Phân tích tình hình sử dụng phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ

Tại Bệnh viện K, hóa trị tân bổ trợ bắt đầu được áp dụng trong điều trị ung thư dạ dày từ năm 2018 sau thành công của những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa trị chu phẫu,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

PHÁC ĐỒ TÂN BỔ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ DẠ DÀY TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

PHÁC ĐỒ TÂN BỔ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ DẠ DÀY TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1 TS.BS Đào Văn Tú

2 TS Nguyễn Thị Phương Lan

HÀ NỘI - 2021

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành nghiên cứu này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, hỗ trợ rất lớn từ các Thầy/Cô, gia đình và bạn bè – những người đã đặt kỳ vọng và niềm tin ở tôi Với tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm

ơn chân thành và sâu sắc tới:

TS.BS Đào Văn Tú – Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu lâm sàng, Trưởng

khoa Điều trị theo yêu cầu - Bệnh viện K, người Thầy đã tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài cũng như cung cấp cho tôi những kiến thức chuyên ngành Ung thư

TS.BS Nguyễn Thị Phương Lan, Phó trưởng - Phụ trách bộ môn Y học cơ

sở, Trường Đại học Dược Hà Nội, là người đã đã luôn sát sao, chỉ dẫn tận tình từng bước trong nghiên cứu và cho tôi những lời khuyên cụ thể trong từng trường hợp

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS.DS Nguyễn Khắc Dũng cùng toàn thể các Anh/Chị tại Trung tâm nghiên cứu lâm sàng – Bệnh viện K đã luôn hỗ trợ, giúp

đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Phòng Công

nghệ thông tin - Bệnh viện K đã giúp đỡ tận tình, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề

tài này

Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Quản lý

Đào tạo Sau đại học, cùng các Thầy/Cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã

luôn tâm huyết, truyền đạt cho tôi không chỉ kiến thức chuyên ngành mà còn có những bài học quý giá về cuộc sống

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người đã luôn

bên cạnh động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này

Hà Nội, ngày 31 tháng 03 năm 2021

Học viên

Nguyễn Thị Hà

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về ung thư dạ dày 3

1.1.1 Dịch tễ ung thư dạ dày 3

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày 4

1.1.3 Chẩn đoán theo giai đoạn ung thư dạ dày 5

1.1.4 Điều trị ung thư dạ dày 6

1.2 Các phác đồ hóa trị tân bổ trợ sử dụng trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ 9

1.2.1 Vai trò của liệu pháp tân bổ trợ 9

1.2.2 Phác đồ ECF/ECX 10

1.2.3 Phác đồ FLOT 13

1.3 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng phác đồ ECX/ECF hoặc FLOT trong điều trị ung thư dạ dày ở nước ngoài và ở Việt Nam 17

1.3.1 Ở nước ngoài 17

1.3.2 Ở Việt Nam 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cách thức thu thập số liệu 21

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả và các quy ước trong nghiên cứu 24

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28 2.4 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ trong giai đoạn 2018-2020 30

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30 3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc 32

3.2 Phân tích khả năng đáp ứng và khả năng dung nạp với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ trong giai đoạn 2018-

2020 35

3.2.1 Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ 35 3.2.2 Khả năng dung nạp với phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ 38

Chương 4 BÀN LUẬN 45 4.1 Thực trạng sử dụng phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ trong giai đoạn 2018-2020 45

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45 4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc 48

4.2 Khả năng đáp ứng và khả năng dung nạp với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ trong giai đoạn 2018-

2020 55

4.2.1 Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ 55 4.2.2 Khả năng dung nạp với phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ 56

KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASCO : Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical

Oncology) GLOBOCAN : Một dự án của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International

Agence on Cancer Research – IACR)

Oncology Group)

Oncology)

GERD : Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (Gastroesophageal reflux

disease)

Comprehensive Cancer Network)

RECIST 1.1 : Tiêu chuẩn đáp ứng khối u đặc (Response evaluation criteria in

solid tumors) phiên bản 1.1

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u 6

Bảng 1.2 Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch 7

Bảng 1.3 Giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 7

Bảng 2.1 Bảng đánh giá chỉ số thể trạng theo ECOG 22

Bảng 2.2 Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ dựa trên RECIST 1.1 24

Bảng 2.3 Trích dẫn một số biến cố bất lợi thường gặp trên bệnh nhân sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT theo Tiêu chuẩn Đánh giá các biến cố bất lợi của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ phiên bản 5.0 (CTCAE 5.0) 25

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới và chỉ số thể trạng của bệnh nhân 29

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM của AJCC phiên bản thứ 8 trước khi dùng hóa trị tân bổ trợ 30

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ xâm lấn u và di căn hạch trước khi dùng hóa trị tân bổ trợ 31

Bảng 3.4 Số chu kì hóa trị tân bổ trợ mà bệnh nhân hoàn thành 32

Bảng 3.5 Tính phù hợp về liều dùng của thuốc trong các phác đồ so với khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2020 33

Bảng 3.6 Dự phòng các biến cố bất lợi của thuốc 33

Bảng 3.7 Mức độ phù hợp của thuốc dự phòng nôn 34

Bảng 3.8 Mức độ đáp ứng với các phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ theo RECIST 1.1 35

Bảng 3.9 Chỉ định phẫu thuật của bệnh nhân sau điều trị tân bổ trợ 35

Bảng 3.10 Một số yếu tố liên quan đến mức độ đáp ứng trong nhóm bệnh nhân được chỉ định sử dụng phác đồ FLOT 36

Bảng 3.11 Một số yếu tố liên quan đến mức độ đáp ứng trong nhóm bệnh nhân được chỉ định sử dụng phác đồ ECX/ECF 37

Bảng 3.12 Biến cố bất lợi của các phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày

tiến triển tại chỗ dựa trên kết quả cận lâm sàng 38

Bảng 3.13 Biến cố bất lợi của các phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ dựa trên lâm sàng 39

Bảng 3.14 Biến cố bất lợi trên huyết sắc tố qua mỗi chu kì điều trị 40

Bảng 3.15 Biến cố bất lợi trên bạch cầu trung tính qua mỗi chu kì 41

Bảng 3.16 Biến cố bất lợi nôn qua mỗi chu kì 42

Bảng 3.17 Mối liên hệ giữa tần số xảy ra biến cố sốt giảm bạch cầu trung tính và việc dự phòng sốt giảm bạch cầu trung tính 43

Bảng 3.18 Tương quan giữa mức độ giảm bạch cầu trung tính và việc dự phòng sốt hạ bạch cầu trung tính tiên phát khi sử dụng phác đồ FLOT 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới Theo Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (GLOBOCAN) năm 2020, ước tính trên thế giới có 1.089.103 trường hợp ung thư dạ dày mắc mới và hơn 768.793 trường hợp tử vong Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng thứ 3 ở cả hai giới sau ung thư gan và ung thư phổi với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,38/100.000 dân [47] Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân ung thư dạ dày, tuy nhiên, một số lượng lớn bệnh nhân bị tái phát hoặc di căn ngay cả khi đã phẫu thuật cắt bỏ [34] Do đó, các chiến lược điều trị tân bổ trợ, bổ trợ, được sử dụng để cải thiện kết quả phẫu thuật và ngăn ngừa tái phát [18]

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá kết quả của các chiến lược này là có hiệu quả, tuy nhiên vẫn không có phác đồ tiêu chuẩn nào được chấp nhận rộng rãi [33] Cụ thể, hóa trị bổ trợ là phương pháp được thiết lập ở châu Á, hóa xạ trị bổ trợ được ưa chuộng ở

Mỹ thì hóa trị chu phẫu lại được coi là phương pháp điều trị được lựa chọn ở châu Âu [84]

Hóa trị tân bổ trợ cho ung thư dạ dày nhằm làm giảm kích thước và sự xâm lấn của u, giảm di căn hạch, giúp tăng khả năng phẫu thuật triệt căn và đảm bảo diện cắt hết

tế bào ung thư [55] Tuy nhiên, việc sử dụng hóa trị tân bổ trợ chưa được chấp nhận là một phác đồ tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày ở châu Á và một số nước khác [54] Tại Bệnh viện K, hóa trị tân bổ trợ bắt đầu được áp dụng trong điều trị ung thư dạ dày

từ năm 2018 sau thành công của những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa trị chu phẫu, chỉ định cho những trường hợp ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ còn khả năng phẫu thuật

Epirubicin kết hợp cisplastin và fluorouracil hoặc capecitabine (ECF/ECX) là phác đồ chu phẫu được nhiều nhà lâm sàng lựa chọn sau thành công của nghiên cứu MAGIC 2006 [33], cho thấy hiệu quả vượt trội so với nhóm chỉ phẫu thuật về thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không tiến triển Tuy nhiên, năm 2017 tại Hội nghị Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), kết quả của thử nghiệm FLOT4 lại cho thấy hóa trị chu phẫu với Doxetacel, Oxaliplatin, Fluorouracil (5FU)/Leucovorin (FLOT) giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ (OS) ở những bệnh nhân ung thư dạ dày có khả năng phẫu thuật hơn so với phác đồ ECF/ECX [19] Song, việc lựa chọn FLOT như một phác đồ tiêu chuẩn toàn cầu vẫn cần phải tiếp tục nghiên cứu Chế độ liều cao của docetaxel trong FLOT làm tăng mối quan tâm về tính khả thi của phác đồ này, đặc biệt ở châu Á - được biết đến là nhóm đối tượng dễ bị ức chế tủy xương hơn [54]

Năm 2020, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày”, trong đó các phác đồ tân bổ trợ được khuyến cáo trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ còn khả năng phẫu thuật, hoặc những trường hợp bệnh ở giai đoạn phẫu thuật được nhưng chưa có khả năng mổ ngay (thể trạng, bệnh toàn thân, kinh tế…), bao gồm phác đồ ECF và các biến thể (ECX, EOX…) hoặc là phác đồ FLOT [1] Tuy nhiên, tại Việt Nam, chưa có bất kì một nghiên cứu nào đánh giá về tình hình sử dụng phác đồ tân

bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ, trong đó có phác đồ ECX/ECF và

FLOT Nhóm nghiên cứu đã tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng

phác đồ tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ” với hai mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về ung thư dạ dày

1.1.1 Dịch tễ ung thư dạ dày

Mặc dù tỷ lệ mắc ung thư dạ dày (UTDD) đã giảm đều trong vài thập kỷ qua, đây vẫn được xem là một trong những bệnh ác tính thường gặp nhất trên thế giới [51] Theo

dữ liệu của GLOBOCAN 2020, UTDD có tỷ lệ mắc cao thứ năm trong số các bệnh ung thư, với 5,6% trong tổng số các trường hợp mắc mới, tương đương với hơn một triệu trường hợp trên toàn thế giới mỗi năm [47, 51] và là nguyên nhân thứ tư gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới, chỉ sau ung thư phổi, đại trực tràng và ung thư gan [47] Khoảng 1 trong 12 trường hợp tử vong vì ung thư là do UTDD [78]

UTDD gặp phổ biến ở các nước phát triển và nam giới Ở các nước phát triển, UTDD ở nam có tỉ lệ mắc cao gấp 2,2 lần so với nữ Tỉ lệ này là 1,83 ở các nước đang phát triển [78], khiến UTDD trở thành loại ung thư gây tử vong cao thứ ba ở nam trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc UTDD rất khác nhau tùy theo khu vực và văn hóa Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á, Trung Á và Mỹ Latinh Hàn Quốc là quốc gia có tỉ lệ cao nhất với gần 60/100.000 ca mắc mới hàng năm đối với nam giới và 25/100.000 ở nữ giới

[78] Tỉ lệ mắc UTDD không phải tâm vị đang giảm ở Đông Á do giảm nhiễm H.pylori

Trong khi, tỉ lệ mắc UTDD ở Mỹ Latinh có khả năng vẫn ở mức cao trong tương lai gần

do tỉ lệ mắc H.pylori đang gia tăng ở đối tượng trẻ tuổi [22]

Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN năm 2020, UTDD đứng thứ tư về tỉ lệ mắc mới

và đứng thứ ba về tỉ lệ tử vong, chỉ sau ung thư gan và ung thư phổi Tỉ lệ mắc chung ở

cả hai giới là 15,5/100.000, tỉ lệ tử vong là 12,6/100.000 Tỷ lệ mắc theo tuổi ở nam giới

là 21,7/100.000; nữ giới là 10,6/100.000 [47] Tỷ lệ mắc cũng khác nhau giữa 2 miền Nam – Bắc Theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội và Hồ Chí Minh năm 2000, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội là 20,9/100.000; tại Thành phố Hồ Chí Minh là 16,5/100.000 [5] Nghiên cứu của Phan Văn Cương và cộng sự về tỷ suất mới mắc UTDD trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2009- 2013 và dự báo xu hướng mắc UTDD đến năm 2030 cho thấy: UTDD tại Việt Nam có xu hướng giảm theo thời gian Tỷ suất mắc mới UTDD chuẩn hoá theo tuổi cho cả nam và nữ của Hà Nội (theo quần thể dân số tham chiếu thế giới giai đoạn 2000 - 2025) là 24,5/100.000 dân (nam giới là 37,6 và nữ giới là 19,7/100.000 dân) Về dự báo xu hướng mắc UTDD, cho thấy tỷ suất mắc mới UTDD chuẩn hoá theo tuổi chung và cả cho nam cũng như nữ giảm (27/100.000 chung năm 2009 xuống 13,2/100.000 năm 2030; cho nam: 41,4/100.000 năm 2009 xuống 19,6/100.000 năm

2030 và cho nữ: 16,3/100.000 năm 2009 xuống 11,4/100.000 năm 2030) [4]

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

UTDD là kết quả của sự kết hợp các yếu tố môi trường và sự tích lũy của những thay đổi di truyền Các yếu tố nguy cơ của UTDD được biết tới bao gồm di truyền học,

vi khuẩn H pylori, loét dạ dày, trào ngược dạ dày – thực quản (GERD), hút thuốc, uống

rượu, phơi nhiễm hóa chất, chế độ ăn uống, béo phì, thiếu máu ác tính, phẫu thuật dạ dày, [86] Các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, nhiều chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magie,…có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc bệnh [1]:

Vai trò của chế độ sinh hoạt: UTDD có tính chất vùng miền rõ rệt liên quan tới

chế độ ăn uống và bảo quản thực phẩm Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn, thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao, chế độ ăn ít vitamin A, C, những thức ăn khô, thức ăn hun khói, thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn, uống rượu, hút thuốc lá… [1] Sử dụng thuốc lá đã được chứng minh

là làm tăng nguy cơ UTDD [78, 98], có liên quan đến sự gia tăng ung thư tâm vị ở các quốc gia phát triển gần đây [78] Người ta ước tính rằng 11% bệnh UTDD toàn cầu và 17% trường hợp ở châu Âu là do hút thuốc [70]

Vai trò của H pylori: H.pylori là yếu tố nguy cơ chính trong mối liên quan giữa

loét dạ dày và UTDD [45, 71] Nghiên cứu của Mukaisho năm 2015 chỉ ra 90% các trường hợp UTDD không phải tâm vị có liên quan đến loại vi khuẩn này [72] Trên thực

tế, H pylori đã được chỉ ra là làm tăng nguy cơ mắc UTDD lên 5,9 lần trong vòng mười

năm [70] Nguy cơ UTDD tăng gần gấp đôi ở những bệnh nhân bị loét dạ dày và giảm 40% nguy cơ ở những bệnh nhân bị loét tá tràng theo nghiên cứu của Hansson và cộng

sự [45] Khoảng 25% bệnh nhân UTDD có tiền sử loét dạ dày [67] Loại trừ vi khuẩn

H.pylori ở bệnh nhân loét dạ dày có thể làm giảm nguy cơ phát triển UTDD [92]

Vai trò của yếu tố di truyền: Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ

1-15% trong tổng số người mắc UTDD [1] Các đột biến di truyền của một số gen nhất định, chẳng hạn như kiểu hình GSTM1-null hoặc gen CDH1, cũng được cho là làm tăng nguy cơ UTDD [26]

Các yếu tố khác: Phơi nhiễm nghề nghiệp với bụi, và các kim loại như Crom VI

cũng có liên quan đến UTDD [70] Ngoài ra, còn một số yếu tố nguy cơ khác như Virus Epstein-Barr (EBV), nhóm máu, giới tính, chủng tộc, tia bức xạ, tình trạng kinh tế - xã hội,…[78]

1.1.3 Chẩn đoán theo giai đoạn ung thư dạ dày

Xếp loại T.N.M, giai đoạn theo AJCC 2017 phiên bản lần thứ 8 [60]

Bảng 1.1 Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u

TX Không thể xác định u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm T1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/ muscularis mucosae)

T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2 U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vị tràng, gan dạ dày hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này

T4a U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4b U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng, gan, cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.2 Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch

Bảng 1.3 Giai đoạn bệnh ung thư dạ dày cTNM

Phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày: Nguyên tắc chính trong phẫu thuật triệt căn UTDD là lấy bỏ triệt để khối ung thư Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học diện cắt dạ dày, phẫu thuật được coi là triệt để khi đạt được các tiêu chuẩn sau:

 Cắt bỏ một phần hay toàn bộ dạ dày có tổn thương ung thư, không còn sự hiện diện của tế bào ung thư tại các đường cắt về đại thể cũng như về vi thể

 Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết bị di căn

 Lấy bỏ hết mô bị xâm lấn và di căn

Năm 1987, Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế - UICC đưa ra định nghĩa R (Postgastectomy Residual Tumor) để đánh giá tính chất triệt để của phẫu thuật:

- R0: Không còn hiện diện của tế bào ung thư trên vi thể

- R1: Còn tế bào ung thư trên vi thể

- R2: Còn hiện diện của u trên đại thể

Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày: Áp dụng cho UTDD ở 1/3 dưới hoặc ở 1/3 giữa

nhưng u còn khu trú Tùy theo mức độ xâm lấn mà cắt rộng rãi các tổ chức bị khối u xâm nhập tới [55]

Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày: Thường áp dụng với ung thư vị trí 1/3 trên và

1/3 giữa nhưng đã xâm lấn (T3, T4), những trường hợp thâm nhiễm, lan rộng dạ dày [55] Tuy nhiên, diễn biến của bệnh liên quan đến việc xuất hiện sớm các tế bào u thông qua hệ thống bạch huyết, máu và phúc mạc Do đó, khả năng chỉ sử dụng phẫu thuật để đạt hiệu quả điều trị là thấp, ngoại trừ ở những bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm Tỉ lệ tái phát trong hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ khối u triệt căn, và đặc biệt ở những người có hạch bạch huyết dương tính Trong những trường hợp này đòi hỏi cố gắng nhiều hơn để cải thiện thời gian sống cho bệnh nhân, chẳng hạn như mở rộng phẫu thuật hoặc tích hợp phẫu thuật với các phương pháp điều trị tân bổ trợ và/hoặc bổ trợ [58]

Kể từ khi công bố kết quả của những thử nghiệm này, phẫu thuật một mình không còn được coi là lựa chọn duy nhất điều trị cho bệnh nhân UTDD tiến triển cục bộ [36] Tuy nhiên, tại các khu vực khác nhau, các chiến lược điều trị kết hợp là khác nhau [84]

Hóa trị tân bổ trợ: Do phần lớn các trường hợp UTDD được chẩn đoán ở giai

đoạn tiến triển, khối u đã xâm lấn qua thành dạ dày và di căn hạch vùng, khả năng tái phát sau phẫu thuật triệt căn cao do không đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư Chỉ có khoảng 30% những trường hợp này có thể điều trị triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần

Do đó, hóa trị tân bổ trợ cho UTDD nhằm làm giảm kích thước và sự xâm lấn của u,

giảm di căn hạch, giúp tăng khả năng phẫu thuật triệt căn và đảm bảo diện cắt hết tế bào

ung thư [55]

Theo nhiều nghiên cứu thì u xâm lấn càng sâu, tỷ lệ di căn hạch càng cao Với những trường hợp bệnh tiến triển tại chỗ thì nguy cơ di căn hạch càng lớn Khả năng phẫu thuật R0 thấp, nguy cơ thất bại điều trị ngay cả khi đã phẫu thuật R0 là cao Hóa trị tân bổ trợ có thể cải thiện khả năng phẫu thuật R0 Do việc đánh giá hệ thống hạch bạch huyết trước phẫu thuật khó khăn nên cả những trường hợp tổn thương T2 có nghi ngờ di căn ở hệ bạch huyết cũng nằm trong nhóm chỉ định hóa trị tân bổ trợ [39, 55]

Từ những nghiên cứu ban đầu cho thấy các phác đồ hóa trị tân bổ trợ cho UTDD tiến triển không có khả năng phẫu thuật hoặc di căn có hiệu quả cải thiện bệnh Một số trường hợp bệnh đáp ứng tốt, giảm giai đoạn thành có thể phẫu thuật được Các nghiên cứu sau này phát triển phác đồ hóa trị tân bổ trợ cho những trường hợp UTDD tiến triển nhưng còn khả năng phẫu thuật Hiệu quả làm giảm kích thước u và giảm giai đoạn bệnh, phẫu thuật dễ dàng hơn và cải thiện thời gian sống thêm [105]

Các nghiên cứu tương tự khác cũng cho kết quả khả quan đối với bệnh nhân được điều trị hóa trị tân bổ trợ trong việc tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cũng như thời gian sống thêm Từ đó các hướng dẫn thực hành điều trị của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) và Hội Nội khoa Ung thư Châu Âu (ESMO) đã đưa ra khuyến cáo về điều trị hóa trị tân bổ trợ cho các bệnh nhân UTDD tiến triển tại chỗ [39]

Hóa trị bổ trợ: Dùng với mục đích diệt các tế bào ung thư còn sót lại, giảm nguy

cơ tái phát, cải thiện thời gian sống thêm Chỉ định trong trường hợp UTDD giai đoạn II-III, được phẫu thuật triệt căn vét hạch D2, diện cắt không còn tế bào ung thư [1] Các phân tích meta đã cho thấy hiệu quả cải thiện OS và DFS ở bệnh nhân UTDD được điều trị bằng hóa trị bổ trợ so với chỉ phẫu thuật, đặc biệt là ở Châu Á [44] - hóa trị bổ trợ được xem như một tiêu chuẩn điều trị dựa trên kết quả của thử nghiệm ACTS-UTDD [83] và CLASSIC [23] Nghiên cứu tổng quan hệ thống được công bố vào năm 2013 cũng đã chứng minh lợi ích của hóa trị liệu bổ trợ trong UTDD đã được cắt bỏ [37] Tuy nhiên, không có sự đồng thuận nào về phác đồ hóa trị bổ trợ tối ưu Các hướng dẫn quốc gia và quốc tế cũng cho thấy sự không nhất quán trong khuyến nghị về phác đồ hóa trị

bổ trợ Ví dụ, hướng dẫn lâm sàng của ESMO năm 2009 chỉ định phác đồ hóa trị bổ trợ dựa trên 5-FU với bệnh nhân giai đoạn từ IB trở lên mà không điều trị tân bổ trợ trước

đó, và S-1 sau phẫu thuật vét hạch D2 với bệnh nhân châu Á [49] Trong khi NCCN năm 2016 hướng dẫn kết hợp capecitabine với oxaliplatin sau phẫu thuật vét hạch D2 [18] Hai phân tích meta gần đây đã tập trung vào so sánh hiệu quả của các phác đồ hóa

trị bổ trợ, hóa xạ trị bổ trợ và xạ trị bổ trợ trong UTDD đã được cắt bỏ, tuy nhiên đã thất bại [27, 28] Tại Việt Nam, hóa trị bổ trợ được chỉ định với bệnh nhân UTDD giai đoạn

II, III đã được phẫu thuật triệt căn Phác đồ bổ trợ được sử dụng tại Việt Nam hiện nay

là Capecitabine (Xeloda) kết hợp Oxaliplatin, Capecitabine hoặc Cisplatin, S1 [3]

Xạ trị

Xạ trị có thể sử dụng kết hợp với hóa trị tân bổ trợ để thu nhỏ kích thước khối u giúp phẫu thuật dễ dàng hơn hoặc sử dụng sau phẫu thuật để loại bỏ phần còn lại của khối u không thể quan sát hoặc loại bỏ khi phẫu thuật Ngoài ra, xạ trị cũng được sử dụng để làm chậm tiến triển hoặc giảm nhẹ triệu chứng của UTDD tiến triển như đau, chảy máu và vấn đề ăn uống [60] Sau phẫu thuật vét hạch D2 và hóa trị bổ trợ, khoảng 10% bệnh nhân vẫn gặp tái phát cục bộ [83] Đối với bệnh nhân UTDD từ giai đoạn IB

đã được phẫu thuật mà không có chỉ định hóa chất tân bổ trợ, hướng điều trị tiếp theo bao gồm hóa xạ trị hoặc hóa trị bổ trợ [3]

Điều trị đích

Các liệu pháp đích trastuzumab, ramucirumab và pembrolizumab (đối với khối u

dương tính với PD-L1) đã được phê duyệt chỉ định trong điều trị UTDD tiến triển hoặc

di căn Ngoài ra, pembrolizumab đã được phê duyệt để điều trị các khối u rắn có high hoặc d-MMR không thể cắt bỏ hoặc di căn, không rõ vị trí nguyên phát Một loạt các tác nhân nhắm vào thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR), thụ thể yếu tố tăng trưởng tế bào gan/MET và protein điểm kiểm soát miễn dịch (như tế bào chết theo chương trình [PD-1]) đã cho thấy kết quả đáng khích lệ ở bệnh nhân UTDD tiến triển hoặc di căn [17]

MSI-1.2 Các phác đồ hóa trị tân bổ trợ sử dụng trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ

1.2.1 Vai trò của liệu pháp tân bổ trợ

Hóa trị tân bổ trợ là liệu pháp hóa trị được thực hiện trước khi điều trị cục bộ khối u ác tính bằng phẫu thuật hoặc xạ trị Năm 1982, liệu pháp tân bổ trợ lần đầu tiên được đề xuất bởi Frei và cộng sự [42] như là một phần của điều trị toàn diện, chủ yếu được sử dụng trong ung thư cổ tử cung, ung thư xương, ung thư vú và các khối u rắn khác Năm 1989, Wilke và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng liệu pháp tân bổ trợ trong UTDD với một cơ sở lý thuyết mạnh mẽ, có thể làm tăng khả năng phẫu thuật cắt bỏ với điều kiện phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn vẫn là nền tảng điều trị chính, bằng cách làm lùi giai đoạn UTDD nguyên phát, loại bỏ vi hạt di căn, cải thiện các triệu chứng liên quan đến khối u và xác định khối u nhạy cảm với hóa trị [33, 36, 104]

Hoãn phẫu thuật để điều trị tân bổ trợ không làm bệnh nhân mất đi những lợi ích của các can thiệp tiềm năng khác, cũng không làm xấu đi kết quả phẫu thuật Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, bệnh nhân có khả năng tiến triển khối u trong quá trình trị liệu Tiến triển bệnh trong khi trì hoãn phẫu thuật vẫn là khía cạnh duy nhất làm hạn chế việc ứng dụng liệu pháp tân bổ trợ trong UTDD [35] Việc sử dụng hóa trị tân bổ trợ chưa phải là một liệu pháp tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi ở châu Á và một số nước khác [54]

Trên thực tế, trị liệu tân bổ trợ có thể thực hiện trên bệnh nhân có thể có lợi từ phẫu thuật hoặc bất kì một trị liệu nào khác [35], với mục đích làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những người bệnh có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn Một số phác đồ áp dụng trong điều trị tân bổ trợ là ECF và các biến thể, mới nhất gần đây là phác đồ FLOT [1]

Mặc dù cần thêm dữ liệu về phác đồ hóa trị liệu tân bổ trợ, vai trò của can thiệp này trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày dường như không thể phủ định Mối quan tâm hiện tại là xác định chế độ trị liệu tối ưu, xác định các yếu tố dự đoán sinh học phân tử

và chuyển hóa sớm của đáp ứng (để loại trừ những bệnh nhân không đáp ứng với cách tiếp cận này và những bệnh nhân chỉ phẫu thuật), chuẩn hóa quá trình phẫu thuật và việc

áp dụng các tiêu chí đáng tin cậy trong đánh giá đáp ứng [36]

1.2.2 Phác đồ ECF/ECX

Phác đồ ECX/ECF bao gồm: Epirubicin 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Cisplatin 60 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Capecitabine 1000-1250mg/m2 uống 2 lần/ ngày, ngày 1-21 hoặc fluorouracil (200 mg/m2) truyền tĩnh mạch hàng ngày trong 21 ngày; chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ trước mổ và 3 chu kỳ sau mổ [1]

Một số thông tin thuốc cần lưu ý trong phác đồ ECF/ECX [2, 31, 33]:

Độc tính:

- Suy tủy: điển hình là giảm bạch cầu trung tính và bạch cầu lympho (rất phổ biến với fluorouracil), nhiễm trùng, sốt do giảm bạch cầu Phân loại nguy cơ sốt giảm BCTT của phác đồ ECX/ECF theo NCCN phiên bản 2.2020 là mức độ nguy cơ trung bình (10-20%) [73]

- Buồn nôn và nôn: cisplatin gây nôn mạnh, capecitabin gây nôn ở 15% bệnh nhân, fluorouracil là >10% Ngoài ra, các hiện tượng chán ăn, viêm miệng (các triệu chứng bao gồm đau nhức, ban đỏ hoặc loét khoang miệng hoặc khó nuốt); viêm thực quản, tiêu chảy cũng xảy ra phổ biến (>10% với epirubicin và capecitabine)

Phân tầng nguy cơ gây nôn/buồn nôn của các thuốc trong phác đồ ECX/ECF theo NCCN phiên bản 2.2020 [74]:

Nguy cơ cao (>90%): Cisplatin

Nguy cơ trung bình (>30-90%): Epirubicin 50mg/m2 truyền tĩnh mạch

Nguy cơ thấp (10-30%): Capecitabine và fluorouracil

Phân loại nguy cơ gây nôn/buồn nôn của phác đồ ECX/ECF: Nguy cơ cao (dựa trên thuốc có nguy cơ cao nhất là cisplatin)

- Nhiễm độc tim do epirubicin và fluorouracil gây ra: Độc tính cấp tính biểu hiện như rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, đau ngực và hội chứng viêm cơ tim thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu tiên Độc tính mạn tính trên tim liên quan đến bệnh cơ tim giãn và suy tim sung huyết

- Nhiễm độc thận (xảy ra ở 35% - 40% bệnh nhân dùng cisplatin), chủ yếu là hạ kali máu, hạ natri máu, hạ canxi máu và hạ magie máu là phổ biến

- Độc tính trên tai: quan sát thấy ở 31% bệnh nhân được điều trị bằng một liều cisplatin 50 mg/m2

- Nhiễm độc thần kinh: Độc tính trên thần kinh của cisplatin có thể không hồi phục, tích lũy theo liều, biểu hiện bằng dị cảm

- Hội chứng chân tay: ghi nhận thấy ở 15%-20% bệnh nhân khi dùng capecitabine

Điều chỉnh liều trong những trường hợp đặc biệt:

- Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân khiếm thính hoặc có bệnh lý thần kinh ngoại biên, có chức năng gan bất thường và bệnh nhân suy thận nặng Giảm ít nhất 50% liều epirubicin khi creatinine huyết thanh > 5 mg/dL hoặc bilirubin huyết thanh là 1,4-3mg/100ml, giảm 75% liều epirubicin khi bilirubin huyết thanh >3mg/100ml hoặc SGOT > 4 lần giới hạn trên bình thường

- Giảm 25% liều của capecitabine ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận vừa phải (CrCl, 30-50 mL/phút) Chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận nặng (CrCl <30 mL/phút)

Các vấn đề cần lưu ý trong quá trình sử dụng phác đồ ECX/ECF:

- Theo dõi chức năng tim trước và định kỳ trong khi điều trị để đánh giá phân suất tống máu thất trái khi dùng epirubicine

- Bệnh nhân phải được truyền nước trước, trong và sau dùng cisplatin

- Bệnh nhân có thể bị đổi màu nước tiểu màu đỏ cam trong 24 giờ sau khi dùng epirubicin

- Cimetidine làm giảm 50% AUC của epirubicin, nên ngưng cimetidine khi bắt đầu điều trị bằng epirubicin

- Bệnh nhân cần được theo dõi tiêu chảy và các di chứng liên quan khi dùng capecitabine

Hướng dẫn dự phòng nôn/buồn nôn trong điều trị phác đồ ECX/ECF theo hướng dẫn của NCCN phiên bản 2.2020:

Lựa chọn một trong ba phác đồ A, B hoặc C:

NGÀY 1: DỰ PHÒNG NÔN CẤP NGÀY 2, 3, 4: DỰ PHÒNG NÔN

PO 1 lần, hoặc 0.01 mg/kg (tối đa là 1 mg)

IV 1 lần hoặc 3.1 mg/24-h miếng dán trên

da 24–48h trước liều hóa trị đầu tiên

• Aprepitant 80 mg PO hàng ngày vào ngày 2, 3 (Nếu sử dụng aprepitant PO vào ngày 1)

hàng ngày vào ngày 2, 3, 4

hàng ngày vào ngày 2, 3, 4

Hướng dẫn dự phòng sốt giảm BCTT trong điều trị phác đồ ECX/ECF theo hướng dẫn của NCCN phiên bản 2.2020:

Phân loại nguy cơ sốt giảm BCTT của phác đồ ECX/ECF theo NCCN phiên bản 2.2020 là mức độ nguy cơ trung bình (10-20%), khuyến cáo dự phòng tiên phát khi bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi ≥65 và sử dụng đúng liều hóa trị, hóa hoặc xạ trị trước đó, giảm BCTT kéo dài, khối u di căn xương, rối loạn chức

năng thận (ClCr<50ml/phút), rối loạn chức năng gan (bilirubin>2mg/dL), phẫu thuật

và/hoặc có vết thương hở gần đây

1.2.3 Phác đồ FLOT

Phác đồ FLOT bao gồm Docetaxel 50 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Calcium folinate 200 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 5-FU 1200 mg/m2 truyền tĩnh mạch 24 giờ vào ngày 1 và ngày 2; chu kỳ

14 ngày x 4 chu kỳ trước mổ và 4 chu kỳ sau mổ [1]

Một số thông tin thuốc cần lưu ý trong phác đồ FLOT [2, 19, 31]:

Độc tính:

- Suy tủy: rất phổ biến với docetaxel và fluorouracil Nhiễm trùng, sốt do giảm bạch cầu Phác đồ FLOT được đánh giá là có độc tính hạ bạch cầu trung tính độ 3 và 4 cao hơn so với phác đồ ECX/ECF [19] Tuy nhiên, chưa được phân loại nguy cơ sốt giảm BCTT theo NCCN phiên bản 2.2020 [73]

- Buồn nôn, nôn: Xảy ra phổ biến Các hiện tượng chán ăn, viêm miệng (các triệu

chứng bao gồm đau nhức, ban đỏ hoặc loét khoang miệng hoặc khó nuốt); viêm thực quản, tiêu chảy cũng xảy ra phổ biến

Phân tầng nguy cơ gây nôn/buồn nôn của các thuốc trong phác đồ FLOT theo NCCN phiên bản 2.2020 [74]:

Nguy cơ trung bình (>30-90%): Oxaliplatin

Nguy cơ thấp (10-30%): Docetaxel, 5-fluorouracil

Phân loại nguy cơ gây nôn/buồn nôn của phác đồ FLOT: Nguy cơ trung bình (dựa trên thuốc có nguy cơ cao nhất là oxaliplatin)

+ Nhiễm độc thần kinh cấp tính và mạn tính: Độc tính cấp tính được quan sát thấy ở 80% - 85% bệnh nhân khi dùng oxaliplatin Dị cảm ở chi trên và vùng thanh quản với các cơn khó thở hoặc nuốt cũng thường được quan sát trong vòng vài giờ hoặc 1-3 ngày sau khi dùng thuốc này Độc tính tăng lên khi dùng phối hợp 5-Fluorouracil

- Phản ứng quá mẫn với phát ban da tổng quát, ban đỏ, hạ huyết áp, khó thở, và/hoặc co thắt phế quản

- Hội chứng giữ nước, biểu hiện tăng cân, phù, tràn dịch màng phổi và cổ trướng Phát ban da và khô, ngứa da, chủ yếu ở cẳng tay và bàn tay xảy ra ở 50% bệnh nhân thường trong vòng 1 tuần sau điều trị docetaxel

Điều chỉnh liều trong những trường hợp đặc biệt:

- Dừng docetaxel khi số lượng bạch cầu trung tính < 1.500 tế bào/mm3

- 5-FU giảm 50% liều nếu bạch cầu giảm xuống 2,5-3,5 x109/l, tiều cầu giảm xuống 75-125 x109/l, ngưng sử dụng nếu bạch cầu giảm giảm xuống 2,5 x109/l, tiều cầu giảm xuống 75 x109/l

Các vấn đề cần lưu ý trong quá trình sử dụng phác đồ FLOT:

- Sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có chức năng gan, thận bất thường

- Đánh giá độc tính trên thần kinh cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị oxaliplatin

- Phản ứng phản vệ với oxaliplatin đã được báo cáo và có thể xảy ra trong vòng vài phút sau truyền

- Dùng phác đồ FLOT đồng thời với các thuốc chống đông máu có khả năng kéo dài thời gian prothrombin và INR Bệnh nhân sử dùng đồng thời phác đồ này với thuốc chống đông máu đường uống cần giám sát chặt chẽ thời gian prothrombin và INR

Hướng dẫn dự phòng nôn/buồn nôn trong điều trị phác đồ FLOT theo hướng dẫn của NCCN phiên bản 2.2020:

là 1 mg) IV hàng ngày vào ngày 2

và 3 Ondansetron 8 mg PO hai lần/ngày hoặc 16 mg PO hàng ngày hoặc 8–16 mg IV hàng ngày vào ngày 2,

3

hàng ngày vào ngày 2, 3

(tối đa là 1 mg) IV một lần, hoặc 3.1

Mặc dù phác đồ FLOT được đánh giá là có độc tính hạ bạch cầu trung tính độ 3

và 4 cao hơn so với phác đồ ECX/ECF nhưng chưa được phân loại nguy cơ sốt giảm BCTT theo NCCN phiên bản 2.2020, nên chưa có hướng dẫn dự phòng sốt giảm BCTT

trong điều trị phác đồ này

1.3 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng phác đồ ECX/ECF hoặc FLOT trong

điều trị ung thư dạ dày ở nước ngoài và ở Việt Nam

1.3.1 Ở nước ngoài

Năm 1997, nghiên cứu đầu tiên đánh giá hiệu quả của phác đồ ECF so với fluorouracil, doxorubicin, và methotrexate (FAMTX) của Webb và cộng sự trên 274 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đáp ứng cao hơn đáng kể khi kết hợp ECF so với FAMTX (45%

so với 21%; p= 0,0002) Hơn nữa, thời gian sống thêm với ECF là 8,9 tháng, tốt hơn đáng kể so với FAMTX (5,7 tháng; p= 0,0009) Phác đồ FAMTX gây độc tính trên huyết học nhiều hơn và nhiễm trùng nghiêm trọng, trong khi ECF gây nôn và và rụng tóc Kết quả cho thấy phác đồ ECF hiệu quả hơn trong việc cải thiện thời gian sống, đáp ứng điều trị và chất lượng cuộc sống, độc tính thấp hơn, hiệu quả chi phí hơn so với phác đồ FAMTX [103]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên thứ hai được trình bày tại Hội nghị thường niên năm

1999 của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ và Hội nghị Ung thư Châu Âu 1999, tiến hành trên 580 bệnh nhân, liên quan đến ECF, so sánh ECF với sự kết hợp của mitomycin, cisplatin và fluorouracil truyền tĩnh mạch (MCF) Kết quả của thử nghiệm này cho thấy hiệu quả của ECF, với tỷ lệ đáp ứng là 41% và thời gian sống thêm là 9,4 tháng Mức

độ đáp ứng và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) không khác biệt đáng kể với MCF,

nhưng ECF có kết quả vượt trội về chất lượng cuộc sống sau 12 tuần (p=0,0005) và 24 tuần (p= 0,0017) điều trị [81]

Nghiên cứu đánh giá tác dụng và dung nạp của phác đồ ECF trên 60 bệnh nhân UTDD di căn hoặc tiến triển tại chỗ của Eitini và cộng sự năm 2001 cho thấy độc tính ghi nhận được là nhẹ hoặc trung bình, không có trường hợp tử vong Tỷ lệ độc tính theo tiêu chuẩn WHO lớn hơn hoặc bằng 2 là buồn nôn và nôn 3%, viêm niêm mạc ở 3%, giảm bạch cầu 7%, thiếu máu 3% và giảm tiểu cầu 2% Hầu hết bệnh nhân cải thiện triệu chứng với ECF [16]

Năm 2005, Eun Kyung Cho cùng cộng sự thực hiện đánh giá hiệu quả và an toàn của phác đồ ECX ở bệnh nhân UTDD di căn hoặc tiến triển Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng là 59%, bao gồm 52% đáp ứng một phần và 7% đáp ứng hoàn toàn Trung vị thời gian sống của tất cả bệnh nhân là 9,6 tháng (CI 95%, 8,7-10,5 tháng) Biến cố bất lợi về huyết học độ 3/4 phổ biến nhất là giảm bạch cầu trong 31% (76 chu kỳ) bao gồm sốt giảm bạch cầu trong 4,8% (11 chu kỳ) Biến cố bất lợi ngoài huyết học nói chung là nhẹ

và có thể đảo ngược Buồn nôn mức độ 3/4, nôn và viêm miệng xảy ra lần lượt gặp ở 8%, 9% và 8% bệnh nhân Hội chứng tay chân gặp ở 51% bệnh nhân, trong đó 4% bệnh nhân gặp mức độ 3 Một bệnh nhân đã tử vong vì nhiễm trùng giảm BCTT Nghiên cứu cho thấy phác đồ kết hợp ECX có hoạt động chống khối u cao với mô hình độc tính chấp nhận được như một phác đồ đầu tay cho bệnh nhân UTDD di căn hoặc tiến triển [30]

Năm 2006, nghiên cứu MAGIC của Cunningham D và cộng sự đánh giá về tính hiệu quả và an toàn của phác đồ chu phẫu ECF trên bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày

và ung thư đoạn nối dạ dày - thực quản có thể cắt bỏ được [33] Các tác dụng phụ liên

quan đến ECF tương tự như các báo cáo trước đây ở những bệnh nhân bị UTDD tiến triển Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là như nhau ở nhóm hóa trị chu phẫu và nhóm chỉ phẫu thuật (lần lượt là 46% và 45%), cũng như số ca tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Các khối u được cắt bỏ nhỏ hơn đáng kể và ít tiến triển hơn trong nhóm hóa trị chu phẫu Với thời gian theo dõi trung bình 4 năm, 149 bệnh nhân trong nhóm hóa trị chu phẫu và 170 trong nhóm phẫu thuật đã tử vong So với nhóm phẫu thuật, nhóm hóa trị chu phẫu có thời gian sống thêm cao hơn (HR, 0,75; CI 95%, 0,60 - 0,93; p = 0,009); tỷ lệ sống sau 5 năm (36% so với 23%) và tỷ lệ sống không tiến triển (HR 0,66;

CI 95%, 0,53 - 0,81; p <0,001) Ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến thực quản

- dạ dày hoặc dưới thực quản có thể phẫu thuật, hóa trị chu phẫu ECF làm giảm kích thước, giai đoạn khối u và cải thiện đáng kể PFS và OS [33]

Năm 2012, nghiên cứu so sánh hiệu quả và độ an toàn của phác đồ ECF với phác

đồ ECX trên UTDD tiến triển của Janja Ocvirk và cộng sự cho thấy phác đồ ECX có hiệu quả như ECF và có hồ sơ dung nạp tương tự Do đó có thể thay thế ECF trong điều trị đầu tay đối với bệnh nhân UTDD tiến triển [75]

Sau thành công của thử nghiệm MAGIC, ECF/ECX là phác đồ hóa trị chu phẫu thường được các nhà lâm sàng lựa chọn [33] Tuy nhiên, năm 2018, nghiên cứu FLOT4 của Salah-Eddin và cộng sự được công bố, so sánh hiệu quả của phác đồ FLOT với phác

đồ ECF/ECX chu phẫu trên bệnh nhân UTDD tiến triển cục bộ hoặc ung thư biểu mô đoạn nối dạ dày - thực quản, cho thấy FLOT hiệu quả hơn so với ECX/ECF về OS [19]

301 (85%) bệnh nhân sử dụng phác đồ FLOT và 279 (78%) bệnh nhân sử dụng phác đồ ECX/ECF được phẫu thuật với diện cắt âm tính (R0) Kết quả cho thấy OS được cải thiện đáng kể trong nhóm FLOT so với nhóm ECF/ECX (HR 0,77, CI 95%: 0,63 – 0,94,

p = 0,012); trung vị OS là 50 tháng so với 35 tháng), phẫu thuật vét hạch D2 được thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân Độc tính trên huyết học độ 3 hoặc 4 của FLOT thấp hơn

so với ECF/ECX, tuy nhiên FLOT gây giảm bạch cầu và nhiễm trùng cao hơn [19] Thành công của thử nghiệm này được quy cho việc sử dụng docetaxel trong FLOT thay thế epirubicin trong ECF/ECX [54] Nghiên cứu FLOT4 có thể được xem là nghiên cứu đầu tiên khẳng định lợi ích về thời gian sống thu được từ việc sử dụng phác đồ FLOT chu phẫu trong UTDD tiến triển cục bộ hoặc ung thư biểu mô đoạn nối dạ dày - thực quản Tuy nhiên, việc sử dụng FLOT như một phác đồ tiêu chuẩn toàn cầu vẫn là một vấn đề cần phải tiếp tục nghiên cứu Chế độ liều của docetaxel trong FLOT là cao so với phác đồ ba thuốc ở châu Á, với khoảng 50% bệnh nhân gặp độc tính giảm bạch cầu trung tính độ 3 hoặc 4; điều này làm tăng mối quan tâm về tính khả thi của phác đồ này, đặc biệt ở châu Á - được biết đến là nhóm đối tượng dễ bị ức chế tủy xương hơn [54] Một số nghiên cứu pha III đang diễn ra ở châu Á để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng phác đồ tân bổ trợ, vét hạch chuẩn D2 cộng với hóa trị bổ trợ [53, 93]

Số lượng nghiên cứu về chiến lược điều trị tân bổ trợ trong UTDD, đặc biệt tại châu

Á còn hạn chế, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu chắc chắn nào về chiến lược điều trị tối

ưu về lợi ích sống thêm Mặt khác, một số liệu pháp điều trị chưa bao giờ được so sánh với các liệu pháp khác vì những hạn chế của phương pháp phân tích meta truyền thống

và thiếu các thử nghiệm so sánh giữa các phác đồ [27]

1.3.2 Ở Việt Nam

Tại Việt Nam, hiện tại mới có những nghiên cứu đánh giá về khả năng đáp ứng

và tính dung nạp của phác đồ bổ trợ mà chưa có bất kì nghiên cứu nào khảo sát về tình

hình sử dụng cũng như đánh giá khả năng đáp ứng và tính dung nạp của các phác đồ tân

bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ, trong đó có phác đồ ECX/ECF và

phác đồ mới nhất hiện nay - FLOT Nghiên cứu của Trịnh Thị Hoa năm 2009 đánh giá

hiệu quả điều trị bổ trợ với phác đồ ECX sau phẫu thuật triệt căn UTDD tại Bệnh viện

K cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm là 98%, 3 năm là 81,8% Nghiên cứu của

Lê Thành Trung năm 2011 đánh giá hiệu quả phác đồ bổ trợ cho nhóm UTDD có di căn

hạch bằng phác đồ EOX Kết quả sống thêm có sự cải thiện với tỷ lệ sống còn toàn bộ

1 năm và 2 năm tương ứng là 98,6% và 90,6% Thời gian sống thêm trung bình là 35,2

tháng [12]

Các phác đồ hóa trị dùng trong UTDD tại Việt Nam dựa trên sự cập nhật kết quả

của các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên, ngay cả các hướng dẫn quốc gia và quốc tế

cũng cho thấy sự không nhất quán Năm 2020, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị ung thư dạ dày” [1], đưa ECF (và các biến thể, bao gồm ECX), và FLOT là

phác đồ điều trị tân bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ, còn khả năng

phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều nhà lâm sàng tại Việt Nam còn e ngại về độc tính của phác

đồ FLOT, đặc biệt là biến cố giảm bạch cầu trung tính, nên số lượng bệnh nhân được

điều trị theo phác đồ này còn hạn chế Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục

đích đưa ra bằng chứng cho việc lựa chọn phác đồ hóa trị liệu tân bổ trợ phù hợp (cân

nhắc giữa ECX/ECF và FLOT) trong điều trị UTDD tiến triển tại chỗ tại bệnh viện K

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTDD tiến triển tại chỗ, được chỉ định điều trị phác đồ hóa trị tân bổ trợ ECX/ECF hoặc FLOT tại Bệnh viện K trong giai đoạn

từ 1/2018 đến 12/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện K trong giai đoạn từ 1/2018 đến 12/2020

 Bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD tiến triển tại chỗ

 Bệnh nhân được chỉ định sử dụng phác đồ hóa trị tân bổ trợ ECX/ECF hoặc FLOT

 Từ 18 tuổi trở lên

 Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

 Có thông tin về tình trạng bệnh qua các lần điều trị hóa chất

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh ung thư khác trong 5 năm trở lại đây

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả, cắt ngang, có phân tích

Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sau khi đã loại trừ các bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn, chúng tôi đã lựa chọn được 70 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu, trong đó: 33 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ ECX/ECF và 37 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ FLOT

Hình 2.1 Quy trình thu thập dữ liệu nghiên cứu

Bệnh nhân UTDD điều trị tại Bệnh viện K trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 đến

12/2020

Loại trừ bệnh nhân không

được chỉ định sử dụng một

tuổi

Bệnh nhân sử dụng phác đồ ECX/ECF (n=33)

Bệnh nhân sử dụng phác đồ

FLOT (n=37)

Thu thập thông tin bệnh nhân

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát

thực trạng sử dụng

phác đồ tân bổ trợ

trên bệnh nhân ung

thư dạ dày tiến triển

tại chỗ trong giai

đoạn 2018-2020

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi + Giới tính + Chỉ số thể trạng theo ECOG + Đường kính khối u tối đa + Phân loại giai đoạn cTNM, giai đoạn bệnh

Thực trạng sử dụng thuốc:

+ Phác đồ điều trị

+ Tổng chu kì và số chu kì hóa trị trong mỗi phác đồ + Số lần sử dụng thuốc phù hợp về liều theo khuyến cáo của

Bộ Y tế về Hướng dẫn điều trị UTDD năm 2020 [1]

+ Tỉ lệ chu kì bệnh nhân được dự phòng nôn + Tỉ lệ chu kì bệnh nhân được dự phòng sốt giảm BCTT + Mức độ phù hợp trong dự phòng nôn theo hướng dẫn của NCCN phiên bản 2.2020

nhân ung thư dạ dày

tiến triển tại chỗ

trong giai đoạn

2018-2020

Khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ:

+ Mức độ đáp ứng theo RECIST 1.1

+ Tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật

+ Một số các yếu tố liên quan đến mức độ đáp ứng

Khả năng dung nạp với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ:

+ Tỉ lệ các biến cố bất lợi (giảm bạch cầu, giảm BCTT, tăng AST/ALT huyết thanh, thiếu máu, giảm tiểu cầu, tiêu chảy, nôn, mệt mỏi, bệnh lý thần kinh ngoại vi, sốt)

+ Mức độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi

+ Biến cố bất lợi qua mỗi chu kì điều trị

+ Mối tương quan giữa dự phòng sốt giảm BCTT với tần

suất và mức độ xuất hiện biến cố

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả và các quy ước trong nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ

dày tiến triển tại chỗ trong giai đoạn 2018-2020

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Tuổi và giới:

- Phân nhóm tuổi: <50, 50-59, 60-69, ≥70

- Đánh giá tỷ lệ mắc theo giới

Đánh giá điểm toàn trạng ECOG: theo thang điểm đánh giá toàn trạng của cơ thể

Bảng 2.1 Bảng đánh giá chỉ số thể trạng theo ECOG

I1 Hoàn toàn chủ động, có khả năng thực hiện tất cả các hoạt động và

không bị hạn chế

0

I2 Hạn chế trong hoạt động thể lực mạnh nhưng vẫn có khả năng hoạt

động nhẹ nhàng, ví dụ như làm việc nhà, làm việc văn phòng,…

1

I3 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể làm việc nhẹ

Ngồi hoặc đi ra khỏi giường ≥50% thời gian ban ngày

Đường kính khối u tối đa

Xếp loại TNM, giai đoạn theo AJCC phiên bản 8, năm 2017:

 Xếp loại T dựa vào độ xâm lấn vi thể (cT)

 Xếp loại N theo tình trạng di căn hạch vi thể (cN)

 Đánh giá di căn xa (M)

Các thông tin về tuổi, giới, đường kính khối u tối đa (xác định thông qua nội soi), giai đoạn TNM, chỉ số thể trạng ECOG được tổng hợp lại theo bệnh án

Thực trạng sử dụng thuốc:

Phác đồ điều trị và liều điều trị

Các thông tin về số chu kì hóa trị theo mỗi phác đồ, liều dùng và ngày dùng thuốc được tổng hợp theo thông tin trên bệnh án

Liều dùng của các thuốc trong phác đồ ECX/ECF và FLOT được đánh giá là phù hợp khi sử dụng đúng theo liều khuyến nghị trong Hướng dẫn điều trị Ung thư dạ dày của Bộ Y tế năm 2020 [1]:

 Phác đồ ECX/ECF bao gồm: Epirubicin 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Cisplatin

60 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Capecitabine 1000-1250mg/m2 uống 2 lần/ ngày, ngày 1-21 hoặc fluorouracil (200 mg/m2) truyền tĩnh mạch hàng ngày trong 21 ngày; chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ trước mổ và 3 chu kỳ sau mổ

 Phác đồ FLOT bao gồm Docetaxel 50 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Oxaliplatin

85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Calcium folinate 200 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 5-FU 1200 mg/m2 truyền tĩnh mạch 24 giờ vào ngày 1 và ngày 2; chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ trước mổ và 4 chu kỳ sau mổ

Bệnh nhân được đánh giá là dự phòng nôn phù hợp khi áp dụng đúng với hướng dẫn dự phòng của NCCN phiên bản 2.2020 [74]:

 Thời gian điều trị: Bắt đầu trước chu kì hóa trị đầu tiên và kéo dài ít nhất ba ngày đối với phác đồ ECX/ECF và kéo dài ít nhất hai ngày đối với phác đồ FLOT sau liều hóa trị cuối cùng trong ngày đầu tiên

 Dùng đúng thuốc, đúng liều theo phân loại nguy cơ gây nôn/buồn nôn của từng phác

đồ theo hướng dẫn dự phòng của NCCN phiên bản 2.2020

Mục tiêu 2: Phân tích khả năng đáp ứng và khả năng dung nạp với phác đồ tân bổ trợ

trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ trong giai đoạn 2018-2020

Đánh giá khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ:

Đánh giá khả năng đáp ứng với phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ dựa trên tiêu chuẩn đáp ứng khối u đặc RECIST phiên bản 1.1 (RECIST 1.1) và đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân sau điều trị tân bổ trợ Sau điều trị tân bổ trợ, bệnh nhân được chỉ định nội soi dạ dày, chụp CT có cản quang hoặc MRI để đánh giá đáp ứng của khối u với hóa trị liệu bằng cách tính toán kích thước khối u và di căn hạch bạch huyết Đánh giá đáp ứng dựa vào RECIST phiên bản 1.1 sẽ theo bác sĩ điều trị

đánh giá, bao gồm đáp ứng hoàn toàn (CR), đáp ứng một phần (PR), bệnh ổn định (SD)

Đánh giá khả năng dung nạp của phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư

dạ dày tiến triển tại chỗ:

Biến cố bất lợi cận lâm sàng của chu kì trước sẽ được ghi nhận dựa trên kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân trước khi điều trị chu kì hóa trị sau Biến cố bất lợi lâm sàng sẽ được ghi nhận dựa trên các thông tin trong bệnh án theo từng chu kì Mức độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi dựa theo Tiêu chuẩn Đánh giá các biến cố bất lợi của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (CTCAE 5.0) [46] theo Bảng 2.3 với các mức độ:

Độ 1: Biến cố bất lợi (adverse events – AE) nhẹ

Độ 2: AE trung bình

Độ 3: AE nặng

Độ 4: AE đe dọa tính mạng hoặc gây thương tật

Độ 5: Tử vong liên quan đến AE

Bảng 2.3 Trích dẫn một số biến cố bất lợi thường gặp trên bệnh nhân sử dụng phác đồ

ECX/ECF và FLOT theo Tiêu chuẩn Đánh giá các biến cố bất lợi của Viện Ung thư

quốc gia Hoa Kỳ phiên bản 5.0 (CTCAE 5.0) [46]

2,6-5,0 lần bình thường

5,1 – 20,0 lần bình thường

> 20,0 lần bình thường Huyết sắc

≥7 lần/ngày, không tự chủ, chỉ định nhập viện, hạn chế khả năng tự chăm sóc bản thân

Đe dọa tính mạng, chỉ định can thiệp khẩn cấp

Tử vong

≥6 lần/ngày, nuôi dưỡng qua ống thông, tĩnh mạch hoặc chỉ định nhập viện

Đe dọa tính mạng, chỉ định can thiệp khẩn cấp

Tử vong

khi nghỉ ngơi

Mệt mỏi không giảm khi nghỉ ngơi,

Mệt mỏi không giảm khi nghỉ ngơi, hạn chế

sinh hoạt hạn chế

khả năng tự chăm sóc bản thân

ngoại vi

Không có triệu chứng; chỉ quan sát lâm sàng;

không can thiệp

Triệu chứng trung bình, sinh hoạt hạn chế

Triệu chứng nghiệm trọng, hạn chế khả năng tự chăm sóc bản thân

Đe dọa tính mạng, chỉ định can thiệp khẩn cấp

>24h

Tử vong

Ghi chú: AST = aspartate aminotransferase ALT = alanin-aminotransferase

Mối tương quan giữa dự phòng sốt giảm BCTT và tần suất và mức độ xuất hiện biến cố: Sự khác biệt được đánh giá là có ý nghĩa khi p<0,05

 Sốt giảm BCTT (FN, febrile neutropenia) được xác định khi bệnh nhân có sốt (nhiệt

độ đo ở miệng ≥38,3oC hoặc nhiệt độ đo tại vị trí bất kì ≥38oC) và giảm BCTT (BCTT tuyệt đối ANC <0,5x109/L, hoặc <1x109/L nhưng có nguy cơ cao giảm xuống

≤ 0,5x109/L trong vòng 48h tới) [56]

Mối tương quan giữa dự phòng sốt giảm BCTT và mức độ xuất hiện biến cố giảm BCTT được đánh giá thông qua sự khác nhau giữa nhóm được dự phòng và nhóm không được dự phòng theo mức độ giảm BCTT (Độ 1, 2 và độ 3, 4) [46]:

Độ 1: Nhỏ hơn giới hạn bình thường dưới đến 1500/mm3 (Nhỏ hơn giới hạn bình thường dưới đến 1,5 x 109 /L)

đối với các biến định lượng Các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm (%) Số liệu được trình bày bằng bảng và vẽ biểu đồ minh họa, số liệu được biểu diễn ở dạng X ± SD (X: giá trị trung bình và SD: độ lệch chuẩn)

Test kiểm định: Để kiểm tra sự khác nhau về các biến số định lượng giữa hai nhóm sử dụng phác đồ ECX/ECF và FLOT, sử dụng t-test không cặp với các mẫu phân bố chuẩn, sử dụng kiểm định phi tham số Mann-Whitney test với mẫu phân bố không chuẩn Chi-squared test hoặc test Fisher exact (khi một trong các ô có giá trị kì vọng <

1 hoặc 20% các ô có giá trị kì vọng ≤5) được sử dụng để đánh giá sự khác biệt giữa tỉ lệ các biến số định tính giữa hai nhóm, p <0,05 được xem xét có ý nghĩa thống kê

2.4 Đạo đức nghiên cứu

 Trung thực trong nghiên cứu

 Bảo đảm giữ bí mật các thông tin cá nhân về bệnh tình của bệnh nhân và các thông tin trong hồ sơ nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng phác đồ tân bổ trợ trên bệnh nhân ung thư dạ

dày tiến triển tại chỗ trong giai đoạn 2018-2020

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới và chỉ số thể trạng của bệnh nhân

Phác đồ Tổng (n=70)

ECX/ECF (n=33) FLOT (n=37)

p

Số bệnh nhân

- Đối tượng nghiên cứu gặp chủ yếu ở nhóm tuổi 60-69 ở cả 2 phác đồ, trong đó

ở phác đồ ECX/ECF chiếm 33,33% và ở phác đồ FLOT chiếm 37,84% Có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về biến số tuổi, cụ thể tuổi nhóm bệnh nhân FLOT cao hơn nhóm bệnh nhân ECX/ECF (p=0,027) Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,71±10,19 tuổi

- UTDD gặp chủ yếu ở nam giới, tỉ lệ nam/nữ trong mẫu nghiên cứu là 2,68/1

- Chỉ số thể trạng ECOG của đối tượng nghiên cứu chủ yếu ở mức 0, ở phác đồ ECX/ECF là 81,82% và ở phác đồ FLOT là 94,46%

- Không có sự khác nhau về phân bố nhóm tuổi, giới tính và chỉ số ECOG của đối tượng nghiên cứu giữa 2 nhóm được sử dụng phác đồ ECX/ECF và phác đồ FLOT với p>0,05

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM của AJCC phiên bản thứ 8 trước

khi dùng hóa trị tân bổ trợ

(%) Số

bệnh nhân

(%) Số

bệnh nhân

Nhận xét: Giai đoạn bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai nhóm là giai đoạn III

(chiếm 91,90% ở nhóm FLOT và 93,94% ở nhóm ECX/ECF).Tỉ lệ bệnh nhân có di căn hạch ở nhóm FLOT là 91,90%, ở nhóm ECX/ECF là 90,91% Không có sự khác biệt về giai đoạn cN, cT, và giai đoạn bệnh giữa 2 nhóm đối tượng sử dụng phác đồ FLOT và ECX/ECF với p>0,05

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ xâm lấn u và di căn hạch trước khi dùng

hóa trị tân bổ trợ

(%) Số

bệnh nhân

(%) Số

bệnh nhân

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu chủ yếu thuộc nhóm có đường kính khối u tối

đa từ 4,0 – 4,9cm (chiếm 61,43%) và đường kính trục ngắn hạch ≥ 2cm (chiếm 60,00%) Không có bệnh nhân có kích thước khối u trên 8cm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê về các biến số đường kính khối u tối đa, kích thước hạch giữa 2 nhóm bệnh nhân dùng phác đồ ECX/ECF hoặc phác đồ FLOT với p>0,05

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc

Trong thời gian từ 2018 – 2020, tại Bệnh viện K có 70 bệnh nhân UTDD tiến triển tại chỗ được chỉ định phác đồ tân bổ trợ ECX/ECF hoặc FLOT Trong đó, có 33 bệnh được chỉ định sử dụng phác đồ ECX/ECF (1 bệnh nhân sử dụng phác đồ ECF và

32 bệnh nhân sử dụng phác đồ ECX) và 37 bệnh nhân được chỉ định sử dụng phác đồ FLOT