Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và vi khuẩn học của dịch ổ áp xe ở bệnh nhân (BN) bị áp xe gan. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu 52 BN bị áp xe gan tại Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2018 - 4/2021.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ VI KHUẨN HỌC
CỦA DỊCH Ổ ÁP XE Ở BỆNH NHÂN ÁP XE GAN
Lê Thị Thu Hiền 1 , Đồng Đức Hoàng 2
TÓM T ẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và vi khuẩn học của dịch ổ áp xe ở bệnh nhân
(BN) b ị áp xe gan Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu 52 BN
b ị áp xe gan tại Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2018 - 4/2021
K ết quả: Nam (73,1%) chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (26,9%) Tuổi trung bình: 53,1 ± 16,3 Nhóm tuổi
61 - 80 chi ếm tỷ lệ cao nhất (48,1%) Triệu chứng sốt gặp chủ yếu (92,3%), sau đó đau bụng (86,5%) Áp xe gan thùy phải gặp ở 42 BN (80,6%), thùy trái ở 8 BN (15,4%) và cả hai thùy ở
2 BN (3,8%) 41 BN (78,8%) có 1 ổ, 5 BN (9,6%) có 2 ổ và 6 BN (11,5%) có ≥ 3 ổ 12 BN (23,1%) có ổ áp xe nhỏ (≤ 5 cm), 29 BN (55,8%) có ổ áp xe vừa (5 - 10 cm) và 11 BN (21,2%)
có áp xe l ớn (> 10 cm) Tổng số 32 chủng vi khuẩn được phân lập từ dịch ổ áp xe gan của
52 BN, bao gồm Klebsiella pneumoniae (87,5%), Streptococcus anginosus (6,3%), Citrobacter
koseri (3,1%) và Acinetobacter baumannii (3,1%) K ết luận: Nguyên nhân phổ biến gây áp xe
gan là Klebsiella pneumoniae
* T ừ khóa: Áp xe gan; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh học và vi khuẩn học
Clinical, Imaging, and Bacteriological Characteristics of Abscess Fluid in Patients with Liver Abscess
Summary
Objectives: To describe the clinical, imaging and bacteriological characteristics of abscess
fluid in patients with liver abscess Subjects and methods: We conducted a prospective and
retrospective study on 52 patients with a liver abscess at Military Central Hospital 108 from
January 2018 to April 2021 Results: Male (73.1%) had a higher rate than female (26.9%)
Mean age: 53.1 ± 16.3 years The age group of 61 - 80 accounted for the highest percentage (48.1%) The main symptom was fever (92.3%), followed by abdominal pain (86.5%) Abscesses were located on the right side in 42 patients (80.6%), on the left side in 8 patients (15.4%), and on both sides in 2 patients (3.8%) 1 abscess occurred in 41 patients (78.8%),
2 abscesses in 5 abscess (9.6%), and 3 or more abscesses in 6 patients (11.5%) There were
12 patients (23.1%) with small abscess ( ≤ 5 cm), 29 patients (55.8%) with moderate abscess (5
- 10 cm) and 11 patients (21.2%) with large abscess (> 10 cm) A total of 32 strains of bacteria were isolated from the liver abscess of 52 patients, including Klebsiella pneumoniae (87.5%), Streptococcus anginosus (6.3%), Citrobacter koseri (3.1%), Acinetobacter baumannii (3.1%)
Conclusion: The most common agent was Klebsiella pneumoniae
* Keywords: Liver abscess; Clinical; Imaging and bacteriological features
1 B ộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
2 Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Ng ười phản hồi: Lê Thị Thu Hiền (hientuyen.tn2009@gmail.com)
Ngày nh ận bài: 14/6/2021
Ngày được chấp nhận đăng: 08/7/2021
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe gan được định nghĩa là một khối
chứa mủ trong gan Nguyên nhân áp xe
gan có thể do vi khuẩn, ký sinh trùng gây
nên Ở các nước phát triển, nguyên nhân
do vi khuẩn chiếm tỷ lệ hàng đầu Nhưng
nhìn chung trên toàn thế giới, áp xe gan
do amip là nguyên nhân phổ biến nhất
Amip là loại nguyên sinh vật (protozeaire)
thuộc họ Entamoeba Ở người chỉ có loại
Entamoeba histolytica gây bệnh Vi khuẩn
và amip có thể xâm nhập vào cơ thể gây
áp xe gan theo đường máu là động mạch
và tĩnh mạch, theo đường bạch huyết
hoặc đường dẫn mật Các yếu tố nguy cơ
bao gồm: Đái tháo đường, bệnh tuyến tụy
tiềm ẩn, ghép gan, sử dụng thường
xuyên thuốc ức chế bơm proton và nhiều
trường hợp đường mật bị nhiễm trùng
gây áp xe do tiếp xúc trực tiếp
Áp xe gan là loại áp xe nội tạng phổ
biến nhất, trong một báo cáo về 540
trường hợp áp xe trong ổ bụng, áp xe gan
chiếm 48% các trường hợp áp xe nội
tạng và 13% áp xe trong ổ bụng nói
chung [3] Tỷ lệ mắc áp xe gan hàng năm
được ước tính là 2,3 trường hợp
trên/100.000 dân và ở nam giới cao hơn
nữ giới (3,3 so với 1,3/100.000 dân) [7],
tỷ lệ cao hơn đáng kể đã báo cáo tại Đài
Loan (17,6 trường hợp/100.000 dân) [8]
Việc chẩn đoán áp xe gan do vi khuẩn
dựa vào BN đã có tiền sử bệnh gan mật;
trên siêu âm thấy một hay nhiều ổ áp xe
rải rác ở cả hai thùy, mủ chọc hút từ ổ áp
xe có màu trắng, vàng hoặc xanh kèm
theo mùi thối trong trường hợp này, nuôi
cấy mủ mọc vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán [1, 2]
Đây là một bệnh lý có thể đe dọa đến tính mạng BN nếu bệnh diễn biến thành nhiễm khuẩn huyết Tiên lượng của mỗi
BN là khác nhau do sự khác biệt về loài vi khuẩn gây bệnh và tình trạng cơ bản của
BN bị nhiễm bệnh, bao gồm tuổi , tình
trạng miễn dịch, nghiện rượu và bệnh lý kèm theo Để đạt được hiệu quả điều trị tốt, cần đánh giá chính xác tình trạng bệnh, dự đoán nguyên nhân để lựa chọn kháng sinh ban đầu Chọc hút ổ áp xe không những để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mà còn giúp điều trị hiệu quả
Do đó, phải xác định đường chọc dò vào
ổ áp xe để dẫn lưu hết dịch của ổ áp xe,
mà không gây nhiễm khuẩn vào ổ bụng
và chảy máu sau khi chọc hút
Bệnh áp xe gan ít gặp ở tuyến cơ sở
và tại Việt Nam những năm gần đây Tuy nhiên, do đặc điểm nguyên nhân gây
bệnh thay đổi và sự kháng thuốc đã gây trở ngại cho công tác điều trị Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và
vi khu ẩn học của dịch ổ áp xe ở BN áp
xe gan
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN C ỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 52 BN áp xe gan tại Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2018 - 4/2021
Trang 3* Tiêu chu ẩn lựa chọn:
Chẩn đoán áp xe gan dựa vào hình
ảnh điển hình của ổ áp xe trong gan trên
siêu âm (khối choán chỗ hình cầu hoặc
hình bầu dục và có phản âm kém), trên
phim chụp cắt lớp vi tính (khối giảm đậm
độ, giới hạn rõ và không tăng quang khi
bơm thuốc cản quang) và chọc hút ổ áp
xe ra dịch [1, 2]
* Tiêu chu ẩn loại trừ:
Ung thư gan áp xe hóa, ung thư
đường mật, vỡ ổ áp xe trước khi can
thiệp, rối loạn đông máu, không chọc hút
ổ áp xe được, không đồng ý tham gia
nghiên cứu
2 Ph ương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
và tiến cứu
- Khám lâm sàng để phát hiện các triệu
chứng cơ năng, toàn thân và thực thể
- Xét nghiệm sinh hóa: Lấy 2 ml máu
chống đông bằng heparin Các chỉ số được
phân tích trên máy sinh hóa t ự động AU5800,
thực hiện tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108
- Xét nghiệm huyết học: Lấy 2 ml máu
chống đông bằng EDTA Các chỉ số huyết
học được phân tích trên máy Cell Dyn
3700 (Abbot), thực hiện tại Khoa Huyết học,
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Chụp CT scan ổ bụng bằng máy
Brivo CT 385 để xác định ổ áp xe gan,
thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh,
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Chọc hút ổ áp xe gan dưới hướng dẫn siêu âm (máy siêu âm Logiq S8) Kiểm tra lại tình trạng ổ áp xe bằng máy siêu âm, chọc hút khi ổ áp xe đã hóa lỏng Xác định đường chọc kim, đánh dấu vị trí trên da, gây tê ngoài da bằng lidocain 2% Dùng kim cỡ 18G dài 88 mm chọc vào ổ
áp xe rút hết dịch Sau khi rút hết dịch trong ổ áp xe, tiến hành bơm rửa ổ áp xe
bằng metronidazole 0,5% 100 ml Sau đó, rút kim và băng vết chọc kim trên da
- Xét nghiệm định danh vi khuẩn: Lấy đầu tiên 10 ml dịch ổ áp xe để làm xét nghiệm trên hệ thống Vitex II Compact (Hãng Bio Merieux, Pháp) xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn, thực hiện tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
* Ch ỉ tiêu nghiên cứu:
- Biểu hiện lâm sàng: Sốt, rét run, nôn, đau hạ sườn phải, vàng da
- Xét nghiệm sinh hóa: AST bình
thường 5 - 40 U/L, ALT bình thường 5 -
40 U/L, bilirubin toàn phần bình thường
5 - 17,1 µmol/L
- Xét nghiệm huyết học: Số lượng
bạch cầu bình thường 4 - 10 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính bình thường
40 - 65%, số lượng tiểu cầu bình thường
150 - 400 G/L, tỷ lệ prothrombin bình
thường 70 - 140%
- Chụp CT scan ổ bụng: Xác định vị trí, kích thước và số lượng ổ áp xe gan
- Xét nghiệm định danh vi khuẩn: Tỷ lệ
từng loại vi khuẩn
* X ử lý số liệu: Sử dụng phần mềm
thống kê y học SPSS 22.0
Trang 4K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Nhóm tuổi
Kết quả cho thấy BN nam (73,1%) chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (26,9%) Tuổi trung bình: 53,1 ± 16,3 Nhóm tuổi 61 - 80 chiếm tỷ lệ cao nhất (48,1%) Theo y văn, nam giới thường bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới Yếu tố tuổi đóng một vai trò quan trọng trong tiến triển của áp xe gan Nguy cơ bị áp xe gan cao hơn ở nhóm tuổi 40 - 60 [4] Trong khi nghiên cứu của Jin [6] cho thấy tỷ lệ áp xe gan cao hơn ở nhóm > 75 tuổi, đây là những BN thường có các bệnh đi kèm bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường
và sỏi mật
Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n = 52)
Các biểu hiện thường gặp của BN bị áp xe gan do vi khuẩn: Sốt, rét run và đau hạ
sườn phải do ổ áp xe Theo kết quả của nghiên cứu: Sốt chiếm tỷ lệ cao nhất (92,3%), tiếp đến đau hạ sườn phải (86,5%) Kết quả nghiên cứu của Chemaly: Phần lớn BN có
biểu hiện sốt (73%), tiếp theo là đau hạ sườn phải (63,3%), nôn và buồn nôn (28,4%), vàng da 12,8% [4]
Trang 5Bảng 3: Đặc điểm các chỉ số huyết học, sinh hóa của đối tượng nghiên cứu (n = 52)
Số lượng bạch cầu (G/L)
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (%)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Bilirubin toàn phần (µmol/L)
Số lượng bạch cầu tăng chiếm 82,7%, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng chiếm 76,9%
Bảng 4: Đặc điểm ổ áp xe gan trên CT scan của đối tượng nghiên cứu
Vị trí ổ áp xe
Kích thước ổ áp xe
Chẩn đoán hình ảnh là phương pháp tin cậy trong chẩn đoán áp xe gan Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết áp xe gan là 1 ổ và nằm ở thùy phải với đường kính
5 - 10 cm, phù hợp với các nghiên cứu trước đây Theo y văn, 50% trường hợp áp xe gan đơn độc xảy ra ở thùy gan phải, ít gặp hơn ở thùy gan trái hoặc thùy đuôi Khác với kết quả nghiên cứu của Wenfei [9], áp xe gan xuất hiện ở cả hai thùy, còn trong nghiên cứu
của Jin [6], tỷ lệ áp xe gan ở thùy phải lại thấp hơn
Trang 6Bảng 5: Đặc điểm vi khuẩn trong dịch chọc hút ổ áp xe gan của đối tượng nghiên
cứu (n = 52)
Đặc điểm dịch chọc hút ổ
áp xe
Đặc điểm vi khuẩn của dịch
ổ áp xe
Klebsiella pneumoniae là căn nguyên
chính gây ra nhiễm khuẩn áp xe gan và
lan rộng chủ yếu ở Đông Nam Á, được
cho là có liên quan đến ung thư đại trực
tràng Trong 2 thập kỷ qua, Klebsiella
nhân gây bệnh chủ yếu, chiếm từ 50 -
88% nguyên nhân gây áp xe gan ở châu
Á và với tần suất ngày càng tăng ở Nam
Phi, châu Âu và Hoa Kỳ [8]
Kết quả dịch chọc hút ổ áp xe trong
nghiên cứu của chúng tôi: Có 32 mẫu
dịch (61,5%) ổ áp xe cấy mọc vi khuẩn,
còn 20 mẫu dịch (38,5%) ổ áp xe cấy
không mọc vi khuẩn Kết quả phân lập từ
32 mẫu dịch của ổ áp xe nuôi cấy có mọc
vi khuẩn: Klebsiella pneumoniae chiếm
tỷ lệ cao nhất (87,5%), Streptococcus
và Acinetobacter baumannii đều chiếm 3,1%
Mỗi mẫu cấy dịch ổ áp xe chỉ mọc một
loại vi khuẩn
Wang [10] đã quan sát trên 178 BN áp
xe gan, cấy dịch mủ áp xe gan phân lập
được 102 chủng vi khuẩn khác nhau:
82 mẫu cấy dịch là Klebsiella pneumoniae,
8 mẫu cấy dịch là E coli, 2 mẫu cấy dịch
là Pseudomonas aeruginosa, 1 mẫu cấy dịch là Acinetobacter baumannii và 9 mẫu
cấy dịch là cầu khuẩn Gram dương Khác với nghiên cứu của Cosme [5] quan sát
thấy E coli và S milleri là những vi khuẩn
được tìm thấy nhiều nhất trong nghiên
cứu của tác giả
Nuôi cấy mủ mọc vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 38,5%
trường hợp dịch chọc hút ổ áp xe gan cấy
mủ không mọc vi khuẩn Các trường hợp dịch chọc hút ổ áp xe gan âm tính có thể
là do hạn chế về kỹ thuật xét nghiệm hoặc BN đã sử dụng kháng sinh sớm từ trước bởi vì các mẫu cấy máu âm tính có
thể xảy ra trong vòng vài giờ kể từ liều kháng sinh đầu tiên Mặc dù có rất nhiều
tiến bộ trong kỹ thuật vi sinh, một số trường
hợp áp xe gan vẫn chưa xác định được tác nhân gây bệnh Trong một nghiên cứu,
Trang 7độ nhạy của nuôi cấy mủ ổ áp xe là 90%
đối với cầu khuẩn Gram dương và 52%
đối với trực khuẩn Gram âm Tuy nhiên,
độ nhạy chỉ là 30% đối với cầu khuẩn
Gram dương và 39% đối với trực khuẩn
Gram âm trong cấy máu [4]
K ẾT LUẬN
Bệnh nhân nam (73,1%) chiếm tỷ lệ
cao hơn nữ (26,9%) Tuổi trung bình:
53,1 ± 16,3 Nhóm tuổi 61 - 80 chiếm tỷ lệ
cao nhất (48,1%)
Triệu chứng sốt gặp chủ yếu (92,3%),
sau đó là triệu chứng đau bụng (86,5%)
Áp xe gan thùy phải gặp ở 42 BN
(80,6%), thùy trái ở 8 BN (15,4%) và cả
hai thùy ở 2 BN (3,8%) 41 BN (78,8%) có
1 ổ, 5 BN (9,6%) có 2 ổ và 6 BN (11,5%)
có ≥ 3 ổ 12 BN (23,1%) có ổ áp xe nhỏ
(≤ 5 cm), 29 BN (55,8%) có ổ áp xe vừa
(5 - 10 cm) và 11 BN (21,2%) có áp xe lớn
(> 10 cm)
Tổng số có 32 chủng vi khuẩn được
phân lập từ dịch ổ áp xe gan của 52 BN,
bao gồm: Klebsiella pneumoniae (87,5%),
Streptococcus anginosus (6,3%), Citrobacter
(3,1%)
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
1 Lê Trung H ải Áp xe gan Bệnh học
Ngo ại khoa, Học viện Quân y: Nhà xuất bản
Quân đội Nhân dân 1997:140-145
2 Ph ạm Thị Thu Hồ Điều trị áp xe gan do
vi khu ẩn Điều trị học Nội khoa Nhà xuất bản
Y h ọc 2000; Tập 1:147-148
3 Altemeier W.A., Culbertson W.R., Fullen W.D et al Intra-abdominal abscesses Am J Surg 1973; 125:70
4 Chemaly R.F., Hall G.S., Keys T.F et al Microbiology of liver abscesses and the predictive value of abscess gram stain and associated blood cultures Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 46(4):245-248
5 Cosme A., Ojeda E., ZamarreñoI Pyogenic versus amoebic liver abscesses
A comparative clinical study in a series of
58 patients, Rev esp enferm Dig 2010; 102:2
6 Jin W.W., Eun A.C., Chung H.J et al Clinical Characteristics and outcomes of pyogenic liver abscess in elderly Korean patients, Korean J Gastroenterol 2015; 66(1):27-32
7 Káplan G.G., Gregson D.B., Laupland K.B Population-based study of the epidemiology
of and the risk factors for pyogenic liver abscess Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:1032
8 Tsai F.C., Huang Y.T., Chang L.Y et al Pyogenic liver abscess as endemic disease Taiwan Emerg Infect Dis 2008; 14:1592
9 Wenfei L., Hongjie C., Shuai W., et al
A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: A retrospective study of 246 cases, BMC Gastroenterol 2018; 18:144
10 Wang W.J., Tao Z., Wu H.L Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess: A study of 102 cases, Medicine (Baltimore), 97(38): e12326 Published online
2018 Sep