Bài giảng Siêu âm chẩn đoán bệnh lý lồng ngực

Bài giảng Siêu âm chẩn đoán bệnh lý lồng ngực trình bày các nội dung chính sau: Vai trò của Siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý ngực; Hình ảnh siêu âm phổi; Tràn khí màng phổi; Tổn thương đặc phổi ở ngoại vi; Các bệnh lý mô kẽ và phế nang đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu; Gãy xương sườn và sụn sườn. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ LỒNG NGỰC

BS LÊ THANH LIÊM

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

- Tuy nhiên, để chẩn đoán

được các bệnh lý trong phổi,

điều kiện tiên quyết là tổn

thương phải nằm sát

thành ngực.

Tổn thương không và cótiếp xúc với màng phổi

- Siêu âm không thay thế

Trong bài này, chúng tôi muốn nhấn mạnh vai

trò của Siêu âm trong chẩn đoán:

1/ Tràn dịch - Tràn khí màng phổi.

2/ Tổn thương đặc phổi ở ngoại vi.

3/ Các bệnh lý mô kẽ và phế nang.

đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu.

4/ Gãy xương sườn và sụn sườn.

và Linear để đánh giá chi tiết.

- Sử dụng cửa sổ liên sườn để khảo sát các tổn

thương bên trong lồng ngực.

7 October 2020 7

KỸ THUẬT

– Ở tư thế nằm, lấy gan,

lách làm cửa sổ có thể

khảo sát khoang màng

phổi ở sau, bên và nhu

mô vùng đáy phổi Ngoài

ra, có thể khảo sát vùng

trung thất trước, thành

ngực, màng phổi và phổi

phía trước và hai bên,

nhất là chẩn đoán tràn khí Tư thế nằm tìm tràn khí

• Bệnh nhân được khám trong tư thế nằm và ngồi

7 October 2020 9

KỸ THUẬT

– Ở tư thế ngồi, có thể

khảo sát thành ngực,

màng phổi, phổi cả phía

trước và phía sau, nhất là

chẩn đoán tràn dịch màng

phổi Ngoài ra, có thể

khảo sát trung thất qua

các kẽ sườn sau sát cột

sống lưng

• Bệnh nhân được khám trong tư thế nằm và ngồi

Tư thế ngồi tìm tràn dịch

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀNG PHỔI - PHỔI

BÌNH THƯỜNG

- Ảnh giả dội lại nhiều lần (reverberation artifacts): bình thường khi gặp phổi chứa khí, chùm tia siêu âm sẽ tạo ra phản ứng dội nhiều lần, đặc

trưng là ta tìm thấy những đường A (A lines) song song với đường màng

phổi có hồi âm dày Ảnh giả này cũng thấy trong tràn khí màng phổi, do

vậy nó ít có giá trị chẩn đoán.

- Ảnh giả đuôi sao chổi (comet tail artifacts): xảo ảnh này hình thành khi chùm tia siêu âm gặp vách liên tiểu thuỳ có chứa dịch (còn gọi là B lines) Vậy nếu thấy xảo ảnh này thì ta có thể loại trừ khí chen giữa lá thành và lá tạng màng phổi (tức là không có tràn khí màng phổi).

- Đường ngăn cách màng phổi (pleural gap):

Bình thường đó là đường hồi âm kém nằm giữa hai lá màng phổi Đường này sẽ biến mất khi có tràn khí màng phổi.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀNG PHỔI - PHỔI

BÌNH THƯỜNG

- Dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign): bình thường, với cử động hô hấp ta có thể thấy lá thành và lá tạng trượt lên nhau Dấu hiệu này sẽ mất

đi khi có tràn khí màng phổi.

- Hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành: khi khảo sát bệnh nhân

ở tư thế nằm, lấy gan làm cửa sổ Hình ảnh này mất đi khi có tràn dịch màng phổi.

- Dấu hiệu Power sliding: dùng Power Doppler, đặt cửa sổ màu vị trí

màng phổi, ta thấy xuất hiện hình màu do có chuyển động trượt giữa 2 lá màng phổi Khi tràn khí màng phổi, ta không thấy dấu hiệu này (còn gọi là

absence of the power sliding)

7 October 2020 13

Đường màng phổi

Reverberation artifacts: các mũi tên chỉ A line

Đường màng phổi (pleural line) là đường hồi âm dày, nằm phía dưới bóng hồi âm của hai cung sườn hai bên khoảng 5 mm Hình ảnh thu được còn gọi

là Bat sign (giống hình con dơi đang bay).

Sliding sign với đầu dò 5 MHz Sliding sign với đầu dò 12 MHz

S: bóng lưng của các xương

sườn

BỆNH LÝ THÀNH NGỰC

• Siêu âm có thể chẩn đoán được một số tình

trạng bệnh lý của mô mềm như: tụ máu sau

chấn thương, tràn khí dưới da, abscess, bướu

mô mềm…

• Siêu âm cũng có thể đánh giá được một số

tình trạng của xương như: gãy xương (có thể kèm dập phổi), cal xương, huỷ xương

• Đối với sụn sườn: Siêu âm có ưu thế hơn hẳn

X Quang và CT Scanner trong viêc phát hiện tổn thương và di lệch.

7 October 2020 19

Tụ máu dưới da sau chấn thương

(H), tràn máu màng phổi (E) Tràn khí dưới da

Abscess vùng nách phải Lymphoma cơ ngực lớn

50M, chấn thương ngực 15

ngày

7 October 2020 21

57M, chấn thương ngực 1 tháng, có Cal xương.

Gãy sụn sườn không thấy trên phim X quang

Adenocarcinoma di căn xương đòn

* Dịch có thể là dịch thấm (transudate) hoặc

dịch tiết (exsudate):

- Dịch hồi âm trống hoàn toàn: có thể là dịch thấm hoặc dịch tiết.

- Dịch có hồi âm, đốm hồi âm trôi nổi, có vách

ngăn, màng phổi dày > 3mm, có nốt ở màng phổi: dịch tiết.

* Các dấu hiệu ác tính:

+ Nốt ở màng phổi.

+ Màng phổi dày không đều, bề dày > 1 cm

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

7 October 2020 27

BN ở tư thế nằm: TDMP, thấy thành ngực sau qua lớp dịch

BN ở tư thế ngồi: TDMP gây

xẹp phổi thụ động Tràn mủ màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

• Quad sign: hình ảnh lớp dịch echo kém, giữa 2 lá màngphổi

• Sinusoid sign: dấu hiệu hình sin trên M mode, khi tràndịch màng phổi

7 October 2020 29

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

• Fluid color sign: dịch chuyển động theo hô hấp tạo nêntín hiệu màu trên siêu âm Doppler màu

Dày màng phổi

(pleural thickening): BN

có tiền cănTDMP do lao đã

điều trị

- Màng phổi dày không đều, bề dày > 1cm.

- Có hoặc không kèm tràn dịch màng phổi.

+ Thứ phát: di căn màng phổi.

BƯỚU MÀNG PHỔI

mỡ ở lá thành màng phổi

7 October 2020 33

Mesothelioma.

Di căn màng phổi từ Breast carcinoma (không có tràn dịch màng phổi).

Nữ, 46 tuổi, breast carcinoma

di căn màng phổi

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

(PNEUMOTHORAX)

• Chẩn đoán tràn khí màng phổi vốn là thế mạnh của

X quang quy ước Tuy nhiên, với những BN đa chấn

thương hoặc bệnh nặng nằm bất động thì chụp tư thế nằm không chẩn đoán được những trường hợp tràn khí màng phổi lượng ít (chiếm đến 30% trường

hợp).

• 50% trong số này sẽ diễn tiến đến tràn khí màng

phổi lượng nhiều Khi tràn khí lượng nhiều dấu hiệu

góc sườn hoành sâu (deep sulcus sign) là dấu hiệu

duy nhất giúp ta chẩn đoán.

Deep sulcus sign

• Có những trường hợp tràn khí màng phổi khá nhiều

cũng bị bỏ sót trên film phổi chụp tại giường

• CT là “gold standard” tuy nhiên với BN nằm ở ICU thì

không phải lúc nào cũng tiến hành được

7 October 2020 39

- Dùng đầu dò linear 7.5 - 12 MHz cho độ phân giải cao, cắt

dọc ở thành ngực trước (khoảng liên sườn 3 hoặc 4).

- Tuy nhiên khảo sát ở đường nách trước (khoảng liên sườn

3, 4 hoặc 5) giúp ta thấy rõ hơn dấu hiệu trượt màng phổi

(cử động hô hấp có biên độ cao nhất ở vị trí này).

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (bệnh nhân nằm)

- Siêu âm 2D:

+ Bình thường, lá thành và lá tạng màng phổi là những

đường hồi âm dày, chúng trượt trên nhau khi thở, ta gọi

là dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign).

+ Khi tràn khí màng phổi: không thấy dấu hiệu trượt màng phổi.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (bệnh nhân nằm)

7 October 2020 41

Absence of the sliding sign

- TM mode:

+ Bình thường, có hiện tượng màng phổi trượt lên

nhau ta gọi là dấu hiệu bờ biển (seashore sign) Đó là

hình ảnh hạt đều đặn (homogeneous granular pattern) ở phía dưới đường màng phổi, chứng tỏ có chuyển độngcủa nhu mô phổi

+ Khi tràn khí màng phổi, ta có dấu hiệu mã vạch

(barcode sign) Đó là những dải sọc cả ở trên lẫn ở dướiđường màng phổi, chứng tỏ không có chuyển động củanhu mô phổi Dấu hiệu này còn được gọi là dấu hiệu

tầng bình lưu (stratosphere sign).

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (bệnh nhân nằm)

7 October 2020 43

Seashore sign

Sea

Beach Sea

Beach

Barcode sign

- Nếu tràn khí lượng ít: Do có sự tiếp xúc giữa lá thành và

lá tạng ở thì hít vào:

+ Trên TM Mode ta có dấu hiệu “điểm phổi” (“lung point sign”) Đó là điểm ngăn cách giữa seashore sign và

barcode sign

+ Trên siêu âm 2D là ranh giới giữa có và không có dấu

hiệu trượt màng phổi

- Power Doppler: không xuất hiện phổ màu do không có

chuyển động trượt (còn gọi là absence of the power

sliding).

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (bệnh nhân nằm)

LUNG POINT SIGN

Thì thở ra (expiration): đầu dò đặt

ngay vùng có khí len giữa hai lá

màng phổi.

Thì hít vào (inspiration): do phổi nở

ra phần nào, khiến cho không còn khí len giữa hai lá màng phổi.

Vị trí đặt đầu dò giúp ta chẩn đoán được mức độ tràn khí màng phổi.

- Đầu dò đặt ở đường nách trước mà thấy được dấu hiệu này

tương ứng với TKMP lượng ít mà X quang quy ước thường bỏ sót.

- Đầu dò đặt ở đường nách giữa mà thấy được dấu hiệu này tương ứng với TKMP lượng vừa.

7 October 2020 47

Lung point sign: mũi tênchỉ điểm chuyển tiếp từSeashore sign sang Barcode sign

Seashore sign Barcode sign

Lung point sign

Trường hợp bình thường: power sliding sign.

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

• U trung thất trước: bướu giáp thòng, thymoma, teratoma, phình động mạch chủ lên.

• U trung thất giữa: phình quai động mạch chủ,

hạch phì đại, nang phế quản, nang màng tim,

bướu mỡ góc tâm hoành.

• U trung thất sau: phình động mạch chủ xuống, u thần kinh…

Tuyến ức: Cấu trúc hồi âmluôn luôn đồng dạng

7 October 2020 51

27M, Thymocarcinoma

61F, Nang màng ngoài tim

7 October 2020 53

Mediastinal lymphoma

BỆNH LÝ CƠ HOÀNH

• Bướu cơ hoành: rất hiếm.

• Thoát vị hoành.

• Liệt hoành.

• Lưu ý: ảnh giả soi gương bướu gan qua cơ

hoành có thể nhầm với bướu đáy phổi.

7 October 2020 55

Hình a,b: là hoành trái bình thường

Hình c,d: Liệt hoành phải sau chấn thương

Hít -Thở bình thường

Khịt mũi

7 October 2020 57

Hình ảnh soi gương của

mô gan, mạch máu gan và

lách qua cơ hoành

Hình ảnh soi gương u ganqua cơ hoành, giả u phổi

7 October 2020 59

1 Đông đặc phổi

2 Xẹp phổi.

3 Bướu phổi.

4 Nhồi máu phổi.

5 Hội chứng phế nang - mô kẽ.

BỆNH LÝ PHỔI

ĐÔNG ĐẶC PHỔI

(Consolidation of Lung - Hepatozation of Lung)

• Bình thường các phế quản trong phổi không thấy đượcbởi chúng chứa khí và bao quanh bởi các phế nang

cũng chứa khí

• Khi viêm phổi, nhu mô phổi bị đông đặc, các phế nanglấp đầy dịch, trong khi lòng phế quản còn thông thoáng, lúc này ta sẽ thấy rõ lòng các phế quản trên phim, ta gọi

là có dấu hiệu khí ảnh nội phế quản (air bronchogram sign)

• Khi hệ thống cây phế quản lấp đầy dịch và có khuynhhướng tụ lại, ta gọi là có dấu hiệu dịch nội phế quản

(fluid bronchogram sign).

VIÊM PHỔI (có air bronchogram)

October 7, 2020 63

Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998

VIÊM PHỔI (có air bronchogram)

ĐÔNG ĐẶC PHỔI (tt) (Consolidation of Lung - Hepatozation of Lung)

• Khi viêm phổi, nhu mô phổi bị đông đặc thể hiện trên

siêu âm giống như cấu trúc phản âm của mô gan và lách

(Hepatozation of Lung – Tissue like sign) , điều này

tương đồng với cấu trúc giải phẫu bệnh đại thể viêm

phổi thùy (giai đoạn gan hóa đỏ, gan hóa xám) Khi lòngphế quản còn thông thoáng, ta sẽ thấy hơi trong lòng

các phế quản có phản âm dày, ta gọi là có dấu hiệu khí ảnh nội phế quản trên siêu âm (air bronchogram sign)

• Tương tự, khi hệ thống cây phế quản lấp đầy dịch, ta gọi

là có dấu hiệu dịch nội phế quản trên siêu âm (fluid

bronchogram sign).

7 October 2020 65

49M, Viêm phổi lao, hình ảnh

đông đặc phổi, có air bronchogram và cây mạch máu.

Viêm phổi: BN 32 tuổi, ho sốt, khạc mủ

Air bronchogram trên XQ và siêu âm.

PHÂN BiỆT NGUỒN GỐC MẠCH MÁU TRONG TỔN THƯƠNG ĐẶC Ở PHỔI

• Động mạch phổi (PA- Pulmonary Artery): phổ 3 pha, kháng lực cao.

• Động mạch phế quản trung tâm (cBA – central Bronchial Artery): phổ 1 pha, kháng lực thấp.

• Động mạch phế quản ngoại vi (pBA - peripheral Bronchial Artery): phổ 1 pha, kháng lực trung bình.

• Động mạch gian sườn (ICA – Intercostal Artery): phổ 2 pha, kháng lực cao.

• Mạch máu bướu (TN

-RI0,7

0,51,2

PHÂN BiỆT NGUỒN GỐC MẠCH MÁU TRONG TỔN THƯƠNG ĐẶC Ở PHỔI

• Việc phân biệt nguồn gốc mạch máu trong tổn thương góp phần vào chẩn đoán phân biệt tổn thương

cBA- Ung thư phế quản

PA- Xẹp phổi

ÁP XE PHỔI – HANG LAO

Hang Lao: Ổ tụ dịch có túibắt khí (air trappings)

Microabscess: bệnh nhân

viêm phổi ngày 4

Xẹp phổi thụ động do Tràn dịch màng phổi

38M, XQ phát hiện tràn dịch màng phổi lượng vừa Siêu âm xác nhận tràn dịch màng phổi kèm xẹp phổi thụ động.

XẸP PHỔI

Sonographic fluid bronchogram:

hệ thống cây phế quản lấp đầydịch và có khuynh hướng tụ lại

Xẹp phổi do Ung thư phế quản

XẸP PHỔI

7 October 2020 73

Xẹp phổi ở ngoại vi thuỳ trên phổi trái do

U phổi ở trung tâm gây

Xẹp phổi do Ung thư phế quản

XẸP PHỔI

Ung thư phế quản

• Ung thư phế quản: dạng điển hình trên siêu âm có cấu trúc phản âm kém, hình tròn hay oval, không đồng nhất, bờ không đều, không có Air Bronchogram, thường có kiểu phân bố

mạch máu dạng đơn lẽ, có phổ động mạch phế quản trung tâm (cBA)

• Phân biệt:

- Viêm phổi thùy: thường có hình tam giác, phản âm dày

(gan hóa phổi), có khi phản âm kém, bờ thẳng đều, có Air

Bronchogram và thường có phân bố mạch máu dạng cây

mạch máu, có phổ động mạch phổi (PA).

- Xẹp phổi: thường có hình tam giác, phản âm dày, bờ thẳng đều, không có Air Bronchogram và thường có phân bố mạch máu dạng cây mạch máu, có phổ động mạch phổi (PA).

56M, Ho kéo dài, XQ nghĩ

viêm nhiễm phổi

do lao Siêu âm

phát hiện thương tổn dạng

Nhồi máu phổi: vùng đặc phổihình tam giác, đáy ở ngoại vi, tưới máu phổi dừng ở ngangmức đỉnh của tam giác.

NHỒI MÁU PHỔI

7 October 2020 77

-Comet tail artifacts = Ultrasound lung comets(ULCs) = B lines:

Xảo ảnh này hình thành khi chùm tia siêu âm gặp vách liêntiểu thuỳ dày lên do có chứa dịch (như trong phù phổi - tươngứng với Kerley B lines) hoặc do dày mô liên kết (như trong xơphổi – pulmonary fibrosis)

- Bình thường, siêu âm ta thấy phổi đen (black lung) và đôi khi

ta bắt gặp 1-2 xảo ảnh này trên lát cắt dọc kẽ sườn

- Gọi là hội chứng phế nang-mô kẽ (alveolar-interstitial

syndrome, AIS) khi ta thấy ≥ 3 xảo ảnh trên một lát cắt dọc kẽsườn

- Nặng hơn là hình ảnh phổi trắng (white lung) do các xảo ảnhđuôi sao chổi nhiều và có khuynh hướng hợp nhất

HỘI CHỨNG PHẾ NANG – MÔ KẼ

(ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME)

Phù cánh bướm → Phù phổi (Pulmonary edema)

- Mờ rốn phổi 2 bên, đa cung, không đối xứng

- Air bronchogram (+)

7-Oct-20 79

(D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998)

BỆNH MÀNG TRONG Dày vách liên tiểu thùy

7 October 2020 81

Comet tail artifacts ở BN có hội chứng phế nang-mô kẽ

7 October 2020 83

Hội chứng phế nang-mô kẽ

Xơ phổi (pulmonary fibrosis)

Lưu ý rằng: Comet tail artifacts không phải là hình ảnh đặc hiệu trong hội

chứng phế nang-mô kẽ, mà hình ảnh này còn gặp trong Xơ phổi (pulmonary

fibrosis).

7 October 2020 85

Daniel Lichtenstein, Lung Ultrasound in the Critically Ill, 2011

7 October 2020 87

Daniel A Lichteinstein Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill 2010

Lung cancer staging-2010

From Wikipedia, the free encyclopedia

Endobronchial ultrasound (EBUS)

KẾT LUẬN

Qua phần trình bày trên đây, chúng ta thấy Siêu âm

có nhiều khả năng trong chẩn đoán bệnh lý ngực, nhưng đây chỉ là kỹ thuật bổ sung cho X quang và

CT Scanner

Tuy nhiên, Siêu âm rất hữu ích trong chẩn đoán

chấn thương ngực hoặc những bệnh lý cấp cứu về ngực tại phòng ICU hoặc tại phòng hồi sức ngoại Chính vì thế mà chúng ta nên nắm vững kỹ thuật

khám siêu âm ngực để ứng dụng rộng rãi cho các bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

2 C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

3 Daniel A Lichteinstein Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill 2010

4 Luna Gargani Lung Ultrasound: a new tool for Cardiologist 2011.

5 O John Ma et al Emergency Ultrasound, 2 nd Edition.

6 Adam Brooks et al Ultrasound in Emergency Care 2004

7 Vicki E Noble et al Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound

2007

8 Heidi L Frankel Ultrasound for Surgeons 2005

9 Sonographic Depiction of the Needle Decompression of a Tension Hemo/ pneumothorax Journal of Trauma - Injury Infection & Critical

Care November 2006 Kirkpatrick AW, Ball CG, Rodriguez-Galvez MR,

Chun.

10 Sonographic diagnosis of a pneumothorax inapparent on plain

radiography: confirmation by computed tomography Kirkpatrick AW, Ng AKT, Dulchavsky SA, Lyburn I, Harris A, Torregianni W, Simons RK,

Nicolaou S J Trauma 2001;50:750-752.

11 Giovanni Volpicelli, Enrico Boero, Valerio Stefanone Enrico Storti , Unusual new signs of pneumothorax at lung ultrasound, Critical Ultrasound Journal