Phân tích cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện đa khoa tỉnh lạng sơn năm 2019

Đến nay, trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn chưa có nghiên cứu nào về cơ cấu chi phí BHYT và mô hình bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, chính vì thế để định hướng trong công tác quản lý BHYT t

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠNG SƠN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÍ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Nơi thực hiện đề tài: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ tháng 7 – 2020 đến tháng 12 năm 2020

HÀ NỘI, NĂM 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc người thầy

của tôi là PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương –Phó trưởng bộ môn Quản lý

và Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn và Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn các anh chị làm việc tại phòng giám định bảo hiểm y tế, phòng kế hoạch tổng hợp đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Tổ chức quan lí Dược–Trường Đại học Dược Hà Nội –

là những người đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự động viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Lạng Sơn, ngày tháng năm 2020 Học viên

Hứa Quang Thành

MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 3

1.1.1.Khái niệm về Bảo hiểm Y tế và tình hình thực hiện BHYT 3

1.1.2 Mô hình bệnh tật 7

1.2 Chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú 13

1.2.1 Một số khái niệm trong điều trị nội trú 13

1.2.2 Chi phí BHYT thanh toán trong điều trị nội trú 15

1.2.3 Chi phí thuốc BHYT thanh toán 17

1.3 Tình hình khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn 18

1.3.1 Đặc điểm kinh tế xã hội tỉnh Lạng Sơn 18

1.3.2 Công tác khám chữa bệnh BHYT tại Bênh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn 19

1.3.3 Vài nét về công tác giám định BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Phạm vi nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Biến số nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 29

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 29

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng 30

3.1.1 Phân bố bệnh nhân và chi phí khám chữa bệnh 30

3.1.2 Mô hình bệnh tật và thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh …31 3.2 Cơ cấu chi phí điều trị nội trú 38

3.2.1 Cơ cấu chi phí điều trị nội trú BHYT chi trả 38

3.2.2 Liên quan các cấu phần chi phí điều trị nội trú BHYT 41

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú BHYT 46

4.1.1 Đặc điểm chung liên quan đến phân bố bệnh nhân và kết nối chi phí KCB 46

4.1.2 Đặc điểm chung liên quan đến mô hình bệnh tật 48

4.2 Đặc điểm cơ cấu chi phí điều trị nội trú 50

4.2.1 Đặc điểm cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú BHYT chi trả 50

4.2.2 Liên quan các cấu phần chi phí điều trị nội trú BHYT 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤ BẢNG

Bảng 1.1 Xu hướng bệnh tật tử vong - toàn quốc 1976 đến 2018 .11

Bảng 1.2 Nội dung các chi phí trong điều trị nội trú BHYT chi trả .15

Bảng 2.3 Nhóm các biến số nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân .25

Bảng 2.4 Nhóm các biến số nghiên cứu về đặc điểm chi phí BHYT .26

Bảng 3.5 Phân bố số lượt KCB theo nhóm tuổi .30

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo phân loại bệnh .30

Bảng 3.7 Tần suất điều trị của bệnh nhân .31

Bảng 3.8 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện .32

Bảng 3.9 Tỷ lệ chỉ định các khoản mục chi phí .34

Bảng 3.10 Thời gian điều trị trung bình một lượt KCB theo mô hình bệnh tật .35

Bảng 3.11 Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân và liên quan số bệnh ……… 37

Bảng 3.12 Liên quan thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân và chỉ định thực hiện phẫu thuật, thủ thuật .37

Bảng 3.13 Bảng cơ cấu chi phí trung bình/1 lượt bệnh nhân/1 đợt điều trị .39

Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí trung bình/1 lượt bệnh nhân/1 đợt KCB và nhóm tuổi của bệnh nhân .40

Bảng 3.15 Mười chương bệnh có chi phí tiền thuốc trung bình / bệnh nhân / đợt điều trị cao nhất .41

Bảng 3.16 Cơ cấu chi phí thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2019 .42

Bảng 3.17 Mười loại thuốc bệnh viện sử dụng trong năm 2019 có chi phí lớn nhất 43 Bảng 3.18 Mười chương bệnh có chi phí tiền giường trung bình / bệnh nhân / đợt điều trị cao nhất .44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mô hình bệnh tật tử vong của nước ta năm 2018 12

Hình 3.2 Số lượt KCB và chi phí điều trị trong mô hình bệnh tật trên hệ quy chiếu 100% 33

Hình 3.3 Tỷ lệ chỉ định các khoản mục chỉ phí trong điều trị 34

Hình 3.4 Cơ cấu chi phí BHYT thanh toán 38

Hình 3.5 Chi phí trung bình / lượt KCB của từng khoản mục chi phí 40

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH : Bảo hiểm xã hội

BHYT: Bảo hiểm y tế

BYT: Bộ y tế

KCB: Khám chữa bệnh

ICD: (Classifications International Classification of Diseases, 10th Revision)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong chiến lược phát triển kinh

tế, mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội, đặc biệt là người nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa Bảo hiểm Y tế chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc dịch truyền, phẫu thuật thủ thuật và chi phí chăm sóc cho người có thẻ khi đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Ngày này, cơ hội tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh Nếu như năm 2009, Việt Nam mới có 92,1 triệu lượt KCB BHYT thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT đã tăng gần gấp hai lần với

186 triệu lượt Số chi khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ BHYT cũng ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ (tương đương 970 triệu USD) của năm 2009, tăng lên đến hơn 100 nghìn tỷ đồng (tương đương khoảng 4 tỷ USD) của năm 2019 [1] Với hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn như can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật nội soi, MRI, CT, PET-CT…; trên 1.000 hoạt chất, sinh phẩm tân dược và hàng trăm vị thuốc đông y, thuốc từ dược liệu bao gồm cả các thuốc tim mạch, điều trị ung thư đắt tiền…; hàng ngàn loại vật tư y tế bao gồm cả vật tư y tế thay thế như: Máy tạo nhịp tim, stent mạch vành, khớp nhân tạo… phạm vi quyền lợi về BHYT của Việt Nam được nhiều tổ chức quốc tế đánh giá là rộng rãi so với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới [1]

Cơ cấu chi phí điều trị tại bệnh viện phản ánh bước đầu sự hợp lí trong công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thời gian điều trị trung bình của một đợt điều trị phản ảnh chất lượng và hiệu điều trị của bệnh viện Phân tích cơ cấu chi phí theo mô hình bệnh tật làm cơ sở cho việc xây dựng kế hoạch và kinh phí KCB BHYT, để có cái nhìn tổng thể về tình hình bệnh tật của nhân

dân, tham mưu với các cấp và ngành y tế để tổ chức và thực hiên khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh có hiệu quả hơn trong thời gian tới [21],[22]

Tỉnh Lạng Sơn là một tỉnh miền núi biên giới phía Đông Bắc Việt Nam, với dân số 744.100 người, là một địa phương có đại đa phần là đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống và làm việc [3] Trên địa bàn có Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn với vai trò là bệnh viện đầu ngành về y tế của tỉnh, bệnh viện có đội ngũ cán bộ y, bác sỹ có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, trang thiết bị khám chữa bệnh hiện đại, có các khoa điều trị chuyên sâu và cơ sở hạ tầng được trang bị đáp ứng được nhiệm vụ chính trị của tỉnh Ra đời năm

1909, trải qua quá trình hoạt động và phát triển, đến nay Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn đã tạo được niềm tin cho người dân an tâm chăm sóc sức khỏe Công tác khám chữa bệnh của Bệnh viện ngày càng được nâng cao về chất lượng Với các chính sách an sinh xã hội, nhu cầu khám chữa bệnh và hoạt động khám chữa bệnh BHYT của người dân Lạng Sơn tập chung rất lớn tại đây, đặc biệt là điều trị nội trú tại bệnh viện Do đó việc tổ chức và thực hiện công tác khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh đạt hiệu quả là nhiệm vụ hết sức quan trọng

Đến nay, trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn chưa có nghiên cứu nào về cơ cấu chi phí BHYT và mô hình bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, chính vì thế để định hướng trong công tác quản lý BHYT tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

‘‘Phân tích cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viên

Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm 2019

2 Phân tích mối tương quan trong cơ cấu chi phí điều trị nội trú

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm Y tế và tình hình thực hiện BHYT

1.1.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm y tế

BHYT ra đời từ cuối thế kỷ XIX, là một trong những biện pháp hiệu quả nhất giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khỏe để trang bị phần nào chi phí khám chữa bệnh giúp ổn định đời sống góp phần bảo đảm an toàn xã hội BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH

Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995, “BHYT là loại bảo

hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”

Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày

14/11/2008: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm

sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” [4]

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số

46/2014/QH13 được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014: “BHYT là hình

thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [2]

Như vậy, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp, trợ

giúp thanh toán viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro đau ốm, đi khám chữa bệnh BHYT vừa mang bản chất xã hội vì đó là loại hình bảo hiểm

vì mục tiêu an sinh xã hội, thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương hỗ mang tính cộng đồng

1.1.1.2 Phương thức thanh toán BHYT

Luật Bảo hiểm Y tế quy định 3 phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm: Thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh.[4] Cụ thể:

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định [4];[15]

- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh [4];

- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán” [4]

Thực tế hiện nay, hầu hết các tỉnh thành của nước ta đều đang thanh toán theo phương thức là “ thanh toán theo giá dịch vụ” Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức mà cơ quan bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của mỗi loại dịch vụ kĩ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân Nguyên tắc thanh toán là thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ đã được thỏa thuận

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ có ưu điểm là tạo môi trường cạnh tranh y tế, khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT Phương thức này dễ áp dụng, dễ thanh toán với

cơ quan quản lý quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT[15], [23],[26],[27],[28]

Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là tình trạng gia tăng không ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nội trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết

Ngày 29/10/2015, thực hiện Luật Bảo hiểm Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính đã ban hành thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC về điều chỉnh mức giá viện phí, Thông tư liên tịch này quy định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Theo đó, giá viện phí tại các bệnh viện đồng hạng sẽ được bổ sung thêm 2 cấu phần đó là phụ cấp thường trực và phẫu thuật, thủ thuật (đối với các phẫu thuật, thủ thuật) và chi phí tiền lương theo ngạch bậc

Nhằm tác động đến y thức tham gia BHYT của người dân, người dân sẽ thấy lợi ích của BHYT và càng rõ hơn tầm quan trọng, y nghĩa của việc tham gia BHYT, đảm bảo chủ trương tiến tới HBYT toàn dân, làm Quỹ BHYT bên vững hơn, tính đến năm 2020 Bộ Y tế đã thực hiện điều chỉnh giá các dịch vụ

kĩ thuật 3 lần theo các thông tư sau:

- Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 05 năm 2018: Thông tư này quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp cụ thể Thông tư này áp dụng đối với các cơ sở y tế, đơn vị, tổ chức và cá nhân có

tham gia vào quá trình khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế

- Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018: Thông tư này quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp cụ thể

- Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05 tháng 07 năm 2019: Tiếp tục

áp dụng danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí đã quy định tại Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT

Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã trên 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-

2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình [1],[15]

Tỷ lệ tham gia BHYT tăng từ 88,5% năm 2018 lên 90% năm 2019 (85,390 triệu người), có khoảng 180 triệu lượt người khám bệnh, chữa bệnh BHYT [5] Mục tiêu mà Nghị quyết 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 đã đề ra là đến năm 2025 tỉ lệ tham gia BHYT đạt 95% dân số là hoàn toàn có thể đạt được [7]

Tổng số thu bảo hiểm y tế năm 2018 là 93,318 tỷ đồng, tổng số chi cho khám chữa bệnh là 95,081 tỷ đồng Tổng số lượt khám chữa bệnh có BHYT

là 176,468 nghìn lượt, trong đó số lượt nội trú là 16,017 nghìn lượt, bệnh nhân ngoại trú là 160.450 nghìn lượt [6]

Chi phí trung bình KCB nội trú là 3,583 nghìn đồng, chi phí trung bình KCB ngoại trú 207 nghìn đồng Mức thu BHYT bình quân thẻ một thẻ BHYT

là 1,117 nghìn đồng, Mức chi BHYT bình quân thẻ cho khám chữa bệnh BHYT một thẻ là 1,138 nghìn đồng [6], [16]

1.1.1.4 Tình hình thực hiện BHYT tại Lạng Sơn năm 2019

Năm 2019, BHXH tỉnh Lạng Sơn ký hợp đồng KCB BHYT với 28 đầu mối cơ sở KCB Tính đến hết tháng 6 năm 2019, toàn tỉnh Lạng Sơn có 520.000 lượt người KCB BHYT, tăng 3,5% so với cùng kỳ năm 2018 Tổng

số chi KCB BHYT là 254 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 53,4% so với nguồn kinh phí được UBND tỉnh phê duyệt sử dụng tại các cơ sở KCB trên địa bàn trong năm

2019, cao hơn 5,4% so với tiến độ sử dụng thực tế cùng kỳ năm 2018 Trong

đó, một số đơn vị có số chi KCB BHYT trong kỳ gia tăng cao như: Bệnh viện

Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Phổi, Bệnh viện Phục hồi chức năng, Trung tâm y tế Hữu Lũng…[17],[18]

1.1.2 Mô hình bệnh tật

1.1.2.1 Bảng phân loại quốc tế mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong

Ngày 28/10/2020 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 4469/QĐ-BYT ngày 28/10/2020 về việc ban hành “Bảng phân loại quốc tế

mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10” và hướng dẫn mã hóa bệnh tật theo ICD-10 tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” Cụ thể:

- ICD-10 : là Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và nguyên nhân tử

vong do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì sửa đổi, bổ sung phiên bản sửa đổi lần thứ 10 ban hành năm 1990 và cập nhật lần cuối vào 2019 [8]

- Chương bệnh: ICD-10 gồm 22 chương bệnh, trong đó 21 chương

bệnh chính Các chương được quy định bởi 1 hoặc nhiều chữ cái, sắp xếp từ A-Z, được phân loại theo tác nhân gây bệnh, nguyên nhân ngoại sinh, bệnh theo hệ cơ quan, ung bướu, triệu chứng hay rối loạn bất thường v.v.[8]

- Nhóm bệnh: Mỗi chương bệnh được chia thành nhiều nhóm bệnh

(nhóm mã 2 chữ số) Một số chương bệnh ví dụ Ung bướu (Chương 2), thì các nhóm bệnh tiếp tục được phân loại thành các Nhóm phụ [8]

Nguyên tắc mã hóa: Các mã bệnh trong các nhóm bệnh phải phù hợp với chẩn đoán bệnh: Nhóm B00-B95 là tác nhân gây bệnh không được sử dụng làm mã bệnh chính

- Loại bệnh: Mỗi Nhóm bệnh được chia thành nhiều Loại bệnh (gồm

các mã bệnh có 3 chữ số) [8]

- Tên bệnh: Mỗi loại bệnh tùy theo đặc thù có thể phân loại thành các

tên bệnh cụ thể [8]

- Mã bệnh: là Tên bệnh được thể hiện bằng các ký tự chữ và số Phần

lớn mã bệnh chứa 4 ký tự, một số mã bệnh chỉ bao gồm 3 ký tự, hoặc một số

mã bệnh có mã thứ 5 theo vị trí giải phẫu Một mã bệnh có thể chứa nhiều tên bệnh, hoặc một bệnh có thể chứa nhiều mã bệnh [8]

- Thuật ngữ “Không phân loại nơi khác”: Là bệnh có tên chuyên

môn, nguyên nhân hoặc bệnh học xác định nhưng chưa được phân loại trong bảng phân loại ICD-10.[8]

- Thuật ngữ “Không đặc hiệu khác”: Là các bệnh đã xác định được

Loại bệnh, nhưng không có đủ dữ kiện để chẩn đoán và phân loại chi tiết hơn.[8]

- Lượt khám bệnh chữa bệnh [8]

Là quá trình người bệnh tìm kiếm và sử dụng dịch vụ y tế nhằm giải quyết một vấn đề hoặc tình trạng sức khỏe cụ thể, bao gồm một hoặc nhiều lần thăm khám trong một giai đoạn cụ thể của cán bộ y tế liên quan tới cùng một bệnh hoặc hậu quả trực tiếp của bệnh, Một lượt khám chữa bệnh được xác định là:

+ Một lần khám ngoại trú

+ Một đợt điều trị ngoại trú,

+ Một đợt điều trị nội trú ban ngày (Thông tư 01/2019/TT-BYT ngày 01/02/2019 quy định thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền)

+ Một đợt điều trị nội trú

- Khái niệm bệnh chính [8]

Bệnh chính được là bệnh được chẩn đoán xác định vào cuối đợt khám chữa bệnh, là bệnh hoặc tình trạng mà vì nó bệnh nhân phải vào viện khám chữa bệnh Nếu có nhiều bệnh cùng nguyên nhân khiến người bệnh vào viện thì bệnh nào phải sử dụng nhiều nguồn lực nhất sẽ được chọn là bệnh chính

Trường hợp không đưa ra được chẩn đoán bệnh xác định thì những triệu chứng chính, những dấu hiệu hay rối loạn bất thường sẽ được chọn là bệnh chính

- Khái niệm bệnh kèm theo [8]

Bệnh kèm theo là những bệnh cùng tồn tại với bệnh chính tại thời điểm nhập viện hay bệnh tiến triển hoặc phát hiện trong quá trình điều trị bệnh chính, có ảnh hưởng đến việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh, dẫn đến việc kéo dài thời gian nằm viện hoặc phải sử dụng các nguồn lực bổ sung khác

1.1.2.2 Mô hình bệnh tật tại Lạng Sơn

Mô hình bệnh tật của một quốc gia hay một địa phương, cộng đồng là

sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó Việc xác định mô hình bệnh tật giúp cho ngành y tế xây dựng

kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân dân một cách toàn diện, đầu tư cho công tác phòng chống bệnh tật có chiều sâu và trọng điểm, từng bước hạ thấp

tỷ lệ tử vong cho cộng đồng, nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe nhân dân

Cùng với quá trình phát triển kinh tế - xã hội, đô thị hóa đang diễn ra ở nhiều nước trên thế giới và trong khu vực, cơ cấu bệnh tật tử vong toàn cầu đã

có sự chuyển dịch Mô hình bệnh tật thay đổi do sự biến đổi khí hậu, quá trình phát triển công nghiệp hóa, sự ô nhiễm môi trường

Việt Nam và tất cả quốc gia trên thế giới đều đang phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép là bệnh lây nhiễm và bệnh không lây nhiễm Trong khi tỷ lệ mắc các bệnh lây nhiễm giảm thì tỷ lệ mắc các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, đái tháo đường, ung thư, rối loạn tâm thần… lại gia tăng đến mức báo động Mô hình bệnh tật của nước ta bệnh không lây nhiễm chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (chiếm tới 77% tổng số tử vong toàn quốc)

Bảng 1.1 Xu hướng bệnh tật tử vong - toàn quốc 1976 đến 2018

STT Chương

bệnh

Đơn vị tính

Thống kê của Viện Dinh dưỡng năm 2014 cho thấy hơn 29% người Việt trưởng thành bị rối loạn mỡ máu (rối loạn lipid máu), trong đó tỷ lệ này ở dân thành thị lên tới 44,3% Rối loạn mỡ máu diễn tiến âm thầm, không có triệu chứng cảnh báo rõ ràng nhưng lại làm tăng nguy cơ xuất hiện các bệnh lý tim mạch nguy hiểm như tai biến mạch máu não, nhồi máu

cơ tim cấp, biến cố mạch vành

Bên cạnh đó, kết quả thống kê gần đây nhất (2016) của Hội Tim mạch học Việt Nam cho thấy bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam đang gia tăng

một cách báo động với tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh lên đến gần 50% Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), 5 căn bệnh không lây nhiếm phổ biến nhất hiện nay bao gồm: bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính và bệnh tâm thần có thể gây thiệt hại về mặt kinh

tế thế giới lên tới 47.000 tỷ USD trong 20 năm tới.[19]

Theo niên giám thông kê y tế năm 2018 tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 520.000 ca tử vong do nguyên nhân bệnh tật trong đó tử vong do bệnh không lây nhiễm chiếm tới 73%, như vậy tính trung bình cứ 10 người chết thì

có 7 chết bởi bệnh không lây nhiễm [6]

Hình 1.1 Mô hình bệnh tật tử vong của nước ta năm 2018

Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng trên là do nhận thức của người dân về bệnh còn hạn chế; người bệnh chưa tuân thủ điều trị; nhận thức và năng lực của cơ sở y tế chưa thực hiện tốt hoạt động khám, phát hiện sớm

bệnh, điều trị tập trung chính vào cung cấp thuốc, chưa thực hiện các tư vấn, can thiệp về các yếu tố nguy cơ gây bệnh, tư vấn về tuân thủ điều trị

Theo niên giám thống kê y tế năm 2018, các bệnh mắc cao nhất trên toàn quốc gồm: Các bệnh viêm phổi, các biến chứng khác của chửa đẻ, các tổn thương khác do chấn thương xác định và ở nhiều nơi, viêm họng và viêm amidan cấp, tăng huyết áp nguyên phat, viên phế quản và viêm tiểu phế quản cấp, bệnh khác của cột sống, bệnh khác của cột sống, viêm dạ dày và tá tráng, viêm cấp đường hô hấp trên khác, bệnh khác của thực quản, dạ dày và tá tràng [6]

Đối với khu vực Trung du miền núi phía Bắc gồm các bệnh sau: Các tổn thương khác do chấn thương xác định và nhiều nơi, viêm họng và viêm amidan cấp, các bệnh viêm phổi, các biến chứng khác của chửa đẻ, viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp, tăng huyết áp nguyên phát, bệnh khác của cột sống, Viêm dạ dày và tá tràng; Sai khớp, bong gân, tổn thương khu trú và

ở nhiều vùng cơ thể [6]

1.2 Chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú

1.2.1 Một số khái niệm trong điều trị nội trú

- Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp sau đây: Có chỉ định

điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác [10]

- Lượt khám bệnh: Một lượt khám bệnh là một lần người bệnh được

thầy thuốc thăm khám về lâm sàng hoặc kết hợp với cận lâm sàng nhằm mục đích chẩn đoán bệnh hoặc điều trị Sau khi khám một chuyên khoa, nếu cần phải gửi người bệnh khám thêm các chuyên khoa khác thì mỗi lượt khám một chuyên khoa được tính là một lượt khám bệnh Nếu người bệnh đến phòng khám chỉ để thực hiện các phương pháp điều trị theo chỉ định của các y, bác

sỹ thì không tính là lượt khám bệnh Mọi chăm sóc của điều dưỡng viên, hộ

sinh viên, kỹ thuật viên đều không được tính là lượt khám bệnh

- Lượt điều trị nội trú: Là lượt người bệnh sau khi đã làm các thủ tục

nhập viện được vào nằm tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện từ 4 tiếng trở

lên

- Ngày điều trị nội trú: Là một ngày trong đó người bệnh được hưởng

mọi chế độ điều trị nội trú, chăm sóc mà bệnh viện phải đảm bảo bao gồm: chẩn đoán, điều trị thuốc, chăm sóc, nghỉ ngơi

- Số ngày điều trị nội trú = (ngày ra viện - ngày vào viện) + 1 [11]

Trong trường hợp người bệnh vào viện đêm hôm trước và ra viện vào sáng hôm sau (từ 4 tiếng đến dưới 8 tiếng) chỉ được tính một ngày.Trong trường hợp người bệnh chuyển khoa trong cùng một bệnh viện và cùng một ngày mỗi khoa chỉ được tính 1/2 ngày

- Ngày điều trị trung bình của một đợt điều trị nội trú: là số ngày

trung bình của một người bệnh điều trị nội trú trong kỳ báo cáo của một

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc một khu vực

- Số lượt người bệnh điều trị nội trú trên 10.000 dân: Là tổng số

người điều trịnội trú thuộc một khu vực trong một năm xác định chia cho dân

số trung bình của khu vực đó trong năm Nhằm đánh giá tình hình bệnh tật và chăm sóc sức khỏe của ngành y tế Làm cơ sở cho việc quy hoạch mạng lưới khám chữa bệnh và phân bổ các nguồn lực phù hợp với nhu cầu của địa phương

- Tỷ suất 10 bệnh/nhóm bệnh mắc cao nhất điều trị nội trú tại bệnh viện: Là số bệnh nhân điều trị nội trú mắc một trong 10 bệnh/ nhóm bệnh có

tần suất mắc cao nhất trong 100.000 dân của khu vực trong năm xác định Bệnh/ nhóm bệnh được mã hóa theo ICD10 của WHO, bệnh nhân điều trị nội trú là người bệnh sau khi đã làm các thủ tục nhập viện được vào nằm tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện và được hưởng tất cả mọi chế độ chăm sóc

điều trị đã quy định.Để đảm bảo tính toán tỷ suất mắc 10 bệnh/ nhóm bệnh mắc cao nhất trong các bệnh nhân điều trị nội trú, theo quy định chỉ tính bệnh được chẩn đoán khi bệnh nhân ra viện.Theo phân loại bệnh/nhóm bệnh do Cục khám chữa bệnh Bộ Y tế quy định

1.2.2 Chi phí BHYT thanh toán trong điều trị nội trú

1.2.2.1 Nội dung các chi phí trong điều trị nội trú

Bảng 1.2 Nội dung các chi phí trong điều trị nội trú BHYT chi trả

1 Tiền giường

2 Phẫu thuật, thủ thuật

3 Tiền thuốc, dịch truyền

- Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, một số chế

độ phụ cấp đặc thù đối với công chức, viên chức, người lao động trong các cơ

sở y tế công lập và chế độ phụ cấp chống dịch

- Chi phí tiền lương theo lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công lập

1.2.2.2 Các chi phí trực tiếp tính trong mức giá khám bệnh

- Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác khám bệnh;

- Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y

tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn trong quá trình khám bệnh;

- Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ cần thiết khác trong quá trình khám bệnh

1.2.2.3 Các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ ngày giường điều trị

- Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, chăn, ga, gối, đệm, màn, chiếu; văn phòng phẩm; găng tay sử dụng trong thăm khám, tiêm, truyền, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác chăm sóc và điều trị hằng ngày; điện cực, cáp điện tim, băng đo huyết áp, dây cáp SPO2 trong quá trình sử dụng máy theo dõi bệnh nhân đối với giường hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực

- Các chi phí phục vụ việc chăm sóc và điều trị người bệnh theo yêu cầu chuyên môn

1.2.2.4 Các chi phí được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh

Chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, một số vật tư y tế các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc dùng trong tiêm, truyền; dây truyền dịch, ống nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí ôxy, dây thở ôxy, mask thở chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh, được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh [37]

1.2.3 Chi phí thuốc BHYT thanh toán

1.2.3.1 Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi

và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ

Y tế Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị,

Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;

Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học [38]

1.2.3.2 Danh mục thuốc BHYT chi trả

Danh mục ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với

thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi

được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định trong Thông tư

số 30/2018/TT-BYT ban hành ngày 30 tháng 10 năm 2018 bao gồm thuốc hóa sinh, sinh phầm và thuốc phóng xạ [12]

Trong đó một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong danh mục thuốc đều được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong danh mục thuốc [12]

1.3 Tình hình khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn

1.3.1 Đặc điểm kinh tế xã hội tỉnh Lạng Sơn

Lạng Sơn là một tỉnh miền núi biên giới có diện tích tự nhiên 8.305

km2, có 11 đơn vị hành chính gồm 01 thành phố và 10 huyện Phía Bắc tiếp giáp với Quảng Tây - Trung Quốc; Phía Tây tiếp giáp tỉnh Cao bằng, Thái nguyên, Bắc Kạn; Phía Nam tiếp giáp với tỉnh Bắc Giang; Phía Đông tiếp giáp với tỉnh Quảng Ninh Có đường biên giới giáp với tỉnh Quảng Tây - Trung Quốc dài hơn 235,3 km với 02 cửa khẩu quốc tế: cửa khẩu Hữu Nghị

về đường bộ, cửa khẩu Đồng Đăng về đường sắt; 02 cửa khẩu chính và 8 cặp cửa khẩu phụ

Đồi núi chiếm hơn 80% diện tích cả tỉnh Dạng địa hình phổ biến ở Lạng Sơn là núi thấp và đồi, độ cao trung bình 252 m so với mặt nước biển Nơi thấp nhất là 20 m ở phía nam huyện Hữu Lũng và nơi cao nhất là núi Mẫu Sơn 1541m

Tỉnh Lạng Sơn có 11 đơn vị hành chính cấp huyện, bao gồm 1 thành phố và 10 huyện với 200 đơn vị hành chính cấp xã Dân số của tỉnh năm 2019

là 782,8 nghìn người trong đó dân số nam 399,9 nghìn người chiếm 51,09% tổng dân số toàn tỉnh, dân số nữ 382,9 nghìn người chiếm 48,91%, lực lượng lao động tư 15 tuổi trở lên toàn tỉnh ước tính có 500 nghìn người Lạng Sơn

có nhiều dân tộc khác nhau, có 7 dân tộc chính, trong đó dân tộc Nùng 42,97%, Tày 35,92%, Kinh 16,5%, còn lại là các dân tộc Dao, Hoa, Sán Chay, H'Mông, khác: 4,61% Dân số sống ở đô thị 20,40%; dân số sống ở nông thôn 79,60% Do địa hình phức tạp đồi núi cao, bị chia cắt bởi nhiều thác nghề nên mật độ phân bố dân cư không đồng đều

Đối với kinh tế Lạng Sơn, nông nghiệp vẫn là một trong những ngành chiếm vị trí quan trọng hàng đầu Với trên 81% dân số sống ở nông thôn, trên 76% dân số và hơn 80% lao động làm nông nghiệp, nông nghiệp quyết định đời sống của phần lớn dân cư, giải quyết việc làm và tạo thu nhập cho họ Nông nghiệp là nguồn cung cấp lương thực, thực phẩm chủ yếu, đồng thời là nguồn cung cấp nguyên liệu cho công nghiệp, cung cấp sản phẩm hàng hoá cho xã hội, góp phần tạo nguồn thu ngoại tệ đáng kể cho Lạng Sơn

Tình hình hoạt động của ngành y tế tỉnh Lạng Sơn có số cơ sở khám chữa bệnh do nhà nước quản lý tại thời điểm 31/12/2019 là 462 cơ sở Trong

đó có 14 bệnh viện và viện điều dưỡng phục hồi chức năng, 2 phòng khám đa khoa khu vực, 200 trạm y tế xã Số giường bệnh bình quân 1 vạn dân là 34,02 giường [24],[25]

1.3.2 Công tác khám chữa bệnh BHYT tại Bênh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn

Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn là trung tâm khám chữa bệnh lớn nhất của tỉnh, ra đời từ năm 1909 Hiện nay Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn

là Bệnh viện hạng I, với tổng số giường bệnh 650 (70 giường xã hội hóa); với tổng số 37 khoa phòng

Năm 2019, bệnh viện đã tiếp nhận 89.844 lượt khám bệnh ngoại trú và 40.333 lượt điều trị nội trú Tổng chi phí khám chữa bênh là hơn 200,450 tỉ đồng

Bệnh viện đã triển khai áp dụng các kỹ thuật hiện đại trong công tác khám, chữa bệnh, với mặt bằng rộng rãi các máy móc mới đã được lắp đặt để

triển khai thực hiện các kỹ thuật mới trong đó nổi bật trong năm 2019 đã đưa vào hoạt động máy chụp cộng hưởng từ MRI và hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), hệ thống xét nghiệm PCR, hệ thống hội chẩn điều trị từ

xa Telemedicine

Bệnh viện phát triển được hơn 255 kỹ thuật mới phục vụ công tác chuyên môn Tiếp tục thực hiện đề án Bệnh viện vệ tinh, hợp tác về đào tạo, nghiên cứu khoa học, chuyển giao kỹ thuật với Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thực hiện tách và đưa các khoa Ngoại Thần kinh – Lồng ngực, Ngoại chấn thương – Bỏng, Ngoại Tiết niệu, Ngoại Tiêu hóa, Cấp cứu, Hồi sức tích cực - Chống độc, Tâm thần - thần kinh, Nội Tổng hợp đi vào hoạt động để chuyên môn hóa công việc, tập trung phát triển công tác điều trị chuyên sâu [31},[32]

1.3.3 Vài nét về công tác giám định BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn

Trước năm 2017, việc thực hiện công tác giám định BHYT tại bệnh viện đa khoa chủ yếu là giám định bằng phương pháp thủ công, công việc giám định giao cho 03 giám định viên phụ trách đơn vị bảo gồm 01 cán bộ thường trực tại bệnh viện đa khoa giải quyết vướng mắc phát sinh khi bệnh nhân đi khám chữa bệnh BHYT,01 giám định viên phụ trách giám định và tổng hợp chi phí KCB ngoại trú, 01 giám định viên phụ trách và tổng hợp chi phí KCB nội trú

Số liệu giám định cuối mỗi quý, giám định viên báo cáo lãnh đạo phòng, lãnh đạo BHXH tỉnh trong quá trình quyết toán chi phí KCB với kế toán của bệnh viện đa khoa Hồ sơ giám định căn cứ trên các bảng kê thanh toán theo mẫu 01/BV, 02/BV, hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT Kết quả giám định được lập trên Excel và tổng hợp vào các biên bản quyết toán, giám định viên phải tổng hợp toàn bộ hồ sơ KCB mà

đơn vị đề nghị thanh toán Quá trình tổng hợp quyết toán mất rất nhiều thời gian, số lượng hồ sơ lớn và chi phí ngày càng gia tăng, vì vậy để hoàn thành tiến độ công việc giám định viên phải làm thêm ngoài giờ, ngày nghỉ và việc giám định bảng kê thanh toán và hồ sơ bệnh án chưa được thực hiện triệt để Viêc phân công phụ trách chuyên quản để thực hiện công việc thương mang tính chủ quan và thường trú trọng đến lĩnh vực chuyên môn của giám định viên phụ trách Vì vậy, kết quả giám định chưa thực sự đầy đủ, còn thiếu những mặt mà chuyên môn của giám định viên còn hạn chế, kết quả giám định nhiều lúc cũng chưa kiểm chứng được tính khách quan [36]

Nhằm nâng cao hiệu quả của công tác giám định, được sự chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Lạng Sơn đã triển khai phương thức thức giám định tập chung thí điểm tại bệnh viện đa khoa tỉnh từ quý I năm 2017 và đến quý II năm 2017 đã triển khai giám định tập chung theo tỷ lệ kết hợp với hệ thống giám định điện tử Cùng với đó việc đẩy nhanh tiến độ ứng dụng công nghệ thông tin trong lĩnh vực giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT đã đem lại nhiều chuyển biến tích cực, hệ thống phần mềm giám định BHYT được đưa vào hoạt động từ quý III năm 2017 đã đem đên một cái nhìn tổng quan cho toàn ngành BHXH và hoàn thiện quy trình giám định BHYT cho giám định viên BHXH [20]

Để đáp ứng được yêu cầu phù hợp theo tình hình mới, BHXH tỉnh Lạng Sơn

đã thành lập tổ giám định tập chung trực tiếp phụ trách giám định chi phí KCB BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh, các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh

và một số phòng khám đa khoa tư nhân trên địa bàn thành phố Lạng Sơn Việc triển khai phương pháp giám định tập chung theo tỷ lệ kết hợp với phần mềm hệ thống giám định ngoài việc khắc phục những tồn tại, hạn chế của quá trình giám định truyền thống trước đây, đồng thời cũng là một cách thức giúp giám định viên phụ trách bệnh viện đa khoa nói chung và giám định viên của toàn ngành BHXH tỉnh Lạng Sơn được tiếp xúc, làm quen với những nội

dung giám đinh mới mà trước đây chưa có hoặc chưa phát hiện ra Đồng thời qua giám định tập chung nhiều người, nhiều chuyên ngành khác nhau, việc phát hiện nội dung sai sót cũng nhiều hơn giúp cho các giám định viên tích lũy được nhiều kiến thức hơn, qua đó thực hiện công tác giám định ngày một tốt hơn [33], [34]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh nhân điều trị nội trú tại

Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

- Bảng kê thanh toán chi phí BHYT chi trả của bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn năm từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

- Phạm vi nội dung: Phân tích cơ cấu chi phí điều trị nội trú Bảo hiểm

Y tế chi trả tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn Các chi phí y tế trực tiếp được tính bằng cách tổng hợp và phân tích dữ liệu chi trả bảo hiểm năm 2019 của Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp nghiên cứu lý thuyết và tổng kết từ thực tiễn theo phương pháp phân tích, tổng hợp, đánh giá

2.2.2 Biến số nghiên cứu

2.2.2.1 Nhóm các biến số nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân điều trị nội trú

STT Biến số Định nghĩa/Giải thích Phân

loại biến Kỹ thuật thu thập

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT

Giới tính là khái niệm chỉ sự khác biệt giữa nam và nữ về phương diện sinh học, có sẵn từ khi sinh ra, đồng nhất

và không biến đổi

Biến phân loại (nam, nữ)

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT

nhân

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT

Thu thập phần mềm giám định BHYT

5 Số lượt KCB Số lượt điều trị nội trú của

bệnh nhân tại bệnh viện

Biến số (lượt)

Thu thập phần mềm giám định BHYT

trị

Số ngày bệnh nhân nhận được chăm sóc và y lệnh của bác sĩ tại bệnh viện, được xác định bằng (ngày ra viện) – (ngày vào viện) + 1

Biên số Thu thập trên mẫu 01

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT

mắc kèm

Bệnh mắc kèm khác được điều trị đồng thời với bệnh chính trong đợt điều trị của bệnh

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT

Bảng 2.3 Nhóm các biến số nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân

STT Biến số Định nghĩa/Giải thích

Phân loại biến

Kỹ thuật thu thập

1 Tuổi Tuổi của bệnh nhân tại

thời điểm nghiên cứu Biến số

Thu thập trên mẫu

01 KBCB/BHYT

2 Giới

Giới tính là khái niệm chỉ

sự khác biệt giữa nam và

nữ về phương diện sinh học, có sẵn từ khi sinh ra, đồng nhất và không biến đổi

Biến phân loại (nam, nữ)

Thu thập trên mẫu

01 KBCB/BHYT

3 Nghề nghiệp Lĩnh vực lao động của

bệnh nhân

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu

Thu thập phần mềm giám định BHYT

5 Số lượt KCB Số lượt điều trị nội trú của

bệnh nhân tại bệnh viện

Biến số (lượt)

Thu thập phần mềm giám định BHYT

6 Số ngày điều

trị

Số ngày bệnh nhân nhận được chăm sóc và y lệnh của bác sĩ tại bệnh viện, được xác định bằng (ngày

ra viện) – (ngày vào viện) + 1

Biên số Thu thập trên mẫu

01 KBCB/BHYT

STT Biến số Định nghĩa/Giải thích

Phân loại biến

Thu thập trên mẫu

01 KBCB/BHYT

8 Chương

bệnh chính

Bệnh chính bệnh nhân điều trị

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu

01 KBCB/BHYT

10 Phẫu thuật

thủ thuật

y lệnh thực hiện phẫu thuật, thủ thuật của bác sĩ điều trị

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu

01 KBCB/BHYT

1.2.2.2 Nhóm các biên số nghiên cứu về cơ cấu chi phí BHYT điều trị tại bệnh viện

Bảng 2.4 Nhóm các biến số nghiên cứu về đặc điểm chi phí BHYT

TT Biến số Định nghĩa/Giải thích Phân

loại biến

Kỹ thuật thu thập

1 Chương bệnh Phân loại theo 21 chương bệnh trong

bảng mã phân loại quốc tế ICD X

Biến phân loại

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT

Thu thập trên mẫu 01 KBCB/BHYT