Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện đông sơn

MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ ĐỒNG THUẬN CỦA BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN.. XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC C

HUYỆN ĐÔNG SƠN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

HUYỆN ĐÔNG SƠN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020 đến 28/11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của tôi tới

PGS.TS Nguyễn Thành Hải - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học

Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo sau đại học cùng toàn thể các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên đã giúp tôi lĩnh hội được những kiến thức quý giá và mới mẻ về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến DS.CKI Vũ Thị Minh Phương,

Trưởng khoa Dược - bệnh viện Đa khoa huyện Đông Sơn đã luôn như người chị nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dược, tập thể phòng

Kế hoạch tổng hợp, tập thể các khoa phòng - Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Sơn

đã tạo điều kiện cho tôi học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Và cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, ủng hộ, động viên tôi trong trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 27 tháng 11 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Năm

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc 4

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc 6

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 7

1.2 QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 8

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 8

1.2.2 Các công cụ sàng lọc phát hiện và cảnh báo tương tác thuốc 13

*Phần mềm hỗ trợ kê đơn và bảng cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng 13

1.2.3 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 19

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2 MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ ĐỒNG THUẬN CỦA BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN 21

2.2.1 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® tích hợp các cặp TTT bất lợi đã xây dựng 21

2.2.2 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn 23CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 273.1 XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN 273.2 XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ ĐỒNG THUẬN CỦA BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN 303.2.1 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® tích hợp các cặp TTT bất lợi

đã xây dựng 303.2.2 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn 34CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 404.1 XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN 404.2 XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ ĐỒNG THUẬN CỦA BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN 444.2.1 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® tích hợp các cặp TTT bất lợi

đã xây dựng 444.2.2 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn 47KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 52

1 KẾT LUẬN 521.1 Xây dựng danh mục thuốc bất lợi theo lý thuyết từ Danh mục thuốc bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn 52

1.2 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú và mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn.52

2 KIẾN NGHỊ 53TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 9

Bảng 1.2: Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 11

Bảng 1.3: Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM 11

Bảng 1.4: Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF 12

Bảng 1.5: Bảng 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa 15

Bảng 3.1: Đặc điểm các cặp tương tác theo mức độ nặng 28

Bảng 3.2: Danh mục 35 cặp tương tác bất lợi được đồng thuận giữa các tài liệu 29

Bảng 3.3: Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc bất lợi 31

Bảng 3.4: Tỷ lệ phát hiện cặp tương tác thuốc theo khoa điều trị 32

Bảng 3.5: Đặc điểm của bệnh nhân có tương tác thuốc 33

Bảng 3.6: Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân có tương tác thuốc 34

Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh nhân của hai giai đoạn nghiên cứu 35

Bảng 3.8: Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc của các khoa hai giai đoạn 36

Bảng 3.9: Đặc điểm tương tác thuốc theo cặp tương tác hai giai đoạn 37

Bảng 3.10: Kết quả mức độ đồng thuận tư vấn của bác sĩ 38

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® 16Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt quá trình hoạt động của dược sĩ lâm sàng 24Hình 3.1: Quá trình xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết dựa trên danh mục thuốc bệnh viện 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất

là trong điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng Đó chính là nguyên nhân làm cho nguy cơ tương tác thuốc bất lợi dễ dàng xảy Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, có nghĩa là nguy cơ rủi ro, thất bại cũng tăng theo [1], [2], [13] Một thống kê dịch tễ cho thấy tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6 - 10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16 - 20 loại thuốc [3] Hậu quả của tương tác thuốc ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và sức khỏe của người bệnh, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [1], [2], [3], [13] Thêm vào đó, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế, do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [35], [37]

Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ, dược sĩ tra cứu tương tác thuốc nhờ các cơ sở dữ liệu phong phú bao gồm cả sách chuyên khảo lẫn phần mềm duyệt tương tác trực tuyến Tuy nhiên hoạt động này còn gặp rất nhiều khó khăn

do các cơ sở dữ liệu không đồng nhất trong việc nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác, mất nhiều thời gian trong tra cứu [15] Ngoài ra, trong nhiều trường hợp các cơ sở dữ liệu còn đưa ra các cảnh báo về tương tác không có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sĩ có xu hướng bỏ qua các cảnh báo được đưa ra [26]

Để khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, nhiều bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới

và Việt Nam đã xây dựng danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi rút gọn riêng trong thực hành lâm sàng đồng thời kết hợp với hoạt động tư vấn sử dụng thuốc về quản lý tương tác thuốc Bên cạnh đó, không chỉ người dược sĩ lâm sàng có vai trò rất quan trọng trong hoạt động này mà sự đồng thuận của các bác sĩ cũng có tác động vô cùng lớn tới việc quản lý tương tác thuốc nhằm giảm thiểu tối đa các tương tác bất lợi trên lâm sàng

Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Sơn là bệnh viện tuyến huyện hạng II, có

200 giường bệnh, thực hiện khám và chữa bệnh cho nhân dân trong huyện và các

huyện lân cận Ban giám đốc bệnh viện và quản lý khoa Dược mong muốn triển khai có hiệu quả Nghị định 131/2020/NĐ-CP “Quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 02 tháng 11 năm 2020 của Thủ tướng chính phủ nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế; đồng thời mong muốn xây dựng và áp dụng được quy trình quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện Trên cơ sở đó tiến hành kiểm soát tối đa các tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng

Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn” với hai mục tiêu sau:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn

2 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú và mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn

Chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ góp phần kiểm soát được phần lớn các biến

cố bất lợi do tương tác thuốc gây ra cũng như góp phần nâng cao tính an toàn, hợp

lý trong sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc [3]

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc

có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3] Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [2]

Phần lớn các tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu lực của thuốc, ví dụ vitamin K1 phối hợp với thuốc chống đông máu warfarin làm giảm tác dụng chống đông [13], tương tác thuốc vừa có lợi vừa có hại (con dao hai lưỡi) ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi) nhưng dễ gây viêm gam (có hại) [3], tương tác thuốc đôi khi lại có lợi như naloxon giải độc thuốc thuộc nhóm opioid (morphin, heroin ) [13]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân thành hai loại dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học

- Tương tác dược động học (pharmacokinetic interactions):

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4]

- Tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions):

Tương tác dược lực học là những tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2], [4] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị Tương tác dược lực học có thể do cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor hoặc tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

* Yếu tố thuộc về thuốc:

Số lượng thuốc người bệnh sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi càng cao Tần suất tương tác thuốc là 3 - 5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10 - 20 thuốc [1], [27], đặc biệt nguy cơ này tăng lên 100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng

2 thuốc và tăng lên 82% khi bệnh nhân dùng trên 7 thuốc [40]

Liều lượng của thuốc cũng liên quan đến khả năng tiềm tàng tương tác thuốc

Ví dụ tương tác sẽ là chống chỉ định khi dùng piroxicam cùng với acetylsalicylic ở liều giảm đau, nhưng khi dùng acetylsalicylic với liều thấp lại cho mức độ tương tác flà nghiêm trọng [20] Chế độ dùng thuốc cũng có thể ảnh hưởng đến tương tác thuốc trên bệnh nhân Ví dụ khi tăng liều fluconazol thì khả năng ức chế chuyển hóa của một số thuốc cũng tăng, tuy nhiên khi dùng liều duy nhất fluconazol ít gặp phải tương tác thuốc nghiêm trọng so với bệnh nhân dùng fluconazol hằng ngày [13]

Sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tăng nguy cơ gặp phải tương tác thuốc như: kháng sinh aminoglycosid, theophyllin, cyclosporin, thuốc chống đông, phenyltoin, digoxin, lidocain, insulin, levothyroxin [1], [27]

* Yếu tố thuộc về người bệnh:

Các bệnh nhân có độ tuổi khác nhau hay thể trạng khác nhau thì dược động học cũng có sự khác biệt, dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác thuốc cũng khác nhau Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng Dùng thuốc cho phụ nữ mang thai và cho con bú có thể gây tác dụng

trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi và con nhỏ, khi người mẹ mang thai dùng thuốc, các thuốc có thể vận chuyển được qua rau thai vào vòng tuần hoàn của thai, người mẹ cho con bú dùng thuốc, tương tác thuốc không chỉ ảnh hưởng đến mẹ mà còn ảnh hưởng đến đứa trẻ bú mẹ thông qua sữa mẹ Người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận, không những thế người cao tuổi còn mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc nên phải dùng nhiều loại thuốc Bệnh chuyển hóa về nội tiết như nhược giáp, protein huyết giảm, béo phì

có sự thay đổi chuyển hóa enzym Những bệnh nhân mắc bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân mắc bệnh mãn tính và những bệnh nhân ghép các cơ quan trong cơ thể, đang điều trị bằng phẫu thuật,…Trên đây là những đối tượng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi [22], [27]

Hiện tượng đa hình kiểu gen là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong tương tác thuốc bởi vì chúng ảnh hưởng đến các enzym chuyển hóa thuốc, các chất vận chuyển thuốc và đích tác dụng của thuốc [32] Ví dụ việc thêm một chất ức chế enzym vào liệu trình điều trị có thể gây ra các phản ứng có hại ở nhóm bệnh nhân

có số lượng enzym chuyển hóa thuốc thấp hơn Sự giảm hoạt tính của clopidogrel

do sự ức chế enzym cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) của thuốc ức chế bơm proton có thể có ý nghĩa lâm sàng hơn ở nhóm bệnh nhân với hoạt động chuyển hóa clopidogrel thấp [31]

Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc là không tránh khỏi, ví dụ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường thường mắc kèm các bệnh như cao huyết áp, tim mạch, mỡ máu Hoặc có nhiều bệnh đòi hỏi phải dùng nhiều thuốc mới đạt được hiệu quả điều trị như mong muốn, ví dụ như: bệnh động kinh, rối loạn tâm thần, hội chứng AIDS Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp, ví dụ bệnh rối loạn đông máu (dùng warfarin), bệnh rối loạn lưỡng cực (dùng Lithium) Đây đều là những trường hợp có nguy cơ tương tác thuốc cao [1], [22]

* Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:

Bác sĩ kê đơn là người quyết định đơn thuốc của bệnh nhân có tiềm tàng tương tác thuốc hay không Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, được

nhiều bác sĩ điều trị, nếu mỗi bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự kiểm soát của người thầy thuốc [18] Một số trường hợp, do khối lượng công việc quá tải, số lượng bệnh nhân quá đông ảnh hưởng một phần đến chất lượng kê đơn của bác sĩ, việc gặp phải tương tác bất lợi là không thể tránh khỏi nếu không nắm bắt kịp thời các nguồn thông tin về tương tác thuốc

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc đã được công bố Nghiên cứu cắt ngang của Secoli S R và cộng sự năm 2010 ở người cao tuổi sống trong cộng đồng Brazil với tổng số 2143 người cao tuổi (≥60 tuổi) cho thấy 26,5% (568 người) đang dùng thuốc có thể dẫn đến tương tác thuốc tiềm ẩn, gần hai phần ba (64,4%) là nữ gặp tương tác thuốc tiềm tàng, 50,7% có độ tuổi từ 75 trở lên, 71,7% cho biết sức khỏe khá hoặc kém, 65,8% đã dùng 2 - 5 loại thuốc, tổng cộng có tới

125 tương tác tiềm tàng đã được xác định, trong đó 70,4% mức độ trung bình, 64,8% có mức độ bằng chứng tốt và 56,8% được coi là khởi phát muộn [41] Nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Feinstein J bao gồm những bệnh nhân nhỏ hơn 21 tuổi nhập viện tại các bệnh viện nhi khắp Hoa Kỳ, Trong số 498.956 trường hợp nhập viện vào năm 2011, 49% có liên quan đến tương tác tiềm ẩn tần suất ≥1, với các mức độ tương tác: 5% tổng số ca nhập viện có mức độ "chống chỉ định", 41%

có mức độ là "chính", 28% có mức độ "vừa phải", và 11% có mức độ "nhỏ" [25]

Tại Việt Nam, rất nhiều bệnh viện đã tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cho danh mục thuốc bệnh viện, qua đó rà soát thực trạng tương tác thuốc tại bệnh viện mình Nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Hợp Lực Thanh Hóa

năm 2017 có kết quả tỷ lệ các cặp tương tác thuốc ghi nhận trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60% và trung bình là 37% [8] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% [10]

Những nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc ở các nghiên cứu khác nhau là khác nhau, và có chiều hướng tăng theo số lượng thuốc sử dụng, đồng thời cảnh báo cho thầy thuốc về nguy cơ gặp phải tương tác thuốc trên lâm sàng, từ

đó bác sĩ và dược sĩ cần phải nắm bắt được cơ chế, hậu quả của tương tác thuốc và quản lý những tương tác thuốc một cách phù hợp, đảm bảo an toàn cho người bệnh

và đáp ứng được yêu cầu điều trị

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Vấn đề phối hợp thuốc trong điều trị là một thực tế không thể tránh khỏi và trong nhiều trường hợp lại rất cần thiết Trên lâm sàng, người thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc [1] Ví dụ, phối hợp thuốc lợi tiểu với thuốc hạ huyết áp để điều trị bệnh tăng huyết áp, phối hợp các kháng sinh

có cơ chế tác dụng khác nhau để điều trị lao, dùng Atropin để giải độc Pilocarpin

Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác này trở thành tương tác bất lợi [2] Trong thực tế, tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với

số lượng thuốc phối hợp, có nghĩa là nguy cơ rủi ro, thất bại cũng tăng theo [1], [3]

Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tương tác thuốc có nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Ví dụ việc phối hợp tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng với thuốc kháng acid sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn, phối hợp hai thuốc chống viêm không steroid (aspirin và piroxicam) với nhau dẫn đến tăng tỷ

lệ chảy máu và loét dạ dày [3]

Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [30]

Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [22] Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nghiêm trọng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng

Hậu quả của tương tác thuốc còn ảnh hưởng trực tiếp đến nhân viên, cơ sở y

tế cũng như các công ty Dược phẩm Thầy thuốc có thể phải chịu trách nhiệm pháp

lý nếu những ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của bệnh nhân là kết quả của tương tác thuốc Cơ sở điều trị phải chịu các gánh nặng về chi phí, nguồn lực để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân gặp phải tương tác nguy hiểm, đe dọa tính mạng Bên cạnh

đó, các công ty Dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâu dài Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, có 5 trên 10 thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [28]

Chính vì vậy, người dược sĩ cần phải trang bị cho mình những kiến thức nhất định về tương tác thuốc để có thể cố vấn cho bác sĩ khi kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh, góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả cho người bệnh

1.2 QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Các bác sĩ, dược sĩ có thể tham khảo thông tin về tương tác thuốc bằng nhiều nguồn thông tin khác nhau Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) chuyên về tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế Đây là những công cụ hữu ích giúp bác sĩ và dược sĩ trong việc phát hiện và xử trí tương tác thuốc [15] Sau đây là một số CSDL uy tín trên thế giới và Việt Nam được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1: Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

Micromedex

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/

Mỹ

Phần mềm tra cứu trực tuyến/

ngoại tuyến

Tiếng Anh

UBM Medica/ Úc

(http://www.drugs.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Drugsite Trust/ New Zealand

Tiếng Anh

Medscape LLC/Mỹ

8

Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Management

Anh

Wolters Kluwer Health/ Mỹ

Anh

Pharmaceutic

al Press/ Anh

Tuy nhiên, giữa các CSDL do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT, về mức độ nguy hại và xử trí tương tác nên gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc [12]

Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế Việt Nam trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Đôi khi, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không

có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [41] Do đó, để tối ưu hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và bác sĩ điều trị

Những CSDL được sử dụng trong đề tài để tra cứu tương tác thuốc:

* Drug interactions - Micromedex Solutions (CSDL sàng lọc TTT)

Drug interactions – Micromedex® Solutions là phần mềm tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ và được cung cấp bởi Truven Health Analytics Đây

là một trong những CSDL được sử dụng phổ biến và là nguồn thông tin tra cứu ban đầu để sàng lọc các TTT nghiêm trọng cần chú ý do có độ tin cậy và tiện dụng cao, cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu Phần mềm tra cứu này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời

kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng

Thông tin về mỗi kết quả tra cứu của một tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác,

cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2: Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM

Trung bình

Tương tác dẫn đến hậu quả làm nghiêm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1.3: Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM Mức độ y văn ghi

sự tồn tại của tương tác

vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có thể tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự cùng nhóm

* Drug Interaction Facts (DIF) (CSDL tra cứu từng cặp TTT)

Drug Interaction Facts là một cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S.Tatro, do Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách cung cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với trên 2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả,

cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Cách phân loại mức độ của tương tác được ghi nhận trong bảng 1.4

Bảng 1.4: Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF

Mức độ

ý nghĩa

Mức độ nặng của tương

như: sự hấp phụ thuốc vào bao bì đóng gói, bộ tiêm truyền Tờ hướng dẫn sử dụng

có thể ghi bằng tiếng Việt hoặc bản gốc bằng tiếng nước ngoài đối với thuốc nhập khẩu giúp bác sĩ có thể tra cứu thông tin tương tác thuốc một cách trực diện Trong giai đoạn hiện nay, ở Việt Nam, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được áp dụng trong thanh toán bảo hiểm y tế theo Thông tư 30/2018/TT-BYT “Ban hành danh mục và

tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” [6]

Tờ hướng dẫn sử dụng còn có thể được cứu online Thông tin sản phẩm thuốc được tra cứu trên một số trang web sau:

- www.medicines.org.uk (eMC): cung cấp những thông tin cập nhật, chính xác về các loại thuốc đang được lưu hành hợp pháp trên thị trường dược phẩm châu

Âu [20] Là CSDL thông tin sản phẩm đáng tin cậy, được sử dụng phổ biến ở Anh Trong đó các thông tin thuốc được ghi đầy đủ ứng với từng đối tượng gồm hướng dẫn sử dụng cho người dùng (PIL) và hướng dẫn sử dụng cho cán bộ y tế (SmPC) Tại đây, chúng ta có thể tra cứu các cảnh báo tương tác thuốc có trong tờ thông tin sản phẩm

- dailymed.nlm.nih.gov (DailyMed): Đây là một trang web lớn có danh mục hơn 92.000 thuốc bao gồm các thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc đã được Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép lưu hành [21]

- www.drugbank.vn (Ngân hàng dữ liệu Ngành Dược): cung cấp thông tin sản phẩm của hơn 10000 thuốc đang lưu hành tại Việt Nam [7]

1.2.2 Các công cụ sàng lọc phát hiện và cảnh báo tương tác thuốc

*Phần mềm hỗ trợ kê đơn và bảng cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng

Hiện nay, phần mềm duyệt tương tác thuốc là công cụ quan trọng để sàng lọc phát hiện các cặp tương tác Một số có sẵn trên thị trường (công cụ duyệt tương tác

MM, Lexicomp, Medscape…), một số được xây dựng riêng cho từng quốc gia hoặc từng bệnh viện Các phần mềm sàng lọc này khác nhau về bố cục, tần suất, nội dung, chức năng tìm kiếm và giá cả Các công cụ này có thể là phần mềm online, dưới dạng đĩa CD hoặc tích hợp vào phần mềm kê đơn của bệnh viện

Ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời từ những năm 1970 Những phần

mềm này có tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc bệnh nhân có thể gặp Phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời đã giúp các bác sĩ nhận biết và xử trí các tương tác thuốc bất lợi trong đơn, giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương tác thuốc có hại gặp trên bệnh nhân Tuy nhiên, các phần mềm hỗ trợ kê đơn thường đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các bác sĩ, dược sĩ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng khiến các bác sĩ có xu hướng bỏ qua các cảnh báo được đưa ra [26], [27] Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL dẫn tới việc cần thiết phải xây dựng các danh mục thuốc đáng chú ý

Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra bảng danh mục các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự năm 2016 thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã đưa ra danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [36] Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa

ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [33]

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa

và chuyên khoa như: nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2019 tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng đưa ra 27 cặp tương tác thuốc cần chú ý trên lâm sàng [11]; nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực đưa ra 26 cặp tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng [8]; nghiên cứu của Hoàng Vân Hà năm 2012 tại Bệnh viện Thanh Nhàn đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [9]

Việc xây dựng một danh sách các cặp tương tác thuốc bất lợi tại các cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với danh mục thuốc tại đơn vị, thực tế sử dụng thuốc tại đơn vị, có ý nghĩa rất quan trọng, giúp cán bộ y tế nói chung và các bác sĩ nói riêng

có thể tra cứu nhanh, áp dụng được trong thực tế lâm sàng tại cơ sở, từ đó tiến tới mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

Bảng 26 cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý của Lê Huy Dương tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa được trình bày ở bảng 1.5

Bảng 1.5: Bảng 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại

bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa

clorid, ringer lactat)

meloxicam)

Diazepam, Sulpiride)

aspartat, kali aspartat)

21 Lisinopril, perindopril Spironolacton

(Haloperidol, Chlorpromazin )

Amiodaron, Levofloxacin, haloperidol)

* Phần mềm phân tích dữ liệu Navicat®

Phần mềm Navicat® là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích

dữ liệu Navicat® cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn; tạo và chỉnh sửa câu lệnh, đoạn mã; thao tác dữ liệu; chuyển định dạng dữ liệu sang excel Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat® là bệnh án điện tử (hình 1.1), được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do lập trình viên cài đặt sẵn theo các mục đích khác nhau Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file excel

Hình 1.1: Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat®

1.2.3 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Trong việc quản lý tương tác thuốc, bác sĩ là người mang tính chất quyết định Bên cạnh đó, người dược sĩ lâm sàng cũng có vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu những tương tác bất lợi Nếu có sự phối hợp chặt chẽ và nhịp nhàng của bác sĩ và dược sĩ lâm sàng, nguy có mất an toàn có liên quan đến tương tác thuốc sẽ được quản lý

Để quản lý tốt tương tác thuốc, điều đầu tiên cần nắm vững các kiến thức cơ bản về tương tác thuốc, bởi đây là những kiến thức nền tảng, cơ sở lý thuyết để vận dụng vào thực tế lâm sàng

Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc sẽ giảm thiểu nguy cơ gặp tương tác thuốc trên lâm sàng, các nguyên tắc này gồm: lựa chọn thuốc và phác

đồ phù hợp; không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính trên một

cơ quan hoặc tổ chức; lưu ý đối với các thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp; lưu ý đến các thuốc gây ra tương tác bất lợi đã được ghi nhận rõ trong y văn; lưu ý đến chức năng gan thận ở bệnh nhân; lưu ý đơn thuốc cho những bệnh nhân khó theo dõi quá trình sử dụng thuốc; lưu ý đến sự tuân thủ của người bệnh [13]

Đặc biệt, trong rất nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc, cần lựa chọn được tài liệu đáng tin cậy, tiếp cận thuận tiện, dễ dàng tra cứu Nên tìm hiểu thông tin từ nhiều nguồn tài liệu khác nhau Không những thế, cần đồng thuận về mức độ nghiêm trọng từ các tài liệu tra cứu, càng không nên bỏ sót tương tác thuốc nghiêm trọng

Liên tục cập nhật các cặp tương tác vào danh mục tương tác thuốc bất lợi, ghi nhớ và vận dụng trong thực hành lâm sàng về mức độ tương tác cũng như cơ chế, hậu quả, xử trí của những cặp tương tác này

Các đối tượng bệnh nhân khác nhau (về tuổi, giới tính, tình trạng bệnh lý, đối tượng bệnh nhân đặc biệt…) sẽ có nguy cơ gặp tương tác thuốc khác nhau Trong trường hợp cụ thể, với những thuốc sử dụng trên bệnh nhân đó, cần đánh giá được nguy cơ tương tác thuốc xảy ra để có thể tránh được những tương tác bất lợi có thể xảy ra Tư vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân những yếu tố nguy cơ có thể gây tương tác thuốc, dấu hiệu nhận biết trên lâm sàng để kịp thời xử trí tương tác

thuốc

Sau khi phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ nặng, cơ chế, mức

độ y văn ghi nhận về tương tác và thời gian khởi phát của tương tác cũng như ảnh hưởng của tương tác trên từng bệnh nhân cụ thể để phân tích lợi ích/ nguy cơ của việc phối hợp thuốc Từ đó đưa ra những biện pháp quản lý tương tác thuốc để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong lâm sàng cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp

xử trí được thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia

Các biện pháp xử trí tương tác thuốc dựa trên mức độ nặng của cặp tương tác thuốc đó:

- Tương tác chống chỉ định: dừng đơn thuốc, không được phép phối hợp

- Tương tác không chống chỉ định bao gồm các biện pháp cơ bản sau:

Thay thế thuốc: Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ

gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc

có ít nguy cơ gây tương tác [2], [30]

Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử

dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân [2]

Giám sát lâm sàng: theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng

độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [2], [23] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính [2]

Bên cạnh đó, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [26], [29] Bác sĩ cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

* Tiêu chuẩn lựa chọn: hoạt chất nằm trong danh mục thuốc Bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn năm 2020

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Vitamin và khoáng chất

- Dịch truyền natri clorid, glucose, dung dịch thẩm phân

- Máu, chế phẩm từ máu

- Các dạng men và vi khuẩn đông khô

- Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền

- Thuốc dùng ngoài

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Các cơ sở dữ liệu tra cứu bao gồm:

- Phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions - Micromedex 2.0

- Sách Drug Interaction Facts 2015

- Các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được tra cứu ưu tiên: từ tờ HDSD thuốc tại bệnh viện, nếu không có thông tin về tương tác thuốc chống chỉ định thì cần tra cứu tiếp tương tác CCĐ trên tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc trên trang www.drugbank.vn (trang của Cục quản lý Dược, Việt Nam) [7] và/hoặc www.medicines.org.uk (trang của Cơ quan quản lý thuốc, Anh) [20] Nếu ít nhất một trong ba tờ HDSD có khuyến cáo cặp tương tác CCĐ thì sẽ được lựa chọn Nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm ba bước:

- Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu tương tác trong MM

Từ danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng danh mục hoạt chất gồm những hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các hoạt chất lần lượt được đưa vào MM để tra cứu Các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần

mềm tra cứu tương tác của MM, tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong MM được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh bỏ sót

- Bước 2: Lọc ra các cặp tương tác thuốc cần chú ý từ MM

Nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất đã được lựa chọn ở bước

1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Trong kết quả các tương tác xuất ra từ MM, nhóm nghiên cứu chọn ra các cặp tương tác có mức độ nặng là “chống chỉ định” và

“nghiêm trọng”, các cặp tương tác còn lại sẽ bị loại bỏ

- Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác cần chú ý khi đồng thuận giữa

MM, DIF và tờ HDSD

Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ra ở bước 2 với các tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện, thông tin sản phẩm trên trang www.medicines.org.uk, www.drugbank.vn Những cặp tương tác mà trên tờ HDSD

có thông tin là chống chỉ định phối hợp đều được ghi nhận có mức độ “chống chỉ định”

Các cặp tương tác còn lại trong danh mục ở bước 2: Lần lượt kiểm tra các cặp tương tác này trong tài liệu Drug Interaction Facts 2015 Nếu những cặp tương tác này có mức độ nặng là “nghiêm trọng” (tương ứng mức độ ý nghĩa “1” hoặc

“4”) sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Với tương tác thuốc được DIF ghi nhận ở mức độ ý nghĩa là “4”, nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ mức độ trung bình, chỉ lựa chọn tương tác có mức độ “nghiêm trọng” Việc đồng thuận giữa hai tài liệu

MM và DIF theo tiêu chí này đã được đề xuất trong nghiên cứu “Sự đồng thuận xếp hạng mức độ nghiêm trọng từ bốn tài liệu về tương tác thuốc của tác giả Abarca J

và cộng sự (2003)

Những cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” trong MM đồng thời có mức độ “nghiêm trọng” trong DIF được ghi nhận có mức độ “chống chỉ định” Những cặp tương tác có mức độ “nghiêm trọng” trong MM đồng thời có mức độ

“nghiêm trọng” trong DIF được ghi nhận có mức độ “nghiêm trọng”

Những hoạt chất không tra cứu được trong MM, nhóm nghiên cứu sẽ tra cứu từng hoạt chất trên tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện, thông tin sản

phẩm trên trang www.medicines.org.uk, www.drugbank.vn Với từng hoạt chất, nếu trên tờ HDSD có ghi chống chỉ định với hoạt chất có trong danh mục thuốc bệnh viện thì được ghi nhận có mức độ “chống chỉ định”

Sau 3 bước, nhóm nghiên cứu thu được danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc Bệnh viện đa khoa Đông Sơn bao gồm 2 mức độ

“chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Danh mục này sẽ được đưa vào để khảo sát trên bệnh án

2.2 MỤC TIÊU 2: XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ ĐỒNG THUẬN CỦA BÁC

SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN

2.2.1 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® tích hợp các cặp TTT bất lợi

đã xây dựng

2.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ bệnh án điện tử BHYT nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Sơn có thời gian ra viện từ 01/01/2020 đến 31/10/2020

2.1.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang dựa trên bệnh án điện tử BHYT nội trú của Bệnh viện Đa khoa Đông Sơn có thời gian ra viện từ 01/01/2020 đến 31/10/2020

Để xác định tần suất các cặp tương tác trong đơn thuốc điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm các bước sau:

Bước 1: Mã hóa các cặp tương tác thuốc theo quy định của Bộ Y tế

Mỗi thuốc trong danh mục các cặp tương tác thu được ở giai đoạn 1 được mã hóa theo Quyết định 7603/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 25/12/2018 về việc ban hành

mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT (Phiên bản số 6) Việc tìm kiếm bệnh án chứa cặp tương tác thuốc được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã hóa thuốc để đảm

bảo tính chính xác và sự phù hợp với tính chất của bệnh án điện tử (phụ lục 4) Mỗi

cặp tương tác có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã do trong danh mục thuốc

sử dụng tại bệnh viện, 1 hoạt chất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp với các hoạt chất khác nhau Ví dụ: cặp tương tác Furosemid - Gentamicin tương ứng với 1 cặp mã là 40.659 - 40.198, cặp tương tác Spironolacton - Enalapril tương ứng với 2 cặp mã là 40.661 - 40.501 và 40.661- 40.30.516 do Enalapril được sử dụng tại Bệnh viện Đông Sơn trong năm 2020 ở dạng đơn chất (40.501) và ở dạng kết hợp với Hydrochlorothiazid (40.30.516) Danh mục mã hóa các cặp tương tác thuốc

Bước 2: Xác định bệnh án có đơn thuốc chứa cặp tương tác được khảo sát

Tất cả bệnh án điện tử có thời gian ra viện từ 01/01/2020 đến 31/10/2020 điều trị nội trú của bệnh viện Đa khoa Đông Sơn được truy xuất từ phần mềm quản

lý bệnh viện dưới dạng file XML là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat®

File XML chứa toàn bộ bệnh án điện tử đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat® để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu lập trình chương trình hoạt động cho phần mềm Navicat® như sau: Tìm kiếm bệnh án có đơn tương tác ứng với từng cặp tương tác được khảo sát trên tập dữ liệu đã đưa vào phần mềm

Để đảm bảo hai thuốc của cặp tương tác xuất hiện trong bệnh án nội trú thuộc cùng một đơn thuốc, một trong các điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng ngày

y lệnh

Người thực hiện sẽ nhập 2 mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong bản lập trình Quá trình rà soát sẽ diễn ra tự động sau khi người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình

Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích hoàn thành, người thực hiện tiếp thay thế 2 mã thuốc của cặp tương tác tiếp theo cho đến khi hoàn thành toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát trên bệnh án

Danh sách bệnh án có chứa cặp tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file excel mã hóa các thông tin trong bệnh án Nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các file này, giải mã và phân tích kết quả bằng các chức năng của phần mềm excel 2013

Bước 3: Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh

án điện tử điều trị nội trú

Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2013 để phân tích các chỉ tiêu sau:

- Đặc điểm về bệnh nhân: tuổi, giới tính

- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định, nghiêm trọng trên tổng số bệnh án/đơn thuốc khảo sát

- Tần suất phát hiện cặp TTT chống chỉ định, nghiêm trọng theo khoa điều trị

2.2.2 Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn

2.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án điện tử nội trú BHYT giai đoạn trước can thiệp và giai đoạn sau can

thiệp

2.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu

Để xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị đối với các cặp tương tác thuốc, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện các bước được mô tả trong hình 2.1

Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt quá trình hoạt động của dược sĩ lâm sàng

Các bước thực hiện:

Sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý, dược sĩ lâm sàng trong nhóm nghiên cứu đề xuất danh mục này với Hội đồng thuốc và Điều trị bệnh viện đa khoa Đông Sơn để danh mục được phê duyệt và ban hành, sử dụng trong phạm vi bệnh viện Nhóm nghiên cứu tiến hành phổ biến danh mục tương tác thuốc cần chú ý cho toàn bộ các bác sĩ điều trị qua buổi sinh hoạt chuyên môn

Tất cả bệnh án điện tử BHYT nội trú từ 01/01/2020 đến 31/10/2020 đã được

rà soát qua phần mềm Navicat® và xuất ra các cặp tương tác

Toàn bộ bệnh án điện tử điều trị nội trú có ngày ra viện từ 09/11/2020 đến ngày 22/11/2020 được truy suất từ phần mềm dưới dạng file XML để nhập vào phần mềm Navicat phân tích tự động (các bước tiến hành như tiến hành tương tự như muc 2.2.1) để kiểm tra sự xuất hiện các tương tác thuốc nằm trong danh mục tương tác thuốc cần chú ý đã xây dựng Dữ liệu được trích xuất và chạy hàng ngày

để kịp thời phát hiện tương tác thuốc Khi gặp tương tác thuốc trong bệnh án, dược

sĩ lâm sàng tiến hành trao đổi trực tiếp với bác sĩ kê đơn về tương tác thuốc xuất hiện trong đơn, mức độ nghiêm trọng, hậu quả của tương tác và đưa ra hướng xử trí phù hợp Sau đó, dược sĩ lâm sàng theo dõi bệnh án của bệnh nhân, hướng xử trí của bác sĩ đối với từng cặp tương tác thuốc để đánh giá mức độ chấp nhận của bác

sĩ đối với sự trao đổi, tư vấn của dược sĩ lâm sàng

Mức độ đồng thuận của bác sĩ đối với sự trao đổi của dược sĩ lâm sàng được đánh giá theo 3 mức độ:

1) Chấp nhận (đồng thuận là có TTT và chấp nhận thay đổi đơn thuốc/ chấp nhận hướng xử trí tương tác)

2) Chấp nhận một phần (đồng thuận là có TTT nhưng chưa chấp nhận hướng

xử trí tương tác)

3) Không chấp nhận (không đồng thuận có TTT và không chấp nhận hướng xử trí tương tác)

Mọi cuộc tư vấn của DSLS được thu thập vào mẫu phiếu ghi nhận tư vấn

(phụ lục 5)

* Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu qua các giai đoạn: đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, có bệnh mắc kèm), đặc điểm sử dụng thuốc (số lượng thuốc được

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI THEO LÝ THUYẾT TỪ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN

Từ 260 thuốc trong danh mục thuốc Bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn, nhóm nghiên cứu xác định được 156 thuốc sau khi loại trừ các thuốc thuộc tiêu

chuẩn loại trừ (phụ lục 1), nhóm nghiên cứu lựa chọn được 114 hoạt chất đủ điều

kiện đưa vào nghiên cứu Trong quá trình nhập toàn bộ 114 hoạt chất vào MM, có

11 hoạt chất không tra cứu được (phụ lục 2), còn lại 103 hoạt chất tra cứu được

trong MM, trong đó có 18 hoạt chất được tra cứu với tên khác Quá trình xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 1 được mô tả trong hình 3

Hình 3.1: Quá trình xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý

thuyết dựa trên danh mục thuốc bệnh viện

Sau khi tra cứu trên MM, kết quả thu được 322 cặp tương tác, trong đó lọc ra

159 cặp tương tác có mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng, bao gồm: 4 cặp mức

độ chống chỉ định và 155 cặp mức độ nghiêm trọng Nhóm nghiên cứu tiếp tục tra cứu lần lượt 155 cặp tương tác này trong các tờ HDSD và trong sách DIF 2015 để

lấy sự đồng thuận Kết quả thu được danh mục có 35 cặp tương tác bất lợi theo lý thuyết Đặc điểm các cặp tương tác theo mức độ nặng được trình bày trong bảng

3.1

Bảng 3.1: Đặc điểm các cặp tương tác theo mức độ nặng

Ngoài ra, đối với 11 hoạt chất không có trong MM, nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu trên các tờ HDSD và kết quả và ghi nhận có 1 cặp tương tác chống chỉ định chiếm tỷ lệ 2,86%

Như vậy, các cặp tương tác chống chỉ định gồm 6 cặp (17,14%) và các cặp tương tác nghiêm trọng gồm 29 cặp (82,86%)

Danh mục 35 cặp tương tác được đồng thuận giữa các tài liệu được trình bày trong bảng 3.2 Danh mục các cặp tương tác thuốc cần chú ý bao gồm mức độ

nghiêm trọng, hậu quả tương tác và biện pháp xử trí được trình bày ở phụ lục 3

Bảng 3.2: Danh mục 35 cặp tương tác bất lợi được đồng thuận giữa các tài liệu

Mức độ nghiêm trọng của tương tác

Mức độ nghiêm trọng đồng thuận

3.2 XÁC ĐỊNH TẦN SUẤT CÁC CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỨC ĐỘ ĐỒNG THUẬN CỦA BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN

3.2.1 Xác định tần suất các cặp tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú thông qua phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® tích hợp các cặp TTT bất lợi

Khảo sát tần suất phát hiện 35 cặp tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng trong danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý, phát hiện được 13 cặp tương tác, các cặp còn lại tần suất bằng 0 Kết quả được trình bày tại bảng 3.3

Bảng 3.3: Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc bất lợi

Bệnh án có tương tác (N = 7.465)

Đơn thuốc có tương tác (N = 48.328)

Số lượng bệnh

án

Tỷ lệ (%)

Số lượng đơn thuốc

Tỷ lệ (%)