TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh ĐTĐ
Bệnh đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do sự thiếu hụt trong việc tiết insulin hoặc tác động của insulin, hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể dẫn đến những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein, lipid, và gây tổn thương cho nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), bệnh tiểu đường (ĐTĐ) là một nhóm rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose trong máu, do thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose máu mạn tính có thể dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu.
1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau:
- ĐTĐ tuýp 1: Do tự miễn: tế bào β đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối
- ĐTĐ tuýp 2: Do đề kháng Insulin, dần dần giảm tiết Insulin do suy chức năng tế bào β tụy
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ thai kỳ) là tình trạng được chẩn đoán trong giai đoạn từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 9 của thai kỳ, khi không có dấu hiệu của đái tháo đường tuýp 1 hoặc tuýp 2 trước đó.
Đái tháo đường tuýp đặc biệt là loại bệnh lý khởi phát ở người trẻ, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Những nguyên nhân này bao gồm đái tháo đường sơ sinh, cũng như các trường hợp do sử dụng thuốc và hóa chất, chẳng hạn như glucocorticoid, điều trị HIV-AIDS, hoặc sau khi cấy ghép mô.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2
Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau
Tình trạng kháng insulin xảy ra khi các tế bào β của đảo tụy không thể sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa glucose của cơ thể Hình thức kháng insulin này có thể dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng nếu không được kiểm soát kịp thời.
Ba yếu tố chính bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose tại gan, giảm khả năng hấp thụ glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Rối loạn tiết insulin xảy ra khi tế bào β ở đảo tụy gặp vấn đề trong việc sản xuất insulin, ảnh hưởng đến cả số lượng và chất lượng, dẫn đến chuyển hóa glucose không bình thường Tình trạng thiếu hụt insulin thường xuất hiện sau giai đoạn tăng insulin trong máu để bù đắp cho kháng insulin Các rối loạn này bao gồm sự thay đổi trong nhịp tiết insulin, động học insulin và số lượng tế bào β sản xuất insulin.
Yếu tố di truyền có ảnh hưởng đến tình trạng kháng insulin, trong khi béo phì, đặc biệt là béo bụng, tuổi tác cao và thiếu hoạt động thể lực cũng là những nguyên nhân chính gây ra tình trạng này.
1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2015 đã được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017.
1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây: [1]
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2017
Chẩn đoán Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương HbA1c Đái tháo đường
Lúc đói (8 giờ sau khi ăn) ≥ 7 mmol/L
2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose
Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG)
Lúc đói (8 giờ sau khi ăn) 5,6 - 6,9 mmol/L (100 -
Rối loạn dung nạp glucose (IGT)
2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose
1.1.5 Các biến chứng của ĐTĐ
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormon gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton [6]
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 [12], [20]
Hạ đường huyết có thể xảy ra khi bệnh nhân dùng thuốc điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) quá liều, sử dụng thuốc khi đói, bỏ bữa hoặc kết hợp với các loại thuốc khác như thuốc chẹn beta và thuốc giãn mạch vành.
Nhiễm toan lactic, do tăng acid lactic trong máu, thường xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi Nhóm thuốc biguanid có thể gây ra tình trạng này do làm giảm mức oxy ở mô.
Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 bao gồm các vấn đề về bệnh tim mạch như bệnh mạch vành và tăng huyết áp, cũng như các bệnh lý liên quan đến mạch não như tai biến mạch máu não và đột quỵ Ngoài ra, bệnh mạch máu ngoại biên, đặc biệt là viêm động mạch chi dưới và bệnh lý bàn chân, cũng là những biến chứng thường gặp.
Biến chứng mạch máu nhỏ có thể gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng, bao gồm các bệnh lý về mắt như bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma Ngoài ra, chúng cũng ảnh hưởng đến thận, dẫn đến tổn thương mao mạch cầu thận, nhiễm khuẩn và hoại tử ống thận, cùng với các vấn đề liên quan đến bệnh thần kinh ngoại vi.
- Biến chứng ở da đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng chân, u vàng hiếm gặp
- Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch
- Biến chứng nhiễm khuẩn như khuẩn niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida [12].
Điều trị ĐTĐ tuýp 2
Mục tiêu điều trị bệnh tiểu đường tuýp 2 là khôi phục sự cân bằng chuyển hóa để ngăn ngừa và làm chậm sự phát triển của các biến chứng mạn tính liên quan đến bệnh.
Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 hiện nay không chỉ tập trung vào việc duy trì lượng glucose máu lúc đói và sau ăn ở mức độ sinh lý, mà còn bao gồm kiểm soát chế độ ăn uống, tăng cường vận động thể lực, giảm cân ở người béo phì và ngăn ngừa tăng cân ở những người không béo Điều này nhằm đạt được mức HbA1c lý tưởng, giảm thiểu các biến chứng liên quan và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐTĐ, đồng thời cần điều trị hiệu quả các yếu tố nguy cơ phối hợp, đặc biệt là nguy cơ tim mạch.
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 cho người trưởng thành, không có thai theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 [1]
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L) Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp 16,7 mmol/L nhưng lại sử dụng phác đồ điều trị đơn độc đường uống, không phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế.
4.2.4 Sự thay đổi phác đồ tại T3, T6
Sau 3 tháng và 6 tháng điều trị, chúng ta có thể thấy là các phác đồ không cố định mà thay đổi, ở T3 có 86 bệnh nhân (46,24%) có thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ Trong đó tỷ lệ phác đồ thay đổi nhiều nhất là thêm thuốc (20,43%), thay thuốc (8,07%), tăng liều 5,91% Tỉ lệ này giảm ở T6: thêm thuốc còn 4,3%, thay thuốc còn 4,83%, tăng liều lại tăng lên 9,68%
Số phác đồ điều trị thay đổi ở tuần thứ 6 ít hơn so với tuần thứ 3 cho thấy tình trạng của bệnh nhân đã ổn định hơn Chúng tôi ghi nhận một số lý do phổ biến mà bác sĩ thường xem xét khi quyết định thay đổi phác đồ điều trị.
Trong quá trình điều trị, có sự chuyển đổi từ thuốc đơn trị liệu sang phối hợp thuốc nhằm kiểm soát glucose máu hiệu quả hơn Bệnh nhân thường được giảm liều metformin trong phác đồ điều trị Sự thay đổi này có thể xuất phát từ tác dụng không mong muốn (TDKMM) của thuốc, như metformin gây rối loạn tiêu hóa, sulfonylurea gây hạ đường huyết, hoặc các phản ứng dị ứng do chức năng thận suy giảm dẫn đến tích lũy thuốc Do đó, bác sĩ sẽ điều chỉnh liều lượng phù hợp dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
4.2.5 Khảo sát liều metformin theo chức năng thận bệnh nhân
Biến chứng suy giảm chức năng thận là một trong những vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2, chủ yếu do tăng đường huyết mạn tính, xơ hóa mạch máu thận thứ phát sau tăng huyết áp, nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, và sử dụng thuốc độc thận Khi bệnh tiến triển, chức năng thận suy giảm nhanh chóng, với khoảng 40% bệnh nhân gặp suy giảm vừa phải và 2-3% bị suy giảm nặng Khoảng 1% bệnh nhân có thể tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối, cần lọc máu hoặc ghép thận.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc suy thận mức độ nhẹ và trung bình là khá cao, với 78 bệnh nhân (41,94%) được chẩn đoán ở mức độ suy thận trung bình, cụ thể là có chỉ số Cl-Cr từ 30 đến 59.
Trong nghiên cứu, có 23 bệnh nhân (22,77%) có mức độ suy thận nhẹ với Cl-Cr từ 60-89 ml/phút, trong khi không ghi nhận trường hợp suy thận nặng hoặc rất nặng Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có suy giảm chức năng thận là khá cao, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong việc sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân này Thận đóng vai trò quan trọng trong việc đào thải thuốc, đặc biệt là thuốc hạ glucose huyết trong điều trị đái tháo đường tuýp 2 Suy giảm chức năng thận có thể ảnh hưởng đến dược động học, từ đó tác động đến lựa chọn thuốc và việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân.
Metformin là thuốc đầu tay trong điều trị tiểu đường type 2, tuy nhiên, thuốc này có nhiều chống chỉ định do nguy cơ nhiễm acid lactic Nguy cơ này càng tăng cao ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhất định.
Bệnh nhân suy thận có thể gặp khó khăn trong việc đào thải acid lactic, trong khi metformin chủ yếu được thải qua thận dưới dạng không chuyển hóa Theo khuyến cáo trước đây, metformin không nên sử dụng khi độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút để tránh nguy cơ nhiễm toan lactic Tuy nhiên, dữ liệu mới cho thấy metformin có thể được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinine từ 45 – 60 ml/phút hoặc thậm chí thấp hơn (30 – 45 ml/phút), với liều hàng ngày giảm một nửa và cần theo dõi chức năng thận thường xuyên.
Ở những bệnh nhân không có bệnh đi kèm làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic, nồng độ creatinine huyết thanh cao (hoặc giảm GFR) có thể được coi là yếu tố nguy cơ, nhưng không phải là chống chỉ định tuyệt đối Nghiên cứu cho thấy hơn 80% bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 sử dụng metformin dù có chỉ định chống chỉ định (bao gồm độ lọc cầu thận < 60 ml/phút) Việc sử dụng metformin trong trường hợp này không làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic, nhập viện hay tử vong Metformin có thể được sử dụng với liều giảm ở bệnh nhân suy thận, nhưng chống chỉ định khi ClCr < 30 mL/phút/1,73m² FDA cũng khuyến cáo rằng metformin có thể được sử dụng cho bệnh nhân có mức lọc cầu thận ClCr < 60 mL/phút/1,73m², và nên cân nhắc khi ClCr < 45 mL/phút/1,73m².
