Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm đề kháng kháng sinh của các nhóm tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) ở bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc trên 90 BN CTSN có thở máy trên 48 giờ nhập viện. BN được xác định tỷ lệ bị VPLQTM. Lấy dịch phế quản gửi Khoa Vi sinh để nuôi cấy, phân lập, làm kháng sinh đồ, số liệu được mã hóa và xử lý theo các phương pháp thống kê.
Trang 1T Ỷ LỆ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN
Nguy ễn Trung Kiên 1 , Lê Đăng Mạnh 1 , Nguy ễn Chí Tâm 1
Nguy ễn Quang Huy 1 , Ph ạm Văn Công 1 , Ph ạm Thái Dũng 1
TÓM T ẮT
M ục tiêu: Đánh giá đặc điểm đề kháng kháng sinh của các nhóm tác nhân gây viêm phổi
liên quan th ở máy (VPLQTM) ở bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) Đối tượng và
ph ương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc trên 90 BN CTSN có thở máy trên
48 gi ờ nhập viện BN được xác định tỷ lệ bị VPLQTM Lấy dịch phế quản gửi Khoa Vi sinh để nuôi c ấy, phân lập, làm kháng sinh đồ, số liệu được mã hóa và xử lý theo các phương pháp
thống kê K ết quả: Tỷ lệ VPLQTM ở BN CTSN là 45,6% 87,8% tác nhân gây VPLQTM là
vi khuẩn Gram âm, hay gặp nhất lần lượt là Acinetobacter baumanii (40,8%), Pseudomonas aeroginosa (20,4%), Enterobacter spp (12,2%) Acinetobacter baumanii kháng hầu hết kháng sinh nhóm cephalosporin và quinolon, nh ưng nhạy với colistin (60%) và trimethoprim/sulfamethoxazol
(56,3%) Pseudomonas aeroginosa kháng với hầu hết kháng sinh, còn nhạy với colistin (100%)
và amikacin (80%) Enterobacter spp kháng hầu hết kháng sinh, còn nhạy với fosfomycin
(75%) và amikacin (66,7%) Staphylococcus aureus là vi khuẩn Gram dương hay gặp nhất (12,2%), kháng 100% v ới amikacin, nhóm quinolon nhưng vẫn còn nhạy với linezolid (100%) và vancomycin (80%) K ết luận: VPLQTM xảy ra ở 45,6% BN CTSN tại Khoa Hồi sức,
B ệnh viện Quân y 103 Tác nhân chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, 2 tác nhân chính gây ra VPLQTM
là A baumanii và P aeroginosa Tỷ lệ kháng kháng sinh ở nhóm BN CTSN rất cao
* T ừ khoá: Chấn thương sọ não; Viêm phổi liên quan thở máy; Kháng kháng sinh
The Proportion of Ventilator - Associated Pneumonia in Patients with Severe Traumatic Brain Injury and the Antibiotic Resistance in Pathogens Causing Ventilator - Associated Pneumonia at Military Hospital 103
Summary
Objectives: To evaluate the antibiotic resistance characteristics of ventilator-associated
pneumonia (VAP) among severe traumatic brain injury (TBI) patients Subjects and methods:
A prospective, descriptive, longitudinal follow-up on 90 TBI patients with mechanical ventilation for more than 48 hours, determining the rate of VAP Their bronchial fluid samples were taken and sent to the Microbiology Department for culture, identification, and antibiotic susceptibility testing
1 Trung tâm H ồi sức Cấp cứu - Chống độc, Bệnh viện Quân y 103
Ng ười phản hồi: Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)
Ngày nh ận bài: 25/5/2021
Ngày được chấp nhận đăng: 27/7/2021
Trang 2Data were coded and analyzed by statistical methods Results: The rate of VAP among TBI
patients was 45.6% Gram-negative bacteria (87.8%) were the most common causative agents
of VAP with the rate of Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter spp
of 40.8%, 20.4%, 12.2%, respectively Acinetobacter baumanii was resistant to most antibiotics
of the cephalosporin and quinolone groups, but sensitive to colistin (60%) and trimethoprim/
sulfamethoxazole (56.3%) Pseudomonas aeroginosa was resistant to most antibiotics, but sensitive
to colistin (100%) and amikacin (80%) Enterobacter spp was also resistant to the most antibiotics,
but was still sensitive to fosfomycin (75%) and amikacin (66.7%) Staphylococcus aureus was
Gram-positive bacteria (12.2%), totally resistant to amikacin and all quinolone antibiotics (100%),
but was still sensitive to linezolid (100%) and vancomycin (80%) Conclusion: VAP occurred in 45.6%
of TBI patients at the Intensive Care Department The causative agents were mainly Gram-negative
bacteria and two main agents that caused VAP were A baumanii and P aeroginosa The rate of
antibiotic resistance in TBI patients with VAP was very high
* Keywords: Traumatic brain injury; Ventilator-associated pneumonia; Antibiotic resistance
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy là viêm
phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi BN
được đặt ống nội khí quản, thở máy;
không có triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh
tại thời điểm nhập viện BN CTSN nặng
tại Khoa Hồi sức cần hỗ trợ hô hấp bằng
đặt ống nội khí quản, thở máy kéo dài
Điều này làm tăng tỷ lệ VPLQTM tại nhóm
đối tượng này Tỷ lệ VPLQTM ở BN CTSN
nặng rất khác nhau giữa các quốc gia,
các trung tâm, dao động từ 36 - 60% [4,
5, 6] Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên
cứu đánh giá về VPLQTM trên đối tượng
CTSN nặng Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu nhằm: Xác định tỷ lệ
đề kháng kháng sinh của các nhóm tác
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN C ỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán
VPLQTM trong số các BN CTSN điều trị
tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện
Quân y 103 từ 9/2019 đến 7/2020
- Bệnh nhân CTSN nặng được thông khí thở máy
- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005:
+ Đặt ống nội khí quản, thở máy
> 48 giờ (1);
+ Chụp X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài (2);
+ Nhiệt độ ≥ 38,50C hoặc < 350
C (3);
+ Dịch phế quản có mủ hoặc vàng đặc (4);
+ Bạch cầu trong máu ngoại vi > 10 G/L
hoặc < 4 G/L (5);
+ Cấy dịch, khí phế quản có vi khuẩn
với ngưỡng > 104
CFU/ml (6);
+ Điểm CPIS (Clinical pulmonary infection score) ≥ 6 (7)
Chẩn đoán VPLQTM khi: Có tiêu chí (1), (2) và có ít nhất 2 trong các tiêu chí (3), (4), (5), (6), (7)
- Bệnh nhân có viêm phổi trước đó
hoặc trong 48 giờ đầu sau đặt ống nội khí quản, thở máy
Trang 3- Bệnh nhân chuyển từ tuyến khác đã
đặt NKQ/MKQ, thở máy
- Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế
miễn dịch
- Bệnh nhân không được lấy đủ mẫu
- Thân nhân không đồng ý tiếp tục tham
gia nghiên cứu
2 Ph ương pháp nghiên cứu
theo dõi dọc
- Bệnh nhân CTSN nặng được đánh
giá hôn mê theo thang điểm Glasgow,
đánh giá mức độ nặng tổn thương theo
thang điểm ISS BN hôn mê sâu được
thông khí kiểm soát áp lực, điều chỉnh tần
số thở, thể tích khí lưu thông, tỷ lệ thở
vào thở ra (I:E) để giữ áp lực CO2 cuối thì
thở ra trong phạm vi 35 - 45 mmHg
- Bệnh nhân được điều trị theo protocol
để giữ huyết động ổn định, chống phù não
tích cực bằng nước muối ưu trương 3%
kết hợp manitol, nằm tư thế đầu cao 30 - 450
và thuốc giảm đau an thần
- Chụp X-quang ngực hàng ngày, theo dõi thân nhiệt, mạch, huyết áp xâm lấn,
thể tích nước tiểu theo giờ, các xét nghiệm sinh hóa, công thức máu thường quy
- Có nghi ngờ VPLQTM sẽ khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, đồng thời cấy đờm tìm tác nhân gây bệnh (vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí, vi nấm) Đánh giá VPLQTM theo tiêu chuẩn nêu trên
- Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, theo dõi kết quả điều trị trên lâm sàng và xét nghiệm
- VPLQTM sớm: Khởi phát sau 48 giờ thở máy cho đến < 5 ngày
- VPLQTM muộn: Khởi phát ≥ 5 ngày tính từ khi thở máy
SPSS 20.0
K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Hình thái tổn thương trên CT-scan
Trang 4B ảng 2: Tỷ lệ viêm phổi thở máy và số tác nhân vi khuẩn trên kết quả cấy đờm.
Gram âm
87,8
Gram dương
12,2
2 Tính đề kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn
- Acinetobater baumanii:
Trang 5A baumanii kháng hầu hết kháng sinh nhóm quinolon, cephalosporin, carbapenem, trong khi nhạy với colistin (60%) và trimethoprim/sulfamethoxazol (56,3%)
- Klebsiella pneumoniae:
kháng carbapenem 66,7%; nhạy với amikacin 75% và fosfomycin 66,7%
- Pseudomonas aeroginosa:
colistin (100%), amikacin (80%), trung gian với piperacilin/tazobactam (33,3%)
Trang 6- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Enterobacter spp (n = 6)
nhạy với fosfomycin (75%) và amikacin (66,7%)
- Staphylococcus aureus:
nhưng vẫn còn nhạy với linezolid (100%) và vancomycin (80%)
Trang 7BÀN LU ẬN
Đa số BN là nam giới, trong độ tuổi 20
- 40 (45,6%) Tổn thương đi kèm CTSN
hay gặp nhất là chấn thương hàm mặt
(34,4%) BN vào viện đa số trong tình
trạng hôn mê với điểm ISS lúc nhập viện
trung bình 26,44 ± 8,53 (B ảng 1)
Bệnh nhân CTSN được thở máy có
nguy cơ tăng VPLQTM do các yếu tố như
giảm mức độ ý thức; khô miệng, khó mở
miệng; giảm sự bay hơi của dịch tiết
Li Y và CS (2020) cho rằng yếu tố nguy
cơ của VPLQTM ở BN CTSN gồm hút
thuốc, mở khí quản, truyền máu khi nhập
viện, truyền barbiturate, độ nặng tổn
thương tính theo thang điểm ISS và điểm
AIS - đầu [5] Robba C (2020) nghiên
cứu 962 BN CTSN, so sánh nhóm tiến
triển VPLQTM và không VPLQTM thấy:
Nhóm VPLQTM có tuổi trung bình thấp hơn,
tỷ lệ lạm dụng rượu và ma túy cao hơn,
tỷ lệ gặp chấn thương ngực cao hơn và
có nhiều đợt suy hô hấp ở hồi sức hơn
Tác giả cho rằng tuổi, chấn thương ngực,
sử dụng lượng thuốc kháng thụ thể
histamin sử dụng, kháng sinh dự phòng
là các yếu tố nguy cơ của VPLQTM ở BN
CTSN [6] Jovanovic B (2015) nghiên
cứu 144 BN CTSN nặng chỉ ra rằng các
yếu tố liên quan độc lập với VPLQTM
khởi phát sớm bao gồm chấn thương
ngực, điểm ISS và hôn mê khi nhập viện
Tuổi, điểm ISS và hôn mê khi nhập viện
liên quan độc lập với VAP khởi phát
muộn [9]
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
VPLQTM là 45,6 % (B ảng 2), tỷ lệ này
khác biệt không nhiều so với các nghiên
cứu gần đây của thế giới [2, 5, 9] Trong đó,
tỷ lệ VPLQTM khởi phát sớm là 26,7%
và CS khi nghiên cứu 175 BN CTSN nặng với tỷ lệ là 60,6% [2] Jovanovic B và CS (2015) nghiên cứu 144 BN CTSN nặng tại Serbia thấy 24,3% phát triển VPLQTM khởi phát sớm và 26,4% phát triển VPLQTM khởi phát muộn [9]
Weiner-Lastinger, L.M và CS nghiên cứu các mầm bệnh kháng kháng sinh liên quan đến các bệnh nhiễm trùng và chăm sóc
sức khỏe người lớn tại Hoa Kỳ giai đoạn
2015 - 2017, các tác nhân hay gặp nhất là
Escherichia coli (18%), Staphylococcus aureus (12%) và Klebsiella spp (9%)
R.N Jones phân tích tổng hợp thấy rằng tác nhân gây VPLQTM hay gặp nhất là
Staphylococcus aureus, Pseudomonas
Escherichia coli, Acinetobacter species
và Enterobacter species [8] Bonell A và
CS (2019) phân tích tổng hợp về VPLQTM
ở châu Á thấy Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
VPLQTM [7]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tác nhân gây VPLQTM ở BN CTSN chủ yếu
là vi khuẩn Gram âm (87,8%) (Bảng 3)
Kết quả này cũng tương tự với các tác
giả khác ở trong nước [1] và châu Á [7] Tác nhân hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là Acinetobacter baumanii
(40,8%) (B ảng 3) Kết quả này tương tự
với nghiên cứu của Trần Hữu Thông
và CS tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012
với 40%; nghiên cứu của Lê Hoàng Phúc tại Cần Thơ năm 2019 là 53,4% [2] Theo nghiên cứu của Đỗ Danh Quỳnh năm 2020
Trang 8tại Bệnh viện Việt Đức là 48,4% [3]
Tương tự, Acinetobacter baumanii là
căn nguyên gây VPLQTM phổ biến nhất,
có tỷ lệ kháng kháng sinh cao ở các nước
có thu nhập trung bình thấp và ở các nước
vùng nhiệt đới châu Á [7]; nó cũng là căn
nguyên chính gây VPLQTM khởi phát
sớm và muộn ở BN CTSN [9] Có thể do
vị trí địa lý và mức thu nhập khiến tỷ lệ
này khác với các nghiên cứu trước đó ở
Hoa Kỳ [4, 10]
Theo tác giả Phạm Thái Dũng, tác nhân
hay gặp nhất gây VPLQTM là Pseudomonas
của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm Pseudomonas
này cao hơn tác giả Lê Hoàng Phúc với
10,6% [4] nhưng phù hợp với tác giả
Đỗ Danh Quỳnh với 20% [5] và thấp hơn
tác giả Trần Hữu Thông với 26,7% tại
Bệnh viện Bạch Mai
Về tỷ lệ kháng kháng sinh của các tác
nhân gây VPLQTM: Theo nghiên cứu của
chúng tôi, Acinetobacter baumanii kháng
hầu hết kháng sinh nhóm cefalosporin
và quinolon, còn nhạy với colistin 60%,
và trimethoprim/sulfamethoxazol 56,3%
cứu của Lê Hoàng Phúc và CS (2019),
khi A baumanii kháng hầu hết kháng sinh
nhóm cephalosporin, quinolon, aminosid,
còn nhạy với colistin 86,7% [2] Kết quả
này thậm chí còn cao hơn tác giả Đỗ Danh
Quỳnh (2020) khi nghiên cứu nhóm BN
chấn thương ở Bệnh viện Việt Đức với
tỷ lệ nhạy Colistin cao 97,8% [3]
Trong nghiên cứu này, Pseudomonas
cephalosporin, quinolon và meronem,
còn nhạy với colistin 100%, nhạy với
amikacin 80% (Bi ểu đồ 3) Kết quả tương tự
với nghiên cứu của Lê Hoàng Phúc (2019),
Đỗ Danh Quỳnh (2020) khi P aeroginosa
còn nhạy với Colistin 100% [2, 3]
hết kháng sinh cephalosporin và quinolon, meronem, còn nhạy với amikacin 75% và
fosfomycin 66,7% (Bi ểu đồ 2) Tương tự,
sinh, còn nhạy với fosfomycin 75% và
amikacin 66,7% (Bi ểu đồ 4)
Staphylococus aureus kháng 100%
với amikacin, kháng sinh nhóm quinolon nhưng vẫn còn nhạy với linezolid 100% và
vancomycin 80% (Bi ểu đồ 5) Kết quả này
tương tự với nghiên cứu của Lê Hoàng Phúc
vởi tỷ lệ kháng vancomycin là 14,3% [2]
K ẾT LUẬN
Viêm phổi liên quan thở máy xảy ra
ở 45,6% BN CTSN tại Khoa Hồi sức, Bệnh viện Quân y 103 Tác nhân chính
gây ra VPLQTM là A baumanii và
nhóm BN này rất cao, cần tuân theo hướng dẫn sử dụng, đúng liều, đủ thời gian kết hợp với các phương pháp điều trị toàn diện để hạn chế biến chứng
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
1 Ph ạm Thái Dũng, Đỗ Quyết Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy Y h ọc Việt Nam 2013; 100-104
2 Lê Hoàng Phúc, Tr ần Ngọc Dung Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy t ại Khoa Hồi sức tích cực Chống độc,
B ệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
Y d ược học Cần Thơ 2019
Trang 93 Đỗ Danh Quỳnh, Lưu Quang Thùy
Đánh giá vi khuẩn và mức độ kháng kháng
sinh c ủa vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân
ch ấn thương có viêm phổi liên quan đến thở
máy t ại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tạp chí
Y h ọc Việt Nam 2020; 1-2:134-138
4 P Esnault, C Nguyen, J Bordes, et al
Early-onset ventilator-associated pneumonia
in patients with severe traumatic brain injury:
Incidence, risk factors, and consequences in
cerebral oxygenation and outcome Neurocrit
Care 2017; 27(2):187-198
5 Y Li, C Liu, W Xiao, et al Incidence,
risk factors, and outcomes of
ventilator-associated pneumonia in traumatic brain
injury: A meta-analysis Neurocrit Care 2020;
32(1):272-285
6 C Robba, P Rebora, E Banzato, et al
Incidence, risk factors, and effects on outcome
of ventilator-associated pneumonia in patients
with traumatic brain injury: Analysis of a large,
multicenter, prospective, observational longitudinal study Chest 2020
7 A Bonell, R Azarrafiy, V.T.L Huong,
et al A systematic review and meta-analysis
of ventilator-associated pneumonia in adults
in Asia: An analysis of national income level
on incidence and etiology Clin Infect Dis 2019; 68(3):511-518
8 R.N Jones Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia Clin Infect Dis 2010; 51 Suppl 1:S81-7
9 B Jovanovic, Z Milan, L Markovic-Denic, et al Risk factors for ventilator-associated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury in a Serbian trauma centre Int J Infect Dis 2015; 38:46-51
10 Atul Ashok Kalanuria, Wendy Ziai, Marek Mirski Ventilator-associated pneumonia
in the ICU Critical care (London, England) 2014; 18(2):208-208