Ung thư đại tràng là một trong những ung thư thường gặp hiện nay. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã có triệu chứng. Với sự phát triển của tầm soát ung thư hiện nay thì các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư đại tràng. Hình ảnh tổn thương điển hình ung thư trên phim Xquang, siêu âm, cắt lớp vi tính, PETCT, cộng hưởng từ là cơ sở để phát hiện các trường hợp chưa bằng chứng của giải phẫu bệnh. Ngoài ra các phương pháp chẩn đoán hình ảnh còn có vai trò trong chẩn đoán giai đoạn, tiên lượng và theo dõi quá trình điều trị.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
BỘ MÔN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
- -CHUYÊN ĐỀ ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
Học viên: SÙNG SEO XƯỚNG
Lớp: BSNT – K13
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Thái Nguyên, 12/2021
Trang 3MỞ ĐẦU 1
NỘI DUNG 2
1 Đại cương giải phẫu đại tràng và ung thư đại tràng 2
1.1 Giải phẫu đại tràng 2
1.2 Đại cương ung thư đại tràng 7
2 Phân tích hình ảnh ung thư đại tràng 13
2.1 Hình ảnh Xquang 13
2.2 Siêu âm 17
2.3 Cắt lớp vi tính 18
2.4 PET/CT 25
2.5 Cộng hưởng từ 26
KẾT LUẬN 28
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
Trang 4Hình 2 Hệ thống động mạch đại tràng 5
Hình 3 Bạch huyết đại tràng 6
Hình 4 Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng 12
Hình 5 Carcinoma dạng polyp 14
Hình 6 Polyp không cuống ở đại tràng sigma 15
Hình 7 Polyp có cuống dài 15mm ở đại tràng sigma 15
Hình 8 Carcinoma dạng vòng của đại tràng sigma 16
Hình 9 Carcinoma dạng phẳng ở đại tràng ngang 17
Hình 10 Siêu âm carcinoma manh tràng 18
Hình 11 Carcinoma manh tràng gây lồng ruột trên siêu âm 18
Hình 12 Hình dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ xung quanh 19
Hình 13 Carcinoma manh tràng ăn lan vào thành manh tràng 20
Hình 14 Khối mô mềm bất thường dính ở đại tràng sigma Kết hợp với bệnh lý túi thừa 20
Hình 15 Khối do carcinoma tái phát 21
Hình 16 Hạch to ra ở sau phúc mạc, từ carcinoma manh tràng 22
Hình 17 Hạch phì đại quanh tĩnh mạch cửa ,di căn gan 22
Hình 18 Hình ảnh di căn gan 23
Hình 19 CLVT sau khi đã cắt bỏ một phần gan do di căn vào thùy gan phải 23 Hình 20 Khối u trực tràng xâm lấn xương cùng, không xác định được mức độ xâm lấn trên hình ảnh CT đơn thuần 26
Hình 21 Tổn thương u tăng hấp thu F-18 FDG tại đại tràng 26
Hình 22 Ung thư đại tràng phải trên sản phụ thai 22 tuần 27
Trang 5Mức độ phổ biến và nguy hiểm của ung thư đại tràng, đặt ra vấn đề quantrọng là chẩn đoán sớm được loại ung thư này Hiện nay có rất nhiều phươngtiện cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán ung thư đại tràng như: Nội soi đại tràngbằng ống soi mềm có sinh thiết, CT scanner ổ bụng, MRI ổ bụng, ChụpXquang khung đại tràng, các xét nghiệm hóa mô miễn dịch, Ung thư đạitrực tràng nói chung đang trở thành vấn đề cấp thiết cần phải nghiên cứu vớicác phương pháp chẩn đoán và điều trị chính xác, kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tửvong và tỷ lệ tái phát cho bệnh nhân Trong đó quan trọng nhất là vai trò củachẩn đoán hình ảnh
Để tìm hiểu kiến thức về đặc điểm hình ảnh của ung thư đại tràng trong
học phần chẩn đoán hình ảnh em thực hiện chuyên đề “Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ung thư đại tràng” với mục tiêu:
Phân tích đặc điểm hình ảnh ung thư đại tràng
Trang 6NỘI DUNG
1 Đại cương giải phẫu đại tràng và ung thư đại tràng
1.1 Giải phẫu đại tràng
Về phân chia đại tràng :
+ Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải củađại tràng ngang
+ Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma
Hình 1 Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định
Trang 71.1.2 Mạch máu đại tràng
1.1.2.1 Mạch máu đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treotràng trên (ĐM MTTT) ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng,nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I Từ chỗ phát sinhđộng mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạctreo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm ĐM MTTT cho nhiềunhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải Có 3 nhánh chính:
- Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi tớimanh tràng chia làm 5 nhánh:
+ Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đạitràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thànhcung mạch Trèves Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vômạch Trèves Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêmcác mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi, một
đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối vớiđộng mạch đại tràng phải
+ Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng
+ Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng
Trang 8của động mạch hồi - đại tràng.
- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vàomạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, mộthướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch đạitràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD) ĐM ĐTP cùng với độngmạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máucho đại tràng ngang
1.1.2.2 Mạch máu đại tràng trái
Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD
ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số cónguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạchchủ, dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục
ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sangbên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trêntrực tràng
Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh
ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên
Động mạch đại tràng trái
Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy của
ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là 2,7mm.Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn Phước Vĩnh
tỷ lệ này là 12,5% ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và cho 2 nhánh:
- Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT
+ Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng giữacủa ĐT xuống cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch viền cấpmáu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách
+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nốitrực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan,
Hình 2 Hệ thống động mạch đại tràng [3]
Trang 9một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung mạchviền.
* Động mạch đại tràng sigma
ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm Động mạch nàycho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận Các nhánhtận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc treo đại tràng, cho
Trang 10nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và nhánh nối với ĐMtrực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch viền quanh đại tràngsigma.
Ở vùng này cũng có điểm gián đoạn của động mạch viền, không xuấthiện khoảng 8,8% các trường hợp gọi là điểm tới hạn Sudeck (là điểm nối kếtgiữa nhánh ĐM sigma tận cùng nối với nhánh ĐM trực tràng trên)
1.1.3 Hệ thống bạch huyết đại tràng
Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưutrong mạc treo Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ởthành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từcác nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trênthành đại tràng Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạchcạnh đại tràng
Hình 3 Bạch huyết đại tràng
Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên của độngmạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và tiếp đến làcác hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM MTTT và
ĐM MTTD gọi là hạch chính
Trang 111.1.4 Liên quan của đại tràng với phúc mạc và thành bụng
Khung ĐT có đoạn di động và những đoạn cố định do dính vào thànhbụng sau Những đoạn di động như ĐT ngang, ĐTCH được đính vào thànhbụng sau bởi mạc treo Những đoạn cố định như ĐT lên, ĐT xuống cố địnhvào thành bụng sau bởi mạc dính (Còn gọi là mạc Told)
Mạc dính hình thành trong giai đoạn phôi thai, ở giai đoạn cuối của sựxoay của ống tiêu hóa, thanh mạc của ĐT và mạc treo ĐT dính vào phúc mạcthành bụng sau, 2 lá này hợp nhất lại thành một mạc duy nhất – mạc dínhTold Lớp mạc ngay bên dưới của mạc dính là mạc dưới phúc mạc sâu, tiếpđến là mạc dưới phúc mạc nông và lớp cơ thành bụng
Thời gian gần đây, ý nghĩa của mạc treo ĐT ngày càng được quan tâm,trong phẫu thuật đại tràng Việc phẫu tích đúng lớp không những hạn chếchảy máu mà còn giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐT
1.2 Đại cương ung thư đại tràng
1.2.1 Nguyên nhân ung thư đại tràng và các yếu tố nguy cơ
- Polip đại trực tràng
Polip đại trực tràng là nguyên nhân quan trọng gây ung thư đại trựctràng Theo Deinheka: trên 50% trường hợp ung thư đại trực tràng phát sinhtrên cơ sở của polyp đại trực tràng Số lượng polyp càng nhiều thì tỷ lệ ungthư hoá càng cao Shinya và Wolf (1979) phân tích 5786 u tuyến đã được loại
bỏ bằng nội soi thấy: nếu số lượng polyp là 1 thì tỷ lệ ung thư hoá là 31,3%
và số lượng là 3 thì tỷ lệ ung thư hoá là 45,6% A.I Kozevnhikov điều trị 958trường hợp polyp đại trực tràng và có nhận xét: những trường hợp có mộtpolyp thì tỷ lệ ác tính là 1/35, nếu nhiều polyp thì tỷ lệ ác tính là 1/3
- Các bệnh đại trực tràng mãn tính
Ung thư đại trực tràng có thể phát sinh trên tổn thường của các bệnh: lỵ,amíp, lao, giang mai, thương hàn và các bệnh lý khác của đại trực tràng
Trang 12Nhiều người nhận thấy những bệnh nhân có bệnh viêm loét đại trực tràng thì
dễ bị ung thư đại trực tràng hơn ngươì có đại trực tràng bình thường F.Saegesser và D.Waridel thấy khoảng 3% – 4% bệnh nhân bị viêm loét đại trựctràng có biến chứng ung thư
Tổn thương viêm loét của đại trực tràng thường bị ở 2 vị trí: manh tràng
và đại tràng xích ma, chỗ này hay bị tổn thương vì là đoạn ruột gấp khúc gâycản trở về sinh lý, phân bị ứ trệ lâu ngày gây nên hậu quả viêm loét niêm mạcmãn tính Điều này cũng phù hợp với vị trí của ung thư đại trực tràng phầnlớn nằm ở manh tràng và đại tràng xích ma
Các chất phân huỷ của đạm như indol, seatol, piridin là những chất gâyung thư trong thực nghiệm (Petrov), nhưng nhiều người cho là nó cũng có thểgây ung thư trên người
- Yếu tố di truyền
Đáng lưu ý là bệnh polyp đại trực tràng gia đình (familial adenomatouspolyposis) liên quan tới đột biến của gen APC (Adenomatous polyposiscoli).Người ta thấy bệnh này chiếm ít hơn 1% các ung thư đại – trực tràng Bệnhung thư đại – trực tràng không có đa polyp di truyền (Hereditarynonpolyposis coloretal cancer) HNPCC còn gọi là hội chứng Lynch liên quantới gen P53, RAS và DCC Chiếm 5% số các ung thư đại trực tràng
- Các yếu tố nguy cơ
Càng lớn tuổi càng có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng
Trang 13Ngoài ra, các yếu tố sau cũng được cho là tăng khả năng mắc ung thư đạitràng:
+ Bệnh đại tràng kích thích, bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng
+ Có tiền sử cá nhân hoặc tiền sử gia đình bị polyp đại tràng hoặc ung thưđại tràng
+ Mắc những hội chứng gen như hội chứng đa polyp gia đình, hội chứngLynch
+ Những yếu tố về lối sống như: ít vận động, ít ăn rau và trái cây, chế độ
ăn ít chất béo nhiều mỡ, béo phì hay quá cân, uống rượu, hút thuốc
1.2.2 Phân loại ung thư đại tràng
1.2.2.1 Phân loại theo TNM
Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM do Ủy ban điều phối ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thư Thế giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987 Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC 2017), phân giai đoạn ung thư đại trực tràng như sau
Bảng 1 Phân loại ung thư đại tràng theo TNM (AJCC 2017)
Tx Khối u nguyên phát không được xác định
T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ
Trang 14Nx Không thể xác định có hạch vùng hay không
N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Có di căn vào 1-3 hạch vùng
N1a Có di căn 1 hạch vùng
N1b Có di căn 2-3 hạch vùng
N1c Ổ tế bào ung thư di căn dưới thanh mạc, mạc treo hoặc các
tổ chức quanh ĐT không có phúc mạc bao bọc và không có
di căn hạchN2 Có di căn vào > 4 hạch vùng
N2a Có di căn vào 4-6 hạch vùng
N2b Có di căn vào > 7 hạch vùng
Mo Không có di căn xa
M1 Có di căn xa
M1a Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí
M1b Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc
M1c Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc
với di căn cơ quan khác
1.2.2.2 Hệ thống phân loại di căn hạch của Nhật Bản
Từ năm 1977, Hệ thống phân loại di căn hạch trong UTĐT đã đượcHiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) đề xuất Theo đó, cáchạch bạch huyết của đại tràng được mã hóa và phân thành các nhóm Cụ thểnhư sau:
Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số Chữ số đầu tiên: số 2,
để chỉ đại tràng Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùngnhư sau:
2 Động mạch đại tràng giữa
Trang 153 Động mạch đại tràng trái.
4 Động mạch đại tràng sigma
Chữ số thứ ba: được qui định như sau
1 Các hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng
2 Các hạch trung gian
0 Các hạch chính
0, 4, 6 Các hạch khác; R: bên phải; L: bên trái
Các hạch ở đại tràng được phân thành các chặng sau:
- Chặng 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ởkhoảng cách không quá 5cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u,tính luôn kích thước khối u
- Chặng 2 (hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại tràng hoặccạnh đại tràng ở khoảng cách trên 5cm nhưng không quá 10cm chiều rộng sovới đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động mạchnuôi dưỡng đoạn ruột có khối u
- Chặng 3 (hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôidưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch: hồi đại tràng, đạitràng phải, đại tràng giữa, các hạch dọc theo ĐM MTTT
Trang 16Hình 4 Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến
đại tràng 1.2.2.3 Phân loại khối u theo WHO
Theo phân loại của WHO các khối u đại tràng được chia thành 3 loại
- Ung thư biểu mô (Epithelia cancer)
+ Carcinoma
Adenocarcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Signet-ring cell carcinoma
Small cell carcinoma
Squamous cell carcinoma
Adenosquamuos carcinoma
Trang 17Meduallary carcinomaUndifferentiated carcinoma+ Carcinoid
- Ung thư không biểu mô (non – epithelial cancer)
Lymphoma
Leiomyoma
Angiosarcoma
Kaposisarcoma
- Ung thư thứ phát từ các cơ quan khác
2 Phân tích hình ảnh ung thư đại tràng
2.1 Hình ảnh Xquang
X-quang bụng thẳng hữu ích đối với BN có tắc ruột già, hoặc thủng ruột.Hơi tự do dưới hoành được phát hiện tốt nhất bằng X-quang bụng đứng thẳng.Hiếm khi, UTĐT sinh chất mucin cho thấy hình ảnh vôi hóa ở u nguyên phát,
ở gan và lắng đọng thứ phát trong phúc mạc
Chụp đại tràng đối quang kép phát hiện được khoảng 90% các khối uđại tràng
2.1.1 Một số trường hợp dễ nhầm lẫn hoặc bỏ sót ung thư đại tràng
+ Khi có viêm túi thừa đại tràng sigma trầm trọng, tỉ lệ bỏ lỡ các tổnthương ung thư tăng lên Những tổn thương nhỏ có thể không thấy được trongmôi trường dầy đặc chất baryt
+ Phân còn sót lại có thể che khuất một ung thư biểu mô (carcinoma),trường hợp này cần kiểm tra lại hoặc cho nội soi đại tràng Phân còn sót cóthể dính vào thành ruột và cho hình ảnh giả giống khối u
+ Van hồi manh tràng có thể cho ảnh giả giống khối u manh tràng Mộtkhối dưới niêm mạc như: u mỡ, u tuyến niêm mạc lành tính, hoặc polyp tăngsản có thể không phân biệt được với ung thư dạng polyp
Trang 18+ Bệnh viêm ruột, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng dotia xạ và do lao đều có thể cho hình ảnh giả giống một chỗ hẹp ác tính Đè ép
từ bên ngoài đại tràng do khối u gần kề có thể giả như u nguyên phát tại đạitràng Carcinoma buồng trứng hoặc lạc nội mạc tử cung tiến triển có thể giảnhư khối u đại tràng nguyên phát Tổn thương thứ hai có nhiều khả năng bị bỏ
qua (do hài lòng vì đã phát hiện được khối u, không tìm tiếp nữa).
2.1.2 Hình thái ung thư đại tràng trên Xquang
Hầu hết UTĐT đều tiến triển, đường kính đo được khoảng 3-4 cm ở thờiđiểm chẩn đoán Hình dạng đại thể của khối u trên phim x-quang đại tràngcản quang gồm: dạng polyp, dạng vòng và dạng phẳng
Dạng polyp
Tổn thương dạng polyp thay đổi từ các khối u mịn, nhỏ đến các khối lớnhơn, nhiều thùy với bề mặt không đều, đường viền biến dạng, có 1 bờ chungvới thành ruột Tỉ lệ có carcinoma trong 1 polyp dạng tuyến liên quan đến cácđặc điểm bề mặt polyp: càng lớn, càng nhiều tổn thương loét bất thường càng
có nhiều khả năng chứa carcinoma
Hình 5 Carcinoma dạng polyp
1 khối to, nhiều thùy bất thường hiện diện ở chỗ giao nhau của đại tràngsigma và trực tràng