LÊ THỊ NA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM TRONG điều TRỊ các BỆNH cơ XƢƠNG KHỚP tại BỆNH VIỆN PHỤC hồi CHỨC NĂNG THANH hóa LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa 13 Bảng 1.2 Thuốc chống viêm Glucocorticoid sử dụng tại Bệnh viện phục hồi c

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Dược Hà Nội, tôi đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các tập thể, cá nhân

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược

Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các thầy cô trong khoa Dược lực học – Dược lâm sàng là những người đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lời lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền là người trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa cùng những người đồng nghiệp nơi tôi công tác đã quan tâm giúp đỡ động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô những nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa học để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập tại Trường Đại học Dược Hà Nội

HỌC VIÊN

Lê Thị Na

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh cơ xương khớp 3

1.1.1 Khái niệm bệnh cơ xương khớp 3

1.1.2 Đau thần kinh tọa 4

1.1.3 Hội chứng cổ - vai- cánh tay 5

1.1.4 Thoái hóa cột sống thắt lưng 5

1.1.5 Thoái hóa khớp gối 6

1.1.6 Viêm quanh khớp vai 7

1.1.7 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 8

1.2 Thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xương khớp 8

1.2.1 Thu ốc giảm đau, chống viêm không steroid 9

1.2.2 Thuốc chống viêm glucocorticoid (GC) 14

1.3 Tổng quan các nghiên cứu về bệnh cơ xương khớp đã thực hiện 20

1.4 Một vài nét về Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.3.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 24

2.3.2 Phân tích sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp 24

2.3.3 Một số quy ước đánh giá trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.1.Tuổi và giới tính 28

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.3 Thời gian mắc các bệnh cơ xương khớp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.4 Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xương khớp 32

3.2.1.Phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện 32

3.2.2 Phân tích đặc điểm sử dụng các NSAID và paracetamol trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện 34

3.2.3 Đặc điểm sử dụng các GC trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa 38

3.2.4 Các thuốc giảm đau, chống viêm khác sử dụng trong điều trị bệnh cơ xương khớp 43

3.2.5 Khảo sát hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.1 Về tuổi và giới 49

4.1.2 Về mô hình bệnh tật 49

4.1.3 Về thời gian mắc bệnh 50

4.1.4 Về bệnh lý mắc kèm 50

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh cơ xương khớp 51

4.2.1 Phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện 51

4.2.2 Đặc điểm sử dụng các NSAID và paracetamol trong điều trị các bệnh cơ

xương khớp tại bệnh viện 53

4.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau chống viêm glucocorticoid trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện 55

4.2.4 Hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau 56

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58

5.1 Kết luận 58

5.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 58

5.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh cơ xương khớp 58

5.2 Đề xuất 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR : Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại của thuốc)

ADN : acid deoxyribonucleoic

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh

viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa 13

Bảng 1.2 Thuốc chống viêm Glucocorticoid sử dụng tại Bệnh

viện phục hồi chức năng Thanh Hóa 19 Bảng 2.1 Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID 26

Bảng 2.2 Khuyến cáo dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy cơ

Bảng 3.1 Sự phân bố về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp trong

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.6 Số lượng bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp và

Bảng 3.14 Việc dùng thuốc dự phòng loét tiêu hóa cho bệnh nhân

Bảng 3.15 Các GC dùng trong bệnh án nghiên cứu 39 Bảng 3.16 Đánh giá về liều dùng của các GC 40 Bảng 3.17 Tổng hợp thời gian dùng các GC 40 Bảng 3.18 Thời điểm dùng thuốc glucocorticoid đường uống 41

Bảng 3.19 Đánh giá nguy cơ gãy xương trên bệnh nhân sử dụng

Bảng 3.20

Tổng hợp số lượng bệnh nhân được chỉ đinh GC có ghi nhận mật độ xương và không có ghi nhận về mật độ xương

Bảng 3.24 Kết quả đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của

Bảng 3.25 Mức giảm điểm trong thang Brief Pain Inventory 46

9

65 tuổi) là 7,4 triệu người, chiếm 7,7% tổng dân số Đến năm 2050, con số này sẽ tăng lên mức 22,3 triệu người, chiếm 20,4% tổng dân số Bệnh lý xương khớp tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng nếu không được xử lý sớm và đúng cách sẽ trở thành mạn tính, gây ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống [12]

Điều trị các bệnh lý cơ xương khớp thông thường phối hợp nhiều các biện pháp khác nhau, trong đó việc dùng thuốc giảm đau chống viêm để điều trị cho bệnh nhân là khá phổ biến, đặc biệt nhóm thuốc giảm đau chống viêm steroid và non-steroid được sử dụng rộng rãi ngay trong các cơ sở y tế và ngoài cộng đồng Tuy nhiên, ngay cả trong các cơ sở y tế việc lựa chọn thuốc, dạng dùng, đường dùng, thời gian dùng của các thuốc này không phải khi nào cũng hợp lý Chính vì vậy, đi kèm với hiệu quả điều trị sẽ có rất nhiều tác dụng không mong muốn và việc lạm dụng nó sẽ dẫn đến những hậu quả nguy hại cho sức khỏe [16], [18]

Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa là bệnh viên chuyên khoa tuyến tỉnh hạng 2, khám và điều trị cho các bệnh nhân chuyên ngành phục hồi chức năng, trong đó các bệnh thường gặp về cơ xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao trong bệnh viện Chính vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn của thuốc, mang lại lợi ích thiết thực cho người

bệnh Với vai trò là dược sỹ lâm sàng, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích

tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh

cơ, xương, khớp tại Bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh cơ xương khớp

1.1.1 Khái niệm bệnh cơ xương khớp

- Bệnh cơ xương khớp là những bệnh lý gây rối loạn chức năng sinh lý của cơ xương khớp Với các triệu chứng chính là hiện tượng đau nhức, hạn chế vận động [20], [19]

- Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp:

Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống

Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgie), đau xương khớp do trầm cảm [1], [2]

- Các phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp gồm: Các biện pháp không dùng thuốc, biện pháp dùng thuốc và điều trị ngoại khoa [6], [7]

+ Biện pháp không dùng thuốc

Một số phương pháp như: vật lý trị liệu (điện trị liệu, nhiệt trị liệu, ánh sáng trị liệu,…), châm cứu, phục hồi chức năng [6]

+ Biện pháp không dùng thuốc hay điều trị nội khoa:

Thuốc hóa dược: thuốc điều trị triệu chứng các thuốc kháng viêm không steroid, corticosteroids, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau thần kinh và một số thuốc điều trị cơ bản khác [6], [7]

Thuốc YHCT: chế phẩm y học cổ truyền

+ Điều trị ngoại khoa [6], [7]

- Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa

+ Đau thần kinh tọa

+ Hội chứng cổ - vai- cánh tay

+ Thoái hóa cột sống thắt lưng

+ Thoái hóa khớp gối

+ Viêm quanh khớp vai

+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.1.2 Đau thần kinh tọa

- Định nghĩa: đau thần kinh tọa còn gọi là đau thần kinh hông to, biểu hiện bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân Tùy theo vị trí tổn thương mà hướng lan của đau có khác nhau

Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi lao động (30 - 50 tuổi) Trước kia tỷ lệ nam cao hơn nữ, song các nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam

- Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa cột sống thắt lưng, hẹp ống sống thắt lưng Các nhóm nguyên nhân thoái hóa này có thể kết hợp với nhau Tỷ lệ đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại cộng đồng miền Bắc Việt Nam là 0,64% (2010) [6], [7]

- Phương pháp điều trị dùng thuốc:

+ Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp thuốc giảm đau trung ương nhẹ như codein hoặc tramadol

+ Thuốc chống viêm không steroid: dùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX - 2 như ibubrofen, naproxen, piroxicam, meloxicam, celecoxib Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID không chọn lọc) nên xem xét sử dụng phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI)

+ Thuốc giãn cơ: tolperison hoặc eperison

+ Thuốc giảm đau thần kinh: gapapentin, pregabalin…

+ Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin

+ Tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng [6]

+ Thuốc y học cổ truyền

1.1.3 Hội chứng cổ - vai- cánh tay

- Định nghĩa: hội chứng cổ vai cánh tay còn gọi là hội chứng vai cánh tay (scapulohumeral syndrome) hay bệnh lý rễ tủy cổ (cervical radiculopathy), là một nhóm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến các bệnh lý cột sống cổ có kèm theo các rối loạn chức năng rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên quan tới bệnh lý viêm

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau vùng cổ, vai và một bên tay, kèm theo một số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hưởng [6]

- Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp nhất (70-80%) là do thoái hóa cột sống cổ, thoái hóa các khớp liên đốt và liên mỏm bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, hậu quả

là gây chèn ép rễ/dây thần kinh cột sống cổ tại các lỗ tiếp hợp Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (20-25%), đơn thuần hoặc phối hợp với thoái hóa cột sống cổ [6]

- Phương pháp điều trị bằng thuốc:

+ Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp opiad nhẹ như codein hoặc tramadol

+ Thuốc kháng viêm không steroid: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib, etoricoxib

+ Thuốc giãn cơ: epirison, tolperison, hoặc mephenesin, hoặc diazepam + Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin

+ Corticosteroid đường uống: prednisolone, methylprednisolone trong 1 -

2 tuần [6]

+ Thuốc y học cổ truyền

1.1.4 Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Định nghĩa: Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [6]

- Nguyên nhân: Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động … Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng

và biến chứng trong thoái hóa cột sống

- Phương pháp điều trị dùng thuốc:

+ Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO: paracetamol, paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol, opiat và dẫn xuất của opiat

+ Thuốc chống viêm không steroid: diclofenac, meloxicam, piroxicam, celecoxib thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel

+ Thuốc giãn cơ: eperison, tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày + Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: piascledine 300mg, chondroitin sulphat

+ Tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat, hoặc methyl prednisolon acetate

+ Thuốc y học cổ truyền

1.1.5 Thoái hóa khớp gối

- Định nghĩa: thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá

và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn

- Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% các trường hợp thoái hóa khớp gối Thường gặp ở người sau 60 tuổi, tuy nhiên thoái hoá khớp thứ phát gặp ở

nhiều lứa tuổi [6]

- Phương pháp điều trị dùng thuốc:

+ Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp opiat nhẹ như codein hoặc tramadol [6]

+ Thuốc kháng viêm không steroid: etoricoxib, celecoxib, meloxicam; thuốc chống viêm không steroid khác: diclofenac, piroxicam

+ Corticosteroid: không có chỉ định cho đường toàn thân [6]

+ Thuốc giãn cơ: tolperison

+ Thuốc y học cổ truyền

1.1.6 Viêm quanh khớp vai

- Định nghĩa: Viêm quanh khớp vai (Periarthritis humeroscapularis) là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân, túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…

- Theo Welfling (1981) có bốn thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai:

+ Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân

+ Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể

+ Giả liệt khớp vai do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân

mũ cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được

+ Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - xương cánh tay

- Dịch tễ: Thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, có lao động nặng nhọc, hoặc chơi thể thao quá sức…[6]

- Phương pháp điều trị dùng thuốc:

+ Thuốc giảm đau thông thường Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức

Y tế Thế giới Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen; acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol

+ Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho

thể viêm khớp vai đơn thuần

+ Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm: glucosamin sulfat, diacerein 50mg

+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân áp dụng cho các thể đứt bán phần các gân mũ cơ quay do chấn thương ở bệnh nhân < 60 tuổi

+ Thuốc y học cổ truyền

1.1.7 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Định nghĩa: thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm cột sống thoát

ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình [7]

- Nguyên nhân: là do nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí Di truyền, sai tư thế trong cuộc sống lao động, sinh hoạt, vận động mạnh, sự thoái hóa

tự nhiên của cơ thể, tai nạn, chấn thương… là những nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm thường gặp [12]

- Phương pháp điều trị dùng thuốc:

+ Thuốc giảm đau theo bậc thang của WHO

+ Thuốc chống viêm không steroid: diclofenac, piroxicam, celecoxib…và các thuốc chống viêm bôi ngoài da

+ Thuốc giãn cơ: eperison, tolperison …

+ Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (glucosamin ), thuốc ức chế IL1 (Artroda) 1-2 viên /ngày

+ Tiêm Corticoid tại chỗ, tiêm phong bế ngoài màng cứng, tiêm khớp liên mấu

+ Thuốc Y học cổ truyền

1.2 Thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xương khớp

Có nhiều thuốc dùng điều trị giảm đau, chống viêm trong bệnh cơ xương khớp như thuốc paracetamol; các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid; glucocorticoid; thuốc giãn cơ; thuốc giảm đau thần kinh và một số thuốc điều trị cơ

Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trội hơn hoặc không có một tác dụng nào đó (Paracetamol không có tác dụng chống viêm) nhưng cùng một cơ chế tác dụng [5], [13]

1.2.1.2 Cơ chế tác dụng

Phospholipase A2

(-) (-)

COX 1 COX 2 LOX

Hình 1.1 Vai trò của enzym cyclooxygenase (COX), lipooxygenase và tác

Leucotrien Phospholipid màng

Kết tập

tiểu cầu

Tăng bài tiết chất nhầy dạ dày Tăng sức lọc cầu thận

Co thắt phế quản

- Tác dụng và cơ chế chống viêm

Các thuốc NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng hợp prostaglandin (PG) là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất)

Người ta tìm ra 2 loại enzym COX: COX - 1 và COX - 2, COX - 1 có nhiều ở các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận Trong khi đó COX - 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG gây viêm [16], [4]

Ngoài ra, NSAIDS còn có tác dụng hạ sốt và chống kết tập tiểu cầu [4]

1.2.1.3 Chỉ định chung của NSAID:

- Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả đối với các loại đau

có kèm viêm

- Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt

- Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gút,…) [4]

1.2.1.4 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Tác dụng không mong muốn của các NSAID chủ yếu liên quan đến tác dụng

ức chế tổng hợp PG [4]

- Tác dụng trên tiêu hóa:

Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa,… Nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE1 và PGE2 làm giảm tiết chất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâm lấn [4]

- Tác dụng trên máu:

Kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu…[4], [29], [23]

- Tác dụng trên thận

Do ức chế PGE2 và PGI2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ [4]

- Tác dụng trên hô hấp

Gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người hen phế quản Nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonic tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leucotrien gây co thắt phế quản [4]

- Nguy cơ huyết khối tim mạch: Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường toàn thân có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc

và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao [8]

- Các tác dụng không mong muốn khác

Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn); gây độc với gan; gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì PGE làm tăng co bóp tử cung…[4]

1.2.1.5 Quản lý nguy cơ ADR

- Cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó Bệnh nhân cần được cảnh

báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này

- Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng thuốc ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể

- Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá) [8]

- Tất cả các NSAID đều có ADR liên quan đến chính cơ chế ức chế COX - 1, làm giảm sự tạo prostaglandin nên giảm sự tạo chất nhầy và NaHCO3 tại dạ dày, làm tăng nguy cơ gây loét ống tiêu hóa mà chủ yếu hay gặp là loét dạ dày Tác dụng này gặp cả khi dùng bằng đường tiêm hoặc bôi ngoài trên diện rộng liên quan đến khả năng thấm thuốc vào máu Ngoài xuất huyết tiêu hóa và loét dạ dày, các NSAID còn gây tổn thương ở ống tiêu hóa dưới (đoạn cuối ruột non và ruột già), tắc ống tiêu hóa do tạo thành các chít hẹp (đặc trưng của tổn thương ruột do NSAID) Tai biến này thường gặp với các dạng thuốc phóng thích chậm và dạng viên bao tan trong ruột Độ tan thấp và độ kích ứng cao của chế phẩm do tính acid của phân tử làm trầm trọng thêm tác dụng phụ này Để giảm bớt các tác dụng phụ trên ống tiêu hóa có thể xử trí như sau:

+ Với viên nén trần (không có màng bao đặc biệt): uống thuốc vào bữa

ăn và nhai viên thuốc, uống kèm theo một cốc nước to (> 200ml)

+ Dùng viên bao tan trong ruột, viên này phải uống xa bữa ăn, nuốt cả viên + Dùng viên sủi bọt hoặc dung dịch uống

+ Lượng nước uống phải lớn (200ml – 250ml)

+ Dùng kèm các thuốc chống loét dạ dày như các chất chẹn bơm proton (omeprazol )

+ Cân nhắc dùng thuốc ức chế chọn lọc COX - 2 (nhóm coxib) [3], [21]

1.2.1.6 Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa

Thống kê về các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện

Phục hồi chức năng Thanh Hóa

TT Tên thuốc Hoạt chất,

Ống Tiêm 75

mg/ngày Liều tối đa

150 mg/ngày

Điều trị triệu chứng lâu dài các loại viêm khớp mạn tính: Viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, một số thoái hóa khớp gây đau và tàn tật Điều trị triệu chứng ngắn ngày các đợt cấp viêm cạnh khớp (vai đau cấp, viêm gân, viêm bao hoạt dịch), viêm khớp do gút, đau lưng, đau rễ thần kinh nặng Điều trị triệu chứng đau sau phẫu thuật …

TT Tên thuốc Hoạt chất,

4 Partamol

Tab

Paracetamol 500mg

Viên Người lớn:

1g/lần

0.5g-Không quá 4g/ngày

Paracetamol được dùng rộng rãi trong điều trị các chứng đau và sốt từ nhẹ đến vừa

1.2.2 Thuốc chống viêm glucocorticoid (GC)

1.2.2.1 Khái niệm chung

GC là một nhóm thuốc có nguồn gốc ban đầu từ vỏ thượng thận, có cấu trúc chung là nhân steroid, chất do tuyến thượng thận tiết ra là hydrocortison Do tác dụng chống viêm mạnh và toàn diện (ức chế tất cả các giai đoạn của quá trình viêm) nên tác dụng này được sử dụng nhiều trong điều trị và có tên là thuốc chống viêm steroid Một loạt chế phẩm tổng hợp ra đời có tác dụng chống viêm mạnh hơn nhiều

so với hydrocortisone mà lại giảm được tác dụng không mong muốn là giữ muối- nước làm cho vị trí của nhóm thuốc này trở nên quan trọng Tuy nhiên, việc sử dụng nhóm thuốc này trong điều trị gặp phải khó khăn liên quan đến tác dụng phụ, trong

đó có những tác dụng phụ nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân [4]

1.2.2.2 Tác dụng chính

- Chống viêm: ức chế quá trình viêm thông qua ức chế hoạt động của các chất

trung gian gây viêm (transrepression), hoặc bằng cách cảm ứng các chất trung gian chống viêm (transactivation)

- Ức chế miễn dịch: ức chế phản ứng quá mẫn muộn bằng cách tác động trực tiếp lên bạch cầu lympho T

- Chống phân bào: ức chế tổng hợp ADN và giảm số lượng tế bào biểu bì

- Gây co mạch: ức chế tác dụng của histamin và các hóa chất trung gian gây giãn mạch khác [24], [27]

1.2.2.3 Tác dụng không mong muốn

- Loãng xương, gãy xương và hoại tử xương

Người ta đã thấy rằng các GC ban đầu làm kích thích quá trình hủy xương

(6-12 tháng đầu điều trị), dẫn tới làm giảm mật độ xương bằng cách ức chế quá trình tạo xương ở tủy xương, làm suy giảm chức năng lẫn vòng đời của nguyên bào xương, đồng thời hoạt hóa sự chết theo chương trình của các nguyên bào xương và

tế bào xương trưởng thành Biến cố hoại tử xương phát triển ở khoảng 9-40% bệnh nhân trưởng thành sử dụng GC kéo dài, có thể gặp phải khi sử dụng toàn thân hay qua tiêm vào khớp và ngay cả khi không có tình trạng loãng xương do sử dụng GC Mặc dù nguy cơ hoại tử xương dường như tăng lên theo liều và thời gian điều trị, nó vẫn có thể xảy ra ngay ở liều thấp hay khi điều trị trong thời gian ngắn

- Ức chế tuyến thượng thận

Ức chế tuyến thượng thận (adrenal supression- AS) liên quan tới sự suy giảm hoặc tổng hợp không đầy đủ cortisol gây ra do sự phơi nhiễm của trục HPA với GC ngoại sinh Sử dụng GC qua đường hô hấp, dùng ngoài hay tiêm vào mắt cũng có thể được hấp thụ toàn thân ở mức độ đủ để gây ức chế thượng thận

- Hội chứng Cushing và tăng cân

Điều trị kéo dài với corticosteroid thường gây ra tình trạng tăng cân và tái phân bố mỡ, dẫn đến các dấu hiệu của hội chứng Cushing (béo phì ở vùng trung tâm, tích lũy mô mỡ ở mặt [ví dụ “mặt trăng tròn”] và bướu mỡ ở giữa cổ và hai vai [bướu trâu]) Triệu chứng Cushing có thể xuất hiện ngay trong vòng hai tháng đầu điều trị với GC, và nguy cơ các biến chứng này dường như độc lập với cả liều lẫn thời gian điều trị Nguy cơ biến cố cao hơn ở các bệnh nhân trẻ tuổi

- Tăng đường huyết và đái tháo đường

Sử dụng corticosteroid ngoại sinh có liên quan tới tăng đường huyết và mức liều cao làm tăng mức độ kháng insulin ở bệnh nhân đã mắc hoặc mới khởi phát đái tháo đường Ảnh hưởng của GC lên mức đường huyết có thể được phát hiện ngay trong vài giờ phơi nhiễm với steroid và dường như độc lập với liều

- Đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp

Nguy cơ đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp đều tăng lên khi sử dụng GG và nguy cơ này phụ thuộc liều Sử dụng GC có mối liên quan đặc trưng với nguy cơ phát triển đục thủy tinh thể dưới vỏ (posterior subcapsular cataracts – PSCC), ngược lại với đục thủy tinh thể kiểu cườm lõi hay cườm vỏ PSCC có xu hướng nguy hiểm hơn và do vậy thông thường đòi hỏi các can thiệp ngoại khoa hay phẫu thuật thay thế hơn so với các loại đục thủy tinh thể khác Tăng nhãn áp là biến chứng nguy hiểm hơn khi sử dụng GC, có thể làm tăng áp lực nội nhãn không gây đau, dẫn tới giảm tầm nhìn, biến đổi đĩa thị và tổn thương thần kinh thị giác Tăng nhãn áp thường được giải quyết trong vài tuần sau khi ngừng điều trị với GC nhưng những hậu quả trên thần kinh thị giác thường không thể hồi phục

- Biến cố bất lợi trên da

Corticosteroid gây teo da, mỏng da, dễ rạn da, ban xuất huyết hay vân đỏ trên

da Mỏng da và ban xuất huyết thường hồi phục khi ngừng thuốc nhưng vân đỏ trên

da lại không hồi phục Ban xuất huyết nhìn chung ảnh hưởng lên những khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời của lưng bàn tay và cánh tay cũng như ở cổ, mặt, chân, và thường không đi kèm với sưng có thể sờ thấy được Vân đỏ trên da xuất hiện ở đùi, mông vai và bụng Chậm lành vết thương là một tác dụng phụ phổ biến

và khá nghiêm trọng của các GC toàn thân Corticosteroid làm chậm quá trình lành vết thương tự nhiên bằng cách ức chế sự xâm nhập của bạch cầu và đại thực bào, giảm tổng hợp collagen và quá trình lành của vết thương, giảm biểu hiện yếu tố tăng trưởng keratin sau chấn thương ở da

- Biến cố trên hệ tiêu hóa

GC có liên quan với nguy cơ cao hơn gặp phải một số biến cố bất lợi nghiêm trọng trên tiêu hóa bao gồm viêm dạ dày, loét và thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tiêu hóa, đầy bụng và loét thực quản Nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng đơn độc corticosteroid là thấp nhưng tăng lên gần 4 lần khi dùng kết hợp với các thuốc chống viêm không steroid (non- steroidal anti- inflammatory drugs- NSAID) Viêm tụy cấp cũng đã được báo cáo là một tác dụng có hại của GC

- Bệnh tim mạch và rối loạn lipid máu

Việc sử dụng GC có liên quan tới các AE làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bao gồm tăng huyết áp, tăng đường huyết, béo phì Nguy cơ tim mạch tăng lên theo liều và cao hơn ở nhóm đang sử dụng so với nhóm đã sử dụng

- Bệnh về cơ

Corticosteroid có ảnh hưởng trực tiếp lên quá trình dị hóa của cơ xương và có thể làm giảm tổng hợp protein cơ và dị hóa protein, kết quả là gây ra yếu cơ Bệnh

về cơ nhìn chung phát triển sau vài tuần đến vài tháng sử dụng GC

- Rối loạn tâm thần và nhận thức

Sử dụng GC có thể gây ra các tình trạng rối loạn tâm thần và nhận thức khác nhau, bao gồm suy giảm trí nhớ, lo âu, sợ hãi, hưng cảm nhẹ, mất ngủ, cáu gắt, hôn

mê, rối loạn cảm xúc thậm chí tâm thần Các AE này có thể xuất hiện ngay 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị với corticosteroid và dường như phụ thuộc liều và thời gian dùng thuốc

- Ức chế miễn dịch

Cơ chế ức chế hệ thống miễn dịch và giảm viêm của GC có thể làm cho bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng hơn Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dễ bị nhiễm vi khuẩn, virus, nấm

- Ức chế tăng trưởng ở trẻ em

Sử dụng GC đường uống ở trẻ mắc hen hoặc hội chứng thận hư có thể dẫn đến tình trạng chậm phát triển và dậy thì muộn ở trẻ [4], [23], [27], [29]

1.2.2.4 Quản lý nguy cơ ADR

- Đánh giá và theo dõi

+ Trước khi bắt đầu một liệu trình điều trị dài hạn với corticosteroid toàn thân cần kiểm tra toàn diện sức khỏe và tiền sử nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ hoặc các bệnh lý đã có trước đó mà có thể trở nên nghiêm trọng hơn khi sử dụng

GC, như đái tháo đường hay rối loạn lipid máu, bệnh tim mạch, bệnh lý tiêu hóa, rối loạn cảm xúc hay loãng xương

+ Tối thiểu cần phải tiến hành đo trọng lượng, chiều cao cơ thể, BMD, huyết

áp cùng với các xét nghiệm cận lâm sàng như công thức máu (complete blood count- CBC), giá trị đường huyết và các chỉ số mỡ máu

+ Ở trẻ em, tình trạng dinh dưỡng và dậy thì cần được kiểm tra

+ Các triệu chứng của việc phơi nhiễm với nhiễm trùng nghiêm trọng cần được đánh giá do corticosteroid chống chỉ định với bệnh nhân mắc các nhiễm trùng toàn thân chưa được điều trị Bệnh nhân không có tiền sử mắc thủy đậu cần tránh tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu hay zona và cần gặp cán bộ y tế ngay để được tư vấn khi có tiếp xúc

+ Việc sử dụng đồng thời các thuốc khác cần được xem xét trước khi bắt đấu điều trị do cần tránh một số tương tác thuốc nghiêm trọng giữa GC với một số nhóm thuốc

+ Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần được hỏi về khả năng mang thai do việc

sử dụng GC trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ hở hàm ếch ở trẻ, mặc dù nguy

cơ tuyệt đối là thấp

- Chiến lƣợc chung phòng ngừa biến cố bất lợi của GC

+ Điều trị các bệnh mắc kèm trước đó mà có thể làm tăng nguy cơ gặp ADR khi sử dụng GC

+ Sử dụng GC với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất để đạt được mục tiêu điều trị

+ Sử dụng liều đơn 1 lần/ngày (dùng vào buổi sáng) nếu có thể

+ Cân nhắc chế độ điều trị cách ngày hay gián đoạn nếu có thể

+ Nếu có thể nên sử dụng các chế phẩm không steroid (ví dụ omalizumab

trong điều trị hen nặng, azathioprin/cyclophosphamid trong viêm mạch, methotrexat

trong viêm khớp dạng thấp)

+ Khuyến cáo bệnh nhân nên:

Tìm kiếm chăm sóc y tế nếu có dấu hiệu thay đổi tâm trạng hay hành vi

Tránh tiếp xúc với người mắc bệnh nhiễm trùng như zona, thủy đậu, sởi (trừ

khi đã được miễn dịch)

Không ngừng GC đột ngột nếu không có sự cho phép của bác sĩ

Rèn luyện lối sống lành mạnh để hạn chế tối đa nguy cơ tăng cân hay các

ADR khác: Chế độ ăn lành mạnh, đủ dinh dưỡng, cung cấp đầy đủ calci, ngừng hút

thuốc, hạn chế sử dụng rượu bia, tích cực tập luyện thể chất

+ Theo dõi thường xuyên dấu hiệu và triệu chứng của các ADR [27]

1.2.2.5 Chống chỉ định

Loét dạ dày tá tràng tiến triển; các trường hợp nhiễm nấm; các trường hợp

nhiễm virus; tiêm chủng bằng vaccin sống [4], [29], [23]

1.2.2.6 Thuốc chống viêm Glucocorticoid sử dụng tại Bệnh viện phục hồi chức

năng Thanh Hóa

Bảng 1.2 Thuốc chống viêm Glucocorticoid sử dụng tại Bệnh viện phục hồi

chức năng Thanh Hóa

TT Hoạt chất Tên thuốc

Nồng độ, hàm lượng

Đường dùng Dạng bào chế

1

Methyl

prednisolon

ID-Arsolone 4 4mg Uống Viên nang cứng

Chỉ định: methylprednisolon chủ yếu được dùng làm thuốc chống viêm hoặc

ức chế miễn dịch để điều trị một số bệnh bao gồm nguyên nhân do huyết học, dị

ứng, viêm, ung thư và tự miễn Dự phòng và điều trị thải ghép [9], [29], [23]

Chống chỉ định: nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm khuẩn và lao màng não; quá mẫn với methylprednisolon; thương tổn da do virus, nấm hoặc lao; đang dùng vắc xin virus sống [9], [29], [23]

1.3 Tổng quan các nghiên cứu về bệnh cơ xương khớp đã thực hiện

Về đặc điểm của đối tượng bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp:

Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Hương Giang về “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ, xương, khớp tại Bệnh viện Y học cổ truyền Thái Nguyên": các bệnh cơ xương khớp mà người bệnh phải gồm 6 nhóm bệnh khác nhau, trong đó người bị Hội chứng thắt lưng hông chiếm tỷ lệ cao nhất là 23,6%, Viêm khớp dạng thấp chiếm 21,7% Người bệnh mắc bệnh hầu hết trong thời gian dài, đã điều trị nhiều lần, nhiều năm Người nhiều tuổi chiếm đa số (từ 40 tuổi trở lên), chiếm 93,6% , trong đó lứa tuổi từ 51 tuổi đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 33,1% Người bệnh là nữ chiếm tới 59,9% 70,1% người bệnh có mắc bệnh kèm theo ngoài bệnh chính nghiên cứu [10]

Theo nghiên cứu của Đỗ Thanh Tùng về “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình”: Các bệnh cơ xương khớp mắc phải trong mẫu nghiên cứu chủ yếu 6 nhóm bệnh, trong đó bệnh nhân bị thoái hóa cột sống chiếm

tỷ lệ cao nhất là 41,7%, thoái hóa cột sống cổ chiếm 18,1 Người bệnh mắc bệnh hầu hết trong thời gian dài, đã điều trị nhiều lần, nhiều năm Người nhiều tuổi chiếm

đa số (từ 41 tuổi trở lên) chiếm 90,6% Trong đó lứa tuổi từ 51 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 31,5% Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu là 60,6% 71,7% người bệnh có bệnh mắc kèm theo ngoài bệnh chính nghiên cứu [22]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hoài Khảo sát đánh giá việc sử dụng các chế phẩm chống viêm không steroid trong điều trị tại khoa Cơ, xương, khớp Bệnh viện Bạch Mai, bệnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất là viêm cột sống dính khớp chiếm 14,8%, viêm khớp dạng thấp chiếm 14,1%, hội chứng thắt lưng hông chiếm 6,9%, thoái hóa cột sống chiếm 7,6%, còn các bệnh về cơ, xương, khớp khác chiếm tỷ lệ ít hơn [11]

Theo nghiên cứu của Nông Thị Len về khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid trong điều trị bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện điều dưỡng và phục hồi chức năng Thái Nguyên, bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh thoái hóa cột sống chiếm 35%, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm 20%, bệnh viêm quanh khớp vai chiếm 6% Bệnh nhân chủ yếu là người nhiều tuổi, trên 40 tuổi chiếm 85%, trong đó nữ chiếm 62% Có 71% bệnh nhân có thêm bệnh mắc kèm [14]

Về tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm:

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Tâm về Mô tả đặc điểm và thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh xương khớp tại Bệnh viện y học cổ truyền Vĩnh Phúc Chủ yếu sử dụng các dẫn chất oxicam chiếm 77,6% Đường uống chiếm 53,6% Thời điểm dùng sau bữa ăn là 83,5% Bệnh nhân không được chỉ định thuốc dự phòng loét tiêu hóa chiếm 59,6% [17]

Theo nghiên cứu của Đỗ Thanh Tùng về “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Ninh Bình”: Nhóm thuốc giảm đau có tỷ lệ sử dụng cao nhất chiếm đến 91,3% Tiếp đến là nhóm thuốc NSAID có tỷ lệ sử dụng chiếm 83,5%; trong đó, meloxicam chiếm tỷ lệ là 88,7% Nhóm glucocorticoid là 45,7%; trong đó methylprednisolon được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 77,6% Đường uống chiếm 84% Các thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng được sử dụng nhiều nhất trong hỗ trợ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp với tỷ lệ 89,0% bao gồm nhóm

ức chế bơm proton và nhóm kháng acid Trong đó thuốc ức chế bơm proton được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 74,8%, với hoạt chất chủ yếu là omeprazol [22]

Về đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga về “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại Bệnh viện Y học cổ truyền Nghệ An”: Mức độ đau ở các lần lấy kết quả lần 2, lần 3 giảm so với lần 1, được thể hiện ở điểm đau nặng nhất, điểm đau nhẹ nhất, điểm đau trung bình

và điểm đau hiện ở thời điểm lấy kết quả ở lần 2 và lần 3 đều giảm so với lần 1 Sau khi được uống thuốc và điều trị mức độ đau ở các lần lấy kết quả giảm dần: lần 1

giảm 40,9%; lần 2 giảm 61,4%; lần 3 giảm 74,8%; điều này cho thấy hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân trong thời gian điều trị tại bệnh viện khá tốt Ảnh hưởng của đau đến hoạt động nói chung, tâm trạng, khả năng đi lại, công việc hàng ngày, mối quan

hệ với người xung quanh, giấc ngủ và cảm giác yêu đời đều giảm ở các lần lấy mẫu lần 1, lần 2 và lần 3 [15]

1.4 Một vài nét về Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa

Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng II, tuyến tỉnh Có chức năng khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa PHCN cho người bệnh trong toàn tỉnh; Khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người dân có thẻ BHYT trên địa bàn Thành Phố Sầm Sơn

Số giường kế hoạch: 120 giường, giường thực kê: 146 giường

Phòng chức năng: 4 phòng (Phòng Tổ chức - Hành chính, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Chỉ đạo tuyến, Điều dưỡng) Khoa lâm sàng và Cận lâm sàng: 8 khoa (Vật lý trị liệu, Y học cổ truyền, Nội, Ngoại - Chỉnh hình, Khám bệnh - Cấp cứu, Dược - VTTBYT, Dinh dưỡng, Kiểm soát nhiễm khuẩn) Tổng số cán bộ công chức, viên chức và người lao động: 100 người trong đó: 19 bác sỹ, 06 dược sỹ, 49 điều dưỡng, 08 kỹ thuật viên, 06 hộ lý, 12 cán bộ viên chức khác

Trong năm 2019, số lượng bệnh nhân nội trú sử dụng NSAID chiếm 6,1%,

GC chiếm 6,3% tổng số lượng bệnh nhân toàn viện Số lượng này tăng lên trong năm 2020, chỉ tính đến 9 tháng đầu năm 2020 số lượng bệnh nhân sử dụng NSAID chiếm 13,8%, sử dụng GC chiếm 9,3% so với tổng bệnh nhân nội trú toàn viện

Danh mục thuốc năm 2019 có 214 thuốc trong đó có 4 thuốc NSAID, 5 thuốc

GC Danh mục thuốc năm 2020 có 199 thuốc trong đó có 5 thuốc NSAID và 6 thuốc GC

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa từ 01/8/2020 đến 15/10/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc một trong các bệnh thoái hóa khớp gối, thoái hóa cột sống thắt lưng, viêm quanh khớp vai, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đau thần kinh tọa, hội chứng cổ - vai- cánh tay có điều trị bằng một trong các thuốc sau: NSAID, paracetamol, GC nội trú tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 01/8/2020 đến 15/10/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Không lấy được thông tin (như bệnh nhân ra viện đột xuất, bệnh nhân có vấn

đề về tâm thần …)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả dọc theo thời gian

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhân bị mắc các bệnh cơ xương khớp vào nằm điều trị tại bệnh viện từ 01/8/2020 đến 15/10/2020 đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Hàng ngày rà soát tất cả bệnh nhân vào viện trong thời gian từ 01/8/2020 đến 15/10/2020, chọn các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn

- Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Thông qua bệnh án và gặp trực tiếp bệnh nhân thu thập các thông tin để điền vào phiếu thu thập số liệu:

+ Về hành chính: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, ngày vào viện, bệnh cơ xương khớp mắc phải, số giường, số phòng của bệnh nhân

+ Về tiền sử bệnh: tiền sử bệnh (tình trạng đã mãn kinh/chưa mãn kinh đối với nữ; tiền sử gãy xương, tiền sử gãy xương hông của cha mẹ, hút thuốc, uống rượu, loét dạ dày – tá tràng, loãng xương, tim mạch);

+ Về thuốc: tiền sử dùng thuốc; thuốc đang sử dụng, thời điểm sử dụng (theo bữa ăn với NSAID, theo thời điểm sáng tối với GC) ADR gặp phải trong thời gian điều trị;

+ Về đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau theo thang Brief Pain Inventory (Short form) (Phụ lục 2): Giới thiệu cho bệnh nhân về thang Brief Pain Inventory, cách đánh giá để bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau theo thang vào 3 thời điểm lúc vào viện; sau điều trị được 3 ngày; trước khi xuất viện

- Tập hợp phiếu thu thập thông tin, phân loại theo từng nhóm:

+ Nhóm bệnh nhân được chỉ định NSAID và paracetamol

+ Nhóm bệnh nhân được chỉ định GC

+ Nhóm bệnh nhân được chỉ định phối hợp thuốc

2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

- Phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện

- Các phương pháp vật lý trị liệu dùng trong bệnh án nghiên cứu

- Đặc điểm sử dụng các NSAID và paracetamol trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện

+ Các loại NSAID và paracetamol được sử dụng

+ Đánh giá về liều dùng của các NSAID và paracetamol trong mẫu nghiên cứu (liều khuyến cáo căn cứ vào Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018 và tờ Hướng dẫn sử dụng của từng thuốc)

+ Thời điểm dùng thuốc đối với NSAID đường uống và paracetamol

+ Đánh giá nguy cơ loét đường tiêu hóa của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc dự phòng loét tiêu hóa cho bệnh nhân

- Đặc điểm sử dụng các GC trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện + Các loại thuốc GC được sử dụng

+ Đánh giá về liều dùng các GC trong mẫu nghiên cứu

+ Thời điểm dùng GC đường uống

+ Đánh giá nguy cơ loãng xương trên bệnh nhân có chỉ định GC

- Các thuốc giảm đau, chống viêm khác sử dụng trong điều trị bệnh cơ xương khớp

- Khảo sát hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau

2.3.3 Một số quy ước đánh giá trong nghiên cứu

2.3.3.1 Đánh giá nguy cơ loét đường tiêu hóa của bệnh nhân:

Phân loại nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng các NSAID theo Hướng dẫn của hội tiêu hóa Hoa Kỳ [26]:

Bảng 2.1: Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID

Dùng NSAID liều cao

Tiền sử loét tiêu hóa không biến chứng

Sử dụng đồng thời aspirin (bao gồm cả liều thấp aspirin), corticosteroid hoặc với thuốc chống đông máu

Thấp

(0 YTNC) Không có yếu tố nguy cơ nào được mô tả ở trên

Khuyến cáo dùng các NSAID và thuốc dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim mạch theo bảng dưới đây:

Bảng 2.2 Khuyến cáo dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa

và nguy cơ tim mạch Nội dung Nguy cơ tiêu hóa

Tránh sử dụng Nsaid nếu có thể hoặc chất

ức chế COX-2 + PPI/misoprostol

Nguy cơ tim

mạch cao

(dùng aspirin

liều thấp)

Naproxen + PPI/misoprostol

Naproxen + PPI/misoprostol

Tránh sử dụng Nsaid

kể cả chất ức chế COX-2 Dùng liệu pháp thay

thế

2.3.3.2 Đánh giá nguy cơ loãng xương của bệnh nhân

- Đối tượng cần tầm soát loãng xương:

+ Phụ nữ trên 65 tuổi

+ Tất cả phụ nữ mãn kinh dưới 65 tuổi và có một hay nhiều các yếu tố nguy

cơ gãy xương

+ Phụ nữ chưa mãn kinh có gãy xương [6], [25]

+ Nam giới có biểu hiện rõ của giảm khối lượng xương (thiếu xương, tiền sử gãy xương, giảm hơn 1,5 inch (4 cm) chiều cao, hoặc có các yếu tố nguy cơ gãy xương) [6], [28]

- Các yếu tố nguy cơ gãy xương bao gồm:

+ Tuổi cao (> 65 tuổi)

+ Tiền sử gãy xương

+ Dùng glucocorticoid liều từ 30mg/ngày trên 1 tháng

+ Bố mẹ có tiền sử gãy xương hông

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.Tuổi và giới tính

Sau khi thu thập số liệu, số lượng bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn là 104 bệnh nhân Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới tính của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Sự phân bố về tuổi và giới tính của bệnh nhân

trong mẫu nghiên cứu

TT

Giới Tuổi

trung bình

Số lượng bệnh nhân nam

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp trong mẫu nghiên cứu

Chỉ tiêu này được lấy theo chẩn đoán bệnh chính của bác sỹ ghi trong hồ sơ bệnh án và theo mã ICD10 kết quả được trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp

trong mẫu nghiên cứu

TT Bệnh xương khớp mắc

phải

1 Đau dây thần kinh tọa 12 11,5 17 16,3 29 27,9

2 Hội chứng cổ - vai- cánh tay 9 8,7 6 5,8 15 14,4

3 Thoái hóa cột sống thắt lưng 8 7,7 9 8,7 17 16,3

4 Thoái hóa khớp gối 7 6,7 13 12,5 20 19,2

5 Viêm quanh khớp vai 7 6,7 5 4,8 12 11,5

6 Thoát vị đĩa đệm cột sống

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu, số lượng bệnh nhân bị đau dây thần kinh tọa chiếm tỷ

lệ cao nhất (27,9%); tiếp theo là đối tượng bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối chiếm 19,2%; thoái hóa cột sống thắt lưng chiếm 16,3%; hội chứng cổ - vai- cánh tay chiếm 14,4%; còn lại là đối tượng bệnh nhân mắc viêm quanh khớp vai và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ thấp hơn, lần lượt là 11,5% và 10,6%

3.1.3 Thời gian mắc các bệnh cơ xương khớp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu về thời gian mắc các bệnh cơ xương khớp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.3

Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp lâu ngày: các đối tượng bệnh nhân mắc bệnh trên 1 năm chiếm trên 80%, trong đó bệnh nhân mắc bệnh trên 3 năm chiếm 51,9%; 1 - 3 năm chiếm 29,8%; còn lại là dưới 1 năm 13,5% hoặc không xác định được thời gian mắc bệnh

3.1.4 Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Kết quả thống kê số bệnh mắc kèm của bệnh nhân (ngoài các bệnh cơ xương khớp) trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.4

Kết quả thống kê 65 bệnh nhân có bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.5

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2 Hội chứng mạch máu não trong bệnh mạch não 20 19,2