chủ [9]

Helicobacter pylori gây bệnh thông qua 5 bước:

Hình 12: Cơ chế bệnh sinh của H.pylori

Nguồn: Montecucco, C., Rappuoli, R Living dangerously: how Helicobacter pylori survives in the

human stomach Nat Rev Mol Cell Biol 2, 457–466 (2001).

Bước 1: Tăng sinh và tồn tại trong môi trường acid

H.pylori dù sống trong môi trường acid dạ dày nhưng không phải là một loài ưa acid nên chúng đã phát triển một cơ chế thích nghi với acid, thúc đẩy điều chỉnh pH trong môi trường acid khắc nghiệt của dạ dày bằng cách tiết enzyme urease

Cơ chế thích nghi với acid của H.pylori được bắt đầu bằng quá trình ure được vận chuyển vào trong khoảng giữa vách tế bào và màng sinh chất của H.pylori nhờ kênh proton Sau

đó, ure được vận chuyển tiếp qua màng sinh chất nhờ kênh protein UreI và dưới tác động của enzyme urease, ure được thủy phân thành CO2 và NH3 Tiếp theo đó, CO2

dưới tác động của enzyme carbonic anhydrase tạo H+ có khả năng liên kết với NH3 tạo thành NH4+ Nhờ vậy mà H.pylori đã trung hòa dần acid dịch vị, tạo một lớp có pH phù hợp với chúng

Hình 13: Cơ chế hấp thu và chuyển hóa ure của H.pylori (trái)

Nguồn: Ansari, S., & Yamaoka, Y (2017) Survival of Helicobacter pylori in gastric acidic territory

Helicobacter, 22(4), 10.1111/hel.12386

Hình 14: Minh họa cách tạo lớp bảo vệ trung tính quanh bề mặt của H.pylori (phải)

Nguồn: Montecucco, C., Rappuoli, R Living dangerously: how Helicobacter pylori survives in the

human stomach Nat Rev Mol Cell Biol 2, 457–466 (2001).

Vai trò quan trọng của urease được chứng minh qua một số nghiên cứu làm đột biến enzyme này ở H.pylori, khi enzyme này bị đột biến, H.pylori không còn khả năng nhân lên tại dạ dày nữa Không chỉ có vai trò trong quá trình xâm nhập, urease qua quá trình tạo ra NH4+ - một chất bản thân nó cũng mang độc tính cho tế bào (gây sưng, rối loạn chuyển hóa tế bào, giảm tạo ATP, protein,…) và có khả năng tạo phản ứng với các chất trung gian của bạch cầu hạt trung tính tạo ra những chất gây ung thư dạ dày Ngoài ra, urease còn có vai trò thu hút bạch cầu hạt trung tính và monocyte để kích hoạt chuỗi phản ứng tiền viêm trong cơ thể bằng các cytokine

Bước 2: Di chuyển qua lớp nhầy bảo vệ của dạ dày, tiếp xúc với các tế bào biểu

mô

Dù có khả năng thích nghi với pH thấp của dạ dày nhưng H.pylori vẫn là một loài không

ưa acid nên cần phải thoát khỏi lòng dạ dày và đồng thời tránh các nhu động của dạ dày đẩy chúng xuống ruột non Với hệ thống lông đuôi của mình, H.pylori di chuyển đến lớp chất nhầy che phủ và bảo vệ niêm mạc dạ dày Tại đấy, chúng di chuyển sâu hơn vào trong lớp chất nhầy, chuyển động xoay tròn tựa như xoay ốc vít cắm sâu vào lớp nhầy, ở đây, một số sẽ tiếp xúc và bám dính vào các tế bào biểu mô của dạ dày

Lớp nhầy với bản chất là glycoprotein cùng với màng phospholipid ở phía lòng dạ dày, đóng vai trò như một màng thấm một chiều, cho phép H+ từ các tế bào viền tiết ra vào lòng dạ dày nhưng không cho phép H+ thấm ngược trở lại Nhờ vậy mà lớp nhầy có độ thay đổi pH, càng gần lòng dạ dày thì pH càng thấp, càng gần lớp niêm mạc thì pH chỉ

ở mức hơi acid Bởi vậy nên càng di chuyển sâu vào trong lớp nhầy, H.pylori sẽ càng được bảo vệ tốt hơn khỏi acid dạ dày, nhu động dạ dày hay sự bong của lớp nhầy

Tuy H.pylori được bảo vệ rất tốt trong lớp nhầy nhưng do tính thấm thấp của lớp nhầy cộng thêm sự liên kết rất chặt chẽ của lớp biểu mô ở mặt còn lại, sự hấp thu các chất cần thiết cho sự chuyển hóa của nó như Fe3+ hay Ni2+ sẽ bị giới hạn lại Bởi vậy nên chúng

đã phát triển hệ enzyme thủy phân, làm giảm tính toàn vẹn của lớp nhầy, tăng khả năng thấm với các chất cần thiết của chúng và cả các chất độc, proton H+ từ lòng dạ dày

Bước 3: Bám dính vào các thụ thể vật chủ nhờ các yếu tố bám dính [26]

Đa phần H.pylori sẽ cư trú nguyên tại lớp nhầy (khoảng 90%) nhưng khoảng 10% H.pylori có khả năng gắn vào các tế bào biểu mô (không có tiếp xúc nhiều với các tế bào mang chức năng tại tuyến dạ dày) nhờ một số protein và glycolipid như BabA – protein ở vỏ của H.pylori có khả năng gắn với kháng nguyên LewisB của tế bào người

Hình 15: H.pylori xâm nhập tại dạ dày

Nguồn: Traci L Testerman, David J McGee, and Harry L T Mobley.Helicobacter pylori: Physiology

and Genetics Chapter 34 Adherence and Colonization

Mặc dù BabA và SabA là những chất kết dính tốt, nhưng không phải tất cả các chủng

H.pylori đều có những chất kết dính này [13], [14] Có một số chất kết dính khác đã biết

ở H.pylori để thích nghi với các vật chủ/mô khác nhau như NAP, Hsp60, AlpA và AlpB, HopZ và LabA

Hình 16: Bám dính của H.pylori tại các tế bào biểu mô

Nguồn: Traci L Testerman, David J McGee, and Harry L T Mobley.Helicobacter pylori: Physiology

and Genetics Chapter 34 Adherence and Colonization

Sau khi bám dính vào các lông của tế bào biểu mô, H.pylori dần làm lụi phần lông chuyển và bắt đầu phá hủy các liên kết dải bịt giữa các tế bào biểu mô Dần dần, chúng gây ra sự polymer hóa actin trong tế bào, làm thay đổi cấu trúc tế bào, cạn kiệt dần các hạt chứa nhầy và liên kết một cách chặt chẽ với các tế bào biểu mô

Đặc biệt tại vùng môn vị, để đáp ứng lại sự xâm nhập của H.pylori, các tế bào nội tiết G

đã được kích hoạt và tiết ra hormone gastrin, kích thích tế bào viền tại vùng thân vị tiết HCl Sự tăng tiết acid này nếu kéo dài kết hợp với sự phá hủy tế bào nhờ độc tố của H.pylori có thể gây ra tình trạng loét dạ dày [26]

Bước 4: Thu hút các tế bào miễn dịch [24]

H.pylori thu hút các tế bào miễn dịch thông qua việc tiết protein hoạt hóa bạch cầu hạt trung tính của H.pylori (HP-NAP) [11] HP-NAP đóng vai trò như chất kích thích sinh các gốc oxi hóa qua chuỗi các phản ứng nội bào tại tế bào bạch cầu hạt trung tính thông qua việc làm tăng nồng độ Ca2+ nội bào và phosphoryl hóa các protein dẫn đến sự oxy hóa NADPH tại màng tế bào Đồng thời cũng đóng vai trò như chất tạo hóa ứng động giúp thu hút bạch cầu hạt trung tính và monocyte

Hình 17: HP-NAP hoạt động tại các bạch cầu hạt trung tính

Nguồn: Montecucco, C., Rappuoli, R Living dangerously: how Helicobacter pylori survives in the

human stomach Nat Rev Mol Cell Biol 2, 457–466 (2001)

Các phản ứng tiền viêm này sau đó còn được hỗ trợ bởi hệ thống cytokines như IL-8, GRO, RANTES, peptid kích hoạt bạch cầu hạt trung tính của tế bào biểu mô,… tạo bởi lớp niêm mạc nhiễm H.pylori Sau đó sẽ diễn ra phản ứng thoái hóa mô và sự kích hoạt các tế bào miễn dịch cũng chưa ảnh hưởng nhiều đến cơ thể người nhưng lại tạo điều kiện mạnh mẽ cho các phản ứng tạo và giải phóng các chất cần thiết cho vi khuẩn

Bước 5: Tiết các độc tố

H.pylori có nhiều yếu tố độc lực, trong đó kháng nguyên kết hợp độc tố tế bào CagA

(cytotoxin-associated gene A) và độc tố gây không bào VacA (vacuolating cytotoxin) được nghiên cứu nhiều nhất Thông qua hệ thống chế tiết loại IV, H.pylori chuyển trực tiếp CagA vào tế bào vật chủ Từ đó khởi động quá trình đáp ứng viêm trong tế bào và tiết các cytokin VacA làm suy giảm các phản ứng miễn dịch, đặc biệt bằng cách điều chỉnh hoạt động của các tế bào tác động miễn dịch như tế bào lympho T, ức chế quá trình xử lý kháng nguyên bên trong các tế bào trình diện kháng nguyên do đó có lợi cho

sự tồn tại của vi khuẩn [23] Các độc lực này cùng với DupA, IceA, OipA và BabA của

H pylori có liên quan đến tiên lượng viêm teo dạ dày, dị sản ruột và những bệnh cảnh lâm sàng nặng Bề mặt lớp biểu mô dạ dày là nơi tương tác giữa H.pylori và vật chủ, tiết

ra các protein hoạt hóa bạch cầu khởi động miễn dịch bẩm sinh và kích hoạt bạch cầu hạt trung tính, dẫn đến các bệnh lý viêm và loét