Bài giảng X quang trong bệnh lý tim mạch - ThS. BS. Hồ Quốc Cường

Bài giảng X quang trong bệnh lý tim mạch do ThS. BS. Hồ Quốc Cường biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Giải phẫu hình ảnh tim mạch trên X quang; Các dấu hiệu đánh giá các buồng tim to; Hình ảnh X quang một số bệnh lý tim mạch mắc phải thường gặp; Hình ảnh X quang một số bệnh lý tim mạch bẩm sinh thường gặp. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

X quang trong bệnh lý tim mạch

THS.BS HỒ QUỐC CƯỜNG

BM CĐHA ĐH Y DƯỢC TP.HCM

Mục tiêu học tập

1/ Trình bày giải phẫu hình ảnh tim mạch trên X quang

2/ Trình bày các dấu hiệu đánh giá các buồng tim to

3/ Trình bày hình ảnh X quang một số bệnh lý tim mạch mắc phảithường gặp

4/ Trình bày hình ảnh X quang một số bệnh lý tim mạch bẩm sinhthường gặp

Giải phẫu hình ảnh tim mạch trên X quang

Thế thẳng sau - trước

* Các đường bờ của tim (T)

- Cung động mạchchủ

- Thân động mạchphổi

- Tiểu nhĩ (T)

- Thất (T)

Cung động mạch phổi

- Kẻ đường nối

tưởng tượng từ

mỏm tim đến cungĐMC

- Bình thường

khoảng cách từ

Cung ĐM phổi đếnđường này: 0-15mm

Cung động

mạch phổi

- Trường hợp Cung

ĐM phổi nhô ra khỏi

đường tưởng tượng

 Tăng áp lực hoặc

tăng lưu lượng máu

qua ĐM phổi

Cung động mạch phổi

Trường hợp khoảng cách từ Cung ĐM phổi đến đường tưởng tượng > 15mm

1/ Bất thường của ĐM phổi: bất sản hoặc giảm sản (Tứ chứng Fallot, thân chung động mạch, )

2/ Lớn cung ĐMC và/hoặc thất (T) (Cao huyết áp, xơ vữa động mạch, )

Hình ảnh tim mạch trên

X quang

Chỉ số tim - lồng ngực

Chỉ số tim - lồng ngực = Đường kính ngang lớn nhất của tim/ Đường kính trong lớn nhất lồng ngực

- Trẻ sơ sinh < 0.6

- Lớn hơn 1 tháng < 0.5

Đánh giá Tuần hoàn phổi 1/ Bình thường

2/ Tăng áp tĩnh mạch phổi

3/ Tăng áp động mạch phổi

4/ Tăng lưu lượng

5/ Giảm lưu lượng

1/ Đánh giá tuần hoàn phổi bình thường

* Phân bố mạch máu trong phổi từ đỉnh đến đáy phổi

- Ở tư thế đứng: dòng máu đến đáy phổi sẽ nhiều hơn đến đỉnh phổi do ảnh hưởng của trong lực

 Kích thước mạch máu vùng đáy phổi sẽ lớn hơn vùng đỉnh phổi

1/ Đánh giá tuần

hoàn phổi bình

thường

* Phân bố mạch

máu trong phổi từ

trung tâm ra ngoại vi

- Bình thường mạch

máu phổi (cả động

mạch và tĩnh mạch)

nhỏ dần từ trung

2/ Tăng áp tĩnh mạch phổi

Trong tăng áp tĩnh mạch phổi

có sự tái phân bố dòng máu trong phổi: dòng máu đến vùng đỉnh sẽ bằng/ lớn hơn dòng máu đến vùng đáy

 Kích thước mạch máu vùng đỉnh sẽ bằng/ lớn hơn kích thước mạch máu vùng đáy phổi

3/ Tăng áp động

mạch phổi

- Trong tăng áp động

mạch phổi cũng có sự

tái phân bố dòng máu

trong phổi nhưng từ

trung tâm ra ngoại vi

- Mạch máu vùng trung

tâm (rốn phổi) sẽ “rất

lớn” so với vùng ngoại

4/ Tăng lưu

lượng tuần hoàn phổi

Trong tăng lưu

lượng tuần hoàn

phổi, tất cả mạchmáu phổi (từ đỉnh -đáy phổi, từ trungtâm - ngoại vi) đềulớn hơn so với bìnhthường

Đánh giá lớn các buồng tim 1/ Lớn nhĩ (P)

2/ Lớn thất (P)

3/ Lớn nhĩ (T)

4/ Lớn thất (T)

Lớn nhĩ phải - Nguyên nhân

- Tăng áp lực thất (P): Tăng áp động mạch phổi

Lớn nhĩ (P) - Hình ảnh X quang

- Lớn sang (P) > 5.5cm tính từ đường giữa

- Tăng độ lồi lên trên gần vị trí đổ vào của tĩnh mạch chủ trên (> 50% chiều cao tim mạch máu)

Lớn nhĩ (P)

Lớn nhĩ (P)

Lớn thất (P) - Hình ảnh

Lớn thất (P)

Boot - shaped heart trong

tứ chứng Fallot

Lớn thất (P) - Hình ảnh

Lớn thất (P) trong ASD

- Cung tiểu nhĩ (T) lồi

DẤU HIỆU GIÁN TIẾP

- Rộng góc carina (> 90 độ)

- Phế quản chính bên (T) bị đẩy rasau trên phim nghiêng (walkingman sign)

- Thực quản bị đẩy sau sau trênphim nghiêng có uống cản quang

Lớn nhĩ (T) - Hình ảnh

Lớn nhĩ (T) - Hình ảnh

Lớn nhĩ (T)

Dấu bờ đôi

Lớn nhĩ (T)

Cung tiểu nhĩ (T)

lồi

Lớn nhĩ (T)

Lớn nhĩ (T)

Lớn nhĩ (T)

Thực quản bị đẩy

ra sau trên phim

nghiêng

Lớn thất (T) - Nguyên nhân

- Tăng áp lực: Tăng huyết áp, Hẹp van động mạch chủ

- Tăng thế tích: Hở van động mạch chủ, hở van 2 lá

- Bất thường thành thất (T): Phình thất (T), Bệnh cơ tim phì đại

Lớn thất (T)

trên chỗ giao nhau

của cơ hoành và tĩnh

Shmoo sign

Một số bệnh lý tim mạch mắc phải 1/ Hẹp van 2 lá

2/ Hở van 2 lá

3/ Hẹp van động mạch chủ

4/ Hở van động mạch chủ

5/ Tràn dịch màng ngoài tim

◦Bóng tim chưa thấy thay đổi gì.

◦Phân bố mạch máu cũng chưa thấy thay đổi

1/ Hẹp van 2 lá

Sinh lý bệnh:

* Tắc nghẽn dòng chảy từ nhĩ (T) xuống thất (T)  Tăng áp lực nhĩ (T)  Giãn buồng nhĩ (T)  Tăng áp lực TM phổi  Tăng áp lực ĐM phổi  Tăng áp lực thất (P)  Giãn buồng thất (P)

1/ Hẹp van 2 lá

Hình ảnh X quang:

- Thay đổi về tim

- Thay đổi về tuần hoàn phổi

- Thay đổi về chủ mô phổi

Thay đổi về tim

Thay đổi về tuần

- Những dải xơ

- Những đốm mờ nhồi máu phổi cũ

- Dày dính màng phổi

Hình ảnh X

quang hở van 2 lá

- Nhĩ (T) và thất (T) dãn to Nếu so với hẹp van 2 lá thì nhĩ (T) to hơn nhiều

- Quai động mạch chủ nhỏ

do cung lượng tim giảm

- Tái phân bố tuàn hoàn phổi

- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với hẹp van 2 lá

3/ Hẹp van động mạch chủ (ĐMC)

- Hẹp tại van (60-70%), hẹp dưới van (15-30%), hẹp trên van (hiếm)

- Bình thường SAO= 2,5 - 3,5cm2

- Khi SAO < 0.7cm2 có triệu chứng lâm sàng

- Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC  Tăng gánh thất (T)  Dày đồng tâmthất (T)

- Giãn sau hẹp ở ĐMC lên

Hình ảnh X

quang hẹp van ĐMC

- Bờ tim bên (T) bầu do dày đồng tâm thất (T)

- ĐMC lên cong qua (P)

- Quai ĐMC không to vì lưu lượng ĐMC giảm

- Về sau:

+ Mỏm tim chúc xuống do giãn thất (T)

+ Đóng vôi van ĐMC (85% sau thấp tim)

4/ Hở van động mạch chủ

- Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim

- Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, Hội chứng Marfan, Chấn thương, bóc tách ĐMC, Viêm khớp dạng thấp, Thoái hóa sau ghép van siinh học,

4/ Hở van động mạch chủ

Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất (T) trong thời

kỳ tâm trương  Giãn buồng thất (T)  Giãn vòng van 2 lá  Hở van 2 lá  Giãn buồng nhĩ (T)

X quang hở van

ĐMC

- Mỏm tim chúc xuống dưới

và ra sau, đỉnh tim ở dưới

vòm hoành (T)

- Chỉ số T/N > 0.6

- ĐMC lên thường không

giãn, nếu ĐMC chủ lên giãn

rõ phải coi chừng có hẹp van

ĐMC kết hợp

5/ Tràn dịch màng ngoài tim - Nguyên nhân

- Vô căn

- Viêm nhiễm

- Sau phẫu thuật/ Chấn thương

- Bệnh lý ác tính:

5/ Tràn dịch màng ngoài tim - X quang

- Tràn dịch lượng ít: Xquang thường bình thương

- Tràn dịch lượng nhiều:

+ Phim thẳng: Bóng tim hình chai nước

+ Phim nghiêng: Oreo cookie sign

Bóng tim hình chai nước

Oreo cookie sign

Một số bệnh tim bẩm sinh 1/ Thông liên thất

2/ Thông liên nhĩ

3/ Còn ống động mạch

4/ Tứ chứng Fallot

5/ Hẹp eo động mạch chủ

Thông liên thất

1/ TLT phần màng

2/ TLT phần cơ bè

Thông liên thất (VSD)

- Khi lỗ thông nhỏ: Hình ảnh X quang hầu như bình thường

- Khi lỗ thông trung bình: Luồng thông (T) - (P)  Giãn rộng nhĩ (T) vàthất (T) do tăng gánh tâm trương

- Khi lỗ thông lớn: thất (P) cũng to do tăng gánh tâm thu

- ĐMC bình thường hoặc hơn nhỏ do giảm cung lượng tim Trong khi

đó cung ĐMP phình to do tăng cung lượng  Tăng tuần hoàn phổichủ động

- Giai đoạn trễ  Hội chứng Eisenmenger với giãn lớn ĐMP ở trungtâm và co nhỏ ở ngoại vi

VSD

Thông liên nhĩ (ASD)

1/ TLN lỗ thứ phát (Ostium Secundum ASD): 70%

2/ TLN lỗ tiên phát (Ostium prinum ASD): 20% (Nằm trong bệnh cảnh kênh nhĩ- thất)

3/ TLN xoang tĩnh mạch

(Sinus venosus ASD): 7% (Nằm trong bệnh cảnh Sự trở về bất thường tĩnh mạch phổi)

4/ TLN xoang vành (Coronary sinus ASD): 3% (Thường liên kết với Tồn tại TMC trên bên (T))

Thông liên nhĩ

- Luồng thông (T)-(P)  Giãn rộng nhĩ (P) và thất (P): Bệnh chỉ ảnhhưởng buồng tim (P)

- Nhĩ (T) và thất (T) bình thường

- ĐMC bình thường hoặc hơn nhỏ do giảm cung lượng tim Trong khi

đó cung ĐMP phình to do tăng cung lượng  Tăng tuần hoàn phổichủ động

- Giai đoạn trễ  Hội chứng Eisenmenger với giãn lớn ĐMP ở trungtâm và co nhỏ ở ngoại vi

Eisenmenger/ ASD

Còn ống động mạch (PDA)

- Luồng thông (T) - (P)  Tăng tuần hoàn phổi chủ động  Nhĩ (T) và thất (T) giãn

- ĐMC phồng to do tăng cung lượng tim

- Giai đoạn trễ  Hội chứng Eisenmenger với giãn lớn ĐMP ở trung tâm và co nhỏ ở ngoại vi

Còn ống động mạch (PDA)

- Khoảng sáng sau

xương ức lấp bởi ĐMC lên và ĐMP

Tứ chứng Fallot

- Hẹp phễu ĐMP Tuần hoàn phổi giảm

 Lõm cung ĐMP

- 25% bệnh nhân cóquai ĐMC bên (P)

- Thất (P) phì đại Mỏm tim hếch lên

 Boot-shaped

heart

Tứ chứng Fallot

Tứ chứng Fallot với quai ĐMC bên (P)

Hypoplastic-Type Coarctation of the Aorta

Coarctation of

the Aorta

Dấu khuyết bờ dưới các xương sườn/ Hẹp

eo ĐMC

Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý tim: ABCs

A/ IS THE LEFT

ATRIUM

ENLARGED?

(A:Atrium)

YES  Tuần hoàn

phổi thuộc loại nào?

NO  B

B/ IS THE MAIN PULMONARY

ARTERY BIG OR BULBOUS (B: BIG

OR BULBOUS)

YES  đánh giá tuầnhoàn phổi?

NO  C

D/ IS THE HEART

A DILATED OR DELTA-SHAPED HEART? (D:

DILATED, DELTA)

Tài liệu tham khảo

1/ Ho & Reddy - Cardiovascular Imaging, 1st ed

2/ Miller - Cardiac Imaging, 3rd ed

3/ William Herring Learning Radiology Recognizing the Basics Elsevier (2016)