Bài giảng Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa

Bài giảng Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa trình bày các nội dung chính sau: Giải phẫu học và sinh lý bệnh; Các bệnh lý viêm nhiễm ruột thừa; Chẩn đoán phân biệt; Viêm ruột thừa tự khỏi; Viêm ruột thừa mạn tính; Đám quánh ruột thừa; U nhầy ruột thừa và u giả nhầy phúc mạc. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Trang 1

BS LÊ THANH LIÊM

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

Trang 2

DÀN BÀI

1. ĐẠI CƯƠNG

2. GiẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH

3. LÂM SÀNG

4. CĐHA: SIÊU ÂM, X QUANG, CT

5. CÁC BỆNH LÝ VIÊM NHIỄM RUỘT THỪA

6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

7. VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI

8. VIÊM RUỘT THỪA MẠN TÍNH

9. ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA

10. U NHẦY RUỘT THỪA VÀ U GiẢ NHẦY PHÚC MẠC

Trang 3

ĐẠI CƯƠNG

 VRT CẤP là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.

 Tần xuất mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 20 – 30.

 Bệnh ít gặp hơn ở trẻ em và người già, nhưng ở hai nhóm tuổi này tỉ lệ tử vong cao nhất vì các biến

chứng của VRT.

3

Trang 4

ĐẠI CƯƠNG

 70% trường hợp VRT cấp có bệnh cảnh lâm sàng điển hình.

 Chẩn đoán VRT cấp là một chẩn đoán thuộc về các Bác sĩ lâm sàng Tuy nhiên với những trường hợp không điển hình thì chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò nhất định.

 Tỉ lệ tử vong chung là 1%, chủ yếu là do biến chứng thủng.

Trang 5

ĐẠI CƯƠNG

 Diễn tiến và thể lâm sàng VRT:

 Theo GPB: Thể xuất tiết (nhiễm khuẩn, niêm mạc

phù) hay thể tắc nghẽn (niêm mạc teo, huyết khối tĩnhmạch)

 VRT nguyên phát hay thứ phát

 Nói đến bệnh lý Ruột thừa, trước tiên phải nói đến Viêmruột thừa cấp và các biến chứng của nó:

 Viêm ruột thừa hoại tử

 Áp-xe ruột thừa (abscess)

 Viêm phúc mạc ruột thừa

 Đám quánh ruột thừa (phlegmon)

Trang 6

ĐẠI CƯƠNG

 Tiếp đến là:

Viêm ruột thừa tự khỏi (Spontaneously resolving appendicitis).

viêm ruột thừa mạn tính (Chronic appendicitis).

 Ngoài ra, còn phải nói đến u ruột thừa:

 Thường gặp nhất là U nhầy ruột thừa

(Appendiceal Mucocele)

 Hoặc Carcinoid tumor, Lymphoma.

Trang 7

GiẢI PHẪU HỌC

7

Trang 8

GiẢI PHẪU HỌC

Trang 9

SINH LÝ BỆNH

 Do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa:

 60% do tăng sinh mô lympho.

 30-35% do sỏi phân.

 5-10% do các nguyên nhân khác (Ascaris, u, dị vật, …)

 Tắc nghẽn lòng ruột thừa → tăng áp lực trong lòng ruột thừa, gây cản trở hồi lưu tĩnh mạch → Niêm

mạc bị thiếu oxy và bị loét → nhiễm trùng → ruột

thừa viêm cấp → hoại tử và thủng.

9

Trang 10

 Khởi đầu đau vùng thượng vị, sau đó chuyển xuống

Trang 11

11

Trang 12

Tiêu chuẩn ALVARADO

(Alvarado Score)

1 Dấu hiệu chức năng:

* Đau lan xuống HCP 1 điểm

* Buồn nôn hoặc nôn ói 1 đ

Trang 13

Tiêu chuẩn ALVARADO

Trang 14

LÂM SÀNG

 Một nghiên cứu cho thấy, chẩn đoán lâm sàng VRT có

tỷ lệ dương tính giả là 20% và tỷ lệ âm tính giả và

20%

Trang 15

CHẨN ĐOÁN

VAI TRÒ CỦA CĐHA

1 X quang qui ước:

Ít có giá trị chẩn đoán VRT, trừ khi thấy được sỏi

ruột thừa cản quang.

2 Siêu âm:

- Rất có giá trị vì độ nhạy và độ chuyên biệt > 90%

- Rất có giá trị để chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác gây đau vùng HCP, nhất là bệnh lý phụ khoa và tiết

niệu.

15

Trang 16

CHẨN ĐOÁN

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN

Trang 17

CHẨN ĐOÁN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

Without presurgical US With presurgical US

Trang 18

CHẨN ĐOÁN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

Tác giả Năm Số ca Sensitivity

(%)

Specificity (%)

Accuracy (%)

60 111 90 200 465

89 75 89 68 70

100 100 95 98 95

95 88 93 92 85

Trang 19

CHẨN ĐỐN

ÂM TÍNH GiẢ

1 Bệnh nhân béo phì → sóng Siêu âm khó xuyên sâu

2 Liệt ruột hoặc tắc ruột non, hay gặp ở VRT cấp có biến chứng→hơi che làm hạn chế khảo sát

3 Phản ứng thành bụng → khó thực hiện kỹ thuật đè ép

4 Bàng quang căng, hoặc thai trên 6 tháng → khó thực hiện kỹ thuật đè ép

5 Vị trí ruột thừa bất thường

6 Bác sĩ Siêu âm thiếu kinh nghiệm

Trang 20

CHẨN ĐỐN

SIÊU ÂM RUỘT THỪA

 Kỹ thuật thăm khám:

convex 3.5MHz.

Linear 7.5MHz để khám ruột thừa.

Trang 21

CHẨN ĐỐN

ĐƯỜNG CẮT NGANG

Đặc biệt chú ý vùng

giữa cơ thành bụng,

cơ thắt lưng chậu và các

mạch máu vùng chậu.

Trang 22

CHẨN ĐỐN

ĐƯỜNG CẮT DỌC: Đặt đầu dị cắt dọc vùng hơng

phải để xác định đại tràng lên, manh trang và ở ngay dưới manh tràng, trước cơ thăn là vị trí ruột thừa.

Trang 23

CHẨN ĐỐN

đầu dò 1800 để tìm ruột thừa theo

chiều dọc và chiều ngang.

Trang 24

CHẨN ĐỐN

 Nếu ruột thừa không ở vị trí bình thường thì

manh tràng là chìa khóa để tìm ruột thừa.

 Đặc biệt bệnh nhân đau nhiều ở hông P, cần tìm ruột thừa sau manh tràng.

 Đè ép từ từ (kỹ thuật “Graded compression” của GS Puylaert):

 Xem bóng nghi là ruột thừa có xẹp không?

 Bệnh nhân có đau chói không (Sono-Mc Burney’s sign)?

Trang 25

CHẨN ĐỐN

 Tìm hạch, dịch và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa viêm.

 Khảo sát vách manh tràng nơi xuất phát ruột thừa, vách hồi tràng cuối.

Trang 26

CHẨN ĐOÁN

Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường:

 Trên mặt cắt dọc: có dấu ngón tay

(finger sign)

 Trên mặt cắt ngang: có hình bia

(target sign)

 Ruột thừa có 5 lớp:

Từ ngoài vào trong:

 lớp thanh mạc: hồi âm dày.

 lớp cơ vòng và cơ dọc: hồi âm kém.

 lớp dưới niêm mạc: hồi âm dày.

 lớp niêm mạc: hồi âm kém.

 lòng ruột thừa: hồi âm dày.

Trang 27

CHẨN ĐOÁN

* Tỷ lệ thấy được ruột thừa bình thường tuỳ theo mỗi tác giả:

- Ở người lớn có thể 4% đến 49,2%

- Ở trẻ em khoảng 50%

Trang 28

CHẨN ĐOÁN

 Xác định ruột thừa trên siêu âm:

* Ruột thừa là cấu trúc dạng ống tiêu hóa, xuất phát từ manh tràng và có một đầu bịt.

* Khẩu kính ruột thừa bình thường < 6mm.

* Ruột thừa chỉ bị đè ép một phần chứ không

xẹp hoàn toàn như ruột non.

* Khi cắt dọc, không có nhu động trong ruột

thừa và khi cắt ngang thì ruột thừa có thể hình bầu dục hoặc hình tròn.

Trang 30

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 DẤU HIỆU TẠI RUỘT THỪA:

1 Hình dạng ruột thừa: Một nghiên cứu cho thấy ở lát cắt

ngang ruột thừa:

- Nếu thấy hình bầu dục trên toàn bộ ruột thừa thì ta có thể loại trừ VRT cấp

- Nếu thấy hình tròn thì ruột thùa có thể đang bị viêm hoặc cũng có thể bình thường

2 Khẩu kính ruột thừa > 6mm (đo từ thanh mạc bên này

đến thanh mạc đối diện)

3 Đè ép không xẹp.

Trang 31

 DẤU HiỆU TẠI RUỘT THỪA:

4 Dấu Mac Burney trên siêu âm (Sono Mac Burney’s sign).

5 Sỏi ruột thừa (appendicolith) thấy được ở khoảng

30-35% bệnh nhân bị VRT cấp: Sỏi có hồi âm dầy, có bóng

lưng, thường nằm ở gốc ruột thừa

6 Siêu âm Doppler: giúp đánh giá tình trạng tăng tưới máu trong ruột thừa viêm và mô viêm lân cận

7 Siêu âm đàn hồi (Real-time elastography in acute

appendicitis)

Trang 32

CÁC DẤU HIỆU NGOÀI RUỘT THỪA:

1 Thâm nhiễm mỡ mạc treo ruột thừa: lớp mỡ

quanh ruột thừa có hồi âm dầy

2 Dày vách manh tràng tại gốc ruột thừa, dày vách

hồi tràng đoạn cuối.

3 Hạch quanh ruột thừa.

4 Dịch tự do vùng HCP.

5 Liệt ruột cơ năng.

Trang 33

33

Trang 34

Trang 35

35

Trang 36

Trang 37

37

THÂM NHIỄM MỠ MẠC TREO QUANH RUỘT THỪA VIÊM

Trang 38

 Color và Power Doppler:

 Ruột thừa bình thường, có thể thấy ít hoặc không thấy tín

hiệu màu.

 Ruột thừa viêm cấp, giai đoạn sớm, có thể thấy tăng tín hiệu Doppler màu ở lớp dưới niêm vì mạch máu nằm chủ yếu ở lớp này

 Chỉ số kháng mạch máu (Resistive Index-RI) bình

thường là 0,85-1 Viêm VRT cấp, RI giảm (RI=0,40-0,77, trung bình là 0,54) RI = (S – D)/S

 Giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, không thấy tín hiệu Doppler màu ở lớp dưới niêm.

Trang 39

39

Trang 40

 Siêu âm đàn hồi (Real-time elastography)

 Đây là một kỹ thuật mới giúp cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp phân loại mức độ nặng nhẹ của tình trạng viêm.

 Khi bị viêm vách ruột thừa có các vùng tăng độ cứng trên bản

đồ đàn hồi (strain map).

 Viêm quanh ruột thừa là các vùng cứng quanh ruột thừa.

 Viêm nhẹ khi có tăng độ cứng vách ruột thừa và ở ngay kế cận ruột thừa.

 Viêm trung bình khi vùng viêm cứng cách vách ngoài ruột thừa 2cm.

 Viêm rõ khi vùng viêm cứng lớn hơn vùng viêm trung bình (>2cm).

Trang 41

 Siêu âm đàn hồi (Real-time elastography)

Trang 42

 Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp:

 Trên bệnh nhân đau bụng ở ¼ dưới bên phải,

bạch cầu tăng.

 Nhận diện ruột thừa: cấu trúc ống tiêu hóa, có

đầu tịt, không nhu động, mọc từ đáy manh tràng, khẩu kính > 6mm.

 Đặc điểm hổ trợ: viêm mỡ quanh ruột, tụ dịch

quanh manh tràng, sỏi trong ruột thừa.

Trang 43

Trang 44

Trang 45

Trang 46

Trang 47

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

47

Trang 48

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ

 Dấu hiệu chẩn đoán:

1 Mất liên tục hoặc mất hoàn toàn lớp echo dày

dưới niêm.

2 Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa.

3 Doppler:Không còn tín hiệu màu ở lớp dưới niêm

Trang 49

VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ

49

Viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa hoại tử

Trang 50

VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ

Trang 51

ABSCESS RUỘT THỪA

51

-Khi ruột thừa hoại tử một phần: hình ảnh hạt

cà phê khổng lồ (coffee bean sign) là hình ảnh gợi ý áp xe ruột thừa.

sỏi ruột thừa bên trong ổ áp xe vì cịn những chẩn đốn phân biệt khác như: Bệnh Crohn, viêm túi thừa manh tràng, carcinoma manh

tràng thủng,…

Trang 52

Trang 53

53

Trang 54

Trang 55

55

Sau khi ruột thừa vỡ, abscess có thể hình thành ở nhiều vị trí khác nhau:

1.Dưới hoành

2.Dưới gan

3.Giữa các quai ruột

4.Quanh ruột thừa

5.Túi cùng Douglas

Trang 56

CHẨN ĐOÁN X QUANG

Trang 57

VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

57

Trang 58

VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

Trang 59

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ĐAU VÙNG HỐ CHẬU PHẢI CẤP

59

1.Viêm ruột thừa cấp.

2.Viêm hạch mạc treo.

3.Viêm túi thừa Meckel.

4.Bệnh Crohn.

5.Viêm túi thừa đại tràng Sigma.

6.Carcinoma manh tràng.

7.Sỏi niệu quản P.

8.Bệnh lý phần phụ P,thai ngoài TC 9.Viêm bàng quang cấp.

Trang 60

Trang 61

61Hình ảnh “Thyroid in Abdomen” → Viêm túi thừa đại tràng.

Ruột thừa viêm thứ phát

Trang 62

Trang 63

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI

 Viêm ruột thừa tự khỏi (Spontaneously Resolving

Appendicitis):

 Chiếm 1/13 số trường hợp VRT cấp

 Tỷ lệ tái phát khá cao (38%), phần lớn trong vịng 1 năm

 Đối với bệnh nhân nam, khẩu kính ruột thừa viêm >

8mm và khơng cĩ hạch viêm vùng HCP thì tỷ lệ tái phát lên đến 60%

 Ở phụ nữ, ruột thừa cĩ thể viêm từ các viêm nhiễm kế cận hay cĩ hạch viêm đi kèm Đây là loại ruột thừa tự khỏi ít bị tái phát

63

Trang 64

14 days after

Trang 65

65

2 days after

5 years after

Trang 66

4 days after

14 weeks after

Trang 67

2 weeks after

Trang 68

VIÊM RUỘT THỪA MẠN TÍNH

 Viêm ruột thừa mạn tính là một loại của viêm ruột thừa, phát triển chậm, cĩ các triệu chứng ít rõ ràng, và khĩ

chẩn đốn

 Chiếm 1% -2%

 Các tiêu bản phẫu thuật cho thấy cĩ thâm nhiễm do

viêm mạn tính đối với các bệnh nhân bị nhiều đợt

Trang 69

Trang 70

Trang 71

ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA

 Đám quánh ruột thừa:

 Ruột thừa viêm chưa vỡ, cĩ hiện tượng bao bọc của tổ

chức xung quanh tạo

 Lâm sàng: sờ thấy khối vùng HCP, ấn đau nhẹ, cĩ tiền sử đau HCP trước đĩ

 Hình ảnh siêu âm: khối hồi âm hỗn hợp:

 Trung tâm là ruột thừa: kích thước to, thành liên tục,

lịng chứa dịch hồi âm kém

 Xung quanh ruột thừa: khối hồi âm dày được tạo nên do mạc nối và các quai ruột phù nề vây quanh

71

Trang 72

ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA

Trang 73

U NHẦY RUỘT THỪA (APPENDICEAL MUCOCELE)

 Sự tập hợp bất thường dịch nhầy trong lòng

Trang 74

- Tần xuất:1‰ ruột thừa được mổ

- Tuổi trung bình:55 tuổi

- Nữ/Nam=4/1

- Lâm sàng:

- ¼ số trường hợp không có triệu chứng

- ¾ đau cấp hoặc mạn HCP

- Biến chứng:

- Vỡ → U nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei)

- Xoắn → Hoại tử, xuất huyết

- Thoát vị vào manh tràng gây tắc ruột

Trang 75

 Thường calci hóa ngoại vi dạng viền.

 Chụp cản quang đại tràng,không thấy ruột thừa trám thuốc,và khối u nhầy choán chỗ ngay góc hồi-manh tràng

 SCANNER:

 Cấu trúc tròn,giới hạn rõ,đậm độ thấp 15-30HU

 Có thể calci hóa ngoại vi dạng viền

Trang 76

U NHẦY RUỘT THỪA

Trang 77

CHẨN ĐOÁN SCANNER

77

Trang 78

Trang 79

 Cấu trúc dạng nang, bờ rõ với hồi âm

mịn bên trong.

theo trọng lực.

 Có thể calci hóa ngoại vi dạng viền.

Trang 80

Trang 81

Trang 82

Trang 83

83

Trang 84

Trang 85

U GiẢ NHẦY PHÚC MẠC (PSEUDOMYXOMA PERITONIE)

85

 Đây là bệnh lý hiếm gặp và hay tái phát

 Do vỡ các nang nhầy tế bào tuyến, thường từ u nhầy ruột thừa hoặc u nang nhầy buồng trứng

 Hình ảnh siêu âm: có nét đặc trưng như sau:

 Báng bụng: dịch báng có hồi âm, phản ánh bản chất dịch

nhầy, sền sệt, có thể có vách.

 Tập trung các quai ruột (the bowel loops) tạo thành hình sao (starburst) giữa dịch báng.

 Ấn lõm bề mặt các tạng đặc, thường thấy ở gan, lách.

 Trên CT: là những khối dạng nang thành mỏng hay vôi hoá ở thành, đâm độ 15-30 HU, ấn lõm bờ gan, lách

Trang 86

U GiẢ NHẦY PHÚC MẠC

(PSEUDOMYXOMA PERITONIE)

Trang 87

87

Trang 88

Trang 89

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !

Định dạng
Số trang	89
Dung lượng	7,92 MB