Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ mycophenolic acid và số lượng tế bào lympho t máu ngoại vi ở bệnh nhân ghép thận TT

Bên cạnh các xét nghiệm nồng độ thuốc ƯCMD phổ biến vàthường quy hiện nay như Cyclosporin và Tacrolimus, xét nghiệmMycophenolic acid là xét nghiệm đã được triển khai ở nhiều nướctrên thế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của các thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) đã mang lạidiện mạo mới cho chuyên ngành ghép nói chung cũng như ghép thậnnói riêng, tuy nhiên việc sử dụng thuốc ƯCMD sau ghép rất phứctạp

Bên cạnh các xét nghiệm nồng độ thuốc ƯCMD phổ biến vàthường quy hiện nay như Cyclosporin và Tacrolimus, xét nghiệmMycophenolic acid là xét nghiệm đã được triển khai ở nhiều nướctrên thế giới nhưng chưa được thực hiện tại Việt Nam, trong khi số

BN sau ghép tại bệnh viện Việt Đức có tới 100% được chỉ định sửdụng Mycophenolic acid (Cellcept hoặc Myfotic), việc điều chỉnhliều của thuốc này vẫn đang dựa theo khuyến cáo của hãng sản xuất

và kinh nghiệm bác sỹ lâm sàng chứ chưa có định lượng Thói quen

sử dụng một mức liều MPA duy nhất cho mọi bệnh nhân liệu có đạtnồng độ đích, phù hợp và an toàn hay không, theo Hội ghép tạng ViệtNam thì đây là vấn đề đang tranh cãi Nhiều nghiên cứu cho thấyMPA tác động ức chế quá trình sinh tổng hợp dòng tế bào lympho T

là dòng tế bào liên quan rất nhiều tới quá trình thải ghép Vì vậy,chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

1) Khảo sát nồng độ Mycophenolic acid và diện tích dưới đường cong (AUC 0-12 ) ở ngày thứ 3, 10 và 6 tháng sau ghép thận 2) Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Mycophenolic acid với đáp ứng miễn dịch thông qua sự thay đổi số lượng tế bào lymphoT CD3, 4, 8 trên bệnh nhân ghép thận.

Đóng góp mới của luận án:

Lần đầu tiên tại Việt Nam, tác giả tiến hành kỹ thuật định lượngnồng độ mycophenolic acid (MPA), kết quả cho thấy giá trị AUC0-12

của MPA có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân được sử dụngthuốc ở các thời điểm 3 ngày, 10 ngày và 6 tháng;

Nghiên cứu đã gợi ý vai trò và ý nghĩa thực tiễn của việc theo dõinồng độ MPA, giúp cá thể hóa việc sử dụng thuốc chống thải ghépcho bệnh nhân ghép thận sau ghép

Cấu trúc luận án :Luận án với 113 trang; Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng

quan: 38 trang; Đối tượng và phương pháp: 16 trang; Kết quả: 23trang; Bàn luận: 30 trang; Hạn chế của nghiên cứu: 1 trang; Kếtluận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; 30 bảng, 17 hình, 2 phụ lục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.2 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong ghép thận

1.2.3 Một số thông số quan trọng đối với sự hấp thu và giám sát nồng độ thuốc

Khi ta cho một bệnh nhân dùng thuốc, thực tế không phải tất cảlượng thuốc được dùng phát huy tác dụng mà chỉ một phần nào đó.Phần có tác dụng là phần thuốc vào được vòng tuần hoàn ở dạngnguyên vẹn (chưa bị chuyển hóa), phần thuốc đó được gọi là sinh khảdụng của thuốc (bioaviailability-BA), ký hiệu là F (Fraction of dose),đơn vị tính là %

Sinh khả dụng là thông số biểu thị tỷ lệ thuốc vào được vòng tuầnhoàn chung ở dạng còn hoạt tính so với liều đã dùng (F%), tốc độ(Tmax) và nồng độ (Cmax) thuốc thâm nhập được vào vòng tuầnhoàn chung

Như vậy, để có được sinh khả dụng ta phải có được lượng thuốcvào được vòng tuần hoàn Tuy nhiên điều này không thể thực hiệnđược do quá trình thâm nhập của thuốc vào vòng tuần hoàn luôn xảy

ra cùng lúc với quá trình phân bố và bài xuất, nghĩa là lượng thuốc

vào vòng tuần hoàn biến động liên tục theo thời gian Chính vì vậyngười ta sử dụng một thông số là AUC để trợ giúp.

AUC là diện tích dưới đường cong (biểu diễn sự biến thiên củanồng độ thuốc trong máu theo thời gian (Cp-t) biểu thị tượng trưngcho lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính sauthời gian t Đơn vị tính AUC là mg.h/L hoặc µg.h/mL

AUC0 - ∞ = AUC0 - t + AUCt - ∞

Nếu ta lấy mẫu đủ dài, khoảng 3 – 5 x t1/2 thì AUC0 – t chiếmkhoảng 80% tổng lượng thuốc vào cơ thể là chấp nhận được Phầncòn lại có thể bỏ qua hoặc nếu muốn tính có thể ngoại suy

1.3 Mycophenolic Acid

1.3.1 Nguồn gốc

Acid mycophelonic (hay còn gọi là mycophenolate) là dạngthuốc ƯCMD được sử dụng để chống thải ghép cho BN sau ghéptạng MPA được phát hiện từ cuối thế kỷ 19, nó có nguồn gốc từ nấm

Penicillium brevicompactum Acid mycophenolic được biết dưới tên

thương mại Cellcept (Mycophenolate mofetil) hàm lượng 250 mg và

500 mg, Myfortic có hàm lượng 180 mg và 360 mg MPA ức chế các

emzym cần thiết cho sự phát triển của tế bào B và tế bào T MPAhoạt động chủ yếu trên IMPDH – ghi nhận đầu tiên vào năm 1969

Hình 1.8 Cơ chế quá trình ức chế tăng sinh tế bào lympho

*Nguồn : Antonio Perez-Aytes và CS (2010) [33].

1.3.2 Dược động học

Hình 1.9 Phân bố, chuyển hóa của MPA

*Nguồn: Antonio Perez-Aytes và CS (2010) [33].

1.3.4 Hiệu quả của thuốc

Vào giữa những năm 1990, ba thử nghiệm lâm sàng lớn đãđược tiến hành ở những người ghép thận để chứng minh hiệu quả lâmsàng của MMF Kết quả cho thấy hiệu quả vượt trội của kết hợp vớiCsA và steroid, trong việc giảm tỷ lệ thải loại cấp tính trong 6 thángsau khi ghép thận

1.4 Các nghiên cứu về MPA

1.4.1 Đánh giá mối quan hệ giữa sự biến đổi của nồng độ MPA với các tác dụng và sự thay đổi các dòng tế bào lympho T

Một nghiên cứu meta anlysis công bố năm 2019 đã phân tíchtrên 27 nghiên cứu trên toàn thế giới và cho thấy có 20 nghiên cứu(tổng số 3382 trong tổng số 3794 người nhận thận) đã chứng minhmối liên quan chặt chẽ giữa giá trị MPA AUC0-12 với thải ghép (Metz

và CS, 2019)

Nghiên cứu của Jamali và CS trên bệnh nhân trước và sau 4tháng ghép thận đều tăng tỷ lệ dòng tế bào lympho TCD4, nhưng ở

nhóm bệnh nhân dùng TAC/MPA có sự tăng tỷ lệ các tế bào lymphoTCD4 sau ghép hơn so với nhóm dùng TAC/Sirolimus.

Mahboob Lessan-Pezeshki và cộng sự (2005) nghiên cứuđánh giá thải ghép trên 16 bệnh nhân ghép thận lần đầu không đáitháo đường cho thấy số lượng tế bào T CD3, CD4, CD8, số lượng tếbào NK CD56 và số lượng tế bào B CD20 đếm trước và sau ghépkhông cho thấy sự khác biệt đáng kể

1.4.3 Một số thử nghiệm lâm sàng lớn giúp đánh giá về tình trạng theo dõi kiểm soát nồng độ MPA

Tác giả Van Gelder và CS nghiên cứu trên 901 bệnh nhâncho thấy khoảng giá trị MPA AUC0-12 nằm trong khoảng từ 30 - 60mg/L.h là được chấp nhận Việc cho liều sử dụng của bệnh nhân dựatrên các cá thể, đánh giá các nguy cơ miễn dịch cũng như làm sao đểgiá trị AUC rơi vào khoảng giá trị tối ưu này

Tác giả Gaston và CS nghiên cứu trên 720 bệnh nhân đã sosánh giữa các nhóm sử dụng MMF với liều cố định và thay đổi liềuthuốc ức chế calcineurin Kết quả cho thấy không có sự thay đổi vềcác tác dụng cần đạt được giữa các nhóm

* Ở Việt Nam hiện nay, việc dùng thuốc MPA đang theohướng dẫn của nhà sản xuất và kinh nghiệm của các bác sỹ lâm sàng,chưa có nghiên cứu nào đánh giá về sử dụng MPA và các theo dõikiểm soát thuốc trên nhóm bệnh nhân ghép thận

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian, đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Hóa sinh; Khoa Thận - Lọc máu, Trung tâm ghép,Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Trung tâm Y sinh học Thái Hà

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ 19/2/2014 đến 24/5/2016

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân ghép thận ổn định tại trung tâm ghép Bệnh việnViệt Đức trong thời gian hậu phẫu và sau đó được theo dõi và điều trịtại Khoa Thận – Lọc máu tới 6 tháng sau

- Nhóm chứng: người khỏe mạnh (cho máu, hiến tạng)

2.1.3.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Tất cả các bệnh nhân mọi độ tuổi, cả 2 giới được ghép thận

và theo dõi định kỳ tới tháng thứ 6 sau ghép tại Trung tâm ghép vàkhoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

+ Sử dụng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch có MPA dùng 2lần/ngày (Cellcept hoặc Myfortic đều dùng 2 viên/ lần)

- Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:

+ Người khỏe mạnh mọi độ tuổi, cả 2 giới đáp ứng đủ điềukiện hiến tạng và cho máu

2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chuyển đổi sang phác đồ điều trị không có MPAtrong quá trình theo dõi (sẽ bị loại tại thời điểm chuyển phác đồtương ứng)

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Mẫu máu lấy không cho kết quả khi kiểm tra tế bào lympho T

- Các mẫu máu lấy sai quy cách: không đúng thời điểm, máu đông

2.1.3.3 Bệnh phẩm

- Máu của đối tượng nghiên cứu được lấy tại các thời điểm 0 (ngaytrước khi uống thuốc) và 1, 2, 3, 6, giờ sau uống thuốc vào ngày 3,ngày 10 và 6 tháng sau ghép;

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích.

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu có 35 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêunghiên cứu trong 3 ngày và 10 ngày sau ghép; 33 bệnh nhân đáp ứngcác chỉ tiêu tới 6 tháng sau ghép Nhóm chứng có 30 người

2.2.3 Các phương pháp và kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu bệnh án đã thiết kế

2.2.3.3 Các kỹ thuật thực hiện

Xác định các chỉ số hóa sinh : Creatinin, albumin, GOT, GPT trênmáy AU680 tại khoa Sinh hóa, Bệnh biện Hữu Nghị Việt Đức

Xác định số lượng Hồng cầu, Bạch cầu trên máy Unicel DxH600

tại khoa Huyết học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

g Xác định số lượng tế bào lympho T-CD3, T-CD4, T-CD8

Bằng kỹ thuật phân tích tế bào dòng chảy (Lympho TCD3, CD4, CD8 enumeration by flow cytometry) tại trung tâm y tế Thái Hà

-m Định lượng MPA máu:

Trên máy Thermo Scientific Indiko – Mỹ tại khoa Hóa sinh Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức, bằng kỹ thuật CEDIA

* Nguyên lý :

Dựa trên các Enzym galactosidase biến đổi thành 2 mảnhkhông hoạt động(ED và EA), các mảnh liên kết với nhau tạo thànhenzyme làm thay đổi màu có thể đo lường Nếu chất phân tích cótrong mẫu thử, kháng thể sẽ liên kết với chất phân tích giải phóngnhững mảnh không hoạt động, hình thành enzyme hoạt động Nếuchất phân tích không có trong mẫu, kháng thể sẽ liên kết với chất liênhợp trên đoạn không hoạt động, ức chế sự kết hợp các mảnh, khôngtạo thành enzyme hoạt động Lượng enzyme hình thành làm thay đổi

độ hấp thụ tỷ lệ thuận với lượng chất phân tích có trong mẫu

2.2.4.2 Công thức sử dụng trong nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng theo quy tắc hình thang của của Hoàng ThịKim Huyền để tính AUC, nhưng nồng độ thuốc được định lượng tại cácthời điểm t0, t1, t2, t3, t6, còn ở thời điểm t12 có nồng độ thuốc bằng C0 vàcăn cứ theo biểu đồ diễn biến nồng độ thuốc để tính ra S1 – S12

AUC0-12 = S1 +S2 + S3 + S4 + S5 + S6 + S7 +S8 +S9 +S10 +S11 +S12

Giá trị tham chiếu ngưỡng AUC đạt : 30 – 60 mg.h/L

2.4 Xử lý số liệu : Xử lý số liệu bằng chương trình Stata.

2.5 Xử lý sai số :

Chỉ 1 nhóm nghiên cứu duy nhất tiến hành ở cơ sở nghiên cứu

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của Bệnh viện Việt Đức, Bộmôn Miễn dịch và Phòng Sau đại học Học viện Quân Y

- Nghiên cứu có sự tham gia tự nguyện của các bệnh nhân,

bệnh nhân hiểu rõ mục đích của nghiên cứu, đồng ý tham gia vàonghiên cứu và có quyền dừng bất cứ lúc nào với bất cứ lý do gì vàkhông có sự ép buộc nào

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo giới và tuổi

- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 30-39 chiếm tỷ lệ 31,4%

- Tất cả các bệnh nhân đều ở trong độ tuổi lao động với tuổi trungbình là 38,17 ± 12,03

- Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới 1,7 : 1 (62,9% so với37,1%)

Bảng 3.5 Một số chỉ số hóa sinh, huyết học trên bệnh nhân nghiên cứu trước và sau ghép

Thời điểm

Chỉ số

3 ngày saughépa

n = 35

10 ngàysau ghépb

n = 35

6 thángsau ghépc

109,27 ±23,65

pa-b > 0,05

pb-c > 0,05

pa-c > 0,05Albumin 36,77 ±

1,93

38,26 ±2,17

41,33 ±3,64

pa-b > 0,05

pb-c > 0,05

pa-c > 0,05GPT 41,37± 9,33 29,47 ±

pa-c > 0,05Hồng cầu 3,70 ± 0,59 3,67 ±0,62 4,12 ±

0,48

pa-b > 0,05

pb-c > 0,05

pa-c > 0,05Bạch cầu 10,35 ±

3,99

9,58 ±3,21

9,62 ±2,41

pa-b > 0,05

pb-c > 0,05

pa-c >0,05

- Các chỉ số hóa sinh, huyết học tại các thời điểm sau ghépkhông có sự khác biệt với p > 0,05.0

3.2 Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nhóm thuốc điều trị

Nhóm thuốc điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được điều trị bằng Pred+ Prograf + Cellcept chiếm tỷ lệ cao nhất (57,2%), thấp nhất là cácbệnh nhân được điều trị bằng Pred + Neoral + Cellcept (11,4%)

3.2.1 Nhóm sử dụng thuốc Cellcept + Neoral (n=4)

Bảng 3.7 Thời điểm thay đổi liều thuốc sử dụng Cellcept + Neoral.

Thay đổitrong 3ngày đầu(n, %)

Thay đổitrong 3 -10ngày đầu(n, %)

Thay đổi

từ ngày

11 trở đi(n, %)Cellcept

(n=4)

2

50 %

00%

125%

125%

(n=4)

00%

00%

4100%

00% Chỉnh liều cellcept trong 10 ngày đầu có 1 bệnh nhân (25%), từngày 11 về sau có 1 bệnh nhân (25%)

Chỉnh liều neoral trong10 ngày đầu trên cả 4 bệnh nhân (100%)

Thay đổitrong 3ngày đầu(n, %)

Thay đổitrong 3 -10ngày(n, %)

Thay đổi

từ ngày

11 trở đi(n, %)Cellcept

(n=20)

00%

15%

315%

1680%Prograf

(n=20)

00%

945%

840%

315% Chỉnh liều cellcept trong 3 ngày đầu có 1 bệnh nhân (5%), từ 3- 10ngày có 3 bệnh nhân (15%), từ ngày 11 về sau có 16 bệnh nhân(80%)

Chỉnh liều prograf trong 3 ngày đầu có 9 bệnh nhân (45%), từ 3- 10ngày có 8 bệnh nhân (40%), từ ngày 11 về sau có 3 bệnh nhân (15%)

Thay đổitrong 3ngày đầu(n, %)

Thay đổitrong 3 -10ngày(n, %)

Thay đổi

từ ngày

11 trở đi(n, %)

(n=11) 0% 0% 18,2% 81,8%

Prograf

(n=11)

00%

545,4%

327,3%

327,3%

Chỉnh liều cellcept trong 3 ngày đầu không có bệnh nhân nào (0%),

từ 3- 10 ngày có 2 bệnh nhân (18,2%), từ ngày 11 về sau có 9 bệnh

nhân (81,8%)

Chỉnh liều prograf trong 3 ngày đầu có 5 bệnh nhân (45,4%), từ

3-10 ngày có 3 bệnh nhân (27,2%), từ ngày 11 về sau có 3 bệnh nhân

(27,3%)

3.3 Đánh giá sự biến đổi nồng độ thuốc MPA

Bảng 3.10 Động học nồng độ MPA theo thời gian

8,8

2,29 ± 1,40

16,9

14,37 ± 12,32

18,2

9,00 ± 6,17

18,7

7,60 ± 5,80

7,6

3,43 ± 1,82

8,60

Ở cả 3 thời điểm 3 ngày, 10 ngày và 6 tháng sau ghép đều cho thấy

MPA tăng mạnh ở ngay giờ đầu sau uống

Sau ghép 3 ngày và 10 ngày thì MPA đạt đỉnh ở giờ thứ 2; 6 tháng

Ở thời điểm 3 ngày và 10 ngày Cmax tập trung chủ yếu ở C2

(37,1% - 42,8%), ở thời điểm 6 tháng Cmax tập chung chủ yếu ở C1

X  SD (min - max)

n, %

10 ngày b (n=35)

X  SD (min - max)

n, %

6 tháng c (n=33)

X  SD (min max)

0,96 ± 0,35 0,2 – 1,4 (n=20) (57,14%)

1,07 ± 0,23 0,7 – 1,4 (n=11) (33,3%)

P a-b = 0,94

P a-c = 0,39

P b-c = 0,35

Đạt

(1,5-2,5 mg/L)

1,99 ± 0,33 1,5 – 2,5 (n=15) (42,86%)

1,94 ± 0,32 1,5 – 2,4 (n=14) (40%)

1,87 ± 0,28 1,5 – 2,3 (n=10) (28,57%)

8,8 (n=1) (2,86%)

3,75 ± 1,28 2,6 – 6,3 (n=12) (36,4%)

X  SD (min - max)

n, %

10 ngày b (n=35)

X  SD (min - max)

n, %

6 tháng c (n=33)

23,88 ± 5,64 10,73 – 28,9 (n=9) (25,71%)

20,68 ± 3,08 18,5 – 22,85 (n=2) (6,06%)

p a-b = 0,31

p a-c = 0,92

p b-c = 0,47 Đạt

(30- 60 mg.h/L)

42,79 ± 6,02 33,05 – 54,4 (n=18) (51,43%)

45,38 ± 7,43 32,45 – 57,6 (n=23) (65,71%)

45,11 ± 8,25 30,7 – 59,05 (n=17) (51,52%)

p a-b = 0,24

p a-c = 0,35

p b-c = 0,92 Cao

(>60 mg.h/L)

73,61 ± 10,62 60,8 – 94,45 (n=12) (34,28%)

69,02 ± 11,66 60,45 – 82,3 (n=3) (8,57%)

84,33 ± 97,98 61,05 – 129,05 (n=14) (42,42%)

3.4 Sự biến đổi số lượng tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 và

values TCD3 (tế bào/µL) 1690,31 ± 503,45 2069,14 ± 1374,4 0,222g

g Willcoxon signrank test

Số lượng các loại tế bào lympho T sau ghép tăng lên so với trướcghép, tuy nhiên chỉ có dạng TCD4 là có sự khác biệt có ý nghĩathống kê (p<0,05)

Bảng 3.23 Sự biến đổi số lượng các dòng tế bào lympho T ở nhóm ghép và nhóm chứng.

Loại tế bào Nhóm sau ghép

(n=35)

Nhóm chứng (n=30)

values

g Willcoxon signrank test

Số lượng các loại tế bào lympho T ở bệnh nhân sau ghép thận