Khảo sát tình hình sử dụng thuốc arv và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám điều trị hivaids và điều trị nghiện chất trung tâm kiểm soát bệnh tật thanh hóa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯƠNG THỊ MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÕNG KHÁM ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT – TRU

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ MINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÕNG KHÁM ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT – TRUNG TÂM KIỂM SOÁT

BỆNH TẬT THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ MINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÕNG KHÁM ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS

VÀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT – TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo của Tôi

PGS.TS Nguyễn Thành Hải - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người

thầy đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã

tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên

cứu Cảm ơn những người bạn cùng lớp, những người đã luôn đồng hành cùng tôi trong suốt 2 năm qua

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hoá đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khóa học,

Phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất đã giúp đỡ tôi trong

thời gian thu thập số liệu và nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn đến các đồng nghiệp tại Khoa Dược đã quan tâm, hỗ trợ trong công việc để tôi được học

tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, Tôi xin gửi bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình và bạn bè,

những người đã luôn tin tưởng, động viên và khích lệ tôi vượt qua những lúc khó khăn trong cuộc sống và công việc học tập

Hà Nội, tháng 11 năm 2020

Học viên

Lương Thị Minh

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

3TC Lamivudin

ABC Abacavir

ADR Phản ứng có hại của thuốc

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune

Deficiency Syndrome) ALAT Alanin aminotransferase

AZT Zidovudin

CBYT Cán bộ y tế

d4T Stavudin

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ĐTV Điều tra viên

EFV Efavirenz

GĐLS Giai đoạn lâm sàng

HBV Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)

HCV Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Human

Immunodeficiency Virus) LPV/r Lopinavir/ritonavir

NNRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid

(Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor) NRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (Nucleoside reverse-

transcriptase inhibitor) NTCH Nhiễm trùng cơ hội

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 3

1.1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 3

1.1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Thanh Hóa 3

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS 4

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ARV TẠI VIỆT NAM 7

1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị 7

1.2.2 Tiêu chuẩn điều trị ARV 8

1.2.3 Phân loại thuốc ARV 9

1.2.4 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn tại Việt Nam 11

1.2.5 Theo dõi độc tính của thuốc ARV 13

1.2.6 Các tương tác chính của thuốc ARV và cách xử trí 15

1.2.7 Thất bại điều trị ARV 17

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 18

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV 18

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị thuốc ARV 19

1.3.3 Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị 19

1.3.4 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 19

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV 23

1.3.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV tại Việt Nam 25

1.3.7 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 27

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 28

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa 30

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV 30

3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV 32

3.1.3 Tình hình duy trì điều trị 33

3.2 Khảo sát việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa và các yếu tố liên quan 35

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 35

3.2.2 Khảo sát tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV 46

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 46

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị 47

4.1.2 Về tình hình duy trì điều trị 48

4.2 KHẢO SÁT VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ ARV 48

4.2.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị 48

4.2.2 Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV 49

4.3 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 53

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu 53

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu 54

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55

1 KẾT LUẬN 55

2 KIẾN NGHỊ 56

Tài liệu tham khảo

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV 8

Bảng 1.2: Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS 10

Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2017 11

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2019 12

Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2017 12

Bảng 1.6: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2019 13

Bảng 1.7: Các tương tác của thuốc ARV và cách xứ trí 15

Bảng 1.8: Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV 17

Bảng 3.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị 30

Bảng 3.2: Các thuốc dung tại thời điểm bắt đầu điều trị 32

Bảng 3.3: Các tương tác thuốc ghi nhận tại thời điểm bắt đầu điều trị 33

Bảng 3.4 Tình hình duy trì điều trị 34

Bảng 3.5 Thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn 35

Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị ARV của đối tượng tham gia phỏng vấn 36

Bảng 3.7: Tỷ lệ sử dụng rượu, bia và ma túy của ĐTNC 37

Bảng 3.8: Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV 38

Bảng 3.9: Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT 39

Bảng 3.10: Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC 40

Bảng 3.11: Kết quả đánh giá tuân thủ uống thuốc 41

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV 42

Bảng 3.13: Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT 43

Bảng 3.14: Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT 43

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV 44

Bảng 3.16: Ảnh hưởng của các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ liên quan đến TTĐT 45

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm HIV (virus gây ức chế hệ miễn dịch ở người - Human

Immunodefficiency Virus) ở người được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem như

là đại dịch, việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh Ở Việt Nam, chưa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài như dịch HIV/AIDS Tại Việt Nam tính đến 30/10/2019 số nhiễm HIV 211.996 người, có 142.000 bệnh nhân HIV/AIDS đang được điều trị, chiếm khoảng 70% số người nhiễm HIV đã được phát hiện [5] Cho đến thời điểm hiện tại số người nhiễm HIV không ngừng gia tăng và rất nhiều người chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết Mặc dù

đã có nhiều cố gắng nhưng tính đến thời điểm hiện tại y học vẫn chưa tìm ra được phương thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi người bệnh Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho người bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro virus (ARV) Trên thế giới có 37,9 triệu nhiễm HIV và 23,3 triệu người bệnh đang điều trị bằng thuốc ARV Năm 2018, số ca tử vong do nhiễm HIV đã giảm còn khoảng 770.000 trường hợp, giảm 30.000 ca so với năm 2017 và giảm 33% so với năm 2010 Qua đó giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi,

từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót Tuy nhiên đây là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời

và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối[1] Tuân thủ điều trị giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót Nếu không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, làm xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị

Tỉnh Thanh Hóa có 34 phòng khám điều trị HIV/AIDS trong đó có 28 trung tâm/bệnh viện và 06 trại giam Tính đến tháng 6/2020 Thanh Hóa có 8513 người nhiễm HIV/AIDS, số người nhiễm HIV/AIDS hiện đang còn sống và đang quản lý

là 4.233 trong đó có 3.953 người nhiễm HIV đang được điều trị bằng thuốc ARV

2

[17] Tình hình số lượng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và nhiều bệnh nhân thường xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài gây không ít trở ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của

bệnh nhân tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất - Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa

2 Khảo sát việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa và các yếu tố liên quan

cứ 25 người trưởng thành thì có gần 1 người (3,7%) sống chung với HIV và chiến 2/3 số người nhiễm HIV trên toàn thế giới [39]

Việc triển khai rộng rãi phương pháp điều trị kháng retrovirus đã làm giảm số người tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến HIV/AIDS Ước tính của UNAIDS/WHO cho thấy có 25,4 triệu người nhiễm HIV đang được điều trị ARV trên toàn cầu vào cuối năm 2019 đạt 67% tổng số người nhiễm HIV hiện còn sống [39]

1.1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam

Tính đến tháng 10 năm 2019 Việt Nam có 211.981 người nhiễm HIV hiện đang còn sống và 103.426 người nhiễm HIV đã tử vong Số ca nhiễm HIV mới trong năm 2019 là gần 10.000 người và số người tử vong do nguyên nhân HIV gần 2.000 người [5]

Số người nhiễm HIV đang điều trị ARV là 159.664 người chiếm 70% [5] Việt Nam là một trong những quốc gia đầu tiên hưởng ứng Mục tiêu 90-90-90 (90% người có HIV biết được tình trạng bệnh của mình, 90% người nhiễm HIV được điều trị ARV; 90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng vi rút ở mức thấp) của Liên hợp quốc vào năm 2020 [5]

1.1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Thanh Hóa

Sau khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên (tại huyện Đông Sơn) vào tháng 11/1995, đến 30/6/2020 lũy tích người nhiễm HIV/AIDS là 8.513 người [17] Trong đó:

4

Số người đang còn sống và quản lý được là 4.233 (3.678 người Thanh Hóa và

555 ở các trại giam)

Tổng số bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ARV: 3953

Toàn tỉnh có 12/27 huyện có phòng xét nghiệm HIV được phép khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong đó có 11 phòng xét nghiệm được khẳng định HIV dương tính tuyến huyện và 1 phòng xét nghiệm được khẳng định HIV dương tính tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Trong năm 2019, 22 cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện toàn tỉnh đã xét nghiệm HIV cho 123.482/125.227 khách hàng được tư vấn (chiếm 98,6%); số khách hàng có kết quả HIV (dương tính), đạt 0,4% số khách hàng làm xét nghiệm (515/123.482) 99,8% khách hàng có kết quả HIV (dương tính) đều đến nhận kết quả (515/516) [17]

1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS

1.1.2.1 Khái niệm HIV/AIDS

HIV (human immunodeficiency virus) là một lentivirus (thuộc họ retrovirus)

có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS) ở người HIV xâm nhập vào tế bào Lympho T- CD4 Nhiễm HIV làm giảm mạnh số lượng tế bào CD4 xuống dưới một mức giới hạn nào

đó Sự miễn dịch qua trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội [11]

AIDS là hội chứng của nhiều bệnh nhiễm trùng (ví dụ: lao, viêm phổi, nấm)

mà người nhiễm HIV gặp phải do hệ miễn dịch của cơ thể bị tổn thương hoặc bị phá hủy nặng nề Các bệnh này được gọi là các bệnh nhiễm trùng cơ hội AIDS được coi là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, một tình trạng làm hệ miễn dịch của con người bị suy giảm cấp, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng cơ hội phát triển mạnh làm đe dọa đến tính mạng của người bị nhiễm [11]

5

trọng lượng phân tử là 160 kilodalton (viết tắt là gp 160) Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài (gp120) và glycoprotein xuyên màng (gp 41) Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh

+ Vỏ trong (vỏ capsid): bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) với HIV-2,17kD (p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lượng phân tử 24kD (p24) Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn

+ Lõi: gồm các genom và các enzym

Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:

- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: BN dễ mắc các bệnh liên quan tới đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm nấm

- Rối loạn miễn dịch dịch thể: BN nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như tụ cầu, phế cầu…

- Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội

- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho

Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của BN sẽ dần dần bị suy giảm Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS

6

Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội (NTCH) phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong

1.1.2.4 Phân loại giai đoạn lâm sàng

Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng (GĐLS) và thực hiện đánh giá GĐLS trong các lần người bệnh đến khám để đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch ở người bệnh, theo dõi tiến triển của bệnh, xác định thời điểm bắt đầu hay ngừng điều trị dự phòng bằng Co-trimoxazol [4]

- Giai đoạn lâm sàng 1

+ Không triệu chứng

+ Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

- Giai đoạn lâm sàng 2

+ Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)

+ Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng)

+ Bệnh zô-na

+ Viêm khóe miệng

+ Loét miệng tái phát

+ Phát ban sẩn ngứa

+ Nấm móng

+ Viêm da bã nhờn

- Giai đoạn lâm sàng 3

+ Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)

+ Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân

+ Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng) + Nấm candida miệng kéo dài

7

+ Thiếu máu (< 8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân

- Giai đoạn lâm sàng 4

+ Hội chứng suy mòn do HIV

+ Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

+ Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

+ Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào)

+ Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi) + Lao ngoài phổi

+ Kaposi sarcoma

+ Nhiễm cytomegalovirus (viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovirus tạng khác)

+ Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)

+ Bệnh lý não do HIV

+ Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não

+ Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Nhiễm cryptosporidium mạn tính

+ Nhiễm Isosporia mạn tính

+ Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis,

bệnh do nấm Talaromyces)

+ U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B)

+ Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV

+ Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thương hàn)

+ Ung thư cổ tử cung xâm lấn

+ Bệnh leishmania lan toả không điển hình

1.2 Tổng quan về điều trị arv tại việt nam

1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị

1.2.1.1 Mục đích điều trị

- Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể

- Phục hồi chức năng miễn dịch

8

1.2.1.2 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;

- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời

1.2.2 Tiêu chuẩn điều trị ARV

Hiện nay đã mở rộng hơn về tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV là với tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 Tiêu chuẩn này là bước ngoặt lớn giúp cho người nhiễm HIV được tiếp cận điều trị sớm, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trong tương lai

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Tài liệu Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

- Mẹ có xét nghiệm sàng lọc có kết quả phản ứng với kháng thể kháng HIV khi chuyển dạ hoặc sau sinh hoặc đang cho con bú: tư vấn và điều trị ARV ngay cho mẹ đồng thời làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV Nếu kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV của mẹ âm tính thì ngừng điều trị ARV

9

[4] thời có biểu hiện bệnh lý HIV nặng Ngừng điều trị ARV

khi trẻ được xác định không nhiễm HIV

Tư vấn và thực hiện điều trị ARV trong hoặc điều trị ARV nhanh trong vòng 1 tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dương tính cho người nhiễm HIV đã sẵn sàng điều trị thuốc ARV

1.2.3 Phân loại thuốc ARV

Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác động của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào vật chủ bao gồm:

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI)

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid (NNRTI)

- Nhóm ức chế enzym protease (PI)

- Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)

- Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng (EI&FI)

10

Bảng 1.2: Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS [18]

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương

tự nucleosid và nucleotid (NRTI)

Abacavir

Didanosin Emtricitabin

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không

có cấu trúc nucleosid (NNRTI)

Nhóm ức chế enzym protease (PI)

Amprenavir

Atazanavir

Cobisistat Darunavir Fosamprenavir Indinavir

Lopinavir/ritonavir

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir Tipranavir

APV ATV CoBI DRV FPV IDV LPV/r NFV RTV SQV TPV

Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)

Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir

RAL DTG EVG Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa

màng (EI&FI)

Maraviroc Enfuvirtid

MVC ENF

Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam

11

1.2.4 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn tại Việt Nam

Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao, có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc nhóm PI

Người nhiễm HIV cần điều trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng

AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP

Bậc 1 TDF + 3TC (hoặc

FTC) + DTG1

TDF + 3TC + EFV 400 mg

TDF + 3TC (hoặc FTC) +

EFV 600mg AZT + 3TC + EFV 600 mg TDF + 3TC (hoặc FTC)

+PI/r ABC + 3TC + DTG1 Trong trường hợp không sử dụng được phác đồ ARV trên thì có thể sử dụng phác

một

AZT + 3TC + LPV/r hoặc ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc

một

TDF + 3TC hoặc FTC

+ LPV/r hoặc ATV/r

Đồng nhiễm Đang điều trị lao Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành

13

lao và HIV bằng rifampicin và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều

LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV

(LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày

Nếu điều trị lao bằng rifabutin

TDF +3TC (hoặc FTC)+LVP/r (hoặc ATV/r)

AZT + 3TC +LVP/r (hoặc ATV/r)

Đồng nhiễm

HIV và

HBV

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

Bảng 1.6: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2019 [4]

AZT + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r)

AZT + 3TC + DRV/r

TDF + 3TC (or FTC) + EFV (hoặc

NVP)

AZT + 3TC + DTG1

AZT + 3TC + LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r)

AZT + 3TC + EFV (hoặc NVP)

TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + DTG1

TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r)

1.2.5 Theo dõi độc tính của thuốc ARV

TDF

- Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận

Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận,

- Độc tính đối với xương: TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em mặc dù

hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của trẻ và nguy

cơ gãy xương Vì vậy cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi dùng TDF

AZT:

AZT có thể gây các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển Không chỉ định AZT cho người bệnh người bệnh có hemoglobin < 8,0 g/dl [4]

NVP:

NVP có thể gây phát ban và độc tính gan Theo dõi chặt chẽ phản ứng da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong vòng 6 tuần đầu Nguy cơ gặp độc tính gan cao ở người lớn có số lượng tế bào CD4 trước điều trị cao Nguy cơ này cao hơn với người bệnh nữ có CD4 ≥ 250 tế bào/mm3 hoặc nam

có CD4 ≥ 400 tế bào/mm3 [4]

EFV:

Độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất

đi sau vài tuần Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi [4]

DTG:

Sử dụng DTG có thể gây tăng cân, nhất là ở người sử dụng phác đồ TAF + 3TC + DTG Cần tư vấn cho người bệnh trước khi sử dụng DTG về chế độ ăn kiêng, tránh hút thuốc và tập thể dục để kiểm soát cân nặng DTG có thể gây dị tật ống thần kinh cho thai nhi khi mẹ sử dụng DTG trong quý đầu của thai kỳ Tuy nhiên tỷ lệ này rất thấp Đối với phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh con, cần tư vấn cho họ việc sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn khi điều trị phác đồ

15

có DTG Trong trường hợp không sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên, an toàn nhưng người bệnh vẫn lựa chọn DTG sau khi đã được tư vấn đầy đủ thì vẫn có thể kê đơn [4]

Ngoài ra, DTG có thể gây mất ngủ ở phụ nữ trên 60 tuổi

ABC:

ABC có thể gây ra phản ứng quá mẫn ở người có gen HLA-B*5701 Xác định

quá mẫn khi có ít nhất 2 dấu hiệu: phát ban, sốt, viêm phù nề hầu họng, khó thở, ho,

buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, đau cơ, mệt [4]

Không dùng lại ABC khi đã có phản ứng quá mẫn với ABC vì có thể gây các biến chứng nghiêm trọng (hạ huyết áp, suy thận, suy hô hấp co thắt phế quản) trong vòng vài giờ khi dùng thử lại

1.2.6 Các tương tác chính của thuốc ARV và cách xử trí

Bảng 1.7: Các tương tác của thuốc ARV và cách xứ trí [4]

Thuốc ARV Các tương tác chính Khuyến cáo điều trị

AZT

Ribavirin và interferon alfa-2a Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF

peg-Methadone

Theo dõi độc tính của AZT như thiếu máu do methadone làm tăng nồng độ của AZT

Lovastatin và simvastatin Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ

16

buprenorphine buprenorphine trong một số trường hợp

Astemizole và terfenadine Sử dụng thuốc kháng histamine thay

thế TDF Theo dõi chức năng thận

DTG

Carbamazepine, phenobarbital và phenytoin

Sử dụng các thuốc chống co giật thay

thế khác

Dofetilide Sử dụng một thuốc chống loạn nhịp

thay thế

Các chế phẩm có chứa magie (Mg), nhôm (Al), sắt (Fe), canxi (Ca) và kẽm (Zn)

Sử dụng DTG ít nhất 2 giờ trước hoặc

ít nhất 6 giờ sau khi bổ sung các cation

đa giá, bao gồm các chế phẩm bổ sung vitamin chứa Fe, Ca, Mg hay kẽm; các chế phẩm bổ sung khoáng chất, các thuốc nhuận tràng có chứa cation và các chất chống axít có chứa nhôm, canxi hay

magiê

Rifampicin Thay thế rifampicin bằng rifabutin Hoặc

tăng liều DTG lên gấp đôi

RAL

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin

Nếu dùng chung với rifampicin, nên tăng liều RAL lên 800mg x 2 lần/ngày do rifampicin làm giảm nồng độ thuốc RAL Các chế phẩm có chứa

magiê (Mg), nhôm (Al), sắt (Fe), canxi (Ca) và kẽm (Zn)

Khuyến cáo như đối với DTG

EFV

Amodiaquine Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay

thế Methadone Điều chỉnh liều methadone phù hợp Thuốc tránh thai hormon

có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

17

Astemizole và terfenadine Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế

Itraconazol Cân nhắc tăng liều itraconazole DAAs Xem phần đồng nhiễm viêm gan C/HIV

1.2.7 Thất bại điều trị ARV

1.2.7.1 Các loại thất bại điều trị

Bảng 1.8: Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV [4]

Các loại thất bại Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thất bại lâm sàng

Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng Trẻ em dưới 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

Thất bại miễn dịch

Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm ≤ 250 tế bào/mm3 và thất bại lâm sàng hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

Trẻ từ 5 tuổi - 10 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

Thất bại vi rút học

Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV từ

1000 bản sao/ml trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau

3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

18

1.2.7.2 Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV

Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học

Trường hợp tải lượng HIV lần một trên 200 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng sau khi người bệnh được hỗ trợ tuân thủ điều trị và có kết quả ≥ 1000 bản sao/ml thì được coi như thất bại điều trị

Các trường hợp thất bại điều trị cần được hội chẩn để chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc,

áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [40] Bộ Y

tế cũng đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc và làm xét nghiệm đúng hẹn [2]

Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khoá dẫn đến giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ tổng thể, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV Ngược lại, tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị Đạt tuân thủ điều trị ARV là một yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV Sự mất kiểm soát virus học do không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, thậm chí gây tử vong cho người bệnh [16]

Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn, ngoài ra có thể xảy ra kháng chéo giữa NVP, EFV Nghiêm trọng hơn, đột biến kháng thuốc có thể truyền

từ người này sang người khác thông qua các hành vi có nguy cơ cao, dẫn tới hậu quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [36]

Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus Do đó, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn ra Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng ức chế virus ngay cả khi tải

19

lượng virus rất thấp Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác dụng ức chế virus [34]

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị thuốc ARV

Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra Một số nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus Mốc 95% đã nêu

ở trên phần nào vẫn có ý nghĩa đối với quá trình điều trị HIV

1.3.3 Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc, đến khám và làm xét nghiệm theo lịch hẹn Tuân thủ điều trị tốt có tác dụng:

- Ức chế sự nhân lên của HIV, cải thiện tình trạng lâm sàng và miễn dịch;

- Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;

- Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác

1.3.4 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Hiện nay, có nhiều phương pháp để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có điểm mạnh và điểm yếu riêng, và chưa có phương pháp nào được xem là “tiêu chuẩn vàng” [30],[34] Các phương pháp đánh giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp

khách quan

1.3.4.1 Phương pháp chủ quan

Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin do BN cung cấp Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng trong thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu Phương pháp này yêu cầu BN tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn BN Nhược điểm của phương pháp là kết quả thiếu chính xác, tuy nhiên phương pháp này vẫn đóng một vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị của BN trên lâm sàng và được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu [34]

20

Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng, tuy nhiên chưa có bộ câu hỏi nào được sử dụng như bộ công cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị Các bộ câu hỏi thường có cấu trúc gồm 2 phần chính: Phần câu hỏi về tuân thủ của BN và phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ

Phần câu hỏi về tuân thủ:

Một số công cụ thường gặp trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV gồm: Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE), Swiss HIV Cohort StudyAdherence Questionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS Clinical Trials Group instrument (AACTG)

- VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ 0- 100%, BN được yêu cầu đánh dấu vào một điểm trên đường tỷ lệ tương ứng với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đó (ví dụ 1 tháng hoặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [27], [35]

- Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials Group để

áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV Tuy nhiên hiện nay nhiều nhà khoa học áp dụng bộ câu hỏi này vào các nghiên cứu dịch tễ [24] Công cụ này đánh giá việc sử dụng thuốc của BN trong khoảng thời gian 4 ngày, bao gồm các câu hỏi về số lần BN đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng thuốc (một lần uống thuốc không đầy đủ như hướng dẫn cũng được tính là bỏ thuốc) [23]

- Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớn tiến hành tại Thụy sĩ (Swiss HIV Cohort Study) Nghiên cứu này đã sử dụng hai câu hỏi trắc nghiệm “Anh/chị có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong vòng 4 tuần qua không Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, nhiều hơn 1 lần/tuần, 1 lần/tuần, 2 tuần 1 lần, 1 lần/tháng, không bao giờ” và “Trong vòng 4 tuần qua, anh/chị có lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ không? Có/không” [25]

- CASE index gồm 3 câu hỏi “Anh/chị có thường xuyên gặp khó khăn trong việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao giờ/hiếm

16 khi/phần lớn thời gian/luôn luôn”;“Trung bình bao nhiêu ngày trong một tuần anh/chị lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc? Các lựa chọn bao gồm: hàng ngày, 4-6

21

ngày/tuần, 1 lần/tuần, ít hơn 1 lần/tuần, không bao giờ”; “Lần cuối anh (chị) bỏ lỡ một lần uống thuốc là bao giờ? Trong tuần trước, 1-2 tuần trước, 3-4 tuần trước, 1-3 tháng trước, hơn 3 tháng trước, chưa bao giờ” Mỗi đáp án lựa chọn sẽ tương ứng với 1 số điểm Sau khi BN trả lời 3 câu hỏi, điểm số ở mỗi câu sẽ được cộng lại và đánh giá: >10 điểm – tuân thủ tốt, ≤10 điểm – tuân thủ kém [31]

Các bộ câu hỏi đều đưa ra những câu hỏi có cấu trúc giống nhau Điểm khác biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời gian hồi cứu Các nghiên cứu có thể áp dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4, 7 ngày hoặc thời gian hồi cứu dài như 1 tháng [35] Thời gian hồi cứu ngắn được cho rằng sẽ làm giảm sai số nhớ lại của các

BN, nhưng theo kết quả nghiên cứu của Lu và cộng sự, phỏng vấn BN về mức độ tuân thủ trong một tháng cho kết quả chính xác hơn trong 3 và 7 ngày Một số nghiên cứu đã tiến hành so sánh các bộ công cụ này, kết quả cho thấy khả năng đánh giá của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ nào có hiệu lực vượt trội [29]

Một điểm khác biệt giữa các nghiên cứu về tuân thủ là cách định nghĩa một liều thuốc được uống “đúng giờ” CASE index định nghĩa “đúng giờ” là không sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch uống thuốc được nhân viên y tế hướng dẫn Các bộ công cụ cònlại không đưa ra tiêu chuẩn về mặt thời gian cho việc uống thuốc Trong một nghiên cứu gần đây, Gill và cộng sự thấy rằng các BN uống thuốc đúng giờ không sớm hay muộn hơn 1 giờ so với lịch uống thuốc được hướng dẫn đạt hiệu quả ức chế virus cao hơn so với BN chỉ tuân thủ về số lần uống thuốc

Phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị các bộ câu hỏi thường phối hợp thu thập các thông tin để đánh giá về sự tuân thủ điều trị và các thông tin để phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hành vi tuân thủ của BN Một số yếu tố thường được đánh giá sự ảnh hưởng trong các nghiên cứu đã được chứng minh có mối quan hệ với hành vi thiếu tuân thủ của BN trong một số nghiên cứu [31]

- Các yếu tố cá nhân

- Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện

- Kiến thức về điều trị ARV

22

- Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội

1.3.3.2 Phương pháp khách quan

Nhóm phương pháp khách quan bao gồm các phương pháp sau:

Biện pháp đếm thuốc có thể thực hiện tại các thời điểm tái khám hoặc tại thời điểm bất kỳ thông qua các buổi tới thăm BN tại nhà Mức độ tuân thủ được đánh giá dựa vào số thuốc còn dư, số thuốc đã lĩnh và liều hàng ngày Điểm yếu của phương pháp là kết quả thu được có thể bị ảnh hưởng khi BN không uống thuốc mà bỏ thuốc đi, gây bất tiện cho BN khi phải mang theo hộp thuốc mỗi lần tái khám, tạo tâm lý không thoải mái cho BN, yêu cầu nhân lực, chi phí đi lại nếu thực hiện các buổi tới thăm tại nhà và không đánh giá được thời điểm và cách sử dụng thuốc của

Giám sát nồng độ thuốc ARV: là phương pháp trực tiếp và khách quan về sự tuân thủ dùng thuốc có thể được sử dụng cả trong phòng khám và trong nghiên cứu Các phân tích được thực hiện bằng kết quả của một xét nghiệm máu cho biết nồng

độ thuốc trong máu Nồng độ thấp của thuốc ARV trong máu có liên quan chặt chẽ với thất bại điều trị [34] Mặc dù là một biện pháp khách quan nhưng phương pháp này vẫn có nhược điểm chính là các xét nghiệm máu chỉ có thể phản ánh sự hấp thụ của thuốc trong vòng 24 giờ qua và kết quả có thể thay đổi tùy theo các yếu tố như

sự tương tác với các thuốc khác hoặc với các loại thực phẩm nhất định Tuy nhiên, yếu tố chính cản trở việc sử dụng phương pháp này trên quy mô lớn là chi phí cao,

BN phải đến cơ sở y tế hàng ngày [34]

Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu về việc lĩnh thuốc của BN tại hiệu thuốc là phương pháp đơn giản, đòi hỏi chi phí thấp Phương pháp này cho mức độ tương

Đánh giá dựa vào tải lượng virus trong máu: Tải lượng virus trong máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi mức độ tuân thủ của BN Một BN tuân thủ tốt vẫn có thể có tải lượng virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém hấp thu Tuy nhiên do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại về virus học hay miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện sự tuân thủ kém của BN tại thời điểm xét nghiệm [34]

Để đánh giá chính xác tuân thủ điều trị của BN các nghiên cứu rất ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất mà thường kết hợp nhiều phương pháp Cụ thể, tải lượng virus thường được sử dụng như là kết quả để đối chiếu với kết quả thu được

từ các phương pháp khác

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV

1.3.5.1 Các yếu tố cá nhân

Yếu tố về nhân khẩu học

Một số yếu tố về nhân khẩu học có thể ảnh hưởng tới TTĐT đã được các nghiên cứu đề cập như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân…

Nghiên cứu của Võ Thị Năm tại Cần Thơ năm 2010 tìm thấy mối liên quan giữa trình độ học vấn với TTĐT ARV ở bệnh nhân, ở những bệnh nhân có trình độ học vấn thấp (≤ cấp 2) thì tuân thủ kém hơn những người có trình độ học vấn cao hơn (từ cấp 3 trở lên) Một số nghiên cứu khác cũng đưa ra kết luận tương tự về mối tương quan này Nghiên cứu của Võ Thị Năm(2010) tại Cần Thơ ở trên cũng đưa ra kết luận tuân thủ kém hơn những người độc thân [12]

Sử dụng rượu, bia, ma túy:

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (2008) cho thấy sử dụng

ma túy và uống rượu, bia là một trong các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân quên uống thuốc trong thời gian vừa qua [22] Nghiên cứu của Cục PC HIV/AIDS năm

24

2009 cũng đưa ra khuyến nghị cần có các giải pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị đặc biệt

ở nhóm BN sử dụng ma túy vì đây là nhóm tuân thủ điều trị kém hơn và kết quả điều trị cũng không tốt bằng nhóm bệnh nhân không sử dụng ma túy

Yếu tố về kiến thức điều trị và tuân thủ điều trị:

Nghiên cứu tại quận 10 TP Hồ Chí Minh (2009) cho kết quả: tỉ lệ bệnh nhân

có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị ARV là 69% và tỉ lệ bệnh nhân có thực hành đúng về tuân thủ điều trị là 94% Bệnh nhân có kiến thức đúng về tác dụng phụ thì tuân thủ điều trị ARV cao hơn bệnh nhân có kiến thức chưa đúng (p=0,02) Nhiều nghiên cứu khác ở nước ta cũng tìm ra mối tương quan thuận giữa kiến thức tốt về điều trị với tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS

1.3.5.2 Các yếu tố về thuốc

Phác đồ điều trị:

Nghiên cứu của Chesney MA năm 2000 đưa ra kết luận: các yếu tố về thuốc như nhiều hơn 2 liều mỗi ngày, gánh nặng về thuốc, loại thuốc, không có sẵn thuốc khi đi xa liên quan có ý nghĩa tới sự TTĐT ARV kém hơn ở người bệnh [23] Một nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân

là trẻ em được thực hiện ở Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011 cho kết quả: phác

đồ điều trị có mối liên quan tới tuân thủ điều trị, những bệnh nhân điều trị theo phác

đồ bậc 2 tuân thủ tốt hơn những bệnh nhân điều trị theo phác đồ bậc 1 (p<0,05)

Phản ứng phụ của thuốc:

Nghiên cứu tại 8 quận Hà Nội năm 2007 ở trên cũng đưa ra kết luận: việc gặp tác dụng phụ của thuốc có liên quan tới hành vi tạm nghỉ thuốc của bệnh nhân trong tháng vừa qua Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả một trong các lý do khiến

BN bỏ không uống thuốc hoặc uống thuốc muộn là do lo sợ sẽ gặp phải các tác dụng phụ của thuốc ARV

1.3.5.3 Các yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ

Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế

Hai tác giả Krain và Fitzgerald tiến hành nghiên cứu tại Haiti (2005) đã tìm ra một số rào cản của TTĐT ARV có liên quan đến các dịch vụ y tế đó là: Hệ thống cung ứng thuốc chưa tốt, nhiều nhân viên y tế chưa được đào tạo [27], [28]

25

Nghiên cứu tại quận Tây Hồ, TP Hà Nội (2009) đưa ra kết luận việc phối hợp tốt với cán bộ y tế sẽ làm tăng mức độ tuân thủ điều trị ARV ở những bệnh nhân HIV/AIDS [9]

Nghiên cứu tại huyện Từ Liêm, TP Hà Nội (2010) cũng cho thấy công tác tư vấn hỗ trợ điều trị còn nhiều hạn chế là một trong các rào cản đối với việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân [9]

Nghiên cứu tại tỉnh Thanh Hóa thì cho kết quả những bệnh nhân được cán bộ

y tế tư vấn đầy đủ trước điều trị sẽ có kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn những người không được tập huấn và tư vấn đầy đủ

Sự hỗ trợ tích cực từ người nhà

Nghiên cứu tại Thanh Hóa ở trên cũng cho kết quả những bệnh nhân có sự hỗ trợ tích cực từ phía người nhà trong quá trình điều trị sẽ tuân thủ tốt hơn 2,9 lần những người không được hỗ trợ tích cực (p<0,001)

Nghiên cứu tại Cần Thơ đưa ra kết luận những người có vợ hoặc chồng là người hỗ trợ điều trị tại nhà thì thực hành tuân thủ điều trị tốt hơn những người không có người hỗ trợ hoặc người hỗ trợ điều trị là những người khác (anh, chị, em,

họ hàng, con ) Nghiên cứu tại quận 10 TP Hồ Chí Minh cũng đưa ra kết luận tương tự: bệnh nhân có người trợ giúp thì tuân thủ điều trị cao hơn bệnh nhân không

có người trợ giúp (p=0,03)

Biện pháp nhắc nhở uống thuốc

Nghiên cứu tại 8 quận của Hà Nội năm 2007 cho thấy có khoảng 95% bệnh nhân dùng biện pháp thích hợp để nhắc uống thuốc; tỷ lệ này trong nghiên cứu tại Thanh Hóa là 90,5% Nghiên cứu tại TP Hồ Chí Minh là 94% Các nghiên cứu cũng đưa ra bằng chứng khẳng định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc có sử dụng các biện pháp nhắc nhở uống thuốc với việc không quên thuốc trong tháng vừa qua

1.3.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV tại Việt Nam

Về đánh giá tình hình sử thuốc ARV:

Năm 2008, Đỗ Thị Hồng Sâm tiến hành đề tài “Đánh giá việc sử dụng thuốc ARV và công tác tư vấn dùng thuốc của 22 dược sỹ trong điều trị đối với bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại khoa y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới bệnh viện Đống Đa -

26

Hà Nội” Năm 2012, đề tài thạc sỹ dược học của Nguyễn Thị Hiền “Đánh giá việc

sử dụng thuốc kháng Retrovirus (ARV) trên bệnh nhân HIV/AIDS theo chương trình Pepfar tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng” đã đánh giá được tình hình sử dụng thuốc khi đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và các ADR BN gặp phải trong quá trình điều trị ARV, hiệu quả điều trị dựa vào tiến triển lâm sàng và miễn dịch của mẫu nghiên cứu

Về tuân thủ thuốc ARV:

Năm 2010, Võ Thị Năm và Phùng Đức Nhật đã công bố đề tài “Tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ARV ở BN HIV/AIDS tại thành phố Cần Thơ năm 2009” trên 267 BN điều trị và tái khám định kỳ tại 5 phòng khám ngoại trú trong tháng 3 năm 2009, đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp về kiến thức thực hành và thông tin hướng dẫn tuân thủ điều trị ARV Nghiên cứu thu được kết quả 77% BN tuân thủ tốt và đã chỉ ra các yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị là kiến thức của BN về điều trị ARV, hướng dẫn thực hành và tư vấn dự phòng của cán bộ y tế, nguồn cung cấp thông tin, tình trạng sức khỏe của BN và TDKMM của thuốc ARV Trên các đối tượng có mức tuân thủ khác nhau tác giả nghiên cứu mối liên quan giữa tuân thủ với trình độ học vấn, kiến thức và thái độ thực hành

1.3.7 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân

Theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc của Bộ Y tế năm 2015 để hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ cần [2]:

- Xây dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cho người bệnh

- Cung cấp thông tin cơ bản về HIV, các thuốc ARV đang sử dụng, các tác dụng bất lợi có thể có, quy trình theo dõi điều trị ARV và vấn đề tuân thủ điều trị ARV cho mỗi người bệnh

- Thảo luận với người bệnh về cách thức hỗ trợ tuân thủ điều trị và thực hiện các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phù hợp

- Sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc như tin nhắn điện thoại, sổ theo dõi

- Phụ nữ mang thai trước khi sinh và sau khi sinh: thông báo cho phụ nữ mang thai về các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, tầm quan trọng của từng can thiệp Thảo luận và thực hiện các biện pháp hỗ trợ phụ nữ mang thai tiếp cận với các can thiệp trước và sau khi sinh

27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị bằng phác đồ ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi

+Bệnh nhân đang được điều trị HIV/AIDS tại phòng khám vào thời điểm tháng 8/2020

+ Bệnh nhân điều trị thuốc ARV được ít nhất 6 tháng

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi

+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

+ Với mục tiêu đánh giá tuân thủ, bệnh nhân bị loại trừ nếu không đến khám hoặc không đồng ý tham gia phỏng vấn

- Thời gian nghiên cứu:

Từ 01 tháng 8 năm 2020 đến 28 tháng 11 năm 2020

- Địa điểm nghiên cứu

Tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và bộ câu hỏi phỏng vấn

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Hồi cứu hồ sơ bệnh án của các BN thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ, ghi nhận các thông tin từ bệnh án vào mẫu phiếu nghiên cứu (phụ lục 1)

Bước 2: Các bệnh nhân tới khám và lĩnh thuốc trong thời gian từ 01/08/2020

đến ngày 31/08/2020 có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được

28

mời phỏng vấn theo bộ câu hỏi (phụ lục 2) Kết hợp với dữ liệu trên hồ sơ bệnh án thu thập số lần quên thuốc trong vòng 1 tháng trước khi phỏng vấn, thu thập lịch hẹn khám, lấy thuốc và thời điểm thực lĩnh thuốc của 3 lần lĩnh thuốc gần nhất (tháng 6, 7, 8/2020)

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa

Đặc điểm bệnh nhân

+ Tuổi, giới

+Tình trạng mang thai

+ Đường lây truyền

+ Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch

+ Tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị (lao, nấm, khác

và không NTCH)

Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị

+ Phác đồ điều trị ban đầu

+ Các thuốc dùng đồng thời, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội (cotrimoxazol, isoniazid), thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội (điều trị lao, nấm, khác)

Tình trạng duy trì điều trị (phác đồ hiện tại)

Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa

Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan đến tuân thủ điều trị

+ Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, giới, tình trạng mang thai, đường lây truyền, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch, tình trạng NTCH, đồng nhiễm HBV/HCV, thời gian điều trị

+ Đặc điểm về điều trị ARV: phác đồ điều trị, thời gian điều trị, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch và tác dụng phụ của thuốc

+ Đặc điểm về sử dụng rượu bia, ma túy

29

+ Kiến thức của bệnh nhân về điều trị ARV: một bệnh nhân được đánh giá là

có kiến thức đạt về điều trị ARV khi trả lời các câu hỏi phần kiến thức đạt từ 9/13 điểm trở lên (tương ứng với mỗi ý trả lời đúng trong các câu hỏi phần kiến thức đạt

+ Tỷ lệ tuân thủ điều trị được tính bằng công thức:

ở bệnh nhân bằng

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đã thu thập bệnh án của 247 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu và đang điều trị ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất từ 01/8/2020 đến 31/8/2020 Trong số các bệnh nhân được thu thập thông tin theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân đã tiến hành phỏng vấn được 198 bệnh nhân đến tái khám và lĩnh thuốc tại phòng khám Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá tuân thủ điều trị của những bệnh nhân trên

3.1 Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – rung tâm kiểm soát bệnh tật

Tổng số bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ là 247 bệnh nhân Các đặc điểm của nhóm này bao gồm: tuổi, giới, tình trạng mang thai, đường lây nhiễm, giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch, nhiễm trùng cơ hội, đồng nhiễm HBV/HCV, và thời gian theo được trình bày trong bảng 3.1

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV

Bảng 3.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị

31

n= 247 Tỷ lệ (%) Giai đoạn lâm sàng

Đồng nhiễm HBV/HCV Không có thông tin

Trong mẫu nghiên cứu này, số bệnh nhân có giới tính nam (65,18%) chiếm tỷ

lệ cao hơn so với nữ (34,82%)

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Phần lớn bệnh nhân nhiễm HIV do tiêm chích ma túy (43,73%), tiếp đến là qua đường tình dục (34,00%), ngoài ra vẫn còn một tỷ lệ cao bệnh nhân không rõ đường lây (22,27%)

32

Khi bệnh nhân bắt đầu đến khám và điều trị tại phòng khám thì giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân chủ yếu là giai đoạn 2 và 3 Trong đó giai đoạn 2 chiếm 27,13%, giai đoạn 3 chiếm 46,96%, số lƣợng ít hơn ở giai đoạn 1 và 4 ( giai đoạn 1 chiếm 17,41% và giai đoạn 4 chiếm 8,5%)

Thời điểm bắt đầu điều trị phần lớn bệnh nhân (62,35%) không có nhiễm trùng cơ hội Và số lƣợng ít bệnh nhân mắc lao (8,9%), nấm (17%) và bệnh khác (11,75%)

3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV

3.1.2.1 Phác đồ ARV và các thuốc dùng đồng thời tại thời điểm bắt đầu điều trị

Khảo sát phác đồ bắt đầu điều trị cho bệnh nhân và các thuốc dùng kèm cho kết quả nhƣ trong bảng 3.2

Bảng 3.2: Các thuốc dung tại thời điểm bắt đầu điều trị