NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO

ÓM TẮT KẾT QUẢ CỦA LUẬN ÁN Qua nghiên cứu thời gian từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019, có 48 BN khí phế quản (KPQ) do lao: - Hẹp KPQ do lao thường gặp ở nữ và trong độ tuổi lao động (20 -39 tuổi), với biến chứng phổ là ho và khó thở. Quản lý khí quyển position (KQ) 1/3 giữa, mức độ nặng 5mm - 6mm. Phần mềm quản lý gốc (PQG) chủ yếu vị trí ở left PQG, chiếm 80% trường hợp. Hẹp toàn bộ PQG thường lệ chiếm tỷ lệ nhất là 60%. Tình trạng lao động chưa ổn định 53,3% và lao động ổn định 46,7%. Kết quả sau thuật toán - Không vong và không cần thở máy sau mổ hồi sức. Thuật toán thuật toán có kết quả tốt, không biến. PQG thuật ngữ, có 28,9% chứng chỉ biến, không có kết nối biến và khí kéo dài là chứng chỉ biến thể nhất. The anotation of the PQG image 95,6%. Lâm sàng sau phẫu thuật mổ hoàn thiện trước mổ mổ toàn bộ trạng thái Karnofsky và mMRC cấp độ khó. Tóm tắt lại, thuật toán tạo hình với KPQ do lao là hiệu quả và ít biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Bằng tiến sĩ. THÔNG TIN PHÂN BIỆT Tiến sĩ Tên luận án: Nghiên cứu phẫu thuật điều trị hẹp khí quản phế quản sau lao Chuyên ngành: Phẫu thuật lồng ngực Mã số: 62720124 Bằng tiến sĩ. ứng cử viên: Trương Thanh Thiết Người hướng dẫn 1: A.Prof Nguyễn Hoài Nam Người hướng dẫn 2: TS. Nguyễn Hữu Lân Học viện: Đại học Y Dược TP. TÓM TẮT KẾT QUẢ MỚI Từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019, có 48 bệnh nhân hẹp khí quản sau lao: - Hẹp khí quản thường gặp ở phụ nữ và trong độ tuổi lao động (20-39 tuổi), với các triệu chứng chung là ho và khó thở. Vị trí hẹp ở 1/3 giữa khí quản, mức độ hẹp từ 5mm - 6mm. Hẹp phế quản thường gặp ở phế quản gốc trái, chiếm 80%. Hẹp thường gặp nhất là tắc nghẽn phế quản chính, chiếm 60%. Tình trạng lao không ổn định là 53,3% và lao ổn định là 46,7%. Kết quả : - Không tử vong và không cần thở máy sau mổ. Kết quả nong khí quản đạt kết quả tốt, không có biến chứng. Trong nong khí quản có 28,9% biến chứng, không có biến chứng nối thông và rò khí kéo dài là biến chứng thường gặp nhất. Tỷ lệ thành công của ca phẫu thuật tái tạo phế quản là 95,6%. Cải thiện lâm sàng sau mổ rõ rệt so với trước mổ qua thang điểm Karnofsky và điểm mMRC. Kết luận, phẫu thuật tạo hình hẹp khí quản sau lao là một phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

TRƯƠNG THANH THIẾT

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM

TS NGUYỄN HỮU LÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trương Thanh Thiết

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu phẫu thuật khí phế quản 3

1.2 Lao khí phế quản 9

1.3 Hẹp khí phế quản do lao 12

1.4 Điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao 21

1.4.3 Phẫu thuật ít xâm lấn tạo hình khí phế quản 30

1.5 Biến chứng phẫu thuật tạo hình khí phế quản 31

1.6 Tình hình nghiên cứu hiện nay về điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp khí phế quản do lao 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

2.4 Cỡ mẫu 39

2.5 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu 39

2.6 Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu 47

2.7 Quy trình nghiên cứu 53

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 59

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 60

2.10 Vai trò của người nghiên cứu 61

2.11 Sơ đồ nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Nhóm bệnh nhân hẹp khí quản do lao 63

3.2 Nhóm bệnh nhân hẹp phế quản gốc do lao 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94

4.1 Các trường hợp hẹp khí quản do lao 94

4.2 Đặc điểm bệnh nhân hẹp phế quản gốc do lao 98

4.3 Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của hẹp phế quản gốc do lao 101

4.4 Kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp phế quản gốc do lao 110

4.5 Các yếu tố liên quan kết quả của phẫu thuật 122

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTV Phẫu thuật viên

RLTK Rối loạn thông khí

TH Trường hợp

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

3D Three dimensional 3 chiều

AFB Acid Fast Bacilli Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao AIDS Acquired Immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn

Syndrome dịch mắc phải FEF25-75 Forced expiratory flow during Lưu lượng thở ra khoảng

the middle half of FVC giữa của dung tích sống

gắng sức FEV1 Forced Expiratory Volume Thể tích thở ra gắng sức

during 1st second trong giây đầu FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức

HRCT High Resolution Computed Chụp cắt lớp vi tính độ phân

Tomography giải cao

mMRC Modified Medical Research Thang điểm khó thở

Council PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen PDS Polydioxanone Chỉ đơn sợi tan chậm

PEF Peak expiratory flow Lưu lượng đỉnh

WHO World Healthcare Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Freitag (2007) 16

Bảng 1.2 Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Myer-Cotton (1994) 17

Bảng 1.3 Kỹ thuật giúp giảm sức căng miệng nối 28

Bảng 2.1 Thang điểm Karnofsky 41

Bảng 2.2 Kiểu hẹp KPQ trên CLVT và NSPQ theo Freitag 43

Bảng 2.3 Phân độ hẹp KPQ theo Myer – Cotton 44

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân hẹp khí quản do lao 63

Bảng 3.2 Kết quả phẫu thuật hẹp khí quản do lao 65

Bảng 3.3 Lý do nhập viện của bệnh nhân hẹp phế quản 67

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh của BN hẹp phế quản 68

Bảng 3.5 Chỉ số Karnofsky và phân độ khó thở mMRC của BN hẹp phế quản 69

Bảng 3.6 Đặc điểm X quang ngực của BN hẹp phế quản 70

Bảng 3.7 Đặc điểm chức năng hô hấp của bệnh nhân trước mổ 71

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực 72

Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản đoạn hẹp 74

Bảng 3.10 Đặc điểm mô bệnh học đoạn hẹp 76

Bảng 3.11 Điều trị lao sau mổ 76

Bảng 3.12 Đặc điểm đoạn hẹp trong phẫu thuật 77

Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật hẹp phế quản gốc 79

Bảng 3.14 Kỹ thuật khâu nối trong phẫu thuật hẹp phế quản 80

Bảng 3.15 Đặc điểm sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 81

Bảng 3.16 Biến chứng sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 82

Bảng 3.17 Kết quả miệng nối sau nội soi phế quản xử lý 83

Bảng 3.18 Đường kính miệng nối sớm 84

Bảng 3.19 Điều trị trong thời gian theo dõi 85 Bảng 3.20 Tóm tắt các biến chứng sau mổ 86 Bảng 3.21 Thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật 89 Bảng 3.22 Kích thước miệng nối sau phẫu thuật so với đoạn hẹp trước phẫu thuật 89 Bảng 3.23 Các yếu tố liên quan hẹp miệng nối sớm khi ra viện 90 Bảng 3.24 Các yếu tố liên quan hẹp miệng nối theo thời gian theo dõi 93 Bảng 4.1 Kỹ thuật khâu nối KPQ của một số tác giả trên thế giới (n>100 TH) 113 Bảng 4.2 Tổng hợp biến chứng miệng nối sau mổ tạo hình KPQ do lao 119

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới tính của BN hẹp phế quản 66

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi ở BN hẹp phế quản 67

Biểu đồ 3.3 So sánh giữa đường kính đoạn hẹp qua NSPQ và đường kính đoạn hẹp qua CLVT 75

Biểu đồ 3.4 So sánh chiều dài đoạn hẹp đánh giá qua CLVT và trong mổ 78

Biểu đồ 3.5 So sánh đường kính đoạn hẹp đánh giá qua CLVT và trong mổ 78

Biểu đồ 3.6 So sánh phương pháp xử lý đoạn hẹp phế quản giữa hai nhóm 80

Biểu đồ 3.7 Kết quả NSPQ sau mổ 83

Biểu đồ 3.8 So sánh đường kính miệng nối sớm so với trước mổ 84

Biểu đồ 3.9 Tình trạng lâm sàng sau mổ 87

Biểu đồ 3.10 Kết quả X quang phổi theo dõi sau mổ 88

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cây khí phế quản 2 bên và cấu tạo của nó 4

Hình 1.2 Sự cung cấp máu nuôi khí quản 5

Hình 1.3 Giải phẫu động mạch phế quản 8

Hình 1.4 Các dạng lao khí phế quản qua nội soi phế quản 11

Hình 1.5 Các kiểu hẹp khí phế quản qua chụp CLVT dựng hình 14

Hình 1.6 Các kiểu hẹp khí phế quản qua nội soi phế quản 15

Hình 1.7 Các dạng khác nhau của viêm mô lao 18

Hình 1.8 Gây mê kiểm soát đường thở cho phẫu thuật khí quản 23

Hình 1.9 Kiểm soát đường thở cho phẫu thuật 1/3 khí quản dưới 23

Hình 1.10 Đường mổ tiếp cận vị trí hẹp khí quản đoạn cao 24

Hình 1.11 Kỹ thuật tái tạo khí quản dưới thanh môn 25

Hình 1.12 Kỹ thuật khâu nối khí quản tận - tận mũi rời 26

Hình 1.13 Kỹ thuật tái tạo hẹp khí quản đoạn dài 26

Hình 1.14 Gây mê cho phẫu thuật cắt thùy trên phải kèm cắt nối phế quản trung gian- phế quản gốc phải 29

Hình 1.15 Phẫu thuật cắt thùy trên và tạo hình phế quản gốc 30

Hình 1.16 Phẫu thuật nội soi tạo hình khí quản đoạn ngực 31

Hình 2.1 Hệ thống nội soi phế quản OLYMPUS CV-170 48

Hình 2.2 Đo đường kính lòng đoạn hẹp và chiều dài đoạn hẹp 49

Hình 2.3 Đường mổ tạo hình khí phế quản 56

Hình 2.4 Đoạn hẹp phế quản gốc 57

Hình 2.5 Cắt nối phế quản – thành bên khí quản 58

Hình 2.6 Kiểu khâu nối phế quản 58

Hình 2.7 Phổi trái trước và sau tạo hình PQ 59

Hình 3.1 Sơ đồ theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 86 Hình 4.1 Hình ảnh CT scan dựng hình cây khí quản trước và sau phẫu thuật tạo hình khí quản do lao bằng kỹ thuật trượt 95

MỞ ĐẦU

Theo tổ chức y tế thế giới, lao vẫn là một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật và là một trong mười bệnh gây tử vong nhiều nhất trên thế giới Năm

2020, toàn cầu ước tính có khoảng 10 triệu người mắc bệnh lao Lao ảnh hưởng tới

cả 2 giới nam và nữ, ở mọi lứa tuổi Việt Nam là một trong ba mươi quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên toàn cầu và có khoảng 172.000 người mắc bệnh lao, với tỷ lệ khoảng 176 người trên 100.000 dân [126]

Lao khí phế quản (KPQ) là một “dạng đặc biệt của bệnh lao phổi”, xảy ra ở khoảng 10-40% bệnh nhân lao phổi đang hoạt động, hơn một nửa bệnh nhân có tuổi đời dưới 35 tuổi và nữ nhiều hơn nam Lao KPQ vẫn là nguyên nhân chính gây nên hẹp KPQ và xẹp phổi [27], [28], [30], [31], [47], [58], [70], [99], [109], [111], [112], [118], [130]

Mặc dù, bệnh lao phổi đã giảm đi với sự ra đời của thuốc kháng lao, nhưng hẹp KPQ do lao vẫn tiếp tục được ghi nhận và thường bị chẩn đoán nhầm với những bệnh hô hấp khác như hen phế quản, dãn phế quản, ung thư phổi… [32], [77] Hẹp KPQ nặng gây ra các biến chứng ở phổi như viêm phổi, xẹp phổi, dãn phế quản, và thậm chí tử vong do suy hô hấp Ngoài ra, hẹp KPQ có thể dẫn đến bệnh lao khó điều trị và làm cho bệnh nhân trở thành nguồn lây nhiễm lao mãn tính [115], [130]

Khi tìm hiểu các phương pháp điều trị hẹp KPQ do lao trong các y văn trên thế giới, chúng tôi nhận thấy bên cạnh sự phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây của nội soi phế quản (NSPQ) can thiệp như đốt điện, đốt laser, áp lạnh trị liệu, nong KPQ bằng bóng, nong KPQ bằng que và đặt stent, thì phẫu thuật tạo hình KPQ đã được chấp nhận như là một trong những phương thức tốt nhất để điều trị sẹo hẹp KPQ do lao [36], [79], [105], [121] Tạo hình KPQ đạt được đầu tiên bởi Bigger vào năm 1932, từ đó hàng loạt các kỹ thuật mới được áp dụng trong nhiều bệnh hẹp KPQ khác nhau từ những tổn thương lành tính cho đến ác tính bởi nhiều phẫu thuật viên trên thế giới [54]

Trên thế giới hiện nay, số lượng công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ

do lao bằng phẫu thuật tạo hình KPQ còn tương đối ít Điều này có thể do phẫu thuật tạo hình KPQ là một phẫu thuật phức tạp và nguy hiểm, bệnh nhân có thể đối diện với tử vong nếu phẫu thuật thất bại Bên cạnh đó, hẹp KPQ do lao hiếm gặp ở những nước phát triển, nơi có đầy đủ phương tiện chẩn đoán và NSPQ can thiệp điều trị sớm Riêng tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận số công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ do lao còn hạn chế Hẹp KPQ do lao chẩn đoán dễ nhầm lẫn, diễn tiến phức tạp và điều trị rất khó khăn, đòi hỏi sự phối hợp giữa các chuyên ngành nội khoa, chẩn đoán hình ảnh, NSPQ, gây mê hồi sức và phẫu thuật lồng ngực [122]

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là bệnh viện tuyến cuối chuyên về lao và bệnh phổi tại miền nam Việt Nam, vì vậy hẹp KPQ do lao thường gặp hơn so với các bệnh viện khác Trước đây, hẹp KPQ do lao được điều trị bằng NSPQ can thiệp thất bại thì phẫu thuật cắt phổi hoặc mở khí quản Từ năm 2007, Khoa ngoại lồng ngực tiến hành phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao cho kết quả tốt

Chính vì vậy, câu hỏi được đặt ra là chẩn đoán hẹp KPQ do lao như thế nào

và hiệu quả của điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao là bao nhiêu?

Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị

phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao” với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của bệnh hẹp KPQ do lao

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ

do lao

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu phẫu thuật khí phế quản

1.1.1 Giải phẫu phẫu thuật khí quản

Khí quản (KQ) là một ống mặt sụn ở trước và mặt màng ở sau, nối với thanh quản bởi sụn nhẫn Đầu trên KQ sụn nhẫn ngang vị trí đốt sống cổ 6 hoặc cổ 7, đầu dưới carina ngang vị trí đốt sống ngực 4 hoặc ngực 5 Ở người trưởng thành, chiều dài KQ dao động từ 10 - 13 cm (nam dài hơn nữ), rộng khoảng 13 - 25mm ở nam và

10 - 21mm ở nữ, khoảng 5cm nằm ở phần cổ trên hõm ức, thành dày khoảng 3mm [2], [26], [33], [66] Hình dạng cắt ngang của KQ có thể là hình elip (đường kính ngang lớn hơn đường kính trước-sau), hình chữ C (đường kính ngang và trước sau bằng nhau), hoặc hình chữ U (đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước-sau) Trong một nghiên cứu giải phẫu tử thi, Mehta và Myatt cho thấy KQ hình chữ U là phổ biến ở nam giới trưởng thành và hình elip phổ biến nhất ở phụ nữ trưởng thành Khi ngửa cổ tối đa, KQ có một nửa nằm ở cổ và một nửa trong lồng ngực nhưng khi gập cổ hoàn toàn thì sụn nhẫn có thể được kéo xuống ngang mức hõm ức và khi đó

KQ gần như hoàn toàn nằm trong lồng ngực Phẫu thuật viên thường gập cổ tối đa sau phẫu thuật nhằm giảm thiểu sự căng miệng nối sau phẫu thuật cắt nối KQ [33]

Liên quan giải phẫu của khí quản: mặt trước là tuyến giáp ở đoạn cổ và các mạch

lớn trung thất ở đoạn trong lồng ngực Động mạch vô danh ngang qua đoạn giữa khí quản từ vị trí xuất phát cung động mạch chủ và các tĩnh mạch vô danh phải và bên trái nằm ở trước động mạch vô danh Ở nữ trẻ, động mạch vô danh thường ở vị trí cao hơn nền cổ và do đó có thể thực hiện các miệng nối KQ ở cổ Sự liên quan giải phẫu đặc biệt này đôi khi có thể dẫn đến rò KQ mạch máu sau phẫu thuật Tĩnh mạch chủ trên ở trước và bên phải của KQ Mặt sau, KQ màng liên quan thực quản bên trái và thân đốt sống ở bên phải [2], [3], [8], [33], [40], [127]

Hình 1.1 Cây khí phế quản 2 bên và cấu tạo của nó

“Nguồn: Netter F.H., 2007”[5]

Sự cung cấp máu nuôi khí quản và mạch máu vi tuần hoàn

Hầu hết các biến chứng xảy ra sau khi tái tạo KQ đều liên quan đến sự gián đoạn cung cấp máu nuôi ở miệng nối, phẫu thuật viên phải hiểu rõ sự cung cấp máu nuôi cho KQ Các động mạch giáp dưới và các nhánh khí quản thực quản cung cấp máu cho KQ đoạn trên, trong khi các động mạch phế quản cung cấp máu cho KQ đoạn dưới, carina và phế quản gốc [5], [33]

Ngoài ra, KQ cũng được cung cấp máu bởi các nhánh nhỏ có nguồn gốc từ động mạch dưới đòn, động mạch vú trong và động mạch vô danh Các nhánh KQ chính đi vào thành bên KQ phân chia thành các nhánh trên và dưới bao bọc toàn bộ chiều rộng của những vòng sụn KQ tạo thành đường nối mạch máu thành bên KQ Dọc suốt chiều dài của KQ, có một đám rối mạch dưới niêm mạc được hình thành bởi các động mạch trong sụn, chúng chui vào phần màng giữa các vòng sụn KQ và chạy

ra trước Khi chúng đến đường giữa, các động mạch này chạy sâu hơn và tận cùng trong các đám rối mao mạch dưới niêm mạc Các sụn KQ nhận được nguồn cung cấp máu từ các đám rối này trong khi KQ màng phía sau được cung cấp mạch máu thông qua các nhánh phụ có nguồn gốc từ các động mạch thực quản chính [33], [40]

Máu tĩnh mạch dẫn về Azygos và hệ tĩnh mạch bán đơn Hệ bạch huyết đổ vào các hạch cạnh KQ trên và dưới, sau đó đổ về các hạch cổ sâu [33], [40]

Hình 1.2 Sự cung cấp máu nuôi khí quản

“ Nguồn: Drevet G et al, 2016”[33]

1.1.2 Giải phẫu phẫu thuật carina và phế quản gốc

Nơi thấp nhất của KQ – chỗ chia 2 phế quản gốc – gọi là carina, nằm hơi lệch phải đường giữa, ngang mức cột sống ngực T4 hay T5 ở phía sau và chỗ nối giữa cán và thân xương ức ở trước Lòng KQ hẹp lại một chút khi tới Carina Góc giữa hai phế quản (PQ) gốc khác nhau tùy thuộc mỗi người và góc này thường lớn hơn ở trẻ em so với người lớn Hình thể của sụn tại carina cũng khá thay đổi [33]

PQ gốc bao gồm PQ gốc phải và PQ gốc trái Mỗi PQ gốc chia thành các PQ thùy PQ thùy chia thành những PQ phân thùy PQ phân thùy lại chia thành các PQ

hạ phân thùy PQ hạ phân thùy tiếp tục chia nhiều lần nữa để tạo thành PQ tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi [2]

Phế quản gốc phải:

PQ gốc phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn PQ gốc trái, dài khoảng

2 - 2,5 cm và rộng khoảng 15mm Một vật từ bên ngoài thường đi vào PQ gốc bên phải hơn PQ gốc bên trái PQ gốc phải tách ra PQ thùy trên rồi đi vào phổi phải Cung tĩnh mạch đơn nằm trên PQ và động mạch phổi phải lúc đầu nằm dưới, sau đó

nằm trước PQ Tại rốn phổi, nơi động mạch phổi phải nằm dưới PQ thùy trên và trước PQ gốc, PQ chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy dưới [2], [33], [40]

Phế quản thùy trên: tách ra từ mặt ngoài PQ gốc và chạy về phía trên- ngoài

để đi vào rốn phổi Khi đi được 1 cm, tách ra ba PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh cho đỉnh phổi, PQ phân thùy sau cho phần sau-dưới của thùy trên và PQ phân thùy trước cho phần còn lại của thùy trên [2]

Phế quản thùy giữa: bắt đầu ở 2 cm dưới PQ thùy trên, từ mặt trước của PQ gốc PQ đi về phía trước-bên và sớm chia thành một PQ phân thùy bên và một PQ phân thùy giữa đi tới các phần giữa và bên của thùy giữa [2]

Phế quản thùy dưới: PQ này chạy tiếp theo PQ gốc bắt đầu từ nguyên ủy của

PQ thùy giữa, ở tại hoặc ngay dưới chỗ bắt đầu, PQ tách ra một PQ phân thùy trên Nhánh này chạy về phía sau tới phần trên của thùy dưới Sau khi tách PQ phân thùy trên, phần tiếp tục của PQ thùy dưới phải đi xuống dưới và ra sau và tách ra từ mặt trước-trong PQ phân thùy đáy giữa chạy về phía dưới-trong tới một vùng nhỏ nằm dưới rốn phổi; tiếp đó PQ thùy dưới tách ra PQ phân thùy đáy trước chạy xuống dưới và ra trước phần còn lại sớm chia thành PQ phân thùy đáy bên đi xuống phía dưới-bên và PQ phân thùy đáy sau đi về phía sau-dưới Ở trên 50% số trường hợp,

PQ thùy dưới phải tách ra PQ phân thùy dưới đỉnh ở dưới PQ phân thùy trên 1-3

cm Nhánh này phân phối tới vùng phổi giữa các phân thùy trên và đáy sau [2]

Phế quản gốc trái:

PQ gốc trái hẹp hơn và ít thẳng đứng hơn PQ gốc phải, dài khoảng 4 - 6cm, rộng khoảng 13mm, và đi vào rốn phổi trái ở ngang mức đốt sống ngực VI Chạy sang trái ở dưới cung động mạch chủ, nó bắt chéo trước thực quản, ống ngực và động mạch chủ xuống; động mạch phổi trái trước hết ở trước và sau đó nằm trên nó Sau khi đi vào rốn phổi, nó chia thành một PQ thùy trên và một PQ thùy dưới Cung động mạch chủ ngăn cản sự di động và nâng lên của PQ gốc trái trong khi phẫu thuật tái tạo carina [2], [33]

Phế quản thùy trên trái: tách ra từ mật trước-bên của PQ gốc, PQ này cong ra ngoài và sớm chia thành hai nhánh PQ Những PQ này tương ứng với những nhánh

của PQ gốc phải đi tới các thùy trên và giữa, nhưng bờ bên trái cả hai được phân phối tới thùy trên trái và không có thùy giữa riêng biệt Nhánh trên đi lên khoảng 1

cm, tách ra một PQ phân thùy trước, sau đó chạy tiếp thêm 1cm như là PQ phân thùy đỉnh-sau trước khi chia thành các nhánh đỉnh và sau Các PQ phân thùy đỉnh, sau và trước phân phối như ở thùy trên phổi phải Nhánh dưới chạy xuống tới phần trước-dưới của thùy trên (phần lưỡi), tạo nên phế quản lưỡi; phế quản lưỡi chia thành PQ lưỡi trên và PQ lưỡi dưới [2]

Phế quản thùy dưới trái: Nhánh này đi xuống về phía sau-bên khoảng 1 cm thì tách ra PQ phân thùy trên ớ mặt sau của nó; nhánh này phân phối như bên phải Sau khi đi thêm 1-2 cm, PQ thùy dưới chia thành một nhánh trước-giữa và một nhánh sau-bên Nhánh trước-giữa chia thành các PQ phân thùy đáy trước và đáy giữa, nhánh sau-bên thành các PQ phân thùy đáy bên và đáy sau Các vùng phổi mà các PQ này đi tới giống như bên phải PQ phân thùy đáy giữa là một nhánh độc lập của PQ thùy dưới ở khoảng 10% số phổi Một PQ phân thùy dưới đỉnh tách ra từ

PQ thùy dưới trái gặp ở 30% số phổi [2]

Mạch máu nuôi phế quản

Động mạch nuôi dưỡng cho cây PQ là các nhánh PQ, nhánh của động mạch chủ ngực Thường có ba động mạch phế quản, hai bên trái và một bên phải Các động mạch phế quản di chuyển theo PQ gốc ra sau nằm trên phần màng của PQ gốc

và xa hơn chúng cung cấp mạch máu cho PQ thùy và PQ phân thùy Ở phía bên phải, động mạch phế quản chạy một mình song song tới tĩnh mạch azygos bị nó vắt qua [33], [40]

Tĩnh mạch phế quản: các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ PQ ngoài phổi và màng phổi tạng

đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ [33], [40]

Các mạch bạch huyết trong nhu mô phổi đổ vào các hạch bạch huyết phổi nằm gần những chỗ chia nhánh của PQ rồi từ đó đổ vào các hạch PQ phổi nằm ở rốn phổi [33], [40]

Hình 1.3 Giải phẫu động mạch phế quản

“Nguồn: Drevet G et al, 2016”[33]

1.1.3 Các thay đổi giải phẫu chính

Có một số thay đổi giải phẫu cây KPQ được tìm thấy nhưng tỷ lệ thực sự của chúng là không rõ do không có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, việc nhận ra các thay đổi này rất quan trọng trong khi thực hiện một số thủ thuật như nội soi phế quản (NSPQ), đặt nội khí quản hoặc đặt thiết bị cô lập phổi Một bất thường phế quản khí quản thường được mô tả là một PQ thùy trên bên phải xuất phát từ KQ, thường ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới Tỷ lệ khoảng 0,1% đến 2% và thường liên quan đến các bất thường bẩm sinh về tim như tứ chứng Fallot hoặc khuyết tật thông liên thất Ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất của bất thường phế quản khí quản là ống nội khí quản bị đặt sai vị trí chui vào PQ thùy trên có thể gây xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn hoặc thậm chí suy hô hấp Một PQ phụ liên quan tim là một PQ dư phổ biến nhất có nguồn gốc từ thành giữa của PQ trung gian và kéo dài song song với nó về phía trung thất Hầu hết các PQ phụ liên quan tim kết thúc trong một túi thừa, nhu mô thông khí hoặc thoái hóa nang Ý nghĩa lâm sàng duy nhất của PQ phụ liên quan tim là nơi chứa các tác nhân nhiễm trùng tái đi tái lại, phẫu thuật cắt bỏ có thể được chỉ định Thuật ngữ “Cầu nối phế quản” được sử dụng để mô tả dị tật

đường thở trong đó thùy giữa và dưới phải được cung cấp bởi một PQ có nguồn gốc

từ PQ gốc trái và đi qua trung thất Bệnh nhân mắc bệnh hiếm gặp này thường có triệu chứng ho, khò khè hoặc thậm chí suy hô hấp Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân như vậy có các khuyết tật bẩm sinh liên quan, thường là của hệ thống tim mạch [33], [127]

Tóm lại, về mặt giải phẫu đường thở cho thấy nhiều đặc điểm đáng chú ý giải thích cho những khó khăn trong việc quản lý phẫu thuật các bệnh lý liên quan cây KPQ Những đặc điểm bao gồm sự nâng đỡ của lớp sụn độc đáo của cây KPQ, mối liên quan của nó với các cấu trúc quan trọng xung quanh và sự cung cấp máu nuôi cho cây KPQ Điều quan trọng là bác sĩ phẫu thuật KPQ phải hiểu rõ về giải phẫu đặc biệt này, giới hạn của phẫu thuật và quan trọng nhất là các bước cần thực hiện để tránh các biến chứng nặng

1.2 Lao khí phế quản

1.2.1 Tần suất

Lao liên quan khí quản và phế quản gốc được mô tả lần đầu tiên bởi Richard Morton – một Bác sĩ người Anh - vào năm 1698 Lao khí phế quản hay lao nội phế quản được định nghĩa là “bệnh lao của cây khí phế quản với bằng chứng vi trùng và

mô bệnh học, có hay không có kèm theo tổn thương nhu mô phổi” hay một “biến chứng của lao nguyên phát tiến triển” hay đơn giản hơn, là một “dạng đặc biệt của bệnh lao phổi” Định nghĩa này nhấn mạnh rằng sự hiện diện của các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể của một bệnh lao hơn là nhiễm lao phổi [30], [57], [77]

Nội soi phế quản (NSPQ) không được thực hiện thường qui cho tất cả bệnh nhân bị lao phổi, vì vậy tỷ lệ lao KPQ hiện nay thay đổi theo tài liệu Trong một nghiên cứu của Chung và Lee năm 2000, tỷ lệ này là 5,88% trường hợp lao phổi xuất hiện lao nội phế quản Trong nhiều nghiên cứu tỷ lệ này đã được báo cáo là 10-40% và trong hai nghiên cứu khác tỷ lệ này được hiển thị là 50% [24], [47], [57], [58], [62], [130] Theo Su (2019), tần xuất lao KPQ ở những BN lao phổi tại Trung Quốc là 23,9% [117]

Hơn một nửa bệnh nhân có tuổi đời dưới 35 tuổi và nữ nhiều hơn nam Các triệu chứng phổ biến của lao KPQ là ho khạc đàm, ho ra máu, khó thở và khò khè

Sự xuất hiện của một ho kích thích giống như chó sủa không đáp ứng với thuốc chống ho cũng đã được mô tả như là một biểu hiện lâm sàng của lao KPQ Tuy nhiên, lao KPQ vẫn còn là một thách thức chẩn đoán, ngay cả ở các nước có tỷ lệ bệnh lao cao Mặc dù xét nghiệm chẩn đoán phổ biến rộng rãi, lao KPQ vẫn là nguyên nhân chính gây nên hẹp KPQ và xẹp phổi Lao KPQ thường chẩn đoán nhầm với viêm phế quản, hen phế quản, dãn phế quản và ung thư [9], [28], [47], [111], [118]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Lao KPQ có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của cây KPQ, cũng như bất kỳ lớp nào của thành KPQ Những thay đổi bệnh sinh chủ yếu xảy ra ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.Cơ chế sinh bệnh học của lao KPQ không được hiểu rõ Tuy nhiên

có 5 giả thuyết gây ra lao KPQ: (1) sự xâm lấn trực tiếp PQ từ nhu mô phổi bị lao, (2) sự xâm nhập các vi trùng lao từ đờm bị nhiễm bệnh vào cây KPQ, (3) sự lan truyền đường máu, (4) sự dò hạch bạch huyết bị lao vào KPQ, (5) dẫn truyền bạch huyết từ nhu mô phổi bị lao tới vùng quanh PQ [58]

Tổn thương PQ ban đầu hiện diện sự xâm nhập của các tế bào lymphocyte vào niêm mạc, dẫn đến bề mặt niêm mạc sung huyết và phù nề đáng kể Hoại tử phát triển hình thành u hạt lao có thể được tìm thấy ở bề mặt niêm mạc Thay đổi xơ hóa cũng như sự lành vết loét niêm mạc PQ tiến triển thành sẹo hẹp PQ [58]

Ngoài các yếu tố tại chỗ, các cytokine khác nhau cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học Đó là sự hiện diện ở mức cao interferon gamma

và TGF-beta trong dịch bơm rửa phế quản có thể liên quan sinh bệnh học và tiến triển của bệnh lao KPQ Nồng độ TGF-beta trong huyết thanh ban đầu thấp và sự thay đổi nồng độ TGF-beta trong huyết thanh sau điều trị liên quan hẹp KPQ Đó là bằng chứng cho thấy sự tác động lẫn nhau chặt chẽ của nhiều cơ chế chịu trách nhiệm cho sự phát triển và tiến triển của lao KPQ ở người lớn [64], [129]

Dựa trên hình ảnh NSPQ, lao KPQ được phân loại thành những kiểu dạng khác nhau Theo Lee và Chung (2000), lao phế quản được phân thành 7 dạng: (1) Hoại tử bã đậu (actively caseating): niêm mạc phế quản phù nề sung huyết kèm giả mạc trắng như pho mai, (2) Phù nề sung huyết (hyperematous –hyperemic): Sưng niêm mạc lan rộng xung quanh kèm sung huyết bề mặt, (3) Xơ hóa (fibrostenotic): hẹp phế quản kèm xơ hóa, (4) Khối u (tumorous): u nội phế quản được bao phủ bởi giả mạc và gây tắc nghẽn phế quản, (5) Mô hạt (granular): trông giống hạt cơm, (6) Loét (ulcerative): niêm mạc phế quản bị loét, (7) Viêm phế quản không đặc hiệu (nonspecific bronchitis): sung nhẹ niêm mạc, có hoặc không có sung huyết [32], [58], [68], [70]

Hình 1.4 Các dạng lao khí phế quản qua nội soi phế quản

Hoại tử bã đậu (A); Phù nề sung huyết (B); Xơ hóa sẹo hẹp (C); Khối u (D); Mô hạt

(E); Loét (F); Viêm phế quản không đặc hiệu (G)

“Nguồn: Shahzad T et al, 2016” [112]

1.2.3 Biến chứng

Hẹp PQ và tắc nghẽn là biến chứng phổ biến nhất và có thể xảy ra trong 60 đến 95% trường hợp mặc dù điều trị thuốc kháng lao đầy đủ Một biến chứng phổ biến khác là dãn phế quản, do thứ phát sau tắc nghẽn Tắc nghẽn gây nên dãn nở phế quản đầu xa và phá hủy nhu mô, xơ hóa [56] Diệt trừ trực khuẩn lao và phòng ngừa hẹp KPQ là hai mục tiêu điều trị lao KPQ Để đạt được hai mục tiêu này thì

việc chẩn đoán bệnh sớm và điều trị tích cực nên được tiến hành trước khi bệnh tiến triển xa [70], [99], [112]

1.3 Hẹp khí phế quản do lao

Hẹp KPQ do lao không phải là một biến chứng thường gặp ở người phương Tây nhưng hay gặp ở người châu Á Tại Hồng Kong, tỷ lệ hẹp KPQ lên đến 18% ở những bệnh nhân lao phổi Trong khi đó, tại Hàn quốc tỷ lệ này khoảng 5.9% [51] Hẹp KPQ có thể do chèn ép từ bên ngoài, từ một tổn thương rộng thành KPQ hoặc

từ phản ứng viêm và xơ quá mức ảnh hưởng đến thành khí phế quản Hẹp KPQ do lao nặng có thể gây ra các biến chứng ở phổi như nhiễm trùng phổi, xẹp phổi, dãn phế quản và thậm chí tử vong do suy hô hấp Ngoài ra, hẹp KPQ có thể là nguyên nhân làm bệnh lao khó chữa và làm bệnh nhân trở thành nguồn lây nhiễm lao mạn tính [130]

1.3.1 Cơ chế hẹp khí phế quản do lao

Tổn thương KPQ ban đầu với sự xâm nhập các tế bào lympho vào lớp dưới niêm mạc gây nên sung huyết và phù nề bề mặt niêm mạc Sự phát triển của hoại tử

bã đậu với sự hình thành mô hạt lao trên bề mặt niêm mạc có thể được tìm thấy Xơ hóa lớp màng cũng như sự lành của loét niêm mạc tiến triển đến hẹp KPQ Ngoài các yếu tố tại chỗ, các tế bào cytokines chuyên biệt cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh Nó đã được chứng minh bởi sự tăng mức interferon gamma và TGF-beta trong dịch rửa phế quản [27], [58]

1.3.2 Lâm sàng hẹp khí phế quản do lao

Lao KPQ thường gặp ở những phụ nữ trẻ tuổi, thường từ 20 đến 40 tuổi Khởi phát bệnh có thể cấp tính, âm ỉ hay trễ, có thể bị che lấp và biểu hiện lâm sàng của nó không đặc hiệu, điều này khiến chẩn đoán lao KPQ khó khăn Trên lâm sàng, bệnh nhân lao KPQ có thể có các triệu chứng hô hấp như ho, khạc đờm, thở khò khè, ho ra máu và khó thở kịch phát Ho là triệu chứng thường gặp nhất, khoảng 70% - 80% bệnh nhân Trong những bệnh nhân hẹp khí quản, phế quản gốc trái và phế quản gốc phải do lao, âm thanh tiếng ho như tiếng sủa, không đáp ứng với những thuốc chống ho thông thường Ở một số bệnh nhân, những triệu chứng

này cũng có thể đi kèm những triệu chứng toàn thân như sốt, đổ mồ hôi ban đêm, biếng ăn, mệt mỏi, giảm cân và kinh nguyệt không đều và những biểu hiện dị ứng như viêm khớp dị ứng và viêm kết mạc Khạc ra máu có thể xảy ra nhưng hiếm khi nặng, khoảng 15% - 40% bệnh nhân Đau ngực xảy ra khoảng 15% - 25% trường hợp, đau sau xương ức hay cạnh xương ức Khò khè, khó thở thường liên quan biến chứng xẹp phổi hay hẹp phế quản [17], [58], [112], [115], [130]

Khám lâm sàng cho thấy âm phế bào giảm, thở khò khè, và ran ngáy Những triệu chứng và dấu hiệu này không điển hình và giống nhiều bệnh phổi khác như hen phế quản, viêm phổi, dãn phế quản và ung thư phổi, vì vậy việc chẩn đoán phát hiện bệnh rất khó khăn [112]

1.3.3.Chẩn đoán hẹp khí phế quản do lao

Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ hẹp khí phế quản do lao, cần có sự chẩn đoán toàn diện với tìm AFB trong đàm, nội soi phế quản và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, cũng như đánh giá khả năng can thiệp phẫu thuật

1.3.3.1 Xét nghiệm AFB đàm: là bước đầu tiên để xác định chẩn đoán, tỷ lệ lao

KPQ dương tính không như kỳ vọng, từ 16% đến 53% trong các nghiên cứu khác nhau Trong trường hợp nghi ngờ có thể thực hiện PCR lao hay các phương pháp khác khuếch đại DNA hay RNA [26] Tỷ lệ AFB dương tính trong đàm cũng như dịch rửa phế quản cao nhất ở dạng hoại tử bã đậu và âm tính trong giai đoạn xơ hẹp, phản ánh trình trạng hoạt động của bệnh lao được đẩy lùi, bắt đầu quá trình hình thành sẹo hẹp [28], [94]

1.3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực: thực hiện ngay cả X quang ngực

bình thường X quang ngực hạn chế trong việc xác định có hẹp khí phế quản hay không, cũng như mức độ hẹp, thường phát hiện được những tổn thương nhu mô phổi kèm theo Theo một số nghiên cứu cho thấy có 10 – 20% hẹp khí phế quản do lao không có bất thường trên X quang ngực Chụp CLVT lồng ngực kèm dựng hình cây KPQ cho biết chính xác kiểu hẹp, vị trí hẹp, mức độ hẹp, chiều dài đoạn hẹp và những tổn thương nhu mô phổi đi kèm Những dấu hiệu trên chụp CLVT lồng ngực cho thấy hẹp khí phế quản do lao: (1) đoạn hẹp dày thành lan tỏa theo KPQ, (2)

đoạn hẹp có dạng hình phễu hẹp dần đầu xa, (3) tắc nghẽn hoàn toàn không có khí trong lòng đoạn hẹp, (4) hẹp do chèn ép từ hạch cạnh KPQ [29], [56], [57] Trong những thể lao hoạt động, hình ảnh thành đoạn hẹp không đồng nhất với bắt thuốc cản quang không đều Giai đoạn sau xơ hóa, đoạn hẹp thành trơn láng toàn bộ chu

vi, dày thành nhẹ [22]

Về kiểu hẹp có 2 dạng là hẹp cấu trúc và hẹp chức năng Hẹp cấu trúc (thực thể) có 4 kiểu: 1) u nội KPQ hay mô hạt, 2) vặn xoắn, 3) chèn ép từ bên ngoài thường là phì đại hạch, 4) sẹo hẹp Hẹp chức năng có 2 kiểu là mềm sụn và mềm phần màng thành sau [41]

Hình ảnh của cây KPQ cải thiện theo sự phát triển của chụp CLVT Hiện nay, chụp CLVT với độ phân giải cao (HRCT) kèm dựng hình 3D cây KPQ với NSPQ ảo cho phép đánh giá toàn diện đường thở, từ đó lập kế hoạch chuẩn bị cho những can thiệp chẩn đoán và điều trị thích hợp như NSPQ, đặt stent, phẫu thuật và theo dõi sau can thiệp [29], [51]

Hình 1.5 Các kiểu hẹp khí phế quản qua chụp CLVT dựng hình

a) U nội khí phế quản hay mô hạt; b) vặn xoắn; c) chèn ép từ bên ngoài; d) sẹo hẹp; e) bao bọc quanh khí phế quản; f) mềm phần màng thành sau; g) hẹp dạng màng;

h) mềm sụn

“Nguồn: Freitag L et al 2007”[41]

NSPQ ảo là kỹ thuật mới đang phát triển trong những năm gần đây Người ta cho rằng kỹ thuật này hiệu quả tương đương như NSPQ thường trong việc đánh giá

1.3.3.3 Nội soi phế quản ống mềm: là tiêu chuẩn vàng bắt buộc để xác định chẩn

đoán cũng nhƣ đƣa ra kế hoạch điều trị chính xác.Thông qua NSPQ, các mẫu bệnh phẩm từ sinh thiết hay chải rửa niêm mạc sẽ xét nghiệm AFB, cấy, tế bào học hay giải phẫu bệnh

Kiểu hẹp

Theo Freitag, hẹp KPQ chia 2 kiểu, hẹp cấu trúc và hẹp chức năng.

Hình 1.6 Các kiểu hẹp khí phế quản qua nội soi phế quản

(a) U nội phế quản hay mô hạt; b) vặn xoắn; c) chèn ép từ bên ngoài; d) sẹo hẹp; e) bao bọc KPQ; f) mềm phần màng thành sau; g) hẹp dạng màng; h) mềm sụn)

“Nguồn: Freitag L et al, 2007”[41]

Vị trí hẹp

Hệ thống phân loại được đề xuất bởi Freitag (2007) xác định năm vị trí trong đường dẫn khí trung tâm: 1) vị trí I, 1/3 trên của khí quản; 2) vị trí II, 1/3 giữa của khí quản; 3) vị trí III, 1/3 dưới của khí quản; 4) vị trí IV, phế quản gốc phải; 5) vị trí

V, phế quản gốc trái

Mức độ hẹp

Có nhiều cách phân loại mức độ hẹp khác nhau đã được báo cáo trong y văn

để đáp ứng những biểu hiện lâm sàng đa dạng của hẹp KPQ và khả năng điều trị thích hợp [38] Theo Freitag, mức độ 0 nghĩa là không hẹp và các mức độ 1, 2, 3 và

4 được gán tương ứng với mức giảm ~25, 50, 75 và 90% đường kính lòng KPQ cắt ngang Mã 5 tương ứng tắc nghẽn hoàn toàn [41]

Bảng 1.1 Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Freitag (2007)

“Nguồn: Freitag L et al, 2007”[41]

Năm 1994, Myer đề xuất bảng phân loại dựa trên bảng phân loại trước đó của Cotton Mặc dù, ban đầu tác giả dùng để dự đoán hẹp lòng KQ trong trường hợp đặt ống nội KQ, nhưng sau đó đề xuất được mở rộng để mô tả cả hẹp thanh quản và hẹp KQ ở trẻ em và người lớn [38], [88]

Bảng 1.2 Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Myer –Cotton (1994)

“Nguồn: Myer C M et al, 1994”[88]

Mặc dù, NSPQ là một phương tiện rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi điều trị lao KPQ, nhưng nó cũng có một số hạn chế Thứ nhất, NSPQ không thể đánh giá đầu xa đoạn hẹp cũng như chiều dài đoạn hẹp nếu đường kính hẹp nhỏ hơn đường kính ống nội soi Thứ hai, NSPQ có thể chỉ hiển thị bề mặt niêm mạc của phế quản, vì vậy nó không thể đánh giá đầy đủ thành bên ngoài phế quản cũng như

mô mềm quanh phế quản Thứ ba, NSPQ không thể cho biết những hạch trung thất

và hạch cạnh KPQ Chụp CLVT ngực kèm dựng hình cây KPQ có thể hỗ trợ cho những bất lợi này của NSPQ [47], [96], [98]

Gần đây, SENSA là phần mềm ứng dụng đo mức độ hẹp trong NSPQ nhưng không cần sử dụng những dụng cụ hay ống soi chuyên dụng đo, dễ dàng sử dụng và

có độ chính xác cao [42]

1.3.3.4 Giải phẫu bệnh

Về mô bệnh học, các tiêu chuẩn chấp nhận một trường hợp là bệnh lao bao gồm các tiêu chí sau đây [48]:

- Hiện diện AFB (acid fast bacilli) trên nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN)

- Hiện diện của viêm mô hạt hoại tử

- Trong trường hợp không có hoại tử hoặc không chứng minh được AFB, dựa vào tiền sử bệnh lao với đáp ứng điều trị kháng lao

- Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm mô hạt như nấm, giang mai, Sarcoidosis…

Trên vi thể kính hiển vi, tổn thương lao cho thấy viêm mô hạt kèm hoại tử hay không hoại tử Các mô hạt này được bao bọc bởi các tế bào lympho, tế bào biểu

mô và đại bào Langhans [21]

Các tổn thương xơ hóa hay sẹo chẩn đoán sai có thể bỏ sót tình trạng lao hoạt động, dẫn đến không điều trị Ngược lại, có thể điều trị lao không cần thiết, nguy cơ gặp phải những độc tính của thuốc kháng lao[116]

Hình 1.7 Các dạng khác nhau của viêm mô lao

Viêm mô hạt giai đoạn sớm chưa hoại tử (a); Hoại tử trung tâm (b); Xơ hóa (c) và Vôi hóa (d)

“Nguồn: Leong J F et al, 2011” [73]

Tác giả Moon dựa vào NSPQ và giải phẫu bệnh để chia lao KPQ làm 2 thể bệnh: Lao hoạt động và lao xơ hóa Lao hoạt động được xác định là những tổn thương tiến triển hoạt động ở niêm mạc KPQ qua NSPQ (bao gồm giả mạc bả đậu, loét hay mô hạt) hay mô bệnh học là hoại tử bả đậu hay cấy lao dương tính Lao xơ sẹo hẹp được xác định là xơ hóa ở niêm mạc KPQ qua NSPQ và mô bệnh học là lao

xơ hóa Trong nghiên cứu, tác giả ghi nhận 73,2% lao hoạt động và 26,8% lao xơ hóa [85] Theo tác giả Lee, sinh thiết mô chẩn đoán lao KPQ khi kết quả là viêm mô

hạt hoại tử hay hiện diện AFB hay viêm mô hạt không hoại tử và đại bào Langhans nhưng loại trừ bệnh sarcoidosis, nấm và u hạt [70]

Gần đây, Peng và cs đã sử dụng các dấu ấn sinh học để chẩn đoán hẹp KPQ sau lao Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu thêm về lĩnh vực đầy hứa hẹn này[100]

1.3.4 Điều trị

Điều trị lao KPQ phụ thuộc vào giai đoạn chẩn đoán được bệnh Trong giai đoạn hoạt động của bệnh, mục tiêu là kiểm soát vi trùng lao và ngăn ngừa hẹp KPQ Điều trị nội khoa không là mục tiêu chính trong giai đoạn xơ hóa Tái tạo đường thở

và làm giảm triệu chứng là chìa khóa để điều trị trong giai đoạn xơ hóa Lao KPQ điều trị bằng thuốc kháng lao tương tự như lao phổi [82], [99]

1.3.4.1 Kháng lao: Năm loại thuốc kháng lao chuẩn được sử dụng để điều trị lao

KPQ là Isoniazid (INH), Rifampin (RIF), Ethambutol (EMB), Pyrazinamide (PZA), and Streptomycin (STR) [1], [43]

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc

1.3.4.2 Nội soi phế quản can thiệp: là điều trị thay thế cho phẫu thuật trong hẹp

KPQ do lao Có nhiều kỹ thuật khác nhau đã được ứng dụng như đốt điện, laser, áp lạnh, cắt đốt Argon plasma, nong que, nong bóng và đặt stent Nong KPQ bị hẹp làm kéo dài và mở rộng các thành KPQ, giúp đoạn hẹp rộng ra làm giảm triệu chứng lâm sàng Đây là thủ thuật ít xâm lấn và ít tốn kém, có thể sử dụng NSPQ ống cứng hoặc ống mềm Nội soi ống cứng sử dụng trực tiếp những ống nội soi cứng để nong Nong que kim loại cũng cho hiệu quả tương đương Nếu kết quả không đạt được bằng những phương pháp này thì nong bóng có thể được sử dụng Nong bóng được mô tả lần đầu tiên bởi Cohen và cộng sự Phương pháp này thường đơn giản và ít xâm lấn và có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ Tuy nhiên, người ta phải thận trọng để tránh lạm dụng nong quá mức có thể dẫn đến vỡ thành phế quản Bệnh nhân hẹp KPQ cần hơn một lần nong bóng nên đặt stent sau nong hay phẫu thuật tạo hình KPQ Đặt stent KPQ cũng là một điều trị chiến lược quan trọng để kiểm soát hẹp KPQ Về cơ bản, đặt stent nên thực hiện sau nong bóng và bệnh nhân có AFB đàm âm tính Stent có thể được lấy ra tại thời điểm thích hợp để tránh các biến chứng lâu dài của stent Hiện nay, stent Dumon là thích hợp nhất cho bệnh nhân bị hẹp KPQ do lao nhưng đòi hỏi cần phải NSPQ ống cứng và gây mê toàn thân Năm 1986 Wallace và cộng sự báo cáo sự hiệu quả của stent kim loại trong hẹp KPQ Sau đó vào năm 1990, Dumon báo cáo thành công stent silicone Những stent silicon có thể là hình thẳng, hay hình chữ Y bao phủ một phần của khí quản và phế quản gốc Để tránh các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống, bất kỳ bệnh nhân nào đặt stent đều yêu cầu phải theo dõi thích hợp Các chuyên gia đều cho rằng lĩnh vực stent sẽ tiếp tục phát triển Những vật liệu mới hơn, sự hiểu biết tốt hơn về cơ chế sinh học đường hô hấp, và các cách tiếp cận khác, chẳng hạn như các stent sinh học sẽ hướng đến cải tiến [6], [7], [13], [16], [34], [36], [53], [58], [71], [77], [93], [97], [105], [110]

Mặc dù, đặt stent silicone là phương pháp điều trị hiệu quả nhưng một số bệnh nhân phải trải qua nhiều lần can thiệp NSPQ để loại bỏ các mô hạt quanh hai đầu stent Tác giả Eom cho rằng dày thành KPQ hơn 3mm trong lao KPQ ảnh

hưởng đến việc hình thành mô hạt sau đặt stent [35] Verma theo dõi 17 BN lao KPQ đặt stent trung bình 95 tháng (37 – 133), có 13 BN thử rút stent nhưng sau đó phải đặt lại và 4 BN không rút được stent do mềm sụn Ngoài ra, gần một nửa (8 BN) phải lưu stent hơn 8 năm Biến chứng liên quan stent gồm mô hạt 76%, di lệch stent 70% và tăng tiết đàm 17% [56], [121]

Gần đây, vai trò của mitomycin C đang được thảo luận trong hẹp KPQ do lao Tuy nhiên, hiệu quả cần nghiên cứu thêm trước khi công bố rộng rãi [37], [52], [58], [102], [103]

1.4 Điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao

Phẫu thuật KPQ vẫn là một thách thức đối với phẫu thuật viên lồng ngực, phẫu thuật đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức Năm 1947, Price-Thomas là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cho trường hợp carcinoid ở phế quản gốc phải, sau đó Mathey cải tiến nâng cao và phổ biến Năm 1955 Paulson và Shaw báo cáo phẫu thuật cắt thùy phổi và tạo hình phế quản

để điều trị ung thư và lao Những phẫu thuật này cho phép bảo tồn đường thở và nhu mô phổi, đã được chứng minh là một lựa chọn hợp lý trong những trường hợp ung thư Phẫu thuật cắt nối KPQ đã có những bước tiến lớn trong những năm gần đây Những lợi ích của việc bảo tồn chức năng hô hấp giúp cho phương pháp phẫu thuật này ứng dụng ở những bệnh nhân cắt toàn bộ phổi không khả thi hoặc sẽ gây

ra biến chứng đáng kể sau mổ [84]

McClish đã lưu ý rằng mối quan tâm về gây mê cho việc tái tạo đường hô hấp lớn “bắt nguồn từ sự phức tạp của việc kiểm soát đồng thời đường thở, duy trì trao đổi khí thích hợp và bảo đảm phẫu thuật viên tiếp xúc vùng phẫu thuật tốt với khí quản” Kỹ thuật thông khí qua vùng phẫu thuật, với việc chèn trực tiếp các ống nội khí quản vào khí quản và phế quản trong các giai đoạn phẫu thuật khi mở đường

hô hấp đã được phát triển sớm và được mô tả với các biến thể trong các báo cáo trước đó Các ống nội khí quản đã được sử dụng thử nghiệm và Ravitch đã đề cập sớm trên lâm sàng [79]

1.4.1 Phẫu thuật hẹp khí quản

Thời kỳ đầu phẫu thuật khí quản, người ta tin rằng chỉ có thể cắt bỏ và nối lại khoảng 2cm tức 4 vòng sụn Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy có thể cắt bỏ 4.5cm tức 7 vòng sụn, không ảnh hưởng sự cung cấp máu nuôi và sức căng quá mức khí quản [87]

Năm 1968, Mulliken và Grillo báo cáo một nghiên cứu về chiều dài khí quản

có thể được cắt bỏ bằng cách di động khí quản đoạn cổ và khí quản đoạn ngực Việc

di động mặt trước khí quản xuống carina, cùng với sự phân chia eo tuyến giáp Với

cổ gập từ 15 đến 35 độ, đoạn khí quản cắt bỏ trung bình là 4,5 cm (7,2 vòng) Di động rốn phổi phải với mở màng phổi trung thất cho phép tăng đoạn cắt của khí quản thêm 1,4 cm (2,5 vòng), đạt tổng cộng 5,9 cm Chiều dài khí quản trung bình

là 11 cm Gập cổ cho phép tăng thêm 1,3 cm (2,5 vòng) Do đó, việc gập cổ và di động mặt trước khí quản cho phép tăng đáng kể đoạn khí quản được cắt bỏ Đồng thời nếu cắt cơ giáp móng, sụn giáp và màng giáp móng giúp di động thêm một đoạn khí quản khoảng 2.5cm [45] [75]

1.4.1.1 Gây mê kiểm soát đường thở

Việc kiểm soát đường thở nên được lên kế hoạch trước phẫu thuật Nhiều kích

cỡ ống nội khí quản được chuẩn bị Kiểm soát đường thở cho phẫu thuật cắt bỏ 1/3 khí quản trên và giữa thường ít khó khăn hơn so với cắt bỏ 1/3 dưới khí quản và carina do thường tiếp cận vị trí phẫu thuật thông qua đường mở ngực phải và yêu cầu xẹp phổi phải bằng ống nội khí quản Chỗ hẹp khí quản còn lại để cho bệnh nhân có thể thông khí được ít nhất là 2 hoặc 3 mm đường kính Sau khi nội soi phế quản kiểm tra, một ống nội khí quản nhỏ thường có thể được đưa qua chỗ hẹp Trong hầu hết các trường hợp thì ống nội khí quản nằm trên vị trí hẹp Sau khi cắt khí quản, ống nội khí quản ban đầu kéo lên hoặc rút bỏ, một ống nội khí quản vô trùng khác được phẫu thuật viên đưa vào đầu xa khí quản và nối với máy thở của gây mê Khâu chỉ hoàn tất chuẩn bị nối lại thì phẫu thuật viên rút ống nội khí quản đầu xa ra và gây mê đẩy ống nội khí quản ban đầu vượt qua miệng nối Bệnh nhân nên duy trì thông khí liên tục

cho đến cuối cuộc mổ và gây mê nên rút ống nội khí quản tại phòng mổ [49], [75], [79]

Hình 1.8 Gây mê kiểm soát đường thở cho phẫu thuật khí quản

A: nội khí quản qua đoạn hẹp; B: nội khí quản trên đoạn hẹp và thông khí đầu xa

trong khi phẫu thuật; C: thông khí sau khi khâu chỉ

“Nguồn: Grillo H.C., 2004”[46]

Trong trường hợp hẹp KQ 1/3 dưới và vùng carina thì ống nội KQ nằm trên

vị trí hẹp Sau khi cắt khí quản, ống nội KQ ban đầu kéo lên hoặc rút bỏ, một ống nội khí quản vô trùng khác được phẫu thuật viên đưa vào đầu xa khí quản –phế quản gốc trái và nối với máy thở của gây mê Khâu chỉ hoàn tất chuẩn bị nối lại thì phẫu thuật viên rút ống nội KQ đầu xa ra và gây mê đẩy ống nội KQ ban đầu vượt qua miệng nối vào phế quản gốc trái Bệnh nhân nên duy trì thông khí liên tục cho đến cuối cuộc mổ và gây mê nên rút ống nội KQ tại phòng mổ [49], [79]

Hình 1.9 Kiểm soát đường thở cho phẫu thuật 1/3 khí quản dưới

“Nguồn: Macfi A.M.P., 2011” [79]

Cầu nối tim phổi có thể được sử dụng, tuy nhiên tốt nhất nên tránh vì những nguy cơ chống đông máu và tác hại của cầu nối trên phổi Có một số báo cáo sử dụng trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ở những BN có nguy cơ cao bị suy hô hấp cho những phẫu thuật tạo hình KQ đoạn thấp và vùng Carina [79]

1.4.1.2 Đường mổ tiếp cận vị trí hẹp

Cách tiếp cận đường cổ hay đường cổ trung thất trên thì được sử dụng cho hẹp khí quản đoạn trên và giữa, thậm chí đoạn thấp khí quản, dù hẹp bất cứ mức độ nào Tiếp cận đường ngực sau bên phải vào khoang màng phổi liên sườn thứ tư hoặc thứ năm, tiếp cận rộng với hai phần ba khí quản thấp, carina, rốn phổi phải và thực quản Đường tiếp cận này được sử dụng cho hẹp khí quản đoạn thấp hay vùng carina [45], [55]

Hình 1.10 Đường mổ tiếp cận vị trí hẹp khí quản đoạn cao

A: đường mổ cổ; B: đường mổ cổ trung thất

“Nguồn Grillo H.C., 2004” [45]

1.4.1.3 Kỹ thuật phẫu thuật hẹp khí quản

Hẹp KQ đoạn ngắn dưới 4 cm, cắt nối tận – tận là phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến chứng miệng nối [55] Kỹ thuật khâu miệng nối thực sự đóng một vai

trò rất quan trọng Mặc dù một loạt các chỉ khâu và kỹ thuật khâu đã được sử dụng

và báo cáo trong 50 năm qua, nhưng tất cả đã ưu tiên kỹ thuật khâu miệng nối mũi rời bằng chỉ tan chậm như Vicryl hay PDS Kutlu chứng minh khâu mũi liên tục trên 100 ca cho kết quả tốt, cung cấp máu nuôi miệng nối PQ là đủ để làm lành miệng nối trừ khi PQ được di động quá mức Mũi khâu liên tục nhanh chóng và kỹ thuật dễ dàng hơn để thực hiện Kết quả sau phẫu thuật cho thấy an toàn trong dài hạn [65]

Grillo đề xuất sử dụng kiểu khâu nối mũi rời bằng chỉ Vicryl 4-0 kèm 1 mũi Vicryl 2- 0 nhằm kéo giữ cố định 2 miệng nối trước khi cột các mũi rời Mũi đầu tiên tại vị trí 6h, sau đó những mũi tiếp theo ở ¼ sau bên phải là nhóm chỉ thứ nhất Nhóm chỉ thứ hai thực hiện ở ¼ sau bên trái và nhóm chỉ cuối cùng ở ½ mặt trước KPQ Tác giả cũng đề xuất đắp màng phổi hay màng ngoài tim quanh miệng nối nhằm tránh dò mạch máu xung quanh vào miệng nối [46]

Phẫu thuật tái tạo khí quản dưới thanh môn bằng cách cắt đi 1 phần sụn nhẫn phía trước, nối khí quản vào sụn giáp phía trước

Hình 1.11 Kỹ thuật tái tạo khí quản dưới thanh môn

“Nguồn Grillo H.C., 2004” [46]

Hình 1.12 Kỹ thuật khâu nối khí quản tận - tận mũi rời

“ Nguồn Grillo H.C., 2004”[46]

Kỹ thuật tái tạo hẹp KQ đoạn dài dạng trượt hay đắp miếng vá thường được ứng dụng ở trẻ em trong những bệnh lý bẩm sinh Tuy nhiên, gần đây tác giả Vũ Hữu Vĩnh đã áp dụng phương pháp này cho một trường hợp hẹp KQ đoạn dài sau lao và cho kết quả tốt [114], [122], [123]

Hình 1.13 Kỹ thuật tái tạo hẹp khí quản đoạn dài

A: kỹ thuật trượt; B: kỹ thuật vá màng ngoài tim

“Nguồn Grillo H.C., et al, 2014”[44]

Trong những TH hẹp KQ đoạn dài (hơn nửa chiều dài KQ ở người lớn và một phần ba ở trẻ nhỏ ), phương pháp cắt nối và tái tạo không an toàn hoặc không hiệu quả bằng những phương pháp nong hoặc vá Vì vậy, phương pháp an toàn nhất

và nhẹ nhàng là đặt stent hoặc ống chữ T dài hạn Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng của những bệnh nhân này thường phức tạp với bội nhiễm và mô hạt nên nhập viện thường xuyên Vì vậy, việc thay thế KQ một cách an toàn và đáng tin cậy vẫn là một nhu cầu bức thiết chưa được đáp ứng hiện nay Gần đây, vài thử nghiệm ghép

tự thân dùng da cổ ghép, và vạt sụn sườn cho thấy một số hứa hẹn Việc ghép KQ đồng loại hầu như thất bại do đào thải ghép hoặc do thiếu máu nuôi Năm 2010, một đoạn KQ hiến tặng được cấy ghép vào cánh tay người nhận và sử dụng ức chế miễn dịch Sau đó đoạn KQ này được ghép vào KQ khuyết của người nhận Tuy còn nhiều thách thức nhưng ống ghép sinh học cho thấy đầy hứa hẹn trong tương lai [50], [83], [107] Ngoài ra, Martinod đã nghiên cứu 13 TH ghép tự thân động mạch chủ có đặt stent bên trong cho kết quả khả quan [83]

Wright và cộng sự gần đây đã phân tích đầy đủ nhất các biến chứng sau khi khâu nối khí quản Nghiên cứu 901 bệnh nhân xác định các yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện các biến chứng và hướng xử trí các biến chứng Biến chứng miệng nối bao gồm mô hạt tại đường khâu, hẹp miệng nối và đứt khí quản Tỷ lệ giảm đáng kể trong việc hình thành mô hạt đã được báo cáo kể từ khi chuyển đổi sang chỉ tan Trong thực tế, việc sử dụng chỉ khâu Vicryl từ năm 1978 đã loại bỏ tất cả những mô

hạt liên quan đến chỉ Biến chứng nặng hơn có thể mổ lại, đặt T-tube hoặc mở KQ

Sự căng miệng nối quá mức có thể xuất hiện bục miệng nối sau khi cắt bỏ hơn 50%

chiều dài của KQ ở người lớn và hơn 30-40% chiều dài của KQ ở trẻ em [128]

1.4.1.4 Những thao tác giúp giảm sức căng miệng nối khí quản

Vị trí hẹp và chiều dài đoạn hẹp là yếu tố quan trọng để xác định kỹ thuật nào là có lợi trong việc giảm sức căng miệng nối [46]

Bảng 1.3 Kỹ thuật giúp giảm sức căng miệng nối

3 Cắt dây chằng phổi dưới và di động rốn phổi phải

4 Như trên, thêm giải phóng động và tĩnh mạch phổi

phải trong màng ngoài tim 6.5 Tất cả như trên, thêm cắt và cấy lại phế quản gốc

trái vào PQ trung gian

“ Nguồn Grillo H.C., 2004”[46]

1.4.2 Phẫu thuật tạo hình phế quản gốc

1.4.2.1 Gây mê kiểm soát đường thở

Cắt nối phế quản hay cắt thùy kèm cắt nối phế quản là loại phẫu thuật nhằm tránh cắt toàn bộ phổi do sự sống còn được cải thiện, giảm tổn thất chức năng phổi

và không có sự khác biệt về tái phát tại chỗ trong ung thư Những trường hợp này bao gồm carcinoid tại chỗ, hẹp phế quản lành tính và một số trường hợp ung thư

phổi không cho phép cắt phổi Phẫu thuật tạo hình phế quản về nguyên tắc có thể thực hiện được ở bất kỳ phế quản thùy hoặc phế quản gốc Mặc dù các kỹ thuật hơi

khác nhau đã được mô tả bởi các tác giả khác nhau, nhưng tất cả đều có nhiều điểm chung hơn là có sự khác biệt Griffith đã thực hiện thành công đầu tiên tạo hình phế quản gốc trái vào năm 1947 cho một hẹp phế quản gốc trái sau chấn thương Các báo cáo đầu tiên của Paulson và Shaw, Price Thomas, và những người khác đã mô

tả một loạt các tạo hình phế quản Kiểm soát đường thở được thực hiện với một ống

nội phế quản hai nòng cho phép thông khí 1 phổi Gây mê sau các nguyên tắc tương

tự như mô tả cho việc kiểm soát phẫu thuật khí quản [84]

Hình 1.14 Gây mê cho phẫu thuật cắt thùy trên phải kèm cắt nối phế quản trung

gian- phế quản gốc phải

“ Nguồn: Macfi A.M.P., 2011” [79]

1.4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật

Gây mê nội phế quản 2 nòng và mở ngực sau bên vào khoang màng phổi liên sườn 5 Kỹ thuật khâu miệng nối thực sự đóng một vai trò rất quan trọng Mặc dù một loạt các chỉ khâu và kỹ thuật khâu đã được sử dụng và báo cáo trong 50 năm qua, nhưng tất cả đã ưu tiên kỹ thuật khâu miệng nối mũi rời Kutlu chứng minh khâu mũi liên tục trên 100 ca cho kết quả tốt, cung cấp máu nuôi miệng nối phế quản là đủ để làm lành miệng nối trừ khi phế quản được di động quá mức Mũi khâu liên tục nhanh chóng và kỹ thuật dễ dàng hơn để thực hiện Kết quả sau phẫu thuật cho thấy an toàn trong dài hạn [65] Một vạt màng phổi trung thất hoặc màng ngoài tim sau đó được che đắp miệng nối tránh các cấu trúc mạch máu gần đó.Sử dụng chỉ tan tránh mô hạt miệng nối Tránh căng miệng nối quá mức bằng cách cắt dây chằng phổi dưới, màng ngoài tim ngay dưới tĩnh mạch phổi dưới và di động rốn phổi Kỹ thuật tạo miệng nối và khâu miệng nối tương tự khí quản [84] Shao cho rằng khâu miệng nối mũi liên tục dễ dàng thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, điều quan trọng là tránh rối chỉ trong quá trình thực hiện [113] Maniwa cho rằng có thể khâu lấy toàn bộ bề dày thành PQ bằng mũi rời hoặc mũi liên tục Gần đây, cắt