Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa tỉnh lạng sơn

Phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn ..... Tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 1821239

Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Đình Hòa Nơi thực hiện :Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020 – 28/11/2020

HÀ NỘI – 2020

Lời cảm ơn

Luận văn Chuyên khoa cấp I “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn”

được hoàn thành, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy TS Vũ Đình

Hòa – Phó Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia – trường Đại học Dược Hà Nội

đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn sợ hỗ trợ nhiệt tình của các anh chị đồng nghiệp tại

Trung tâm DI&ADR Quốc gia, đặc biệt là ThS Nguyễn Thị Tuyến đã tận tình đưa

ra những lời khuyên quý báu trong thời gian học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Lãnh đạo toàn thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn, đặc biệt là Khoa Dược, Phòng Kế hoạch Tổng hợp của Bệnh viện đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Sau cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này

Lạng Sơn, ngày 28 tháng 11 năm 2020

Học viên

Lý Thanh Tâm

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases

Society of America)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……….……… … …… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1. Đại cương về viêm phổi cộng đồng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Căn nguyên gây bệnh 3

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 9

1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng VPCĐ 10

1.2 Dược lý lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng 12

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn 12

1.2.2 Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân 14

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích 15

1.2.4 Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh 15

1.2.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống 15 1.3 Điều trị 16

1.3.1 Bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: 16

1.3.2 Bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình, nhập viện 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu 19

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả 21

2.2.5 Xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 24

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị viêm phổi 24

3.1.2 Đặc điểm vi sinh 28

3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 30

3.2 Phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 40

3.2.1 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi

đầu theo kinh nghiệm 40

3.2.2 Phân tích sự phù hợp về liều dùng kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 44

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 44

4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPCĐ 49

4.2 Tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 52

4.2.1 Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 52

4.2.2 Tính hợp lý về liều dùng và nhịp đưa thuốc trong nghiên cứu 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……… …… ……….…… 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi 8

Bảng 1.2 Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược tối ưu liều 14

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB-65 21

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 25

Bảng 3.2 Tiền sử sử dụng kháng sinh 26

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm là yếu tố nguy cơ 26

Bảng 3.4 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ 28

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 28

Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử 29

Bảng 3.8 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.9 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng 31

Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng 33

Bảng 3.11 Phác đồ kinh nghiệm theo các mức độ nặng của VPCĐ 33

Bảng 3.12 Phác đồ kinh nghiệm cụ thể được sử dụng 34

Bảng 3.13 Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPCĐ 36

Bảng 3.14 Phân bố sự thay đổi phác đồ 36

Bảng 3.15 Tổng hợp các loại phác đồ thay thế 37

Bảng 3.16 Tổng liều 24 giờ của các khánh sinh được dùng trong nghiên cứu 39

Bảng 3.17 Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm 40

Bảng 3.18 Tỉ lệ phù hợp về liều dùng của kháng sinh 41

Bảng 3.19 Tỉ lệ không phù hợp về liều dùng của kháng sinh 42

Bảng 3.20 Nhịp đưa thuốc của kháng sinh trong nghiên cứu 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề quan trọng mang tính thời sự không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn Thế giới Nó đóng vai trò quyết định hiệu quả điều trị, giảm chi phí đồng thời ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh gia tăng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, chiếm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên thế giới và Việt Nam Theo Tổ chức Y tế Thế giới, VPCĐ là nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng thứ 3 trên thế giới với 4 triệu người tử vong hàng năm [1], [2] Với sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù đã có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do VPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao [7], [8] Do đó, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý với hiệu lực cao, an toàn đóng vai trò quyết định trong việc điều trị bệnh lý này

Tuy nhiên, hiện nay việc lựa chọn kháng sinh điều trị chủ yếu dựa theo kinh nghiệm với nhiều sự lựa chọn và nhiều cách phối hợp Bên cạnh đó còn có những

xu hướng sử dụng kháng sinh chưa đúng, lạm dụng kháng sinh phổ rộng … dễ dẫn đến vi khuẩn kháng kháng sinh [8] Vì vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh đúng trong điều trị VPCĐ rất cần được quan tâm

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn là bệnh viện tuyến cao nhất của tỉnh, luôn

có một số lượng lớn bệnh nhân VPCĐ được điều trị Tuy nhiên để việc điều trị phù hợp và hiệu quả, Bệnh viện cần có đủ thông tin về thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị VPCĐ Từ đó, việc cụ thể hóa HDĐT của Bộ Y tế về VPCĐ tại Bệnh viện sẽ mang lại hiệu quả cao hơn Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ được thực hiện tại Bệnh viện

Từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn” với 2 mục tiêu như sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

2 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

Từ đó đưa ra được những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả điều trị viêm

phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

Trái ngược với viêm phổi mắc phải trong bệnh viện là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đã nhập viện từ 48 giờ trở lên

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, trừ trực khuẩn lao [1], [9]

1.1.2 Dịch tễ học

VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên Thế giới Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên Thế giới) hàng năm Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên

75 tuổi Theo WHO, viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [1]

Ở Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ 4 sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [10] Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ

2 sau tăng huyết áp; tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [2]

1.1.3 Căn nguyên gây bệnh

1.1.3.1 Đặc điểm của các căn nguyên gây VPCĐ

* Căn nguyên vi khuẩn

- S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPCĐ ở thời kỳ tiền

kháng sinh [17], [19] Ở những bệnh nhân VPCĐ có cấy máu dương tính thì đến

58-81% phân lập được S.pneumoniae [21], [22]

- H.influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già và ở

những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, …[1]

- M.pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất

Nó chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu [1]

- Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp.,

Serratia spp., Proteus spp., P.aeruginosae và Acinetobacter spp là các căn nguyên

gây VPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Điều trị tích cực [32] Vì vậy, chỉ nên nghĩ đến căn nguyên

K.pneumoniae ở bệnh nhân VPCĐ có kèm các bệnh lý nền như COPD, đái tháo

đường và nghiện rượu [1]

- Yếu tố nguy cơ VPCĐ do P.aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản và

sử dụng kháng sinh nhiều lần hoặc sử dụng glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác như COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc [25]

- M.catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân người lớn có

COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [28]

- S.aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPCĐ ở bệnh nhân

nội trú với tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và các lục địa Trong đó, MRSA

chiếm đến 51% VPCĐ do S.aureus thường gặp ở người già, những bệnh nhân sau

nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng [1]

* Căn nguyên virus

Tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu rất khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng Virus cúm, RSV, virus á cúm và Adenovirus vẫn là các căn nguyên phổ biến nhất gây VPCĐ ở người lớn Các virus khác có thể gặp như Rhinovirus, Coronavirus và Methapneumovirus người (hMPV) [1]

- Các virus cúm thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên nhưng có thể gây viêm phổi tiên phát và có thể đưa đến viêm phổi thứ phát do vi khuẩn Virus cúm A

và B có thể gây viêm phổi cấp tính thành dịch trên toàn Thế giới, chủ yếu xuất hiện trong mùa Đông - Xuân Virus cúm gia cầm như H5N1 và H7N9 là các tác nhân mới nổi gây viêm phổi nặng, thành dịch bệnh cho người

- Các Coronavirus: MERS-CoV là một virus mới nổi gây nhiễm trùng hô hấp nặng ở Saudi Arabia năm 2012 Tháng 12 năm 2019, Coronavirus mới có tên gọi SARS-CoV-2 gây viêm phổi lần đầu tiên xuất hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc Với khả năng lây nhiễm cao, thời gian ủ bệnh khá dài, SARS-CoV-2 đã gây đại dịch trên toàn thế giới, gây ảnh hưởng nặng nề về y tế và kinh tế của các quốc gia trên toàn thế giới [33] Trước đó, dịch SARS do virus gây viêm phổi cũng có tỉ lệ tử vong rất cao

* Căn nguyên nấm

Nấm rất hiếm khi gây VPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường

nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp,

Blastomyces dermatitidis … có thể gây viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống trong vùng hoặc đến các vùng dịch tễ của các loài nấm đó [1]

1.1.3.2 Một số nghiên cứu về căn nguyên gây VPCĐ ở Việt Nam

Nghiên cứu tại tỉnh Khánh Hoà trên 174 bệnh nhân VPCĐ phải nhập viện cho

thấy các căn nguyên thường gặp nhất là H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis,

P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae Bằng phương pháp PCR cho kết quả

không tương đồng với nuôi cấy, trong đó chủ yếu phát hiện được H.influenzae và

S.pneumoniae Các căn nguyên virus phát hiện được bao gồm virus cúm A, virus

Một nghiên cứu đa trung tâm thu thập từ 11 bệnh viện lớn trên phạm vi toàn

quốc đã thu thập được 289 chủng S.pneumoniae và 195 chủng H.influenzae trong

vòng 3 năm từ 2009-2011, trong đó khoảng 60% chủng được thu thập từ bệnh nhân

nhi Các chủng S.pneumoniae còn nhạy cảm cao với penicillin tiêm (86,9%) nhưng

đã đề kháng cao với nhóm macrolid (>90%) và trên 95% các chủng H.influenzae

còn nhạy cảm với amoxicillin/clavulanic acid khi sử dụng tiêu chuẩn phiên giải CLSI của Mỹ Nhưng nếu sử dụng tiêu chuẩn phiên giải EUCAST của châu Âu thì

tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng của các chủng vi khuẩn này thấp hơn [16] Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và Real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả cho

thấy H.influenzae (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng

đầu phân lập được nhưng với thử nghiệm Real-time PCR lại phát hiện được

S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus như

Rhinovirus, virus cúm A và virus Á cúm Những trường hợp VPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [17]

1.1.3.3 Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPCĐ

Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc

Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae Nghiên

cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập được từ các ca VPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng ß-lactam cùng nhóm thuốc macrolid hoặc quinolon nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh [30]

P.aeruginosae không phải căn nguyên gây VPCĐ thường gặp nhưng ở những

bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại ICU thì P.aeruginosae chiếm 1,8 - 8,3% và tỷ lệ

tử vong là 50 - 100% Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa

đến VPCĐ do P.aeruginosae đa kháng thuốc [20]

Tỷ lệ kháng macrolid khoảng 20 – 40% nhưng sự đề kháng này ít gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị vì macrolid đơn trị liệu thường không được khuyến cáo [29]

Tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng FQ được báo cáo ở châu Âu (5,2%) cao hơn ở

Mỹ (1,2%) và ở châu Á (2,4%) Đề kháng FQ hiếm gặp ở các chủng gây bệnh cho trẻ em nhưng cao hơn ở người lớn, đặc biệt cao ở người già trên 64 tuổi có kèm COPD [19]

1.1.3.4 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm

Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết hoặc không khả thi, hoặc khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa có hoặc

âm tính thì việc xác định tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm Nhất là với VPCĐ, sau khi được chẩn đoán phải chỉ định kháng sinh ngay thì việc chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh là hiển nhiên Cùng với đó, việc chỉ định lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VPCĐ hiện chưa phải là thường qui và nó cũng gây tốn kém về chi phí y tế

* Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào:

- Mức độ nặng viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp hay tại khoa điều trị tích cực;

- Cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc, … [1]

* Các tác nhân thường gặp gây VPCĐ:

- VPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: Mycoplasma pneumoniae,

Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pnuemoniae, Haemophilus influenzae, Virus

hô hấp

- VPCĐ mức độ trung bình, điều trị nội trú tại khoa hô hấp: Streptococcus

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pnuemoniae, Haemophilus influenza, nhiễm trùng phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít), virus hô hấp, Legionella spp

- VPCĐ mức độ nặng, điều trị nội trú tại khoa điều trị tích cực: Streptococcus

pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột, Staphylococus aureus, Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, virus hô hấp, Pseudomonas aeruginosae

Khi đánh giá trên từng trường hợp cụ thể cần cân nhắc toàn bộ các yếu tố kể trên có thể giúp chẩn đoán tác nhân vi khuẩn Tập hợp các yếu tố giúp tiên đoán một tác nhân vi khuẩn nào đó được gọi là các yếu tố nguy cơ về nhiễm vi khuẩn đó [1]

Tổng hợp một số tác nhân gây bệnh thường gặp đối với từng yếu tố nguy cơ trong Bảng 1.1 dưới đây [1]:

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi

Streptoccocus

pneumoniae

Tuổi – Giới: giới nam; tuổi < 2 hoặc > 65

Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu, hút thuốc lá

Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi, bệnh xơ nang

Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận Nhiễm virus:

Influenza, sởi

Klebsiella

pneumonia

Điều trị tại Khoa điều trị tích cực, đặt nội khí quản

Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch não, động kinh, gây mê; Nghiện rượu; Bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường;

Nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa nặng

Vi khuẩn kỵ khí Bệnh phổi: ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, viêm

phổi hít Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.1.4.1 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Xuất hiện cấp tính, khởi phát chỉ trong vài ngày

+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)

- Triệu chứng thực thể:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn Bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ

+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm)

+ Có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi

+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao

>390C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ,

có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương Tuy nhiên người lớn tuổi

có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh

> 30 lần/phút

+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra ở người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh [1]

1.1.4.2 Cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu

Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng tỉ lệ tế bào đa nhân trung tính Hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít) Tốc độ máu lắng tăng Dấu ấn viêm: tăng CRP, tăng procalcitonin

* X-quang phổi

- X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán bệnh viêm phổi Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPCĐ:

+ Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi

+ Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn

+ Tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai bên phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới

+ Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1

cm trên phim X-quang phổi

- Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn thương trên X- quang phổi Vẫn chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần hai sau 24 - 48 giờ

* Chụp cắt lớp vi tính ngực

- Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPCĐ trong những trường hợp sau:

+ Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp

+ Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

+ Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được

+ Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng hình ảnh X quang phổi không rõ tổn thương

* Siêu âm lồng ngực

Những đặc điểm của viêm phổi trong siêu âm lồng ngực là các hình ảnh tổn thương đông đặc có di động theo nhịp thở Có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản, hình ảnh tràn dịch màng phổi Siêu âm lồng ngực còn có vai trò trong theo dõi đáp ứng điều trị, như bệnh thuyên giảm nếu những hình ảnh đông đặc nhỏ hơn và giảm dần sự hiện diện và số lượng của dịch khoang màng phổi trong quá trình điều trị [1]

1.1.5 Chẩn đoán mức độ nặng VPCĐ

Mức độ nặng của viêm phổi có ý nghĩa quyết định:

- Nơi điều trị: ngoại trú; khoa nội hoặc khoa hô hấp; khoa điều trị tích cực

- Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

1.1.5.1 Thang điểm CURB-65 của BTS

- Các chỉ số trong thang điểm:

- Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65:

+ Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 là:

Nhóm Điểm CURB-65 Tiên lượng tử vong trong 30 ngày

+ Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng

là Ure máu vì thế rất hữu dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPCĐ tại lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú [1]

1.1.5.2 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index)

- Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng gồm:

+ Tuổi;

+ Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);

+ Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận);

+ Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch); + Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm)

- Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:

PSI Nhóm nguy cơ Tiên lượng tử vong 30 ngày Điều trị

1.1.5.3 Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS

- Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập ICU của VPCĐ gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ:

+ Tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch

+ Tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở >30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2< 250, (3) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang, (4) Lú lẫn, mất định hướng, (5) Ure máu (BUN >20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu <4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (<100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36°C); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực

+ Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS: Chỉ định nhập ICU cho bệnh nhân có ≥

3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính [1], [26]

1.2 Dược lý lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp bao gồm S pneumoniae, H

influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp

nhất là S pneumoniae Tương ứng với ba nhóm kháng sinh nhạy cảm phổ biến

trong điều trị VPCĐ bao gồm β-lactam, macrolide và FQ Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh

thể hiện hoạt tính mạnh với S pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPCĐ theo

kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi

khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và

Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin,

clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình

Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội

bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố

nguy cơ kháng thuốc Ở những đối tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym β- lactamase), trực khuẩn Gram âm và S aureus là các nguyên

nhân thường gặp gây ra VPCĐ Vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất

ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình

Kháng sinh FQ hướng hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng

khuẩn rộng bao phủ được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên

cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú

không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae

kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc

Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc như

S.aureus (MRSA) và P.aeruginosae Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh

nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin,

teicoplanin hoặc linezolid); kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P aeruginosae

(ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin hoặc amikacin) Các vi khuẩn đa kháng

thuộc họ Enterobacteriaceae như K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong

một số ít ca VPCĐ Phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem,

imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.aeruginosae (carbapenem nhóm 2,

aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này [1] [26]

1.2.2 Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân

Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPCĐ được chia làm ba nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể [1]

Bảng 1.2 Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược

tối ưu liều

Chiến lược tối ưu hóa sử dụng

Phụ thuộc thời

gian

Tỷ lệ % giữa thời gian kháng sinh có nồng độ trong máu vượt quá giá trị MIC so với khoảng thời gian đưa liều (%T>MIC)

β-lactam Linezolid

Tăng liều Tăng tần suất đưa thuốc trong ngày Cân nhắc truyền

trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc

(Cmax/MIC)

Aminoglycosid Sử dụng liều tối đa

có hiệu quả và giảm thiểu độc tính

cơ thể (tính bằng AUC) so với giá trị MIC (AUC/MIC)

Fluoroquinolon Macrolid Vancomycin

Tăng liều

Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng có độc tính trên thận, đang có các bệnh lý thận hoặc bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên thận [1]

1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích

Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng xác định được trên bệnh nhân Khả năng này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví dụ: tính thân lipid, kích thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích ( hệ tưới máu tại

mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm, áp xe) [18] Trong VPCĐ, cơ quan đích kháng sinh cần xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang và đại thực bào phế nang [1]

1.2.4 Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh

Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều trị VPCĐ là macrolide và FQ đều tiềm tàng nguy cơ tương tác với nhiều nhóm thuốc khác, thông qua cơ chế tương tác dược động học và dược lực học Linezolid là một chất

ức chế yếu monoaminoxidase (MAO) cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động trên hệ serotonergic, dẫn đến nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin [1]

1.2.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống

Bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt Chuyển đổi đường tĩnh mạch (IV) sang đường uống (PO) giúp giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc

sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm:

- Nhiệt độ ≤ 37,8oC

- Nhịp tim ≤ 100 lần/phút

- Nhịp thở ≤ 24 lần/phút

- Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg

- Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng

- Có khả năng ăn uống

- Sức khỏe tâm thần bình thường [1]

1.3 Điều trị

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là ưu tiên với tác nhân thường

gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis Kháng sinh

có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolon hướng

hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) Trước khi quyết định phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ và nhóm nguy cơ [1]

Điều trị theo căn nguyên: khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, nhất là kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ [1]

1.3.1 Bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú:

Những nguyên nhân thường gặp: S.pneumoniae, M.pneumoniae,

C.pneumoniae (một mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae, virus hô hấp [1],

[23]

- Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong

3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.pneumoniae

Có thể dùng: amoxicillin 1g x 3 lần/ngày hoặc doxycycline 100mg x 2 lần/ngày hoặc macrolid: azithromycin (uống hoặc TM) 500mg ngày đầu, sau đó 250mg/ngày ở những ngày tiếp theo hoặc clarithromycin (uống hoặc TM) 500mg 2 lần/ngày hoặc clarithromycin phóng thích chậm 1g 1 lần/ngày [26]

Nếu nhiều khả năng do H.influenzae nên dùng β-lactam + ức chế betalactamase đường uống vì gần 50% H.influenzae tiết betalactamase tại Việt

Nam Nhóm bệnh nhân này hạn chế dùng quinolon hướng hô hấp trừ khi bệnh nhân

dị ứng với β-lactam hay macrolid [1], [23]

- Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc

nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S.pneumoniae kháng macrolid

cao (MIC ≥ 16µg/mL)

Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngoài những vi khuẩn thông thường trên cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột

S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn

không điển hình), H.influenzae, K.pneumoniae, virus hô hấp

Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ mới hoặc quinolon hướng hô hấp đơn trị liệu [26]

Những bệnh nhân này nếu toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn thương nặng (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, mặc dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện) [1]

1.3.2 Bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình, nhập viện

Nhóm bệnh nhân nhập viện được chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm và ICU

1.3.2.1 Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/truyền nhiễm:

Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C

pneumoniae, nhiễm trùng kết hợp, vi khuẩn Gram âm đường ruột, vi khuẩn yếm khí

do hít, virus, Legionella Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết

hợp macrolide (azithromycin, clarithromycin) TM hoặc quinolon hướng hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) TM (đã được loại trừ lao khi nhập viện) [1], [23] Cần xét nghiệm chẩn đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ

Chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp betalactam +/- ức chế betalactamase phối hợp macrolid hay FQ hơn hẳn betalactam +/- ức chế betalactamase hay quinolon đơn thuần [1]

1.3.2.2 Nhóm bệnh nhân nhập ICU

Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU khi có nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn

Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lưu ý nguy cơ nhiễm S aureus và

P.aeruginosae Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp FQ hay macrolide +/- thuốc bao phủ S aureus

nếu chưa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid)

Khi nghi ngờ P aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay

aminoglycosid [1] [23]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Lạng Sơn từ 1/1/2020 đến 30/5/2020 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán VPCĐ

- Được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian điều trị

- Nằm viện ít nhất 48 giờ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không

có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên các thông tin được ghi chép từ bệnh án ra viện

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu

- Cỡ mẫu và cách thức chọn mẫu: cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn

từ 1/1/2020 đến 30/5/2020

- Phương pháp thu thập số liệu:

+ Mô tả cụ thể quá trình thu thập: Từ phần mềm quản lý bệnh viện, lọc lấy danh sách các bệnh nhân có ngày nhập viện trong khoảng từ 1/1/2020 đến 30/5/2020, được chẩn đoán viêm phổi (mã ICD J18) Loại trừ những bệnh án có thời gian nằm viện dưới 48 giờ, dưới 16 tuổi Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án được lưu trữ tại phòng Kế hoạch Tổng hợp của Bệnh viện theo danh sách đã lọc ra

Tiếp tục loại bỏ các bệnh án được chẩn đoán viêm phổi sau 48 giờ nhập viện, các bệnh án không sử dụng kháng sinh

+ Tiến hành thu thập số liệu từ các bệnh án đã chọn vào Phiếu thu thập số

liệu (Phụ lục 4)

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ

* Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới tính, cân nặng, nơi cư trú, khoa điều trị,

kết quả điều trị chung, thời gian nằm viện

- Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn với các kháng sinh được thử

* Đặc điểm sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm khi bắt đầu sử dụng kháng sinh: Số lượng kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình

- Các kháng sinh/nhóm kháng sinh được kê đơn trong bệnh án

- Các loại phác đồ kháng sinh được dùng

- Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo mức độ nặng

- Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cụ thể được sử dụng

- Nguyên nhân thay đổi phác đồ

- Phân bố sự thay đổi phác đồ

- Sự thay đổi kháng sinh từ phác đồ khởi đầu sang phác đồ thay thế

- Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị

- Tổng liều 24 giờ của các kháng sinh được dùng trong nghiên cứu

2.2.3.2 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ

- Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm so với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn của Bộ Y

tế năm 2020

- Phân tích sự phù hợp về liều dùng của kháng sinh trong nghiên cứu

- Phân tích sự phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh trong nghiên cứu

2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng ở người lớn

Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB-65:

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB-65

- Giá trị ure huyết được xác định dựa trên xét nghiệm sinh hóa máu đầu tiên

có tiến hành xét nghiệm ure huyết

2.3.4.2 Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh

Áp dụng phác đồ điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn do Bộ Y tế ban hành năm 2020 Phác đồ được tập trung phân tích là phác

đồ khởi đầu theo kinh nghiệm Phác đồ này được coi là phù hợp với khuyến cáo khi

các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho bệnh nhân nằm trong phác đồ tại HDĐT Phác đồ không phù hợp khi có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo

Tóm tắt các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo kinh nghiệm theo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn năm 2020 tại Phụ lục 1

2.2.4.3 Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh được đánh giá dựa trên: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ ở người lớn năm 2020 [1], Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 [7] và tài liệu The Sanford Guide 2019 [31]

Liều dùng, nhịp đưa thuốc cụ thể của một số kháng sinh được sử dụng trong

nghiên cứu được trình bày trong tại Phụ lục 2

2.2.4.4 Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên công thức CockCroft- Gaut:

CrCl = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/[72 x SCr(mg/dl)]

Qui đổi: SCr (mg/dl)=0,0113* mmol/l

Tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận được đánh giá dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn năm 2020 [1] và tài liệu The Sanford Guide 2019 [31]

Liều dùng, nhịp đưa thuốc cụ thể của một số kháng sinh đối với bệnh nhân có

chức năng thận suy giảm được tổng hợp tại Phụ lục 3

2.2.4.5 Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, người bệnh có thể điều trị ngoại trú

+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

2.2.5 Xử lý số liệu

Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel

2016 Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục được mô tả bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Có 156 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu và thông tin thu thập được điền vào Phiếu thu thập số liệu Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:

Hình 3.1 Sơ đồ biểu diễn quá trình chọn bệnh án vào phân tích trong nghiên cứu

Danh sách bệnh nhân tại Phụ lục 5

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị viêm phổi

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

263 bệnh án có chẩn đoán

viêm phổi (mã ICD J18) có

ngày nhập viện từ 1/1/2020

đến 30/5/2020

Bệnh án đưa vào nghiên cứu: 156

211 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn

- Viêm phổi bệnh viện (20 bệnh án)

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi (35 bệnh án)

Phần mềm quản lý bệnh viện

Đặc điểm chung của 156 bệnh nhân trong nghiên cứu được tóm tắt trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

(72,4%), tiếp đến là Khoa Hồi sức tích cực chống độc (17,3%), Khoa Cấp cứu (9,0%)

Độ dài trung bình của đợt điều trị là 8 ngày với hiệu quả điều trị chung được ghi nhận trong bệnh án là khỏi và đỡ giảm chiếm đa số (84,6%)

3.1.1.2 Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi điều trị VPCĐ

Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện được tổng hợp tại Bảng 3.2

Bảng 3.2 Tiền sử sử dụng kháng sinh

Tiền sử sử dụng kháng sinh Số lượng Tỉ lệ (%)

Trong 156 bệnh án chỉ có 4 bệnh án (chiếm 2,6%) có ghi nhận bệnh nhân có

sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, có 68 bệnh án (chiếm 43,6%) ghi nhận bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và có đến 84 bệnh án (chiếm 53,8%) không có thông tin về việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện hay không

3.1.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm là yếu tố nguy cơ

Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh lý chung và bệnh lý VPCĐ của bệnh nhân được tóm tắt trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm là yếu tố nguy cơ

(n=156) Đái tháo đường 14 9,0

Các bệnh mắc kèm là yếu tố nguy cơ xuất hiện nhiều như tăng huyết áp (30,1%); các bệnh lý gan như xơ gan, viêm gan, suy gan (9,6%); đái tháo đường (9,0%); COPD (7,7%); thể trạng suy kiệt, suy nhược (6,4%); suy tim (5,8%), nghiện rượu và loạn thần rượu (5,1%)

3.1.1.4 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Kết quả đánh giá chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp tại Bảng 3.4 dưới đây:

Bảng 3.4 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Độ thanh thải Creatinin (ml/phút) Số lượng Tỉ lệ (%)

độ thanh thải creatinin từ 10-50 ml/phút (chiếm 19,5%) Có 25 bệnh nhân (chiếm 16%) có độ thanh thải creatinin trên 90 ml/phút Chỉ có 2 bệnh nhân có độ thanh thải dưới 10 ml/phút (chiếm 1,3%), trung vị là 61,4 ml/phút

3.1.1.5 Đặc điểm mức độ nặng của VPCĐ trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm mức độ nặng VPCĐ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp ở Bảng 3.5

và phân loại các mức độ nặng tương ứng

3.1.2 Đặc điểm vi sinh

3.1.2.1 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

Đặc điểm của các xét nghiệm vi sinh được thể hiện trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh

A.baumanii (50%), K.pneumoniae (25%), P.aeruginosa (12,5%) và E coli (12,5%) 3.1.1.2.Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử

Tất cả các trường hợp có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính đều được tiến hành làm kháng sinh đồ Kết quả về mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn Gram (-) đối với một số kháng sinh được thử được tổng kết tại Bảng 3.7

Bảng 3.7 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử

Kháng sinh

Số lần nhạy cảm/ Số lần làm KSĐ

A.baumanii (n=4)

K.pneumoniae (n=2)

P.aeruginosa (n=1)

E coli (n=1)

Hầu hết các kháng sinh được thử đều đã bị các chủng vi khuẩn phân lập được

đề kháng, cụ thể là cefotaxim, ceftriaxon, tobramycin Các thuốc amoxiciclin + acid clavulanic, ampicilin + sulbactam, ticarcilin + acid clavulanic, gentamicin, levofloxacin chỉ còn nhạy cảm với 1 trong 4 chủng vi khuẩn phân lập được Ciprofloxacin, cefepime, imipenem và amikacin còn nhạy cảm với hầu hết các vi

khuẩn phân lập được trừ A baumanii

Đối với các chủng vi khuẩn thường gặp, K.pneumoniae còn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh được làm kháng sinh đồ; P.aeruginosa và E coli có tỉ lệ nhạy cảm thấp hơn, P.aeruginosa chỉ còn nhạy cảm với một số kháng sinh như ceftazidim, cefepime, imipenem và amikacin; E coli chỉ còn nhạy cảm với gentamicin, ciprofloxacin và amikacin Đặc biệt chú ý đối với chủng A baumanii đã kháng tất cả các loại kháng sinh được làm kháng sinh đồ

3.1.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh

3.1.3.1 Đặc điểm khi bắt đầu sử dụng kháng sinh

Một số đặc điểm về sử dụng kháng sinh được thể hiện trong Bảng 3.8

Bảng 3.8 Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm sử dụng kháng sinh Số lượng Tỉ lệ (%)

Đa số bệnh nhân được chỉ định phối hợp 2 loại kháng sinh trong đợt điều trị (96 bệnh nhân, chiếm 61,5%), có 24 bệnh nhân sử dụng 1 kháng sinh (chiếm 15,4%) và 21 bệnh nhân sử dụng 3 kháng sinh (chiếm 13,5%) Thời gian sử dụng kháng sinh là từ 6 đến 10 ngày, trung vị là 7 ngày

3.1.3.2 Tổng hợp các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ

Các kháng sinh được sử dụng để điều trị VPCĐ trong nghiên cứu với số lượt

và đường dùng của từng loại kháng sinh được tổng hợp tại Bảng 3.9

Bảng 3.9 Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng

Trong nhóm kháng sinh β - lactam (50,4%), chỉ tập trung sử dụng kháng sinh nhóm cefalosporin là các C3G Có 3 hoạt chất được sử dụng là cefotaxim (82 lượt chỉ định, chiếm 24.2%), ceftriaxone (16 lượt chỉ định, chiếm 4,7%), ceftazidim (58 lượt chỉ định, chiếm 17,1%)

Nhóm quinolon cũng được sử dụng nhiều với 78 lượt chỉ định (23,0%), tập trung ở 3 hoạt chất levofloxacin (33 lượt chỉ định, chiếm 9,7%), ciprofloxacin (29 lượt chỉ định, chiếm 8,6%) và moxifloxacin (15 lượt chỉ định, chiếm 4,4%)

Kháng sinh nhóm aminosid được sử dụng với 76 lượt chỉ định (chiếm 22,4%) Trong nhóm này gentamicin được sử dụng phần lớn (63 lượt chỉ định, chiếm 18,6%), tiếp theo là tobramycin (7 lượt chỉ định, chiếm 2,1%)

Trong 20 hoạt chất được sử dụng, các kháng sinh có số lượt chỉ định nhiều nhất là cefotaxim với 24,2%, gentamicin với 18,6%; ceftazidim chiếm 17,1% tổng

số lượt chỉ định kháng sinh

Về mặt đường dùng, kháng sinh được sử dụng đường tiêm tĩnh mạch với

221, truyền tĩnh mạch 99 lượt, tiêm bắp 10 lượt và uống 9 lượt

3.1.3.3 Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu

Các phác đồ kháng sinh được sử dụng tại Bảng 3.10 như sau: