Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh hưng yên năm 2019

Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin trong điều trị nội trú viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019 .

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN ĐÌNH TRƯỜNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN ĐÌNH TRƯỜNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn

chân thành tới PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, Trưởng Bộ môn Quản lý

và Kinh tế Dược đã chỉ bảo tận tình và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô Ban Giám hiệu, các thầy cô

Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược, các Bộ môn khác, các thầy cô Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức và giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng

kế hoạch tổng hợp, cùng các đồng nghiệp, anh chị em khoa Dược tại bệnh viện

Đa khoa tỉnh Hưng Yên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập

số liệu cũng như quá trình hoàn thành luận văn này

Sau cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về kháng sinh 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh nhóm Cephalosporin 4

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 5

1.1.4 Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 8

1.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh 11

1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới 11

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam 13

1.3 Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 17

1.3.1 Định nghĩa 17

1.3.2 Chẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 17

1.3.3 Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 18

1.4 Thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 22

1.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên 23

1.6 Tính cấp thiết của đề tài 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Xác định các biến số nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 33

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019 40

3.1.1 Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên 40 3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm, phân nhóm kháng sinh 40

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 42

3.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc BDG và thuốc Generic 42

3.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 43

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ 44

3.1.7 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đối tượng điều trị (nội trú hay ngoại trú) 44

3.1.8 Chỉ số sử dụng kháng sinh DDD 45

3.1.9 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo khoa phòng 47

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin trong điều trị nội trú viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019 49

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 49

3.2.2 Các chỉ số liên quan đến việc chỉ định kháng sinh nhóm

Cephalosporin trong điều trị Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa

NTH 49

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019 58

4.1.1 Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên 58 4.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm, phân nhóm kháng sinh 59

4.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 60

4.1.4 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc BDG và thuốc Generic 61

4.1.5 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 61

4.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ 62

4.1.7 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đối tượng điều trị (nội trú hay ngoại trú) 63

4.1.8 Chỉ số sử dụng kháng sinh DDD 63

4.1.9 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo khoa phòng 64

4.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin trong điều trị nội trú viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội tổng hợp ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019 65

4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 65

4.2.2 Sự phù hợp trong lựa chọn kháng sinh ở phác đồ ban đầu 66

4.2.3 Thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu: 67

4.2.4 Liều dùng và khoảng cách đưa liều của các kháng sinh cephalosporin: 68

4.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh: 69

4.2.6 Chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống 69

4.2.7 Chỉ định vi sinh và làm kháng sinh đồ 70

KẾT LUẬN……… 72

KIẾN NGHỊ……… 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3

Bảng 1.2 Các thế hệ Cephalosporin 4

Bảng 1.3 Các kháng sinh lựa chọn để điều trị VPMPCĐ 19

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019 23

Bảng 2.5 Biến số nghiên cứu 27

Bảng 2.6 Phân loại mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 37

Bảng 2.7 Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 38

Bảng 2.8 Phác đồ sử dụng kháng sinh cephalosporin trong điều trị VPMPCĐ 38

Bảng 3.9 Cơ cấu kháng sinh đã sử dụng 40

Bảng 3.10 Cơ cấu nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học 40

Bảng 3.11 Cơ cấu nhóm thuốc beta-lactam 41

Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh theo thành phần 42

Bảng 3.13 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc BDG và thuốc Generic 42

Bảng 3.14 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 43

Bảng 3.15 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc, xuất xứ 44

Bảng 3.16 Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng điều trị 44

Bảng 3.17 Số DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh 45

Bảng 3.18 DDD/100 ngày giường và giá trị cho một liều DDD 46

Bảng 3.19 DDD/bệnh nhân của các kháng sinh cephalosporin 47

Bảng 3.20 Cơ cấu kháng sinh theo khoa phòng 47

Bảng 3.21 Cơ cấu kháng sinh tại khoa Nội tổng hợp 48

Bảng 3.22 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 49

Bảng 3.23 Lựa chọn kháng sinh cephalosporin ở phác đồ ban đầu 49

Bảng 3.24 Lựa chọn kháng sinh cephalosporin phác đồ ban đầu dựa trên mức độ nặng của VPMPCĐ theo thang điểm CURB65 50

Bảng 3.25 Chỉ định kháng sinh cephalosporin ở phác đồ ban đầu không phù

hợp 50

Bảng 3.26 Thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 51

Bảng 3.27 Thay đổi phác đồ ở phác đồ ban đầu đơn độc 52

Bảng 3.28 Thay đổi phác đồ ở phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh 52

Bảng 3.29 Liều dùng của các kháng sinh cephalosporin 53

Bảng 3.30 Khoảng cách đưa liều của các kháng sinh cephalosporin 54

Bảng 3.31 Khoảng cách đưa liều kháng sinh không phù hợp 54

Bảng 3.32 Độ dài đợt điều trị kháng sinh cephalosporin 55

Bảng 3.33 Chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống 55

Bảng 3.34 Chỉ định xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ 56

Bảng 3.35 Đánh giá sự phù hợp của chỉ định kháng sinh với kết quả kháng sinh đồ 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tiêu chí xác định người bệnh chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống 7Hình 2.2: Quy trình lấy mẫu 34Hình 2.3 Các bước tính liều DDD 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng trong lĩnh vực y tế

và nông nghiệp, sẽ là cơ hội cho vi khuẩn phát triển sự kháng thuốc, làm hạn chế hiệu quả của bất kỳ một kháng sinh nào theo thời gian Nhận thức này, cùng với sự ra đời hạn chế của các kháng sinh mới trong những thập kỷ qua, càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh có trách nhiệm để làm chậm sự phát triển của kháng kháng sinh [7]

Kháng kháng sinh ngày càng được công nhận là mối quan tâm sức khỏe cộng đồng quan trọng đối với cả các nước phát triển và đang phát triển, do tác động tới kinh tế xã hội đáng báo động của nó Dự kiến sẽ có 1,2 nghìn tỷ USD chi tiêu y tế bổ sung mỗi năm vào năm 2050 do sự gia tăng của kháng thuốc [37]

Tình trạng sử dụng bất hợp lý và lạm dụng kháng sinh không chỉ làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh trong cộng đồng, ngoài ra còn gây tăng chi phí điều trị cho người bệnh, kéo dài thời gian điều trị, làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, kháng sinh bị mất hiệu lực dẫn đến nguy cơ tử vong cao [6]

Báo cáo về tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh tại Việt Nam đang ở mức đáng báo động đối với một số kháng sinh đang được dùng nhiều trong điều trị

Vì vậy, nhiều chương trình cấp quốc gia phục vụ cho mục tiêu này đã được tiến hành Từ năm 2013, Bộ Y tế đã xây dựng và phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020, với mục tiêu đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống kháng thuốc [4] Bộ Y tế cũng đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện" nhằm tăng cường sử dụng hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh, ngăn ngừa chủng vi khuẩn đề kháng và nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, khám chữa bệnh [4]

2

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực thuộc tỉnh, hàng năm chi phí cho tiền thuốc-hóa chất khoảng 80 tỷ đồng, trong đó kháng sinh chiếm hơn 30% giá trị Một nghiên cứu năm 2016 tại bệnh viện cho thấy kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất, chiếm tới 34,25% tổng giá trị tiền thuốc được sử dụng tại bệnh viện [20] Nghiên cứu cũng đã đánh giá một cách tổng quát tình hình sử dụng thuốc của bệnh viện trong một năm Và

đi vào phân tích thực trạng chỉ định một kháng sinh cụ thể của phân nhóm cephalosporin thế hệ 3 là ceftriaxon

Trong những năm gần đây, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, số lượng bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn cao và tỉ lệ kháng kháng sinh ngày càng có xu hướng gia tăng Vấn đề này luôn là mối lo ngại hàng đầu của các khoa lâm sàng Nhóm kháng sinh cephalosporin là nhóm thuốc được sử dụng nhiều tại bệnh viện Việc chỉ định cephalosporin rộng rãi và dài ngày, sẽ tạo điều kiện cho sự xuất hiện và phát triển của chủng vi khuẩn kháng thuốc và đa kháng thuốc trên lâm sàng

Mặt khác, VPMPCĐ là bệnh có tỷ lệ cơ cấu cao nhất trong mô hình bệnh tật tại bệnh viện Vì vậy để nâng cao việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn,

hiệu quả, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019”

với 2 mục tiêu sau:

Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019

Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin trong điều trị nội trú Viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về kháng sinh

1.1.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [6]

Có nhiều cách để phân loại kháng sinh:

- Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, chia làm 2 loại: kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh diệt khuẩn

- Dựa vào cơ chế tác dụng: thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, thuốc ức chế hay thay đổi tổng hợp protein, thuốc ức chế tổng hợp acid nhân, thuốc ức chế chuyển hóa, thuốc thay đổi tính thấm

- Phương pháp phân loại kháng sinh được dùng phổ biến hiện nay là phân loại theo cấu trúc hóa học và phân loại theo hệ thống giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC) [6] Chi tiết phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học được thể hiện ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam

Các penicillin Các cephalosporin Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta – lactamase

2 Aminoglycosid

3 Macrolid

4 Lincosamid

Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4

9 Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, 5-nitroimidazol,

Oxazolidinon

1.1.2 Phân loại kháng sinh nhóm Cephalosporin

Các cephalosporin được chia thành 4 thế hệ, sự phân chia này không căn

cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh Hoạt tính trên vi khuẩn Gram (+) sẽ giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram (-) tăng dần theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4 Chi tiết các thế hệ phân nhóm kháng sinh cephalosporin được thể hiện ở bảng 1.2:

Bảng 1.2 Các thế hệ Cephalosporin

Thế hệ Cephalosporin

thế hệ 1

Cephalosporin thế hệ 2

Cephalosporin thế hệ 3

Cephalosporin thế hệ 4

Cefotaxim Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon

Cefepim

5

Thế hệ Cephalosporin

thế hệ 1

Cephalosporin thế hệ 2

Cephalosporin thế hệ 3

Cephalosporin thế hệ 4

Cefoperazon Ceftazidim

1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn thuốc kháng sinh (KS) đúng và hợp lý phụ thuộc vào hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn (VK) gây bệnh [6]

+ Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng

+ Yếu tố vi khuẩn, cần phải xem xét loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn

Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng [6]

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cần tuân thủ những nguyên tắc sau:

+ Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh

có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

+ Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết [6]

Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn Các kháng sinh có sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm [6] [7]

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng

+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức thuốc khó thâm nhập (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh

7

Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể Các tiêu chí để xác định người bệnh có thể chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống [7]

Hình 1.1 Tiêu chí xác định người bệnh chuyển từ kháng sinh đường tiêm

sang đường uống

Không có tiêu chí nào

Có ít nhất 1 tiêu chí

Người bệnh đang được sử dụng KS đường tiêm trong các trường hợp:

Đường uống bị hạn chế (nôn, tiêu chảy nặng, rối loạn nuốt, mất ý thức: ngất, hôn

mê, không kiểm soát được bản thân)

8

trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất) [6]

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc

dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do

đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh [6]

1.1.4 Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về kháng sinh

Các chỉ số này đã được tiêu chuẩn hóa cao, phù hợp với mọi quốc gia, được áp dụng trong bất kỳ nghiên cứu sử dụng thuốc nào Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng thay vào đó, các chỉ số này trang bị 1 công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu Các kết quả thu được với các chỉ số này chỉ ra những vấn đề cơ bản trong sử dụng thuốc cần phải kiểm tra, giám sát chặt chẽ hơn

9

Các chỉ số bệnh viện [45]

+ Sự tồn tại của các phác đồ sử dụng kháng sinh hay các hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) đối với bệnh nhiễm khuẩn

+ Sự tồn tại của danh mục thuốc nói chung và danh mục KS/danh mục

KS cần hạn chế kê đơn (kháng sinh dự trữ)

+ Sự sẵn có của kháng sinh thiết yếu trong kho Dược

+ Số ngày trung bình của các KS thiết yếu hết hàng

+ Chi phí cho kháng sinh trên tổng chi phí của bệnh viện

Chỉ số sử dụng KS

+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

+ Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

+ Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng + Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

+ Ngày điều trị KS (DOT) trung bình

+ Liều dùng một ngày (DDD) với từng kháng sinh cụ thể

+ Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang KS uống trong những trường hợp có thể

Chỉ số kê đơn

+ Tỷ lệ đơn thuốc nội trú kê 1/nhiều kháng sinh

+ Số KS trung bình/đơn nội trú (KS được kê)

+ Tỷ lệ kê đơn kháng sinh có trong danh mục thuốc của Bệnh viện + Chi phí trung bình kháng sinh được kê/đơn nội trú

+ Liều KS dự phòng trung bình

+ Tỷ lệ BN viêm phổi được kê kháng sinh theo STGs

+ Tỷ lệ % kháng sinh kê theo tên Generic

Chỉ số chăm sóc bệnh nhân

10

+ Tỷ lệ % kháng sinh kê đơn được sử dụng trên thực thế

+ Thời gian nằm viện trung bình của BN sử dụng kháng sinh

Chỉ số khác

+ Tỷ lệ % BN sử dụng KS được làm KSĐ

Sử dụng kháng sinh trong bệnh viện cũng phải tuân thủ các quy định về

kê đơn,sử dụng thuốc trong bệnh viện [5] Theo thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh thì kháng sinh là nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc

[2]

Các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp

Phương pháp phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [5]

Phân tích ABC có ưu điểm là có thể xác định được những thuốc nào chiếm phần lớn chi phí dành cho thuốc, nhưng nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là không cung cấp được các thông tin để có thể so sánh các thuốc về

sự khác biệt hiệu quả điều trị [52]

Phương pháp phân tích VEN

Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần để mua và dự trữ trong bệnh viện Các thuốc được phân chia dựa trên mức độ quan trọng: nhóm V (Vital) là nhóm quan trọng nhất (sống còn), nhóm

E (Essential) cũng quan trọng nhưng ít hơn nhóm V (thiết yếu), nhóm N (Non essential) ít quan trọng (không thiết yếu) Phân tích VEN cho phép so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị và khả năng sử dụng khác nhau, khác với phân tích ABC và phân tích nhóm điều trị chỉ có thể so sánh những thuốc có chung hiệu lực điều trị Phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền ưu tiên cho việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng

11

Phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD)

DDD là một đơn vị đo lường kỹ thuật về sử dụng thuốc, có ý nghĩa để theo dõi, giám sát đánh giá về tình hình tiêu thụ thuốc, sử dụng thuốc hợp lý hay không, nó không phản ánh liều dùng thực tế DDD là một dữ liệu quan trọng trong đánh giá dữ liệu kê đơn, phác đồ chuẩn và xác định nhu cầu thuốc

Sử dụng phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) để phân tích chi tiết với các thuốc nào đó khi so sánh:

Mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng

Mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ

Chi phí cho mỗi DDD

Chi phí cho một liệu trình điều trị

DDD/100 hoặc 1000 giường-ngày: Sử dụng tiêu chí này để tính

lượng kháng sinh tiêu thụ trong bệnh viện, được WHO, EU-ARAAC sử dụng Công thức = Tổng lượng DDD x 100/(Tổng số giường x Công suất giường bệnh

x 365)

1.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới

Trong một số năm gần đây lượng tiêu thụ thuốc kháng sinh trên thế giới tăng đáng kể, nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là beta-lactam, trong đó các cephalosporin chiếm tỷ lệ cao Tuy nhiên tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các nhóm kháng sinh trong hệ thống bệnh viện là khác nhau giữa các quốc gia

Khảo sát tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh tại một bệnh viện đại học ở Đông Nam Nigeria của Umeokonkwo và cộng sự vào đầu năm 2019 đã chỉ ra: Trong

số 220 bệnh nhân nội trú được khảo sát, 78,2% bệnh nhân đã sử dụng ít nhất một kháng sinh Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh cao nhất là ở khoa hồi sức cấp cứu (100%), phòng phẫu thuật dành cho người lớn (82,9%) và phòng y tế nhi

11 năm 2016 cho thấy : Penicillin là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất

ở tất cả các nước, từ 32% (Đức) đến 66% (Đan Mạch) trong tổng chi phí sử dụng kháng sinh [55]

Một nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia tại 11 nước Châu Á vào năm

2004, trong đó có Việt Nam, tỷ lệ S.pneumoniae kháng penicillin tại các nước

lần lượt là Hàn Quốc (55%), Hồng Kong (46%), Đài Loan (41%)…[48]

Trên thế giới, thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng và mang tính toàn cầu, đặc biệt là với các nước đang phát triển, vấn đề kháng kháng sinh đã trở nên báo động Gánh nặng về chi phí do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng kháng sinh mới [47]

Một nghiên cứu năm 2013 ở Ấn Độ, hơn 50.000 trẻ sơ sinh đã tử vong

do nhiễm trùng huyết bởi các vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh điểu trị đầu tay [51] Vi khuẩn kháng kháng sinh cũng là nguyên nhân gây lên hơn 23.000

ca tử vong ở Mĩ và Liên minh Châu Âu hàng năm [43]

Không chỉ những kháng sinh thuộc thế hệ đầu mà tình trạng đề kháng với ngay cả những kháng sinh như nhóm carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở nên phổ biến ở Châu Á và Châu Âu [21] [54]

Hầu như tất cả các khu vực đều xảy ra kháng cao với methicillin trong

điều trị Staphylococcus aureus (MRSA); trong đó, Đông Nam Á hơn 25%,

Đông Địa Trung Hải hơn 50%, châu Âu 60%, châu Phi 80%, Tây Thái Bình Dương 80%, châu Mỹ 90% Ngoài ra, 3 khu vực là châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á xảy ra kháng cephalosporin thế hệ thứ ba (trong điều trị

Pneumoniae [38]

1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

Cơ cấu kháng sinh

Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng chi phí sử dụng thuốc tại các bệnh viện Theo kết quả nghiên cứu năm

2016, trong số 3.287 bệnh nhân thuộc khoa Hồi sức cấp cứu tại 15 bệnh viện khắp cả nước, có 84,8% bệnh nhân được kê đơn thuốc kháng sinh, trong đó 73,7% bệnh nhân được kê nhiều hơn hai kháng sinh [58]

Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 51% và kháng sinh đường tiêm chiếm 95,6%, nhóm kháng sinh betalactam chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm chiếm 82% tổng chi phí kháng sinh nhóm betalactam, ceftriaxon là kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị [33]

Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm 2016 cũng cho thấy, cơ cấu thuốc sử dụng tập trung phần lớn vào nhóm thuốc kháng sinh, chiếm đến 61,5% về giá trị [24]

Nghiên cứu tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, tỷ lệ kháng sinh chiếm 35,4% trong tổng GTSD thuốc [15]

14

Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015 đã chỉ ra, kháng sinh là nhóm chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng giá trị sử dụng thuốc của bệnh viện, đạt 39,73% [35]

Nghiên cứu tại bệnh viện quân y quân khu 4 năm 2016, kháng sinh chiếm

Sử dụng thuốc Generic và kháng sinh sản xuất trong nước

Nghiên cứu tại BVTWQĐ 108 năm 2014 cho thấy thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 21,0% về khoản mục và 12,9% về GTSD [17] Tại Bệnh viện

Đà Nẵng năm 2013, tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước là 28,49% về khoản mục và 33,51% về GTSD [13] Nghiên cứu tại BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2015, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 31,96% về khoản mục

và chiếm 21,19% về GTSD [23] Nghiên cứu tại chính bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 41,3% về khoản mục

và chiếm 47,5% về GTSD [20] Tại bệnh viện Hữu Nghị năm 2018, tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 38,4% về khoản mục và 7,8% về GTSD [14]

Theo chủ trương chung của chính phủ và BHXH về tình hình sử dụng thuốc BDG được chỉ đạo trong Công văn 1649/VPCP (2017), Về việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập đã nêu rõ các cơ sở y tế cần ưu tiên sử dụng

15

các thuốc generic hơn so với thuốc BDG [8] Tỷ lệ sử dụng kháng sinh Generic tại các bệnh viện trong các nghiên cứu những năm gần đây cũng chiếm tỷ lệ nhiều hơn so với các thuốc BDG Tại chính bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, với nghiên cứu năm 2016 thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện chủ yếu là thuốc generic (73,9% khoản mục trong đó 17,4% là thuốc tên gốc) với giá trị lớn (85%) [20] Nghiên cứu tại bệnh viện quân y quân khu 4 năm 2016, thuốc BDG chỉ chiếm 10,6% về khoản mục và 4,6% về GTSD [22] Với nghiên cứu năm 2017 tại bệnh viện đa khoa Hà Đông, tỷ lệ thuốc Generic chiếm 83,8% về khoản mục và 63,2% về GTSD [18]

Mức độ tiêu thụ kháng sinh tính theo DDD

Số DDD/100 ngày giường của kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016 là 69,7 Hai nhóm kháng sinh có số DDD/100 ngày giường cao nhất lần lượt là cephalosporin (29,7) và penicilin (15,1), quinolon (8,8DDD/ 100 ngày giường) Ceftriaxon là kháng sinh có DDD/100 ngày giường cao nhất là 12,098 [20]

Nghiên cứu khác tại 15 bệnh viện, số liệu từ khoa dược cho thấy tổng KS

sử dụng trung bình tại mỗi bệnh viện là 274,7 DDD/100 ngày giường [10] Các nghiên cứu khác cho thấy DDD/100 ngày giường tại các bệnh viện còn tương đối cao, và tập trung chủ yếu vào nhóm β - lactam Nghiên cứu tại bệnh viện quân y quân khu 4 vào năm 2016 cho kết quả tổng liều DDD của các KS nội trú là 125.044, chỉ số DDD/100 ngày giường là 86,51; trong đó nhóm nhóm β

- lactam có số DDD tiêu thụ (85.719) và DDD/100 ngày giường (59,3) cao nhất, tiếp theo là nhóm Macrolid 15.799/10,9 nhóm Quinolon 14.056/9,7 [22] Tại BVTWQĐ 108, nhóm β - lactam được sử dụng nhiều nhất, tiêu thụ trong 3 năm 2012/2013/2014 lần lượt là 142,93/142,90/132,04 DDD/100 ngày giường [26] Một nghiên cứu khác tại BV Đà Nẵng cho thấy DDD/100 ngày giường của nhóm β - lactam là 106,34, Quinolon là 32,48, Macrolid là 26,58, Nitroimidazol là 8,33 [13]

16

Tình hình kháng kháng sinh

Tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao Trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất (71,4%) và kháng

erythromycin (92,1%) [48], 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại

kháng sinh trở lên [56]

Việc sử dụng kháng sinh phổ biến tại tuyến dưới trong điều kiện hạn chế

về xét nghiệm vi sinh, thử KSĐ càng làm vấn đề vi khuẩn kháng thuốc thêm

trầm trọng Một nghiên cứu cho thấy các chủng Streptococcus pneumonia

kháng penicillin 71,4%, kháng erythromycin 92,1%; 75% các chủng

Pneumococci kháng với ba hoặc trên ba kháng sinh [57]

Theo một nghiên cứu, sự gia tăng đáng kể mức độ phổ biến và tỉ lệ đề kháng KS nhóm cephalosporins thế hệ 3 và 4 của các tác nhân VK gây bệnh

Gram (-) đã và đang là mối quan ngại 56,4% các chủng E.coli được phân lập

từ các bệnh viện khu vực miền trung kháng với ceftazidime Theo số liệu điều tra, tỷ lệ kháng carbapenem đã ở mức đáng báo động tại các bệnh viện thuộc

khu vực phía bắc nơi mà hơn 50% các chủng Acinetobacter kháng lại

imipenem Số liệu của nghiên cứu này cũng chỉ ra tỉ lệ kháng fluoroquinolones

ở các chủng Klebsiella được phân lập từ các bệnh viện thuộc khu vực phía nam

đã lên tới hơn 60% [21]

Do tỉ lệ kháng cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không còn hiệu lực Mặc dù khó đánh giá một cách định lượng nhưng rõ ràng thực trạng kháng kháng sinh đã, đang và sẽ gây

ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tế Việt Nam

kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [6] [32]

1.3.2 Chẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Lâm sàng

Các triệu chứng của bệnh thường đột ngột và diễn biến nhanh, bệnh nhân sốt cao 39 – 40oC, rét run, khó thở, tức ngực, bắt đầu bằng ho khan sau đó là

ho có đờm đặc, có khi nôn, đau chướng bụng Hình ảnh chụp X-quang cho thấy

có sự đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

Viêm phổi thể không điển hình thường có các triệu chứng như ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran

ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ) [6]

Chẩn đoán mức độ nặng: Sử dụng bảng điểm CURB65, khi lựa chọn

thuốc cho điều trị, bên cạnh điểm CURB65, còn cần cân nhắc các yếu tố khác như: bệnh mạn tính, mức độ tổn thương trên X-quang, những yếu tố liên quan

+ Huyết áp tâm thu< 90 mmHg hoặc

+ Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg

18

65: Tuổi ≥ 65

Bệnh nhân có mỗi yếu tố nêu trên được tính 1 điểm Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0-5

Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa/ trung tâm

hô hấp, khoa Hồi sức tích cực (ICU)

1.3.3 Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

- Thời gian dùng kháng sinh : Từ 07-10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn

mủ xanh [6]

19

Điều trị

Các kháng sinh được lựa chọn để điểu trị VPMPCĐ theo khuyến cáo

“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của BYT [6] được thể hiện ở bảng 1.3:

Bảng 1.3 Các kháng sinh lựa chọn để điều trị VPMPCĐ

Điều trị viêm phổi mức độ trung bình: CURB65 = 2 điểm

Cho mọi BN

Ưu tiên: Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

- Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin

(penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày (trường hợp BN không uống được)

- Một Beta-lactam: Cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày) hoặc Ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp

BN dị ứng penicillin - Sử dụng một fluoroquinolon đường hô

piperacilin-20

lần/ngày) kết hợp với: ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg), hoặc một aminoglycosid và azithromycin

clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày

- Benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với

levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

- Cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

Nghi ngờ Legionella - Xem xét bổ sung levofloxacin

(750mg/ngày)

piperacilin-fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicillin thì thay bằng nhóm aztreonam)

- Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg

x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày +gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

Viêm phổi do Legionella

- Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ ngày x 14– 21 ngày

1.4 Thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Một công trình khảo sát về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện tại 53 nước trên thế giới, đăng tải trên Tạp chí Lancet năm 2018 đã chỉ ra bệnh lý thường gặp nhất có chỉ định kháng sinh trên toàn thế giới là viêm phổi, chiếm 19,2% trong tổng số bệnh nhân được điều trị kháng sinh trên toàn cầu [40]

Kết quả của một nghiên cứu năm 2018 về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu đối với bệnh VPMPCĐ tại 185 bệnh viện ở Trung Quốc chỉ ra: phác đồ kháng sinh đơn độc trong điều trị VPMPCĐ chiếm 50,5% so với phác đồ kháng sinh phối hợp Ở phác đồ kháng sinh đơn độc, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là flouroquinolon, chiếm 14,8% Ba loại thuốc kháng sinh trong các phác đồ ban đầu phổ biến nhất, sử dụng ở cả dạng đơn trị liệu và kết hợp với kháng sinh khác lần lượt là: levofloxacin (15,7%), moxifloxacin (11,5%), piperacillin/ tazobactam (5,1%) [49]

Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Việt Nam cũng chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, các nghiên cứu đã qua cho thấy tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ban đầu là tương đối cao

23

Một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy Quảng Ninh năm 2015 cho thấy chỉ định nhóm β-lactam trong điều trị VPMPCĐ chiếm 56,3%, có 32,9% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh [28]

Nghiên cứu tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2017 cho thấy 25,8% phác đồ khởi đầu phải thay đổi kháng sinh, phổ biến là thay đổi 1 kháng sinh hoặc thêm 1 kháng sinh Thời gian sử dụng kháng sinh trong điểu trị VPMPCĐ tại bệnh viện này là 12,6 ngày [25]

Tương tự, nghiên cứu tại bệnh viện quân y 354 năm 2017 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị là 12,8% [31] Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017, tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị là 19,3% [9]

1.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện hạng 1, được thành lập năm 1958 Bệnh viện có quy mô 600 giường kế hoạch, hàng năm khám và điều trị cho trên 150.000 lượt bệnh nhân ngoại trú và trên 30.000 lượt bệnh nhân nội trú

Hàng năm tiền mua thuốc luôn chiếm từ 50-60% tổng chi phí khám chữa bệnh của bệnh viện, trong đó nhóm kháng sinh luôn là nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất với hơn một phần ba tổng giá trị tiền thuốc Các bệnh hệ hô hấp

là những bệnh chiếm phần lớn trong mô hình bệnh tật tại viện (16,81%), đây chính là lý do chúng tôi lựa chọn bệnh cụ thể là Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng để tiến hành đánh giá sự phù hợp khi chỉ định sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân tại bệnh viện Dưới đây là bảng mô tả mô hình bệnh tật tại viện trong năm 2019 được thể hiện ở bảng 1.4

Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019

BN Tỷ lệ (%)

6 S-T Chấn thương ngộ độc và hậu quả

của 1 số nguyên nhân bên ngoài 2.962 8,18

7 A-B Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật 1.892 5,22

8 N Bệnh hệ sinh dục – Tiết niệu 1.797 4,96

9 M Bệnh của hệ cơ – xương khớp và

1.6 Tính cấp thiết của đề tài

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên việc kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị còn nhiều tồn tại chưa được phân tích, đánh giá, đặc biệt là việc chỉ định, sử dụng kháng sinh điều trị bệnh VPMPCĐ ở người lớn trong điều trị nội trú, đây là một trong những bệnh được điều trị kháng sinh với chi phí lớn Xuất phát từ tình hình thực tế đó, để tìm ra giải pháp đề xuất với Hội đồng thuốc và điều trị giúp cho việc sử dụng thuốc kháng sinh được an toàn,

hợp lý chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019”

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019

Bệnh án của bệnh nhân Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng được chỉ định kháng sinh nhóm Cephalosporin tại khoa Nội tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

Địa điểm nghiên cứu: tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang có phân tích, thu thập số liệu theo hướng hồi cứu

2.2.2 Xác định các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được trình bày ở bảng 2.5:

27

Bảng 2.5 Biến số nghiên cứu

TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Giá trị biến KTTTSL Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019

Biến phân loại 1.Thuốc sản xuất trong nước: Thuốc sản xuất tại Việt Nam

2 Thuốc nhập khẩu:

Thuốc sản xuất tại nước ngoài

Tài liệu có sẵn

2

Thuốc kháng

sinh theo phân

loại biệt dược

gốc hay

generic

Thuốc được phân loại Biệt dược gốc hay Generic theo các Quyết định trúng thầu, quyết định mua sắm

bổ sung của Bệnh viện

Biến phân loại 1.Thuốc Biệt dược gốc

2 Thuốc Generic

Tài liệu có sẵn

Biến phân loại:

1 Đường tiêm truyền

2 Đường uống

3 Đường khác

Tài liệu có sẵn

Biến phân loại 1.Thuốc đơn thành phần:

thuốc có 1 hoạt chất có tác dụng dược lý

2 Thuốc đa thành phần:

thuốc có >1 hoạt chất có tác dụng dược lý

Tài liệu có sẵn

Biến phân loại Thuốc nhóm βlactam Thuốc nhóm

aminoglycosid

…….………

Tài liệu có sẵn

Biến phân loại Kháng sinh chỉ định trong nội trú

Kháng sinh chỉ định với bệnh nhân ngoại trú

Tài liệu có sẵn

Biến phân loại 1.Khoa Ngoại 2.Khoa Nội tổng hợp 3………

4………

Tài liệu có sẵn

Biến dạng số (g) Tài liệu có

sẵn

Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh nhóm Cephalosporin trong điều trị nội trú Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp ở bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2019

B: Huyết áp +Tâm thu <

90mmHg + Hoặc tâm trương ≤ 60mmHg 65: Tuổi ≥ 65

Biến phân loại Nhẹ (1 điểm) Trung bình (2 điểm) Nặng (3-5 điểm)

Tài liệu có sẵn

Biến phân loại 1.Penicillin 2.Cephalosporine TH1

3 Cephalosporine TH2 4……

Tài liệu có sẵn