ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP 4 1. Các hormon tuyến giáp, dạng hoạt động, dạng bất hoạt? Đặc điểm về thời gian bán thải, dạng tồn tại của T3, T4 trong cơ thể. 4 2. Phân biệt đặc điểm bệnh nhân cường giáp, nhược giáp về: chuyển hóa, da tóc, mắt, tình trạng phù, tiêu hóa, cơ xương khớp sinh sản, tâm thần kinh. 4 3. Các nhóm thuốc, phương pháp điều trị basedow. Các đặc điểm cần lưu ý chính của các phương pháp sử dụng thuốc kháng giáp (methimazol, carbimazol, PTU), iod phóng xạ, phẫu thuật. Ưu nhược điểm của từng phương pháp này. ( xem thêm tài liệu) 5 4. Đặc điểm cơn bão giáp: yếu tố khởi phát, triệu chứng. Các nhóm thuốc (hoạt chất) được dùng trong điều trị cơn bão giáp. 8 5. Mục tiêu trong điều trị suy giáp? Những lưu ý khi sử dụng levothyroxin trong điều trị suy giáp 10 6. Thời điểm cần bổ sung levothyroxin ở bệnh nhân suy giáp do phẫu thuật. 11 Bệnh nhân suy giáp phẫu thuật 11 VIÊM PHỔI 11 1. Phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình (tác nhân gây bệnh, triệu chứng, cận lâm sàng). ( xem thêm tài liệu) 11 2. Chẩn đoán mức độ nặng của VPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65. 12 3. Mục tiêu điều trị. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. 13 4. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo từng mức độ nặng của VPCĐ. ( xem thêm tài liệu) 13 CLS VIÊM PHỔI 14 1. Các dấu hiệu và triệu chứng cho biết bệnh nhân bị viêm phổi? 16 2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB 65? 16 3. Mẫu lâm sàng nào cần lấy để xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, thời điểm lấy mẫu? 17 4. Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gây VPCĐ? 17 5. Nguyên tắc chung trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu trong trường hợp viêm phổi cộng đồng? 17 6. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị? 18 7. Khi nào cân nhắc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống cho bệnh nhân? Bệnh nhân nên được xuất viện vào thời điểm nào? 19 8. Thời gian điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng? 19 9. Đề xuất phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng này. 19 ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN 19 1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn. 19 2. Phân độ các giai đoạn bệnh thận mạn theo độ lọc cầu thận. 20 3. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn. 20 4. Các đối tượng có nguy cơ cao cần tầm soát sớm bệnh thận mạn. 20 5. Các xét nghiệm tầm soát bệnh thận mạn 21 6. Vai trò của ACEIARB trong điều trị bệnh thận mạn. 21 7. Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển suy thận mạn (bệnh căn nguyên, yếu tố có thể thay đổi được, yếu tố không thể thay đổi được). 21 8. Đặc điểm chế độ ăn DASH cho bệnh nhân suy thận. 22 9. Các biến chứng của suy thận mạn. Nêu được một số đặc điểm chính của các biến chứng này. 22 10. Những lưu ý trong điều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn: Hb mục tiêu, những lưu ý khi sử dụng sắt điều trị, tác dụng phụ, tương tác thuốc… 24 THOÁI HÓA KHỚP 24 1. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp. 24 2. Mục tiêu điều trị thoái hóa khớp 25 3. Phương pháp đa mô thức trong điều trị THK (không dùng thuốc, dùng thuốc, phẫu thuật) 25 4. Tác dụng phụ của một số thuốc điều trị THK: NSAIDs, diacerein, glucosamine… 26 1. Trình bày các triệu chứng chung của thiếu máu và triệu chứng điển hình của thiếu máu thiếu sắt. 27 2. Trình bày ý nghĩa của các chỉ số trong công thức máu: RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW, retic… Ứng dụng các kết quả CLS trong chẩn đoán thiếu máu. 27 3. Mục tiêu điều trị thiếu máu thiếu sắt. Các lưu ý trong việc sử dụng sắt điều trị thiếu máu. 29 4. Mục tiêu điều trị thiếu máu do thiếu vitamin B12. Chỉ định của vit B12. 29 Mục tiêu: 29 5. Mục tiêu điều trị thiếu máu do thiếu vitamin B9. Chỉ định của vit B9. 29 CLS THIẾU MÁU 30 1. Định nghĩa thiếu máu? Nêu các triệu chứng do thiếu máu nói chung và các triệu chứng thiếu máu ở bệnh nhân này. 31 2. Ý nghĩa của các chỉ số xét nghiệm CLS trong chẩn đoán thiếu máu? Phân loại thiếu máu ở BN này. 32 3. Liệt kê các nhóm thuốc dùng trong điều trị thiếu máu. Đề xuất thuốc điều trị Thiếu máu cho BN này. Những lưu ý về cách dùng, tác dụng phụ có thể gặp phải. 33 4. Tư vấn biện pháp điều trị không dùng thuốc cho BN. 33 GOUT 33 1. Các yếu tố nguy cơ của gout. 34 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán gout theo Bennet và Wood. 34 3. Mục tiêu trong điều trị gout. 34 4. Liệt kê các nhóm thuốc theo cơ chế tác dụng được sử dụng trong điều trị gout. 34 5. Chỉ định, tác dụng phụ, liều dùng của colchicin. 35 6. Hướng dẫn điều trị gout theo ACR 2020 về điều trị tăng acid uric không có triệu chứng, chỉ định dùng thuốc hạ acid uric máu. 35 7. Lưu ý về chế độ ăn cho bệnh nhân gout. 36 COPD 36 1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. 36 2. Các cơ chế bệnh sinh COPD. 36 3. Lưu đồ chẩn đoán xác định COPD. ? 37 4. Đặc điểm phân nhóm bệnh nhân COPD (nhóm A, B, C, D). 37 5. Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị COPD (SABA, LABA, SAMA, LAMA, ICS...), mỗi nhóm liệt kê được tên 23 hoạt chất. 37 6. Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị COPD. 38 7. Các biện pháp điều trị hỗ trợ không dùng thuốc. Các biện pháp cai thuốc lá. 38 8. Hướng dẫn điều trị COPD giai đoạn ổn định theo từng phân nhóm A, B, C, D. 39 CLS COPD 39 1. Trình bày các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cho biết BN bị COPD. 41 2. Phân loại bệnh nhân theo phân nhóm ABCD 42 3. Đề xuất phác đồ điều trị cho BN. 43

ÔN TẬP DƯỢC LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1 Các hormon tuyến giáp, dạng hoạt động, dạng bất hoạt? Đặc điểm về thời gian bán thải,

2 Phân biệt đặc điểm bệnh nhân cường giáp, nhược giáp về: chuyển hóa, da tóc, mắt, tình

3 Các nhóm thuốc, phương pháp điều trị basedow Các đặc điểm cần lưu ý chính của các phương pháp sử dụng thuốc kháng giáp (methimazol, carbimazol, PTU), iod phóng xạ, phẫu thuật Ưu nhược điểm của từng phương pháp này ( xem thêm tài liệu) 5

4 Đặc điểm cơn bão giáp: yếu tố khởi phát, triệu chứng Các nhóm thuốc (hoạt chất) được

5 Mục tiêu trong điều trị suy giáp? Những lưu ý khi sử dụng levothyroxin trong điều trị

6 Thời điểm cần bổ sung levothyroxin ở bệnh nhân suy giáp do phẫu thuật 11

1 Phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình (tác nhân gây bệnh, triệu chứng, cận

2 Chẩn đoán mức độ nặng của VPCĐ theo tiêu chuẩn CURB-65 12

4 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo từng mức độ nặng của VPCĐ ( xem thêm tài

1 Các dấu hiệu và triệu chứng cho biết bệnh nhân bị viêm phổi? 16

2 Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB 65? 16

3 Mẫu lâm sàng nào cần lấy để xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, thời điểm lấy mẫu? 17

5 Nguyên tắc chung trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu

6 Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị? 18

7 Khi nào cân nhắc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống cho bệnh

9 Đề xuất phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

4 Các đối tượng có nguy cơ cao cần tầm soát sớm bệnh thận mạn 20

7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển suy thận mạn (bệnh căn nguyên, yếu tố có thể

9 Các biến chứng của suy thận mạn Nêu được một số đặc điểm chính của các biến chứng

10 Những lưu ý trong điều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn: Hb mục tiêu, những lưu ý khi sử dụng

3 Phương pháp đa mô thức trong điều trị THK (không dùng thuốc, dùng thuốc, phẫu thuật) 25

4 Tác dụng phụ của một số thuốc điều trị THK: NSAIDs, diacerein, glucosamine… 26

1 Trình bày các triệu chứng chung của thiếu máu và triệu chứng điển hình của thiếu máu thiếu sắt 27

2 Trình bày ý nghĩa của các chỉ số trong công thức máu: RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW, retic… Ứng dụng các kết quả CLS trong chẩn đoán thiếu máu. 27

3 Mục tiêu điều trị thiếu máu thiếu sắt Các lưu ý trong việc sử dụng sắt điều trị thiếu máu. 29

4 Mục tiêu điều trị thiếu máu do thiếu vitamin B12 Chỉ định của vit B12. 29

3 Liệt kê các nhóm thuốc dùng trong điều trị thiếu máu Đề xuất thuốc điều trị Thiếu máu cho BN này Những lưu ý về cách dùng, tác dụng phụ có thể gặp phải. 33

4 Liệt kê các nhóm thuốc theo cơ chế tác dụng được sử dụng trong điều trị gout. 34

6 Hướng dẫn điều trị gout theo ACR 2020 về điều trị tăng acid uric không có triệu chứng, chỉ định

1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. 36

4 Đặc điểm phân nhóm bệnh nhân COPD (nhóm A, B, C, D). 37

5 Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị COPD (SABA, LABA, SAMA, LAMA, ICS ),

7 Các biện pháp điều trị hỗ trợ không dùng thuốc Các biện pháp cai thuốc lá. 38

8 Hướng dẫn điều trị COPD giai đoạn ổn định theo từng phân nhóm A, B, C, D. 39

1 Trình bày các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cho biết BN bị COPD. 41

• T4:T3 bài tiết ra=20:1

• T4=>T3: dạng hoạt động chính của hormon giáp

Chuyển hóa Kém chịu nóng, tăng tiết mồ

phù niêm Phù niêm lan tỏa

Tiêu hóa Tiêu chảy, tăng vị giác Táo bón, giảm vị giác

Cơ xương khớp

sinh sản

Bệnh lý cơ cường giáp (yếu cơgần, CK bình thường), loãngxương, tăng nguy cơ gãy xương

Rối loạn kinh nguyệt, giảmlibido, vô sinh

Bệnh lý cơ suy giáp (yếu cơgần, tăng CK), hội chứng ống

cổ tay Rối loạn kinh nguyệt(rong kinh), giảm libido, vôsinh

Thần kinh Tăng động, cảm thấy bức rức,

bồi hồi, lo âu, mất ngủ, run, tăngphản xạ

Chậm chạp,giảm hoạt động,mệt mỏi, lờ đờ, trầm cảm,giảm phản xạ gân xương

3 Các nhóm thuốc, phương pháp điều trị basedow Các đặc điểm cần lưu ý chính của các phương pháp sử dụng thuốc kháng giáp (methimazol, carbimazol, PTU), iod phóng xạ, phẫu thuật Ưu nhược điểm của từng phương pháp này ( xem thêm tài liệu)

Phương pháp điều trị

Thuốc kháng giáp (methimazol, carbimazol, PTU)

iod phóng xạ

phẫu thuật

4 Đặc điểm cơn bão giáp: yếu tố khởi phát, triệu chứng Các nhóm thuốc (hoạt chất) được dùng trong điều trị cơn bão giáp.

Yếu tố khởi phát

• Bệnh nhân bị cường giáp không điều trị

• Chấn thương, nhiễm trùng, sử dụng iod, sau sinh

• Tâm thần kinh: kích động, co giật, loạn thần, hôn mê

• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy

• Cận lâm sàng:

• FT4↑, TSH↓

• Mức độ tăng của FT4 và FT3 và mức độ giảm của TSH thì không tương đồng

với mức độ nặng của bão giáp

Điều trị bão giáp

Chẹn Beta

• Propranolol 60mg - 80mg mỗi 4 - 6 giờ

• Chỉnh liều tùy thuộc nhịp tim và huyết áp

Kháng Giáp

• PTU 200mg mỗi 4 giờ HOẶC

• Methimazole 20mg mỗi 4 - 6giờ

Iodine/Iodide

• Lugol 10 giọt mỗi 8 giờ HOẶC

• Dung dịch KI bão hòa (SSKI) 5 giọt mỗi 4 - 6 giờ

Steroids

• Có thể sử dụng từ đầu

• Hydrocortisone 100mg IV mỗi 8 giờ

Thuốc ức chế hấp thu acid mật

• Giảm tuần hoàn ruột gan của Hormon Giáp

• Cholestyramine 4g đường uống 4lần/ngày

5 Mục tiêu trong điều trị suy giáp? Những lưu ý khi sử dụng levothyroxin trong điều trị suy giáp

Mục tiêu điều trị

• Làm giảm triệu chứng

• Dùng levothyroxine đưa TSH về mức bình thường

• 0.5 – 5 mU/L

• TSH thay đổi theo tuổi, ~7mU/L ở 65 tuổi, ~8 ở 80 tuổi

• Tránh cường giáp do thầy thuốc

• Viên nén và viên nhộng

• Hàm lượng: 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200, 300

• Thuốc chính hãng và thuốc biệt dược

• Cả 2 đều được

• Nhưng khi thay đổi hãng thuốc, cần xét nghiệm lại TSH trong vòng 6 tuần

Một số tình huống cần tăng liều

• Phụ nữ có thai Tăng liều lên 30%

• Uống 9 liều/tuần

• Tăng cân nhiều hơn 10% cân nặng

• Cũng cần tăng liều chừng 10%

• Được chẩn đoán hội chứng thận hư

• Tăng đào thải TBG, tăng liều

• Sử dụng thuốc làm tăng chuyển hóa của hormon giáp

• Rifampin, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital

• Tăng liều thuốc

• Bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai

• Tăng TBG, giảm hormon tự do

• Sau mỗi lần chỉnh liều, bệnh nhân cần tái khám sau 6 tuần để xét nghiệm lại hormon giáp

Giảm liều thuốc

• Già đi

• Sụt >10% cân nặng

6 Thời điểm cần bổ sung levothyroxin ở bệnh nhân suy giáp do phẫu thuật.

Bệnh nhân suy giáp phẫu thuật

• Thời gian bán thải của Levothyroxine là 7ngày.

• Có thể ngưng 5- 7 ngày nếu bệnh nhân phẫu thuật và không dung nạp được đường uống

• Nếu quá 5 – 7 ngày, thì cần chuyển tạm thời qua đường tiêm cho bệnh nhân

• Liều 70 – 80% so với đường uống

Triệu chứng điển hình :Viêm phổi thùy

– Sốt cao đột ngột, ớn lạnh, khó thở và ho xuất tiết (có đàm)

– Đàm có màu gỉ hoặc ho máu

– Đau ngực

Dấu hiệu khi khám lâm sàng:

– Thở nhanh, tim nhanh

– Bất thường khi khám thính ngực (ran, khò khè)

Cận lâm sàng:

X-quang ngực (thực hiện thường quy): thùy phổi đông đặc hoặc thâm nhiễm phân thùy phổi

Xét nghiệm:

‒ Tăng bạch cầu (chủ yếu là BC đa nhân)

‒ Chỉ dấu viêm nhiễm: CRP, procalcitonin, VS (ESR) tăng

‒ Khí máu động mạch: độ bão hòa oxy giảm

‒ Cấy máu hoặc đờm tìm vi khuẩn gây bệnh

Viêm phổi không điển hình: đau cơ, mỏi cơ, sốt nhẹ, Phế quản phế viêm

2 Chẩn đoán mức độ nặng của VPCĐ theo tiêu chuẩn CURB-65.

• Tiêu chuẩn CURB – 65 (Hiệp hội Lồng ngực Anh)

≥ 2 tiêu chuẩn, điều trị nhập viện

0-1 điểm: VP nhẹ Điều trị ngoại trú

• 2 điểm: VP trung bình Điều trị tại các khoa nội

• 3-5 điểm: VP nặng Điều trị tại khoa, TT hô hấp, ICU

3 Mục tiêu điều trị Nguyên tắc điều trị viêm phổi.

Mục tiêu điều trị:

– Loại bỏ VK gây bệnh bằng cách dùng KS thích hợp

– Điều trị triệu chứng lâm sàng

– Làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng của bệnh và độc tinh trên các cơ quan của cácthuốc sử dụng (gan, thận…)

Nguyên tắc điều trị

- Ưu tiên thuốc dùng bằng đường uống

- Khuyến khích điều trị ngoại trú hơn nhập viện

- Xử trí tùy theo mức độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân

4 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo từng mức độ nặng của VPCĐ ( xem thêm tài liệu)

Nguyên tắc lựa chọn KS điều trị

Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:

– Chọn KS (hoặc phối hợp KS): có phổ bao trùm được hầu hết các VK gây bệnh nghi ngờ

nhất

– Lấy mẫu (đàm, máu…) cấy phân lập VK gây bệnh và làm kháng sinh đồ

Điều trị sau khi có kết quả cấy VK và kháng sinh đồ:

– Chọn KS tác động đặc hiệu trên VK gây bệnh đã phân lập

– Cân nhắc: hoạt tính, liều, cách dùng, khả năng thấm của KS vào vị trí nhiễm trùng, chi phí

và các yếu tố khác

KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu

Lưu ý:

• Phải căn cứ vào mức độ đề kháng tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị

• Lưu ý tính chất dược động/dược lực của KS

• Đường dùng của KS tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, tùy thuộc BN điều trị ngoại trú,nhập viện hay nhập vào phòng ICU

• Có phản ứng phụ ít nhất, chi phí phù hợp

CLS VIÊM PHỔI

-Thông tin chung

‐ Tên: N.N.T

🞆 Giới: nam

🞆 Tuổi: 58

🞆 Cân nặng: 60 kg

Lý do nhập viện

‐ Đau ngực trái và ho nặng dần trong 2 ngày qua.

Diễn biến bệnh

‐ Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân vẫn bình thường cho đến 2 ngày trước đây thì bệnh

nhân khó thở, nhất là khi nằm, sốt ớn lạnh ngắt quãng và ho đau, có đàm mủ vàng

‐ Có uống rượu Nghiện thuốc lá nặng (hút khoảng 1 bao/ngày, trong hơn 20 năm) nhưng đã

bỏ thuốc lá vài tháng gần đây

‐ Bệnh nhân ho đàm màu vàng, có ít máu, BN định hướng được mọi người xung quanh

nhưng không định hướng đúng thời gian

🞆 Phổi ran ẩm, ran nổ hai bên

🞆 Tim đập nhanh

🞆 Các bộ phận khác bình thường

Cận lâm sàng

Sinh hóa máu

‐ Na+ 142 mEq/L (135 - 145 mEq/L)

🞆 K+ 3.8 mEq/L (3.5 - 5 mEq/L)

🞆 Cl- 108 mEq/L (98 - 110 mEq/L)

🞆 Ca2+ 4.9 mEq/L (4.5 - 5.5 mEq/L)

🞆 Ure 15 mmol/L (2.5 -7.5 mmol/L)

🞆 Creatinin 1.1 mg/dL (0.6 – 1.2 mg/dL)

🞆 Glucose 125 mg/dL (70 – 100 mg/dL)

🞆 Albumin 3.0 g/L (3.6 – 5 g/dL)

🞆 CRP 1234 mmol/L (0 – 50 mmol/L)

🞆 AST 230 U/L (<40 U/L)

🞆 ALT 245 U/L (<40 U/L)

1 Các dấu hiệu và triệu chứng cho biết bệnh nhân bị viêm phổi?

‐ Đau ngực trái và ho nặng dần trong 2 ngày qua.

🞆 Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân vẫn bình thường cho đến 2 ngày trước đây thì bệnhnhân khó thở, nhất là khi nằm, sốt ớn lạnh ngắt quãng và ho đau, có đàm mủ vàng

2 Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB 65?

- Ure 15 mmol/L > 7 mmol/L 1 điểm

- Nhịp thở 38 nhịp/phút (>=30) 1 điểm

- lú lẫn 1 điểm (BN định hướng được mọi người xung quanh nhưng không định hướngđúng thời gian)

- Huyết áp <90mmHg( tâm thu), <60mmHg (tâm trương) 0 điểm

- 58 tuổi < 65 tuổi 0 điểm

Tổng điểm theo thang điểm Curb 65 là 3=> viêm phổi nặng=>điều trị tại khoa, tt hô hấp, icu.

3 Mẫu lâm sàng nào cần lấy để xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, thời điểm lấy mẫu?

Lấy mẫu đàm ( cấy dịch tiết khí phế quản)/ mẫu máu

Thời điểm lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh

4 Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gây VPCĐ?

5 Nguyên tắc chung trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu trong trường hợp viêm phổi cộng đồng?

Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:

– Chọn KS (hoặc phối hợp KS): có phổ bao trùm được hầu hết các VK gây bệnh nghi ngờnhất

– Lấy mẫu (đàm, máu…) cấy phân lập VK gây bệnh và làm kháng sinh đồ

Điều trị sau khi có kết quả cấy VK và kháng sinh đồ: – Chọn KS tác động đặc hiệu

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:

trên VK gây bệnh đã phân lập

– Cân nhắc: hoạt tính, liều, cách dùng, khả năng thấm của KS vào vị trí nhiễm trùng, chi phí

và các yếu tố khác

KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu

❖Lưu ý:

• Phải căn cứ vào mức độ đề kháng tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị

• Lưu ý tính chất dược động/dược lực của KS • Đường dùng của KS tùy thuộc mức độ nặngnhẹ của bệnh, tùy thuộc BN điều trị ngoại trú, nhập viện hay nhập vào phòng ICU

• Có phản ứng phụ ít nhất, chi phí phù hợp

VPCĐ – Hướng dẫn điều trị ATS/IDSA 2019

VPCĐ – KS điều trị theo kinh nghiệm

6 Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị?

Lâm sàng: không còn sốt, ớn lạnh, ho, đau

Triệu chứng :

– Sốt cao đột ngột, ớn lạnh, khó thở và ho xuất tiết (có đàm)

– Đàm có màu gỉ hoặc ho máu

– Đau ngực

Dấu hiệu khi khám lâm sàng:

– Thở nhanh, tim nhanh

– Bất thường khi khám thính ngực (ran, khò khè)

Cận lâm sàng: không còn tổn thương phổi

X-quang ngực (thực hiện thường quy): thùy phổi đông đặc hoặc thâm nhiễm phân thùy

Xét nghiệm:

‒ Tăng bạch cầu (chủ yếu là BC đa nhân)

‒ Chỉ dấu viêm nhiễm: CRP, procalcitonin, VS (ESR) tăng

‒ Khí máu động mạch: độ bão hòa oxy giảm

‒ Cấy máu hoặc đờm tìm vi khuẩn gây bệnh

7 Khi nào cân nhắc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống cho bệnh nhân? Bệnh nhân nên được xuất viện vào thời điểm nào?

Cân nhắc chuyển KS đường tiêm sang đường uống:

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:

– Cải thiện LS

– Tình trạng huyết động ổn định

– Có thể uống thuốc (chức năng đường tiêu hóa BT)

❖ Xem xét xuất viện càng sớm càng tốt:

– Ổn định LS

– Không có vấn đề y khoa khác

8 Thời gian điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng?

Thời gian điều trị:

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu:

– Viêm phổi nhẹ: 7🞆10 ngày

– Nhiễm VK Gram âm: 3🞆6 tuần (mắc ở BV) – Staph.aureus: 3-4 tuần

– VK nội bào: 14🞆21 ngày

– Áp xe phổi: 4🞆6 tuần

9 Đề xuất phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng này.

Trường hợp nghiêm trọng nhập viện icu

Beta lactam iv (cefotaxim 1-2g/8h) cộng với macrolid iv (azithromycin 500mgx1lần/ngày)

-ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn.

Chẩn đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dài trên 3 tháng

+ Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)

+ Dấu chứng tổn thương thận:

● Bất thường nước tiểu kéo dài (tiểu protein, tiểu máu)

● Bất thường sinh hóa máu (ion đồ trong HC ống thận)

● Bất thường hình ảnh học (siêu âm)

- Giảm GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèm tổnthương thận

- KDIGO 2003: bổ sung bệnh nhân ghép thận cũng thuộc nhóm CKD

2 Phân độ các giai đoạn bệnh thận mạn theo độ lọc cầu thận.

Bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây tồn tại kéo dài > 3 tháng

- Dấu chứng của tổn thương thận

● Albumin niệu > 30mg/24 giờ, hoặc ACR > 30mg/g

● Cặn lắng nước tiểu bất thường

● Điện giải và bất thường khác do bệnh lý ống thận

● Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận)

● Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học

● Tiền căn có ghép thận

- Giảm GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da (GĐ3a – GĐ5)

3 Chiến lược điều trị bệnh thận mạn.

● Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn trên đối tượng nguy cơ cao

● Tầm soát đối tượng nguy cơ cao

● Chẩn đoán và điều trị bệnh thận căn nguyên

● Phòng ngừa suy thận cấp

● Áp dụng các biện pháp làm chậm tiến triển của bệnh thận

● Chẩn đoán và điều trị biến chứng

● Chuẩn bị bệnh nhân điều trị thay thế thận

4 Các đối tượng có nguy cơ cao cần tầm soát sớm bệnh thận mạn.

ĐỐI TƯỢNG CÓ NGUY CƠ CAO BỆNH LÝ TIM MẠCH

● Bệnh nhân đái tháo đường

● Bệnh nhân tăng huyết áp

● Bệnh nhân có tiền căn gia đình bệnh thận

● Bệnh nhân tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu ngoại

biên )

● Bệnh nhân có tiểu đạm, tiểu máu khi xét nghiệm tình cờ.

● Bệnh nhân dùng thuốc độc cho thận (NSAIDs, lithium).

● Bệnh nhân có tiền căn sỏi thận, cắt bỏ thận, một thận độc nhất, u tiền liệt tuyến, nang

thận

● Bệnh nhân sinh nhẹ cân, thiếu tháng, béo phì.

5 Các xét nghiệm tầm soát bệnh thận mạn

XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN

● Creatinin huyết tương (ước đoán ĐLCT hoặc ĐTL creatinine)

● Tìm albumin niệu (mẫu nước tiểu bất kz); tỷ lệ albumin niệu/creatinin niệu

● Cặn lắng nước tiểu hoặc XN giấy nhún: hồng cầu, bạch cầu

● Siêu âm khảo sát thận và hệ niệu

6 Vai trò của ACEI/ARB trong điều trị bệnh thận mạn.

VAI TRÒ CỦA ACEI/ARB TRONG CKD:

● Giảm huyết áp, được khuyến cáo làm chậm tốc độ tiến triển CKD có protein niệu bất

kể có hoặc không có tình trạng tăng huyết áp: tăng huyết áp thúc đẩy sự tiến triển suythận ACEI/ARB ức chế RAAS

● Giảm protein niệu ở CKD có hoặc không kèm đái tháo đường: protein niệu càng caothì sự tiến triển suy thận càng nhanh ACEI/ARB giảm áp lực trong cầu thận, giảmtính thấm cầu thận với protein

● Làm chậm sự tiến triển CKD: giảm áp lực mao mạch cầu thận, giảm tính thấm chọnlọc, thay đổi chức năng tế bào đáy cầu thận và giảm tạo ra các gốc tự do qua trunggian Angiotensin

7 Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển suy thận mạn (bệnh căn nguyên, yếu tố

có thể thay đổi được, yếu tố không thể thay đổi được).

- Bệnh căn nguyên

ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận> Tăng HA, bệnh OTMK

- Yếu tố có thể thay đổi được

● Tiểu đạm

● Tăng huyết áp

● Tăng đường huyết

● Giảm albumin máu

Kiểm soát tốc độ tiến triển suy thận

- Điều trị bệnh căn nguyên

- Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận

8 Đặc điểm chế độ ăn DASH cho bệnh nhân suy thận.

● Giảm muối NaCl < 6g/ngày

● Ăn nhiều trái cây, rau củ, tăng cường chất xơ

● Ăn ít chất béo hoặc không có chất béo

● Kết hợp với sản phẩm sữa ít béo, thịt nạc, thịt gia cầm, giảm thịt đỏ, tăng cá, tăngprotein thực vật

● Tăng cường sử dụng các loại ngũ cốc nguyên hạt ít tinh chế

● Chế độ ăn giàu vitamin, giàu khoáng chất gồm kali, magie, calci và chất xơ

● KHÔNG DÙNG cho CKD 4 - 5 (GFR < 30ml/ph/1,73m2)

9 Các biến chứng của suy thận mạn Nêu được một số đặc điểm chính của các biến chứng này

● Thiếu máu

Lợi ích của điều trị

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Giảm suy thận tiến triển

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Chống phì đại thất trái (suy tim)

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Tăng sức đề kháng, chống nhiễm trùng

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Giảm tử vong

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Cải thiện chất lượng cuộc sống

Nguyên tắc điều trị thiếu máu

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Bổ sung theo liều hợp

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Bổ sung sắt (dạng uống, truyền tĩnh mạch)

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Bổ sung acid folic, kẽm, vitamin

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Đảm bảo đủ chất dinh dưỡng

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Điều trị tốt biến chứng cường tuyến cận

❖ Điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu: Lọc máu nếu suy thận nặng

● Cường tuyến cận giáp thứ phát

● Rối loạn chuyển hóa calci và phospho

Ngoài ra còn một số triệu chứng khác

● Người bệnh sẽ bị nhiễm trùng da do da khô và gây ngứa ngáy khó chịu

● Tăng nguy cơ bị nhiễm trùng trong cơ thể

● Xương yếu đi nhiều

● Tổn thương thần kinh

● Thay đổi nồng độ đường huyết

● Nồng độ chất điện giải bất thường

● Đau cơ xương khớp.

● Suy gan

● Co giật

● Suy dinh dưỡng

● Chảy máu dạ dày và ruột

● Rối loạn chức năng não và mất trí nhớ

● Dễ bị gãy xương

● Các vấn đề về tim và mạch máu

● Tích tụ dịch nhầy ở phổi.