Sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi TS thân hà ngọc thể

Giảm tiểu cầu nặng < 50.000/ µl Số lượng tuyệt đối, xu hướng biến đổi số lượng, chất lượng tiểu cầu ví dụ: xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn với số lượng từ 30.000 - 50.000 có thể dung nạp

Trang 1

ANTICOAGULANTS USE IN ELDERLY – 28.03.2021

Trang 2

• Cập nhật những điều cần lưu ý trong sử

MỤC TIÊU

Trang 3

GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016 ANTICOAGULANTS USE IN ELDERLY – 28.03.2021

THUỐC KHÁNG ĐÔNG DÒNG THỜI GIAN PHÁT TRIỂN

2013

Trang 4

Prothrombin (II) Thrombin (IIa)

CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH CON ĐƯỜNG NỘI SINH

Heparin không phân đoạn

Heparin trọng lượng phân tử thấp

Kháng vitamin K

Ức chế trực tiếp Xa

Ức chế trực tiếp thrombin

NOACs

Trang 5

GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016 ANTICOAGULANTS USE IN ELDERLY – 28.03.2021 5

hiệu quả ức chế của LMWH trên thrombin

yếu hơn UFH.

Fondaparinux là một pentasaccharide

tổng hợp, ức chế yếu tố Xa thông qua

antithrombin.

LMWH, UFH và fondaparinux ức chế yếu

tố đông máu bằng cách kết hợp với

antithrombin.

Thuốc ức chế trực tiếp Xa đường uống

gồm apixaban, rivaroxaban và edoxaban.

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường

tiêm gồm argatroban và lepirudin.

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường

uống gồm dabigatran.

DÒNG THÁC ĐÔNG MÁU

VỊ TRÍ TÁC DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Trang 6

cardiac chambers/ mechanical valves)

thromboembolism, VTE)

3 Hội chứng vành cấp (Acute coronary syndrome, ACS)

Trang 7

Chảy máu nặng Bản chất, Mức độ nặng, và khả năng hồi phục của chảy máu

Giảm tiểu cầu nặng (< 50.000/ µl) Số lượng tuyệt đối, xu hướng biến đổi số lượng, chất lượng tiểu cầu (ví dụ:

xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn với số lượng từ 30.000 - 50.000 có thể dung nạp với kháng đông nếu cần)

Chấn thương nặng Vị trí, độ rộng của chấn thương, thời gian từ lúc chấn thương (ví dụ: bn có van

timcơ học có thể phải sử dụng kháng đông sớm sau chấn thương so với bn

có cácchỉ định kháng đông không cấp thiết bằng)Thủ thuật xâm lấn hoặc chuyển dạ (gần đây,

khẩn cấp hoặc chương trình)

Loại thủ thuật và nguy cơ chảy máu, khoảng thời gian giữa thủ thuật và khángđông

Xuất huyết nội sọ trước đây Khoảng thời gian từ lúc xuất huyết và nguyên nhân gây xuất huyết (ví dụ:

chấn thương hay tăng huyết áp không kiểm soát)

Unội sọ , u tủy sống Vị trí, loại u và bệnh đồng mắc

Gây têtủy sống Thời gian từ lúc chọc dò hoặc rút catheter, các pp vô cảm thay thế khác Các

thủ thuật gây chấn thương sẽ đáng lo ngại hơn

Tăng huyết áp nặng, không được kiểm soát Trị tuyệt đối của huyết áp và khuynh hướng dao động huyết áp

Các nguyên nhân kể trên không thay thế được đánh giá lâm sàng trong quyết định đt kháng đông hay không Cần cân nhắc giữa nguy cơ xuất huyết và nguy cơ thuyên tắc huyết khối Nguy cơ thuyên tắc huyết khối càng cao thì càng phải chấp nhận khả năng chảy máu sẽ cao hơn và càng phải rút ngắn khoảng thời gian giữa thủ thuật và khởi đầu kháng đông.

Trang 8

4 ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG/ NCT

8

ĐA BỆNH & ĐA THUỐC

(Comorbidities and Polypharmacy)

Trang 9

THAY ĐỔI DƯỢC LÝ HỌC TKĐ/ NCT

9

Clinical Pharmacology of Oral Anticoagulants in Patients with Kidney Disease

Clin J Am Soc Nephrol 14: 278–287, 2019

Trang 10

SO SÁNH CÁC NHÓM THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Trang 11

Theo EHRA, cần xét nghiệm chức năng gan trước khi sử dụng NOACs

NOACs được chống chỉ định ở bệnh nhân có điểm Child ở mức độ C

Riêng rivaroxaban chống chỉ định ở mức độ B

Eur Heart J Published online March 19, 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy136

Trang 12

SO SÁNH CÁC NHÓM THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Trang 13

13

Trang 14

ĐA THUỐC – TƯƠNG TÁC THUỐC/ SD TKĐ NCT

Trang 15

15

Trang 16

Trang 17

17

Trang 18

Trang 19

19

Trang 20

ĐA BỆNH/ SD TKĐ NCT

• Suy giảm chức năng thận

• Bệnh gan mạn (DOACs có thể làm tăng độc tính

Trang 21

GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016 ANTICOAGULANTS USE IN ELDERLY – 28.03.2021 21

European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393

Giảm GFR GFR < 60 ml/phút/1.73 m2da

Dấu hiệu tổn thương

thận (≥ 1)

• Tăng albumin niệu (AER≥30mg/24 giờ; ACR≥30mg/g hoặc ≥ 3 mg/mmol)

• Bất thường cặn lắng nước tiểu

• Rối loạn điện giải hoặc bất thường khác gây ra bởi rối loạn chức năng ống thận

• Tiền căn bệnh thận trước đây

• Bất thường cấu trúc thận trên hình ảnh học

• Tiền căn ghép thận

G1 1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao

G5 5 <15 Suy thận (yêu cầu phải điều trị thay thế thận hoặc ghép thận)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Trang 22

Clinical Interventions in Aging 2017:12 175–187

KHÁNG ĐÔNG/ bệnh thận/gan mạn/NCT

Trang 23

*Data on proportion of patients with CrCl >50 mL/min not reported in ENGAGE

In ARISTOTLE, patients were enrolled with CrCl >25 mL/min; in the other three trials the minimum CrClwas ≥30 mL/min; Nielsen et al Clin Res Cardiol 2015

 Rivaroxaban và apixaban dùng liều giảm

Trang 24

Pre-specified RE-LY analysis Treatment groups in RE-LY: D150 (n=6076); D110 (n=6015); warfarin (n=6022)

Treatment with dabigatran in patients with severe renal impairment (creatinine clearance <30 mL/min) is contraindicated (Pradaxa SPC, 2020) Patients with eGFR <30 mL/min were

Dân số bệnh nhân suy thận trong RE-LY: được chứng minh nhất quán về cả hiệu quả và an toàn ở cả 2 liều dabigatran vs warfarin ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình

Type 2

diabetes

CAD

ISTH major bleeding

Stroke/SE

ICH

All-cause mortality

≥80 50–<80 30–<50 eGFR (mL/min)

≥80 50–<80 30–<50

D110

vs warfarin

Favors warfarin Favors dabigatran

Trang 25

Pre-specified RE-LY analysis Treatment groups in RE-LY: D150 (n=6076); D110 (n=6015); warfarin (n=6022)

Treatment with dabigatran in patients with severe renal impairment (creatinine clearance <30 mL/min) is contraindicated (Pradaxa SPC, 2020) Patients with eGFR <30 mL/min were excluded from the RE-LY trial Renal function was assessed using the Cockcroft–Gault method Hijazi et al Circulation 2014;129:961

Dân số bệnh nhân suy thận trong RE-LY: được chứng minh nhất quán về cả hiệu quả

và an toàn ở cả 2 liều dabigatran vs warfarin ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình

Type 2

diabetes

CAD

ISTH major bleeding

Stroke/SE

ICH

All-cause mortality

≥80 50–<80 30–<50 eGFR (mL/min)

≥80 50–<80 30–<50

D110

vs warfarin

Favors warfarin Favors dabigatran

Trang 26

*Includes patients with CrCl <50; Error bars = 95% confidence intervals * TTHT: thuyêntắc hệ thống

RE-LY®: Dabigatran 110 mg*1,2

HR 0.56 (0.37–0.85)

HR 0.85 (0.59–1.24)

Kết quả nghiên cứu RELY: Dabigatran 150 mg BID ưu thế hơn warfarin về tiêu chí hiệu quả trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ

 Dabigatran 110 mg BID tương đương warfarin về tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống

Kết quả nghiên cứu ROCKET AF: Rivaroxaban tương đương với warfarin về tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống.

Trang 27

*Includes patients with CrCl <50; Error bars = 95% confidence intervals * TTHT: thuyêntắc hệ thống

1 Connolly et al N Engl J Med 2009; 2 Hijazi et al Circulation 2014; Error bars = 95% confidence intervals; 2 Fox et al Eur Heart J 2011

HR 0.99 (0.77–1.28)

NOAC VS WARFARIN BIẾN CỐ CHẢY MÁU NẶNG CrCl 30–49 mL/min

Trang 28

CẦN ĐÁNH GIÁ SUY YẾU

TRƯỚC SD TKĐ/ NCT

Trang 29

SD TKĐ/ NCT SUY YẾU

29

Trang 30

uống thuốc hay bao bì vĩ trong tuần có thể giúp tăng tuân thủ.

• Tuân thủ sẽ tăng nếu có người chăm sóc và quản lý thuốc cho bn có SSTT.

Trang 31

SD TKĐ/ NCT SSTT

31

• Suy giảm nhận thức cũng như chức năng gây khó khăn đáng kể trong việc sử dụng thuốc, đặc biệt là nhóm thuốc cần theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều thường xuyên như VKA

• DOAC có thể là lựa chọn tốt hơn trong việc giảm tỷ lệ sa sút trí tuệ thông qua việc giảm những cơn thiếu máu não thầm lặng và tiểu huyết khối, cùng với những ưu điểm giúp tăng khả năng tuân trị

• Hướng dẫn của ESC 2016 trong quản lý rung nhĩ khuyến cáo chỉ nên ngưng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân sa sút trí tuệ mà người chăm sóc không thể đảm bảo việc tuân trị ở bệnh nhân

Trang 32

32

Trang 33

NGUY CƠ XH/ ĐT TKĐ NCT

33

Blood 2014;123:1794Thromb Haemost 2013; 110:834

• Tỉ lệ tử vong/ XH do đt TKĐ: 20%

→ Cần đánh giá nguy cơ XH trước khi qđ đt

Apps available for smart phone

• ATRIA bleeding score

• CRUSADE bleeding score

• HAS-BLED score

• HEMORR2HAGES score

Trang 34

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XH

3

Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report 2018

Phân loại nguy cơ

Số các biến cố chảy máu (trong 100 bệnh nhân -năm)

ABC Tuổi, dấu ấn sinh học (GDF -15 hoặc cystatin C/CKD- EPI,

cTnT-hs và Hb); Tiền căn chảy máu

<1% 1-2 % >3% 0.62 1.67 4.87

ORBIT Tuổi ≥ 75 (1), thiếu máu (2), tiền căn chảy máu (2), giảm chức

năng thận(1), đt kháng tiểu cầu (1)

ATRIA Thiếu máu (3), Bệnh thận nặng (3), tuổi ≥75 (2), tiền căn chảy

máu (1), Tăng huyết áp (1)

0-3 4 5-10 0.83 2.41 5.32

HAS-BLED THA tâm thu, bất thường chức năng gan/thận (1 cho mỗi cq), Đột

quỵ (1), chảy máu (1), INR dao động nhiều (1), tuổi >65 (1), thuốc NSAIDs/ kháng tiểu cầu (1), uống rượu quá mức (1)

≤1.07 2-3 ≥ 4

1.9-2.5

8.4

5.3-10.4-12.3

Shireman

et al

Tuổi ≥ 70 (0.49), nữ (0.31), tiền căn chảy máu (0.58), chảy máumới đây, nghiện rượu (0.71), Đái tháo đường (0.27), thiếu máu(0.86); thuốc kháng tiểu cầu (0.32)

≤ 1.07 >1.07/

<2.19

≥ 2.19 0.9% 2.0% 5.4

%

Trang 35

Eur Heart J 2012 Nov;33(21):2719-47

H Tăng huyết áp (Hypertension) 1

A Bất thường chức năng gan† và thận* (Abnormal

renal and liver function) 1

L Giá trị INR dao động (Labile INRs) 1 or 2

E Người cao tuổi (> 65 tuổi) (Elderly) 1

D Thuốc hoặc rượu (Drugs or Alcohol) 1

THANG ĐIỂM HAS-BLED

Đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng kháng đông

ĐIỂM Tỷ lệ chảy máu HAS-BLED (%/năm)

* Lọc máu, ghép thận hoặc creatinine huyết thanh > 2,26 mg/dL (199,8 µmol/L)

† Xơ gan; bilirubin > 2 lần giới hạn trên bình thường, kèm với AST, ALT hoặc

alkaline phosphatase > 3 lần giới hạn trên bình thường.

‡ 0đ = nguy cơ thấp; 1-2đ = nguy cơ trung bình; > 3đ = nguy cơ cao

Trang 36

THANG ĐIỂM ATRIA

§ - Lọc máu hoặc độ lọc cầu thận < 30 mL/phút

║ - Hemoglobin < 13 g/dL (130 g/L) ở nam và < 12 g/dL (120 g/L) ở nữ

¶ - 0-3đ = nguy cơ thấp; 4đ = nguy cơ trung bình; 5-10đ = nguy cơ cao

Trang 37

THANG ĐIỂM IMPROVE

37

Nguy cơ xuất huyết cao khi tổng điểm ≥ 7

Yếu tố nguy cơ Điểm

Catheter tĩnh mạch trung tâm

Đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực/Hồi sức tim mạch

Suy thận nặng (GFR < 30 ml/phút/m2)

Suy gan (INR > 1,5)

Tuổi ≥ 85

Số lượng tiểu cầu < 50 x 109 /L

Xuất huyết trong vòng 3 tháng trước nhập viện

Loét dạ dày tá tràng tiến triển

Trang 38

W, warfarin

1 Connolly et al N Engl J Med 2009; 2 Fox et al Eur Heart J 2011; 3 Granger et al N Engl J Med 2011;

Bốn nghiên cứu quan trọng gồm 71.000 bệnh nhân so sánh giữa NOACs với Warfarin

trong phòng ngừa đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim

0200040006000800010000

Rivaroxaban ROCKET-AF n=14,264

Edoxaban ENGAGE-AF n=21,105

Apixaban ARISTOTLE n=18,201

% bệnh nhân ≥75 tuổi (40%)7,258 (44%)6,229 (40%)8,474 (31%)5,678

Dabigatran với

số lượng bệnh

nhân nhiều và

cân bằng giữa

hai liều dùng

Trang 39

No head-to-head RCT comparison ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism

1 Connolly et al N Engl J Med 2014; 2 Granger et al N Engl J Med 2011; 3 Patel et al N Engl J Med 2011; 4 Giugliano et al N Engl J Med 2013;

5 Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6 Lopes et al Lancet 2012; 7 Connolly et al N Engl J Med 2010; 8 Graham et al Circulation 2015

Hiệu quả và an toàn từ 4 nghiên cứu bản lề của NOACs

trong phòng ngừa đột quỵ trên BN rung nhĩ

Trang 40

40

Trang 41

TÉ NGÃ VÀ SD TKĐ/ NCT

41

Trang 42

Các công cụ đánh giá nguy cơ té ngã

(A) Nguy cơ té ngã cao (theo

>4 thuốc Có/ Không

Sử dụng thuốc an thần Có/ Không Thị lực kém Có/ Không Giảm cảm giác Có/ Không Đứng chụm chân 10 giây Có/ Không

Test bước so le 10 giây Có/ Không Ngồi sang đứng 12 giây Có/ Không

Trang 43

43

• Nguy cơ xuất huyết có thể cao hơn, đặc biệt là xuất huyết nội sọ - một trong những lo ngại

ở nhóm đối tượng này

• Bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử té ngã đã ghi nhận nguy cơ bị xuất huyết nội sọ cao hơn, bất

kể bệnh nhân sử dụng aspirin, warfarin hoặc

Trang 44

• Tuy nhiên:

– Tỷ lệ biến cố xuất huyết nghiêm trọng khi sử dụng thuốc kháng đông trong dự phòng đột quỵ do rung nhĩ hay điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) vẫn còn thấp.

– Nếu không có chống chỉ định rõ ràng, lợi ích của việc dùng kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi kèm rung nhĩ vẫn lớn hơn so với nguy cơ, ngoại trừ đối tượng có nguy cơ đột quỵ thấp.

– Hướng dẫn của ESC 2016 trong quản lý rung nhĩ khuyến cáo chỉ nên ngưng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân có khả năng té ngã không kiểm soát được (ví dụ: động kinh…).

Trang 45

• Bệnh nhân rung nhĩ có yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương cao: có thể cân nhắc ưu tiên điều trị bằng DOAC thay cho VKA Vì DOAC là nhóm thuốc khá mới nên các bằng chứng cho đến nay, đặc biệt về vấn đề an toàn dài hạn, có thể chưa đủ nhiều và chưa đủ mạnh, một số đến từ nghiên cứu quan sát Nhân viên y tế cần cân nhắc nhiều yếu tố, diễn giải kết quả thận trọng, đối chiếu nhóm đối tượng được nghiên cứu có phù hợp với bệnh nhân đang được điều trị.

Trang 46

Chuyển đổi giữa VKA và rivaroxaban/dabigatran

Trang 47

KHUYẾN CÁO SD TKĐ/ NCT

47

• Thuốc kháng đông cần được sử dụng để phòng

ngừa nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân cao tuổi

mắc rung nhĩ , trừ khi có nguy cơ xuất huyết cao.

• Thuốc kháng kết tập tiểu cầu chỉ nên cân nhắc

sử dụng ở những bệnh nhân từ chối dùng thuốc

kháng đông và có bệnh lý mạch máu đi kèm.

• Luôn chú ý xác định và làm giảm các yếu tố làm

tăng nguy cơ xuất huyết (huyết áp cao, sử dụng

thuốc kháng viêm không steroid cùng lúc,

nghiện rượu,…)

Định dạng
Số trang	56
Dung lượng	4,6 MB