Bài giảng X quang CT trung thất - Bs. Nguyễn Đại Hùng Linh

Bài giảng X quang CT trung thất do Bs. Nguyễn Đại Hùng Linh biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Các khoang trung thất; Trung thất trước và sau; Xem xét tổng thể trung thất; Các liên diện trung thất; Các dấu hiệu định vị u trung thất;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

X QUANG –CT TRUNG THẤT

Bs.Nguyễn Đại Hùng LinhKhoa CĐHA- Bv Chợ Rẫy

CÁC KHOANG TRUNG THẤT

*TRUNG THẤT TRƯỚC

*TRUNG THẤT GIỮA

*TRUNG THẤT SAU

*TRUNG THẤT TRÊN

hinhanhykhoa.com

TRUNG THẤT TRƯỚC

*Giới hạn: phía trước là xương ức, phía sau là bờ trước tim

*Tuyến ức, hạch lympho, động mạch chủ lên, cung ĐMC

TRUNG THẤT GIỮA

*Giới hạn : bờ trước tim đến mặt trước cột sống

*Gồm các cấu trúc:thực quản, tk X, tk quặt ngược,

tk hoành, tim, đm và tm phổi ở rốn phổi, khí quản và phế quản gốc, tm chủ trên và tm chủ dưới

hinhanhykhoa.com

TRUNG THẤT SAU

*Gồm các cấu trúc:

-Đm chủ xuống

-Xương cs và xs, dây

tk, rễ, tủy sống -Tĩnh mạch đơn và bán đơn

TRUNG THẤT TRÊN

* NẰM Ở PHÍA TRÊN ĐƯỜNG NGANG VẼ TỪ GÓC LUIS ĐẾN

CS (T4/T5)

*GỒM: TUYẾN GIÁP, QUAI ĐM CHỦ VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN, ĐOẠN GẦN CỦA TK X VÀ TK QUẶT NGƯỢC, THỰC QUẢN VÀ KHÍ QUẢN.

hinhanhykhoa.com

XEM XÉT TỔNG THỂ TRUNG THẤT

1 Kích thước và hình dáng chung:

2 Khí quản: vị trí.

3 Các đường bờ: động mạch chủ lên, nhĩ phải, động mạch dưới đòn trái, cung động mạch chủ, động mạch phổi gốc, thất trái.

4 Các đường và các dải: cạnh khí quản, cạnh sống, cạnh thực quản (azygos-thực quản), cạnh động mạch chủ.

5 Khoảng sáng sau ức, sau tim, sau khí quản.

CÁC LIÊN DIỆN TRUNG THẤT

1 Các đường giới hạn trung thất trên phim thẳng:

-Bên phải: Mạch máu thân cánh tay đầu, tĩnh mạch chủtrên, tâm nhĩ phải, tĩnh mạch chủ dưới

-Bên trái: mạch máu dưới đòn trái, quai động mạch chủ ,động mạch phổi gốc, tâm thất trái

hinhanhykhoa.com

2 Các đường:

-Đường trung thất trước (anterior junction line):

-Đường trung thất sau (posterior junction line): chạy dọcqua xương đòn

-Đường cạnh sống trái: chạy từ quai động mạch chủ đến

cơ hoành

-Đường cạnh sống phải

CÁC LIÊN DIỆN TRUNG THẤT

3 Các dải cạnh sống : nhìn trên phim thẳng, chạy dọc song song với bờ ngoài thân đốt sống Khi nhìn thấy, dải này cách bờ ngoài thân đốt sống khoảng vài millimeter, không có dạng lồi.

4 Các dải cạnh khí quản:

-Bất thường nếu rộng hơn 4mm.

-Không bao giờ chạy xuống dưới phế quản phải.

5 Dải thực quản- tĩnh mạch đơn.

CÁC LIÊN DIỆN TRUNG THẤT

hinhanhykhoa.com

1 ĐƯỜNG

TRUNG THẤT SAU

2 ĐƯỜNG

TRUNG THẤT TRƯỚC

hinhanhykhoa.com

Đường trung thất trước

-Do các lá màng phổi tạo nên khi phần trước thùy trên hai phổi tiếp xúc ở trước ĐMC và ĐMP Gặp 24-57%

hinhanhykhoa.com

Đường trung thất sau

-Do các lá màng phổi tạo nên khi có tiếp xúc của thùy trên phổi hai bên ở phía sau thực quản, trước cột sống

-Trên xương đòn

hinhanhykhoa.com

Dải cạnh khí quản (P)

-Dọc bờ trên (P) trung thất

-Thường độ dày < 4mm

hinhanhykhoa.com

Dải cạnh khí quản (T)

hinhanhykhoa.com

Dải phế chủ

hinhanhykhoa.com

Đường cạnh sống (P)

-Tiếp xúc của phổi-màng phổi-mô cạnh sống

-Cách bờ ngoài thân sống vài mm, không dạng lồi

hinhanhykhoa.com

Đường cạnh sống (T)

Lồi bờ do dãn tĩnh mạch thực quản

hinhanhykhoa.com

Dải thực quản-tĩnh mạch đơn

-Do tiếp xúc một phần thùy dưới (P) và mô quanh thực quản, thực quản, tĩnh mạch đơn

-Lồi nhẹ bờ về phía (T) phần trên và thẳng ở phần dưới

-Dải này lồi → theo dõi hạch lớn, nhĩ (T) lớn, thoát

vị hoành trượt

hinhanhykhoa.com

HỘI CHỨNG TRUNG THẤT

ĐẶC ĐIỂM CHUNG KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG

THẤT:

-Có bờ ngoài rõ liên tục

-Lồi về phía phổi

-Tạo góc tù với trung thất

-Bờ trong không rõ

ĐẶC ĐIỂM RIÊNG: 1/Vị trí 2/ Đường viền 3/Hình dạng, 4/ Mật độ 5/Kích thước

hinhanhykhoa.com

CÁC DẤU HIỆU ĐỊNH VỊ U TRUNG

THẤT

1/ DẤU XÓA BỜ (SILHOUETTE SIGN)

2/ DẤU CỔ NGỰC

3/DẤU TẢNG BĂNG (ICEBERG SIGN)

4/DẤU HỘI TỤ VỀ RỐN PHỔI

DẤU XÓA BỜ (silhouette sign)

Một tổn thương trong lồng ngực tiếp xúc một bờ với tim,động mạch chủ hoặc cơ hoành, sẽ xóa bờ trên phim Xquang Một tổn thương trong lồng ngực không liên tụcvề mặt giải phẫu với bờ của một trong những cấu trúcđó sẽ không xoá bờ của chúng

hinhanhykhoa.com

DẤU XOÁ BỜ

ỨNG DỤNG

1 Bóng mờ xoá một phần hay toàn bộ bờ tim là ở phần trước và thuộc thùy giữa, thùy lưỡi, phân thùy trước của thùy trên, trung thất trước, hoặc phần trước của khoang màng phổi.

2 Bóng mờ chồng lên nhưng không xóa bờ tim là ở phần sau và thuộc thùy dưới, trung thất sau hoặc phần sau của khoang màng phổi.

3 Bóng mờ xoá bờ phải của động mạch chủ lên là nằm ở phía trước và thuộc phân thùy trước của thùy trên (P), thùy giữa, trung thất trước (P), hoặc phần trước của khoang màng phổi (P).

hinhanhykhoa.com

ỨNG DỤNG

4 Một khối mờ xoá bờ (T) của quai động mạch chủ là cấu trúc ở phía sau, nằm ở phân thùy đỉnh sau của thuỳ trên phổi (T) hay trung thất sau hoặc màng phổi kế cận phân thùy này.

5 Một bóng mờ chồng lên nhưng không xoá bờ quai động mạch chủ thì ở trước hoặc phía sau xa và nằm ở phân thùy trước của thuỳ trên phổi (T), phân thùy trên của thuỳ dưới phổi (T), hoặc phần trước hay phần sau

xa của trung thất hoặc khoang màng phổi.

DẤU CỔ NGỰC

-Xác định tổn thương thuộc cổ hay ngực

-Tổn thương trung thất trên:

+Bờ trên qua xương đòn: trung thất sau

+Bờ trên không qua xương đòn: trung thất trước

hinhanhykhoa.com

DẤU TẢNG BĂNG

-Xác định tổn thương thuộc ngực hay bụng

-Bóng mờ đáy lồng ngực:

+Thấy rõ khi qua vòm hoành: thuộc lồng ngực

+Không thấy rõ: phần ngực- phần bụng

TẢNG BĂNG

hinhanhykhoa.com

Theo Felson: bình thường rốn phổi hai bên nằm cạnh bóng tim hoặc ngay trong bờ bóng tim ở 98% trường hợp, chỉ 2% trường hợp rốn phổi nằm chìm trong bờ bóng tim < 1cm

Mối quan hệ này giữ nguyên khi có tràn dịch màng tim, tim

to, lớn ĐMP

-Hilum convergence sign (dấu hội tụ rốn phổi)(+): Khi bóng rốn phổi nằm ngay bờ bóng tim (Tràn dịch màng tim, tim to, lớn ĐMP)

-HIlum overlay sign (dấu che lấp rốn phổi) (+): Khi bóng rốn phổi ở sâu > 1cm trong bờ bóng tim (bóng mờ trung thất trước)

hinhanhykhoa.com

BẤT THƯỜNG TRUNG THẤT

Thường gặp ba dạng:

-Tăng sáng trung thất

-Ngấm vôi trung thất

-Bóng mờ

hinhanhykhoa.com

BÓNG SÁNG Ở TRUNG THẤT

1/ Tràn khí trung thất

2/ Bất thường thực quản

3/Abscess trung thất

TRÀN KHÍ TRUNG THẤT

hinhanhykhoa.com

ĐÓNG VÔI TRUNG THẤT

1.Hạch: lao (đóng vôi từng đám, không đều), bụi phổi(hình vỏ trứng),

2.Mạch máu: Hình vòng cung (động mạch chủ, độngmạch phổi)

3.Tim: màng tim, valve tim (80% hẹp valve hai lá cóđóng vôi)

4.Bướu: Giáp (đóng vôi hình vòng cung), teratoma,thymoma (hình nốt), nang phế quản

CÁC KHỐI TRUNG THẤT TRƯỚC

-U: Thymoma, Teratoma, Thyroid, Lymphoma

-Khác: Di căn, u trung mô, phình mạch

-Góc tâm hòanh: Kén màng phổi-tim, thóat vị hòanh, túi mỡ ngòai tim

hinhanhykhoa.com

LYMPHOMA

TUYẾN ỨC

-Hai thùy, thùy trái > thùy phải

-Trước mạch máu lớn mức cung động mạch chủ

-Ở trẻ và người trưởng thành: đậm độ mô Sau 20 tuổi dần thoái hóa mỡ và hoàn toàn sau 50 tuổi

-Kích thước, độ lồi thay đổi theo bệnh nhân Độ dày mỗi thùy thường < 1.8cm ở người dưới 20 tuổi và < 1.3cm đối với người lớn

hinhanhykhoa.com

KÍCH THƯỚC TUYẾN ỨC

U TUYẾN ỨC (THYMOMA)

-Tân sinh biểu mơ tuyến ức (Thymic epithelial neoplasms) : thymoma, carcinoma tuyến ức, u nội tiết thần kinh tuyến ức

-Thường 30- 40 tuổi Chiếm 20% u trung thất

-Thường nhỏ hơn teratoma

-Ác tính hay thoái triển # 30%

-Thường kết hợp tăng sản tuyến ức (65%), nhược cơ 50%) Khoảng 10-15% nhược cơ có u tuyến ức

(30 U mỡ tuyến ức (thymic lipomas)(có thể chứa mật độ mô: phân biệt lipoma) và nang tuyến ức (thymic cyst) hiếm gặp

hinhanhykhoa.com

U TUYẾN ỨC

-Khối tròn hay bầu dục, thường một bên

-Bờ trơn đều hay thùy

-Thường nằm không đối xứng vị trí nối tim và mạch máu

lớn hay ngay trước động mạch chủ ngực lên

-Đóng vôi ngoại vi hay lan tỏa trong tổn thương (25%), bắt quang không đồng nhất Có thể có vùng đậm độ thấp do xơ, nang, hoại tử

-U ác tính (35%) có thể lan trung thất sau, xuyên hoành

xuống ổ bụng

U TUYẾN ỨC

Thymoma 2cm, lành tính

không xâm lấn, b/n bị nhược cơ

hinhanhykhoa.com

THYMOMA

U TUYẾN ỨC XÂM LẤN

hinhanhykhoa.com

Đánh giá giai đoạn u tuyến ức (Thymoma)

-Giai đoạn 1: không xâm lấn vỏ bao

-Giai đoạn 2: xâm lấn vỏ bao

-Giai đoạn 3: xâm lấn cấu trúc trung thất, phổi

-Giai đoạn 4: u phát tán trong lồng ngực (4A), có di căn xa (4B)

Thymoma

hinhanhykhoa.com

Thymoma T4

hinhanhykhoa.com

CARCINOMA TUYẾN ỨC

-Chiếm 20% của tân sinh biểu mơ tuyến ức

-Xu hướng xâm lấn, di căn (50-60% bệnh nhân cĩ di căn ở thời điểm phát hiện)

-Ngược với Thymoma, hội chứng cận u ít gặp trong carcinoma tuyến ức

CARCINOMA TUYẾN ỨC

hinhanhykhoa.com

U hoại tử xâm lấn mạch máu Hạch trung thất Dày màng tim

CARCINOMA TUYẾN ỨC

TÂN SINH NỘI TIẾT THẦN KINH TUYẾN ỨC (Thymic neuroendocrine neoplasms)

-Chiếm 2-5% của tân sinh biểu mô tuyến ức

-Hầu hết có nguồn gốc carcinoids (0.4% tất cả carcinoids có

nguồn gốc tuyến ức)

-25% tân sinh nội tiết thần kinh gặp ở bệnh nhân MEN (Multiple endocrine neoplasia) type 1, ngược lại là 3-8%

-Xu hướng xâm lấn, hạch trung thất

-1/3 trường hợp phát hiện tình cờ, không có triệu chứng

hinhanhykhoa.com

TĂNG SẢN TUYẾN ỨC (THYMIC HYPERPLASIA)

-Tuyến ức lớn toàn diện nhưng cân xứng Đường kính trước sau tuyến gia tăng nhưng giữ nguyên hình thể

-Có thể kèm cường giáp, to cực chi, nhược cơ (65%), bệnh Addison

-Tăng sản tuyến ức hồi ứng gặp ở trẻ, sau điều trị Cushing, hóa trị Tuyến ức lớn thoáng qua, có thể 50%, giảm khi điều trị steroids

TĂNG SẢN TUYẾN ỨC (THYMIC HYPERPLASIA)

-Dấu khuyết (notch sign): ấn lõm ở vị trí ức-tim

-Dấu hiệu cánh buồm (Sail sign): cấu trúc tam giác mở rộng từ trung thất trên

-Wave sign: bờ gợn sóng bởi ấn vào xương sườn

-Hình dạng thay đổi theo nhịp thở, vị trí

hinhanhykhoa.com

TĂNG SẢN TUYẾN ỨC (THYMIC HYPERPLASIA)

U TẾ BÀO MẦM

-Chiếm 5-10% u trung thất

-U lành: u quái, u dạng bì, nang bì, nang thượng bì-U ác: U tinh và u không phải tinh (u quái ác tính)

hinhanhykhoa.com

-Là u trung thất tế bào mầm thường gặp nhất

-50% chứa mỡ, thường vôi hóa, thành phần nang nổi trội, thành dày bắt quang

-Có thể có mức dịch- mỡ

SEMINOMA (U TINH)

-Thường gặp nam, 30-40 tuổi, là u tế bào mầm ác tính

nguyên phát trung thất hay gặp nhất

-Hầu hết khối có thùy, đậm độ mô không đồng nhất, ít bắt quang Ít gặp vôi hóa

-Thường di căn xương và phổi, hạch Nhạy xạ

-Tăng HCG, LDH (80%)

hinhanhykhoa.com

SEMINOMA (U TINH)

Bướu giáp

-Đậm độ cao trên phim PL (70HU), bắt mạnh cản quang, có thể tăng quang kéo dài

-Liên tục tuyến giáp

-Thường đóng vôi dạng mảng, lấm tấm Tổn thương thường không chứa mỡ

-Nghĩ ác khi thâm nhiễm cấu trúc xung quanh, hạch lớn

hinhanhykhoa.com

Adenoma tuyến giáp

Nang giáp

hinhanhykhoa.com

Carcinoma tuyến giáp

Carcinoma tuyến giáp

hinhanhykhoa.com

Adenoma cận giáp

U TRUNG MÔ

-Có thể gặp ba trung thất nhưng thường trung thất trước

-Lipoma, lipo-fibrosarcoma, fibroma, lymphangioma (trẻ, cấu trúc dịch)

hinhanhykhoa.com

LYMPHANGIOMA

Khối trung thất trước-giữa đậm độ dịch

LIPOMA

hinhanhykhoa.com

U TRUNG THẤT TRƯỚC

hinhanhykhoa.com

1 Lymphoma, Di căn, Viêm nhiễm

2 Các kén đôi (duplication cysts)

A Trung thất

B Phế quản và thực quản

C Màng tim

3 Thực quản dãn và các khối thực quản

A U lành tính hoặc ác tính

B Túi thừa thực quản

C Thực quản dãn

CÁC KHỐI TRUNG THẤT GIỮA

4.Các tổn thương động mạch chủ và các mạch máu lớn

A Phình mạch

B Bất thường tĩnh mạch

C Các mạch máu chạy ngoằn nghèo.

D Các bất thường động mạch chủ.

5.Thoát vị hoành

6.Các khối tuyến giáp

CÁC KHỐI TRUNG THẤT GIỮA

hinhanhykhoa.com

KÉN PHẾ QUẢN (BRONCHOGENIC CYST)

-Hình thành ở 3 tháng đầu thai kỳ

-Có hai loại:

+Ở trung thất (85%)

+Ở nhu mô

-Không thông với cây khí phế quản trừ khi nhiễm trùng.-Thường gặp trung thất giữa

-Thường quanh carina, dọc theo phế quản

-Khối bờ sắc nét, giới hạn rõ, tròn hoặc bầu dục, đậm độ dịch (đặc), không bắt quang Hiếm khi vôi hóa

KÉN PHẾ QUẢN

hinhanhykhoa.com

KÉN MÀNG NGOÀI TIM (PERICARDIAL CYST)

-Bẩm sinh

-Thường phát hiện tình cờ (50%)

-Thường gặp góc tâm hoành (75%)(P)> (T)

-Khối tròn, bầu dục, tam giác , bờ rõ, đậm độ dịch, thành mỏng, không bắt quang

KÉN MÀNG NGOÀI TIM

hinhanhykhoa.com

K THỰC QUẢN

-Chiếm 4-10% ung thu đường tiêu hóa; M:F=4:1

-Ung thư tế bào vảy (95 %), adenocarcinoma 4%,

leiomyosarcoma,rhabdomyosarcoma,…

-CT đánh giá giai đoạn ( MOSS )

-Stage 1: dày thành 5-10mm, không xâm lấn trung thất

-Stage 2: dày thành >10 mm, xâm lấn trung thất nhưng

không tổn thương tạng lân cận

-Stage 3: xâm lấn tạng lân cận

-Stage 4: xâm lấn trung thất và di căn xa ( hạch, gan, phổi…)

-Dạng thâm nhiễm

-Dạng varicoid=carcinoma lan theo bề mặt

-Thành dày thường không cân xứng, giãn trước chỗ hẹp ( do viêm thường lan tỏa )

hinhanhykhoa.com

CT U THỰC QUẢN

-Dày thành thực quản

-Hẹp lòng thực quản, dãn trên hẹp

-Mất lớp mỡ quanh thực quản

-Có hay không xâm lấn cơ quan kế cận.-Hạch, di căn

hinhanhykhoa.com

U THỰC QUẢN

Carcinoma thực quản

hinhanhykhoa.com

K THỰC QUẢN XÂM LẤN

hinhanhykhoa.com

KHỐI CHOÁN CHỖ TRUNG THẤT SAU

(POSTERIOR MEDIASTINUM)

-U nguồn gốc thần kinh

-Cột sống: Di căn, viêm

-Cạnh sống: tụ máu,

abscess, tổ chức tạo máu

U TRUNG THẤT SAU

-Gần 30% u trung thất sau là ác tính

-Neurofibromas và neurinoma thường gặp ở người trưởng thành Pheochromocytomas và paragangliomas ít gặp

-Đóng vôi ít gặp (gặp ở ganglioneuroblastomas )

-Vị trí thường gặp là cạnh sống Khối bờ giới hạn rõ, đậm độ mô Rộng lỗ liên hợp là một dấu hiệu u nguồn gốc thần kinh

hinhanhykhoa.com

U MỠ TRUNG THẤT SAU

U TRUNG THẤT SAU (DẠNG NANG)

-Nang ruột-thần kinh (Neurenteric cyst), nang dạ dày-ruột (gastroenteric cyst)

-Nằm trung thất sau, có thể kèm bất thường cột sống (spina bifida, hemivertebrae, butterfly vertebrae, scoliosis),

meningocele, neurofibromatosiss, diastematomyelia

-Tròn, thành mỏng, đậm độ dịch, không bắt quang Có mức dịch khí nếu thông với đường tiêu hóa

hinhanhykhoa.com

U TRUNG THẤT SAU DẠNG NANG

ENTERIC CYST

hinhanhykhoa.com

U TRUNG THAÁT SAU

hinhanhykhoa.com

SCHWANNOMA

THOÁT VỊ HOÀNH

hinhanhykhoa.com

THOÁT VỊ HOÀNH

HẠCH TRUNG THẤT

Đánh giá chính xác hạch trung thất rất quan trọng trong chọn lựa tối ưu phương pháp điều trị, tiên lượng bệnh ở bệnh nhân NSCLC

hinhanhykhoa.com

PHÂN LOẠI HẠCH THEO VÙNG

American Thoracic Society

NHÓM HẠCH TRUNG THẤT TRÊN (1-4)

1 Trung thất cao nhất: trên tĩnh mạch thân tay đầu (T)

2 Cạnh khí quản trên: trên cung động mạch chủ nhưng dưới tĩnh mạch thân tay đầu (T)

3 Trước mạch máu hay trước cột sống

4 Cạnh khí quản dưới

hinhanhykhoa.com

NHÓM HẠCH CHỦ (5-6)

5 Dưới động mạch chủ

6 Cạnh động mạch chủ: nằm trước ngoài động mạch chủ lên và cung động mạch chủ

NHÓM HẠCH TRUNG THẤT DƯỚI (7-9)

7 Dưới carina

8 Cạnh thực quản (dưới carina)

9 Dây chằng phổi

hinhanhykhoa.com

NHÓM HẠCH NẰM Ở RỐN, GIAN THÙY, THÙY, PHÂN

THÙY, HẠ PHÂN THÙY

(10-14)

1 TRUNG THAÁT CAO NHAÁT

hinhanhykhoa.com

Tĩnh mạch thân tay đầu vẫn còn nằm bên (T) đường giữa Hạch nằm trên đường mà tĩnh mạch thân tay đầu (T)

chạy ngang qua trước khí quản

2.CẠNH KHÍ QUẢN TRÊN

Có hạch nhỏ trước mạch máu -3A

hinhanhykhoa.com

3 HẠCH TRƯỚC MẠCH MÁU VÀ TRƯỚC SỐNG

Không nằm cạnh khí quản- nằm trước mạch máu (3A) hay sau thực quản trước cột

sống (3P)

Hạch trước mạch máu -3A Hạch cạnh khí quản dưới -4R.

hinhanhykhoa.com

4 HẠCH CẠNH KHÍ QUẢN DƯỚI

Nằm dưới đường ngang vẽ tiếp tuyến bờ trên

cung động mạch chủ

4R-Hạch nằm bên (P) đường giữa khí quản.

hinhanhykhoa.com

4L-Hạch nằm bên (T) đường giữa khí quản mở rộng đến phế quản chính (T) ở mức bờ trên của phế quản thùy trên (T)-Bao gồm nhóm hạch cạnh

khí quản nằm ở mức trung gian đến dây chằng động mạch.

hinhanhykhoa.com