Phân tích chi phí điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được thanh toán bởi quỹ bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc giai đoạn 2015 2019

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị BPTNMT là 14.36 triệu đồng, chi phí điều trị một đợt cấp là 18,3 triệu đồng và chi phí tr

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều thầy

cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS.BS Lê Hồng Trung, giám đốc Bệnh viện

đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Nữ Hạnh Vân đã trực tiếp

tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các em sinh viên trong nhóm nghiên cứu Kinh tế dược điều trị bệnh lý BPTNMT đã cùng tham gia nghiên cứu trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

và các bạn đồng nghiệp tại Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, Khoa Dược đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô giáo trường đại học Dược

Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập tại trường Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên cạnh, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Học viên

Nguyễn Việt Phú

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.3 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 7

1.1.4 Quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8

1.2 Chi phí y tế 11

1.2.1 Khái niệm chi phí y tế 11

1.2.2 Phân loại chi phí y tế 11

1.3 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 12

1.3.1 Phương thức thanh toán 12

1.3.2 Một số văn bản về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2015-2019 12

1.4 Các nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 13 1.4.1 Trên thế giới 13

1.4.2 Tại Việt Nam 14

1.5 Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị BPTNMT 15

1.6 Khái quát về địa điểm nghiên cứu 16

1.6.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc 16

1.6.2 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện 17

1.6.3 Một số chỉ số hoạt động KCB tại BVĐK tỉnh Vĩnh 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 19

2.3.3 Thu thập dữ liệu 19

2.3.4 Các biến số trong nghiên cứu 20

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu 22

2.4 Đạo đức nghiên cứu 24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm quần thể bệnh nhân BPTNMT và gánh nặng bệnh tật 25

3.1.1 Đặc điểm quần thể 25

3.1.2 Gánh nặng bệnh tật 27

3.2 Chi phí điều trị 29

3.2.1 Chi phí điều trị trung bình 29

3.2.2 Cơ cấu chi phí điều trị BPTNMT 31

3.2.3 Chi phí các nhóm thuốc ở nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm 36 3.3 Ảnh hưởng của một số yếu tố đến chi phí điều trị 37

Chương 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Về đặc điểm quần thể bệnh nhân BPTNMT điều trị được thanh toán bởi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2015-2019 40

4.1.1 Về đặc điểm quần thể bệnh nhân BPTNMT 40

4.1.2 Về gánh nặng bệnh tật 43

4.2 Về chi phí điều trị nội trú bệnh nhân BPTNMT điều trị được thanh toán bởi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2015-2019 44

4.2.1 Về chi phí điều trị trung bình 44

4.2.2 Về cấu phần chi phí điều trị BPTNMT 47

4.3 Về một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị 49

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 50

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ……… …54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BPTNMT Chronic obstructive pulmonary

disease (COPD)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

FEV1 Forced Expiratory Volume

during 1st second

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu

FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức FEV1/FVC Chỉ số Gaensler Chỉ số Gaensler

GOLD Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hòa oxy trong máu

ngoại vi SABA Short-Acting Beta-Agonists Thuốc giãn phế quản nhóm

cường beta 2 tác dụng ngắn LABA Long-acting beta-agonists Thuốc giãn phế quản nhóm

cường beta 2 tác dụng kéo dài

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2020 8

Bảng 1 2 Khuyến cáo chính trong quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT 10

Bảng 1 3 Một số chỉ số hoạt động KCB tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018-2019 18

Bảng 2 1 Các biến số trong nghiên cứu 20

Bảng 3 1 Đặc điểm quần thể bệnh nhân BPTNMT 25

Bảng 3 2 Số ngày điều trị trung bình 27

Bảng 3 3 Số đợt cấp và số lần nhập ICU theo bệnh nhân trong giai đoạn 2015-2019 28

Bảng 3 4 Chi phí điều trị trung bình BPTNMT 29

Bảng 3 5 Chi phí trung bình các cấu phần của 1 đợt điều trị theo 3 giai đoạn 33

Bảng 3 6 Chi phí các nhóm thuốc điều trị ở nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm 36

Bảng 3 7 Kết quả phân tích hồi quy đa biến 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1 1 Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng 9 Hình 3 1 Biểu đồ tỷ lệ phần trăm các cấu phần chi phí qua các giai đoạn 32 Hình 3 2 Biểu đồ tỷ lệ phần trăm chi phí các nhóm thuốc điều trị ở nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm 37

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease –COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu về gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế [52], [25], [34] Bệnh đang trở thành thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu Năm 2016, có khoảng 251 triệu người mắc BPTNMT, chiếm khoảng 12% dân số trên 40 tuổi và gây ra khoảng 3,2 triệu người chết mỗi năm, khoảng 5% số người chết trên toàn cầu [53] Trong đó hơn 90% các ca tử vong liên quan đến BPTNMT xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình [52], [51]

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016 tỷ lệ mắc COPD chiếm khoảng 7,1% dân số nam trên 40 tuổi mắc BPTNMT và ở nữ độ tuổi này là khoảng 1,9% [53] Tại các khoa Hô hấp của các bệnh viện, BPTNMT luôn chiếm tỷ lệ lớn và là gánh nặng bệnh tật đối với hệ thống y tế BPTNMT không chỉ là gánh nặng về tỷ lệ tử vong, tàn phế mà còn là gánh nặng đối với nền kinh tế Năm 2010, ước tính chi phí dành cho BPTNMT trên toàn cầu khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, trong đó chi phí trực tiếp chiếm khoảng 90% còn lại khoảng 10% là chi phí gián tiếp như mất mát về kinh tế do hậu quả của bệnh hoặc chăm sóc người bệnh [48] Và dự tính đến năm 2030 sẽ tăng gấp đôi lên khoảng 4,8 nghìn tỷ USD, trong đó tăng mạnh ở các nước thu nhập thấp

và trung bình [48] Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị BPTNMT là 14.36 triệu đồng, chi phí điều trị một đợt cấp là 18,3 triệu đồng và chi phí trung bình một ngày điều trị

là 2,5 triệu đồng tại bệnh viện Bạch Mai [34], [8]

Tuy nhiên, BPTNMT là một bệnh lý mạn tính, bệnh nhân hầu hết được quản lý ở các tuyến cơ sở Trong khi đó, số lượng nghiên cứu bệnh nhân BPTNMT và chi phí điều trị bệnh được thực hiện hiện nay còn rất hạn chế Tại Vĩnh Phúc đã có một nghiên cứu của Trương Công Thứ về chi phí điều trị

- Khảo sát đặc điểm quần thể bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú được thanh toán bởi quỹ Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2015-2019

- Phân tích chi phí điều trị nội trú BPTNMT nhập viện được thanh toán bởi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2015-

2019

- Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến chi phí điều trị BPTNMT điều trị nội trú được thanh toán bởi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2015-2019

Kết quả của nghiên cứu góp phần cung cấp các bằng chứng về dịch tễ học

và chi phí điều trị BPTNMT, đóng góp cho các nghiên cứu tiếp theo sau về phân tích kinh tế dược của các phác đồ điều trị BPTNMT

3

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Khái niệm

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT- Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang Các bệnh mắc kèm và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [52], [34], [16], [3]

BPTNMT không phải một bệnh, đây là một thuật ngữ chỉ các bệnh phổi mạn tính gây ra hạn chế lưu thông luồng khí ở phổi [54] Sự hạn chế này thường tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại trong đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể dự phòng và điều trị được [41], [20]

Yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là hút thuốc

lá, thuốc lào (bao gồm cả tiếp xúc khói thuốc thụ động), ngoài ra các yếu tố nguy cơ khác như: ô nhiễm không khí, khói chất đốt, nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường xuyên khi nhỏ [52], [16]

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease - AECOPD) là hiện tượng chức năng đường thở

và triệu chứng hô hấp đột ngột trở nên xấu đi ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị [41], [20]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.2.1 Trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế thế giới, đến năm 1997 trên toàn thế giới đã có khoảng

600 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng

4

thứ mười hai Dự báo của WHO, đến năm 2020 chỉ ra rằng BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới (từ thứ sáu vào năm 1990) và đứng hàng thứ năm về số năm sống được điều chỉnh theo mức

độ bệnh tật (thứ 12 vào năm 1990) [43] Năm 2015, có khoảng 3,2 triệu người chết vì BPTNMT trên toàn thế giới tăng 11,6% so với năm 1990, trong giai đoạn này tỷ lệ mắc BPTNMT tăng 44,2% [46] Mỗi năm có khoảng 400.000 người chết vì CODP ở các nước công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Nam Á và Đông Nam Á, phần lớn ở Ấn Độ [50] Năm 2016, có khoảng 251 triệu người mắc BPTNMT, chiếm khoảng 12% dân số trên 40 tuổi và gây ra khoảng 3,2 triệu người chết, khoảng 5% số người chết trên toàn cầu [52] Tại Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba Ước tính năm 2011, có khoảng 13,7 triệu người (khoảng 6,5% dân số trưởng thành) được chẩn đoán mắc BPTNMT Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn so với nữ giới (16,8% so với 10,4%) Tổng chi phí ước tính cho BPTNMT năm 2010 khoảng

50 tỷ USD Bệnh nhân mắc BPTNMT thường mắc đồng thời nhiều bệnh như

là các bệnh tim mạch, ung thư phổi, tiểu đường [38], [28]

Năm 2011, một nghiên cứu của N Snell và cộng sự cho thấy số người được chẩn đoán mắc BPTNMT ở Anh là khoảng 1,2 triệu người (khoảng 2% dân số),

tỷ lệ nam giới mắc và tử vong do BPTNMT cao hơn nữ giới Mỗi năm có khoảng 30.000 người chết do BPTNMT và là nguyên nhân gây tử vong thứ năm tại nước này Tỷ lệ tử vong tăng trong giai đoạn 2004-2012, trở thành nguyên nhân hàng thứ 3 gây tử vong tại châu Âu với khoảng hơn 140.000 lượt nhập viện và hơn 1 triệu ngày giường mỗi năm, khoảng 97% nhập khoa Cấp cứu [45]

Tại Trung Quốc, BPTNMT là nguyên nhân thứ ba gây tử vong, tỷ lệ mắc BPTNMT trung bình là 5,87%, biến đổi từ 1,2% đến 8,87% ở các tỉnh, thành phố khác nhau Trong đó tỷ lệ mắc ở vùng nông thôn là 7,62% cao hơn so với khu vực thành thị là 6,09% Tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới (7,76% so

và bệnh tim mạch (tỷ lệ chênh lệch 2,4%, khoảng tin cậy 95% CI 1,9-3,0) [32] Một nghiên cứu về BPTNMT thực hiện tại 12 nước châu Á Thái Bình Dương năm 2003 thực hiện trên các đối tượng từ 30 tuổi trở lên, cho thấy có khoảng 56,6 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ trung bình là 6,3%, trong đó rất khác nhau ở các nước: Hong Kong và Hàn Quốc là 3,5%, Trung Quốc là 6,5%

và cao nhất là Việt Nam với tỷ lệ mắc trung bình là 6,7% ( khoảng 2,1 triệu ca) [37]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự thực hiện năm 2015 về tỷ

lệ mắc BPTNMT ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy,

tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,9% trong đó ở nam giới là 12,9% cao gấp khoảng 3 lần nữ giới là 4,4% Tại Việt Nam tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn Indonesia 8,1%

so với 6,3% [44]

Năm 2010 một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn quốc được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48

6

tỉnh thành phố, từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007 Kết quả cho thấy

tỷ lệ mắc BPTNMT chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%,

tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam là 3,4% và nữ là 1,1% Tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi ≥40 là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là 0,4% Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ BPTNMT ở nam/nữ ở lứa tuổi này (7.1% và 1.9% p<0,001) Ở nông thôn có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn miền núi và thành thị, song sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc tỷ lệ mắc BPTNMT là cao nhất (5,7%) so với miền Trung là 4,6 % và miền nam là 1,9 % (P<0,001) [15]

Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện lao phổi Trung Ương năm 2009 của

Vũ Xuân Phú và cộng sự cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân BPTNMT

là 66,5 tuổi, phần lớn ở nhóm tuổi 60-75 (chiếm 56,5%), thấp nhất ở nhóm tuổi dưới 45 tuổi (chiếm 6,5%) Hầu hết bệnh nhân là nam giới (83,9%) và đa số sống ở nông thôn (79,0%) [22]

Năm 2005, theo tác giả Nguyễn Quỳnh Loan và cộng sự thông báo thì tỷ

lệ mắc BPTNMT tại phường Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1.53% dân

số từ 35 tuổi trở lên [14]

Tại huyện Lạng Giang - Bắc Giang, một nghiên cứu của Ngô Quý Châu

và cộng sự năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người trên 40 tuổi chung cho cả 2 giới là là 3,85%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 6,92%

và ở nữ là 1,42% [12] Một nghiên cứu khác do Nguyễn Đức Thọ thực hiện tại

2 xã của thành phố Hải Phòng trong giai đoạn 2014-2016, cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở nhóm đối tượng từ 40 tuổi trở lên là 5,9%, trong đó tỷ lệ nam giới lớn hơn nữ giới (8,7% so với 3,7%) [13]

Nghiên cứu của Lê Nhật Huy năm 2020 khảo sát trên 4.000 đối tượng ≥40 tuổi tại Nghệ An cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,15%, trong đó nam giới là 8,44% và nữ giới là 1,07%; chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tuổi ≥ 70 tuổi là 48,19%,

độ tuổi từ 60-69 là 35,54% và thấp nhất ở nhóm 40-49 tuổi chiếm 4,82% Tỷ lệ

7

nam giới chiếm phần lớn 84,94% và nữ giới chiếm 15,06% [9]

Một nghiên cứu tại Bệnh viện E thực hiện trong khoảng thời gian từ ngày

01 tháng 10 năm 2019 đến ngày 31 tháng 03 năm 2020 của Bùi Thị Xuân cho thấy bệnh nhân là nam giới chiếm đa số (95,34%) Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 72,15 tuổi, thấp nhất là 50 và cao nhất là 96 Bệnh nhân chủ yếu thuộc nhóm tuổi >60 tuổi (89,54%) Có hơn một nửa số bệnh nhân có các bệnh mắc kèm, trong đó các bệnh tăng huyết áp, tim mạch, đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất [7]

1.1.3 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

*Chẩn đoán định hướng [4]:

Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng

để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán:

- Khai thác kỹ tiền sử bệnh nhân: Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động), ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà; nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn; lao phổi

- Ho, khạc đờm kéo dài: ban đầu có thể ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày, ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm vào buổi sáng (chú ý loại trừ các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản…) Ho đờm mủ

là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm

- Khó thở tăng: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục Bệnh nhân

“phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp

- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian

*Chẩn đoán xác định áp dụng cho cơ sở y tế đã được trang bị máy đo chức năng thông khí: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá

8

mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT Kết quả hô hấp ký sau

test hồi phục phế quản: FEV1/FVC<0.7 [41], [4]

* Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2020 [41], [4]:

Bảng 1 1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2020

Giai đoạn GOLD

Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản

Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết

1.1.4 Quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

* Mục tiêu điều trị:

Theo hướng dẫn của GOLD 2020 mục tiêu điều trị BNPTMT tập trung điều trị các triệu chứng và đợt cấp BPTNMT [41], [47] Trong đó tập trung vào điều trị đợt cấp BPTNMT với mục tiêu hạn chế các tác động tiêu cực của đợt cấp và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các đợt cấp tiếp theo

* Quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

+Biện pháp điều trị chung [41], [4]

- Ngừng tiếp xúc yếu tố nguy cơ

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Các điều trị khác

+Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định [41], [4]

9

Hình 1 1 Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng

* Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Chẩn đoán đợt cấp

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo

tiêu chuẩn Anthonisen (1987):

Cân nhắc cho roflumilast nếu FEV1 < 50% ở (Bệnh nhân có viêm phế quản mạn)

Cân nhắc cho nhóm macrolide (Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc)

Một thuốc giãn phế quản

Tiếp tục, dừng hoặc thay thế thuốc giãn phế quản khác

Đánh giá tác dụng

Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài LAMA hoặc LABA

LAMA +LABA

Triệu chứng dai dẳng

Đợt cấp

Đợt cấp

Triệu chứng mạn tính/Đợt cấp

10

- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ [4]

Hơn 80% đợt cấp BPTNMT có thể được quản lý tại nhà với liệu pháp sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid và kháng sinh Dựa vào mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, mức độ nặng của các bệnh lý mắc kèm và kinh nghiệm xử trí các đợt cấp BPTNMT trước đó, bệnh nhân có thể được quản lý tại nhà hoặc cần nhập viện Bệnh nhân nhập viện nên được đánh giá mức độ nghiêm trọng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

Liệu pháp điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm 3 nhóm thuốc chính: thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh Liệu pháp cung cấp oxy cũng nên thực hiện để duy trì SpO2 ở mức 88-92%, thở máy ở một số bệnh nhân nằm tại đơn

vị chăm sóc tích cực [41] Những khuyến cáo chính trong quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT được thể hiện chi tiết tại bảng:

Bảng 1 2 Khuyến cáo chính trong quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT

Thuốc giãn phế quản - Bổ sung thêm SABA, thuốc kháng cholinergics

tác dụng ngắn là những thuốc khuyến cáo ban đầu trong điều trị đợt cấp BPTNMT

- LABA nên được bắt đầu càng sớm càng tốt Corticoid toàn thân - Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa

và rút ngắn thời gian hồi phục và nằm viện Thời gian sử dụng không nên quá 5-7 ngày

Kháng sinh - Có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy

cơ tái phát sớm, điều trị thất bại và thời gian nằm viện Thời gian điều trị nên kéo dàu 5-7 ngày Methylxanthin Không khuyến cáo do làm tăng tác dụng không

mong muốn Thở máy không xâm lấn Là liệu pháp thông khí đầu tiên sử dụng ở bệnh

11

nhân đợt cấp có suy hô hấp, không có chống chỉ định, giúp cải thiện trao đổi khí, giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và cải thiện khả năng sống sót

1.2 Chi phí y tế

1.2.1 Khái niệm chi phí y tế

Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo

ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (như một chương trình y tế) [21], [19] Chi phí y tế có thể được xem xét ở các góc độ quan điểm khác nhau như quan điểm chi phí của người sử dụng dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí trực tiếp như tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…Quan điểm chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí như lương nhân viên, thuốc, vật tư tiêu hao, khấu hao trang thiết bị y tế, nhà cửa…Quan điểm chi phí của xã hội: bao gồm tất cả các chi phí

1.2.2 Phân loại chi phí y tế

 Chi phí trực tiếp: Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này được chia làm 2 loại:

Chi phí trực tiếp cho điều trị: Là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm sóc sức khỏe như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và cho phục hồi chức năng,

Chi phí trực tiếp không cho điều trị: Là những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như chi phí đi lại, ở trọ, [5]

Chi phí gián tiếp: Là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí này được định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình họ,

12

xã hội, và chủ lao động của họ phải gánh chịu Hầu hết các nghiên cứu về chi phí do mắc bệnh đã định nghĩa chi phí này là giá trị của mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng vận động, và do chết sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới 2 hình thức, chi phí

do mắc bệnh và chi phí do tử vong Chi phí mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng sản xuất của những người bệnh do bị ốm phải nghỉ việc hoặc bị thất nghiệp Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng lao động vĩnh viễn do bị bệnh [5]

1.3 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1.3.1 Phương thức thanh toán

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnh viện ở Việt Nam là thanh toán theo giá dịch vụ và định suất [16], [17]

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định [16]

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh [16]

Ở Việt Nam, thanh toán theo giá dịch vụ đang là phương thức chính được

áp dụng rộng rãi hiện nay

1.3.2 Một số văn bản về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giai

đoạn 2015-2019

Chi phí khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân điều trị nội trú được thực hiện theo quy định tại Luật Giá, Luật Khám bệnh và Luật Bảo hiểm y tế

Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Y

tế và Bộ Tài chính ra đời quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, lộ trình thực hiện:

Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp

1.4 Các nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1 Trên thế giới

Một nghiên cứu năm 2020 của Anees ur Rehman và cộng sự về gánh nặng kinh tế do bệnh BPTNMT tại một số nước cho kết quả: Tại Mỹ, chi phí y tế hàng năm cho mỗi bệnh nhân mắc BPTNMT và chi phí nằm viện được báo cáo

là 10.367 USD và 6.852 USD Ở Châu Âu, chi phí y tế trực tiếp hàng năm cho mỗi bệnh nhân được báo cáo là 11.787 USD, 10.552 USD, 8.644 USD, 8.203 USD, 7.760 USD, 3.190 USD, 1.889 USD, 2.162 USD và 2.254 USD tương ứng ở Na Uy, Đan Mạch, Đức, Ý, Thụy Điển, Hy Lạp, Tây Ban Nha, Bỉ và Serbia Tại châu Á chi phí y tế trực tiếp hàng năm cho mỗi bệnh nhân tại các nước Iran, Hàn Quốc và Singapore lần lượt là 1.544 USD, 3.077 USD và 2.335 USD; chi phí nhập viện hàng năm cho mỗi bệnh nhân ở ba nước này cùng với

Ấn Độ, Trung Quốc và Thổ Nhĩ Kỳ được báo cáo lần lượt là 865 USD, 1.371 USD, 1.868 USD, 296 USD, 1.477 USD và 1.031 USD [26]

14

Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2012, thực hiện trên 381 bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT ở bệnh viện tuyến 2 cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 9,0±4,3 ngày, tổng chi phí điều trị đợt cấp là 1100±618 Lira (tương đương 614±345 USD) Trong đó tỷ trọng chi phí tiền thuốc, kháng sinh và tiền giường lần lượt là 35%, 14% và 25,9% Nghiên cứu không thấy sự khác biệt có

ý nghĩa giữa giới tính, mức độ nghiêm trọng của BPTNMT và tình trạng viêm phổi mạn tính, nhưng tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố tuổi

1.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Vũ Xuân Phú và cộng sự tại Bệnh viện phổi Trung ương năm 2009, thực hiện trên 62 hồ sơ bệnh án ngẫu nhiên để tiến hành tính chi phí điều trị nội trú BPTNMT Kết quả chi phí trung bình ngày điều trị nội trú của bệnh nhân BPTNMT là 507.417 đồng, trong đó chi phí trung bình ngày điều trị cao nhất tại khoa Cấp cứu 692.723 đồng và thấp nhất tại khoa Lao 291.135 đồng Nhìn chung chi phí cho thuốc, máu, dịch truyền chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là chi phí cận lâm sàng, chi phí VTYT và thấp nhất là chi phí phẫu thuật, thủ thuật Số ngày điều trị trung bình ở nhóm BHYT nhiều hơn gần gấp đôi so với nhóm không có BHYT [22]

Năm 2017, Đào Quỳnh Hương thực hiện nghiên cứu chi phí trực tiếp điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2015, kết quả cho thấy số ngày điều trị trung bình một lượt điều trị

Năm 2018, nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự tiến hành đánh giá chi phí trực tiếp điều trị đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện Bạch Mai, kết quả tổng chi phí cho một đợt điều trị là 18,3 triệu đồng và chi phí trung bình một ngày điều trị là 2,5 triệu đồng Tổng chi phí trực tiếp có sự thay đổi theo phân loại giai đoạn bệnh từ 6,3 triệu đồng đối với GOLD A tới 20,9 triệu đồng với GOLD

D Trong các cấu thành chi phí điều trị trực tiếp thì tiền thuốc chiếm tỷ trọng cao nhất khoảng 53,9%, dao động từ GOLD A 44% tới GOLD D 55,3%; chi phí cho test đo chức năng chiếm tỷ trọng thấp nhất khoảng 1,3% [34]

Một nghiên cứu khác thực hiện tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 03 năm 2020 của Bùi Thị Xuân và cộng sự, kết quả cho thấy chi phí trực tiếp điều trị một đợt cấp BPTNMT trung bình là 9.102.311,71 đồng, ca bệnh có chi phí cao nhất là 36.394.614 đồng và ca có chi phí thấp nhất

là 2.309.961 đồng Trong đó chi phí trực tiếp, chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến chi phí giường bệnh, phẫu thuật thủ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và vật tư y tế Trong chi phí thuốc, chi phí cho thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (57,76%) Số ngày trung bình điều trị là 10,77 ngày và có liên quan rõ rệt đến chi phí điều trị Bên cạnh đó các yếu

tố nhóm tuổi, bệnh mắc kèm có ảnh hưởng đến số ngày điều trị [7]

1.5 Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị BPTNMT

Một nghiên cứu của Sami Deniz và cộng sự công bố năm 2016 cho thấy các yếu tố tuổi cao ≥ 65 tuổi, nữ giới, nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực, thở

10 lần bệnh nhân nhẹ [40]

Bệnh mắc kèm có ảnh hưởng đáng kể đến chi phí trực tiếp cũng như gián tiếp trong điều trị BPTNMT theo nghiên cứu của Florian Kirsch năm 2019 [52] Một nghiên cứu khác của David M Mannino MD và cộng sự cũng cho thấy có sự tăng chi phí đáng kể giữa nhóm bệnh nhân BPTNMT có và không

có bệnh mắc kèm và tăng theo số bệnh mắc kèm từ 871 USD ở bệnh nhân không có bệnh mắc kèm lên đến 2.216 USD ở bệnh nhân có ≥ 4 bệnh Chi phí

điều trị BPTNMT cũng có sự khác biệt giữa các bệnh mắc kèm khác nhau [42]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2018 cho thấy bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT phân loại GOLD D, tuổi cao và thời gian nằm viện kéo dài có chi phí điều trị cao hơn [29] Nghiên cứu tại Bệnh viện E năm 2020 của Bùi Thị Xuân cho thấy có sự khác biệt chi phí điều trị giữa nhóm

có và không có bệnh mắc kèm [5] Ngoài ra, một nghiên cứu khác của Đào Quỳnh Hương còn cho thấy tỷ lệ trợ phí của BHYT cũng có liên quan đến chi phí điều trị, những bệnh nhân có tỷ lệ trợ phí từ 80% trở lên có chi phí điều trị

cao hơn so với những bệnh nhân không được trợ phí [6]

1.6 Khái quát về địa điểm nghiên cứu

1.6.1 Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc hiện nay là tuyến cơ sở khám chữa bệnh cao nhất tại tỉnh, được thành lập năm 1950 trực thuộc Ty Y tế Vĩnh Phúc Năm 1997, ngay sau khi chia tách tỉnh Vĩnh Phú thành tỉnh Phú Thọ và Vĩnh Phúc, Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc được tái lập dựa trên cơ sở Bệnh viện đa khoa khu vực Vĩnh Yên Lúc đầu là bệnh viện hạng III với quy mô 200

17

giường bệnh Đến năm 1999, bệnh viện được nâng lên BV hạng II, quy mô giường bệnh lên 320 giường Năm 2006, Ủy ban nhân dân tỉnh ra quyết định nâng cấp bệnh viện từ hạng II lên hạng I, quy mô 450 giường bệnh Đến nay, BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I, với quy mô 900 giường bệnh kế hoạch, tổ chức làm 44 khoa, phòng, trung tâm (9 phòng chức năng, 01 trung tâm, 26 khoa lâm sàng và 8 khoa cận lâm sàng)

- Nhân lực: 868 cán bộ (trong đó 703 cán bộ công chức, viên chức, hợp đồng 68; 165 cán bộ hợp đồng; gồm 239 Bác sĩ, 29 Dược sĩ, 443 Điều dưỡng,

Kỹ thuật viên, Nữ hộ sinh)

- Trang thiết bị y tế được đầu tư nhiều thiết bị hiện đại như Hệ thống can thiệp mạch; máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla; Máy Spec CT; Máy chụp CT scanner 128 lát cắt; hệ thống máy nội soi; máy siêu âm hiện đại; hệ thống xét nghiệm Hóa sinh, huyết học, vi sinh hiện đại,…

- Cơ sở hạ tầng: diện tích 3,05 Ha; diện tích sàn sử dụng 15.623 m2 BV không ngừng cải tạo, xây dựng mới để đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân đồng thời đảm bảo điều kiện cơ sở vật chất tốt nhất cho người bệnh

- Bệnh viện thực hiện được 13.177 kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh theo phân tuyến đạt 82% và 868 kỹ thuật vượt tuyến chiếm 39% theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế về việc ban hành quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Thông tư số 43/2013/TT-BYT) và Thông tư số 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017 của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung Danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 43/2013/TT-BYT

1.6.2 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện

Bệnh viện đa tỉnh Vĩnh Phúc là bệnh viện tuyến tỉnh, hạng I, thực hiện đúng 7 nhiệm vụ, chức năng theo quy định của Bộ y tế như sau:

- Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh

18

- Đào tạo cán bộ y tế

- Nghiên cứu khoa học về y học

- Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật

4 Tổng số người bệnh điều trị nội trú 49,377 52,810

6 Tổng số ngày điều trị nội trú 290,537 311,580

19

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) trong giai đoạn 05 năm (Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Tiêu chuẩn lựa chọn:

o Được điều trị nội trú do chẩn đoán COPD với mã ICD-10 là J44

o Được chi trả bởi quỹ Bảo hiểm y tế

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

+ Địa điểm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

+ Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích chi phí hiện mắc (prevalence-based) Chi phí được phân tích trong nghiên cứu này bao gồm các chi phí trực tiếp y tế, không bao gồm chi phí gián tiếp, chi phí trực tiếp không

có tính chất y tế

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn toàn bộ bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu, dữ liệu phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn, điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong giai đoạn 05 năm từ 2015 đến 2019 Tổng số có 1629 đợt điều trị của 1122 bệnh nhân được đưa vào phân tích trong nghiên cứu

2.3.3 Thu thập dữ liệu

Dữ liệu bao gồm tất cả phiếu thanh toán ra viện (Phụ lục 1) được trích

xuất từ hệ quản trị cơ sở dữ liệu của bệnh viện Thông tin được trích xuất bao

2.3.4 Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2 1 Các biến số trong nghiên cứu

STT Nhóm Biến số Định nghĩa Mã hóa dữ liệu Phân loại

TUOI PHAN_LOAI_NHO M_TUOI

Biến dạng số

Giới tính

định danh

Nơi cư trú

Thông tin về địa chỉ hiện tại của bệnh nhân trong phiếu thanh toán ra viện

DIA_CHI PHAN_LOAI_DIA _CHI

Biến định danh

Là khoa tại điểm ra viện

TEN_KHOA PHAN_LOAI_KH

OA

Biến định danh

Nguyên Bệnh nhân được DOT_CAP Biến

21

STT Nhóm Biến số Định nghĩa Mã hóa dữ liệu Phân loại

biến

nhân nhập viện

ghi nhận “đợt cấp BPTNMT”

trong trường dữ liệu “chẩn đoán xác định”

Các bệnh lý khác ngoài BPTNMT được ghi nhận trong trường dữ liệu

“chẩn đoán xác định” và “bệnh kèm theo”

BENH_MAC_KEM BENH_DONG_MA

C

Biến định danh

Số ngày điều trị

Số ngày điều trị nội trú

Số tiền chi cho giường bệnh theo biến số “Số ngày điều trị”

dạng số

Chi phí tiền xét nghiệm

Số tiền chi cho các xét nghiệm:

vi sinh, sinh hóa, huyết học

dạng số

Chi phí tiền

Số tiền chi cho chẩn đoán hình

dạng số

22

STT Nhóm Biến số Định nghĩa Mã hóa dữ liệu Phân loại

biến

CĐHA ảnh Chi phí

tiền phẫu thuật, thủ thuật

Số tiền chi cho phẫu thuật, thủ thuật, thăm dò chức năng

dạng số

Chi phí tiền thuốc, máu

Số tiền thuốc, dịch truyền, máu

dạng số

Chi phí tiền VTYT

Số tiền chi cho khám bệnh

dạng số

(Dữ liệu được tổng hợp theo Phụ lục 2)

2.3.5 Xử lý và phân tích số liệu

2.3.5.1 Phân tích thống kê mô tả:

Mô tả các đặc điểm của quần thể nghiên cứu sử dụng các ước tính tham

số đo xu hướng trung tâm và tham số đo mức độ phân tán dữ liệu:

+ Trung bình (Độ lệch chuẩn), trung vị (Giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất) đối với biến liên tục

23

+ Số lượng (Tỷ lệ phần trăm) đối với biến phân loại

2.3.5.2 Phân tích thống kê suy diễn:

+ Kiểm định sự khác biệt về chi phí trực tiếp dành cho điều trị giữa 2 nhóm: bệnh nhân có bệnh mắc kèm và không có bệnh mắc kèm; kết hợp loại

bỏ ảnh hưởng của biến “Số ngày điều trị”

 Chi phí ngày giường chiếm một tỷ lệ nhất định trong cơ cấu chi phí trực tiếp dành cho điều trị [19], đồng thời có các nghiên cứu ghi nhận rằng số ngày nằm viện tăng tương quan với chi điều trị trực tiếp tăng [7], [34] Do đó, nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy Gamma (hàm kết hợp “log”) [49], [35], [26] với hiệp biến “Số ngày điều trị” Việc lựa chọn phương pháp phân tích dựa vào sự phù hợp với dữ liệu trên các yếu tố: sự tương đồng kích cỡ mẫu và phương sai; phân phối của 2 nhóm trên biến chi phí trực tiếp điều trị

 Chỉ số đánh giá: Tỷ số của chi phí điều trị trung bình giữa 2 nhóm (lũy thừa cơ số e của hệ số hồi quy) và 95%CI của giá trị này

+ Kiểm định sự khác biệt về chi phí dịch vụ giữa 3 giai đoạn theo lộ trình

áp dụng thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC [24]:

 Kiểm định Kruskal-Wallis [46]

Tất cả các phân tích trên được thực hiện bởi phần mềm R phiên bản 4.0.2

và R studio phiên bản 1.3.1073 với mức ý nghĩa thống kê là α = 0,05

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này được Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc chấp nhận và cho phép sử dụng số liệu từ ngân hàng dữ liệu của Bệnh viện; sự đồng tình giúp đỡ của Lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp; Phòng tài chính kế toán; nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp; Tài chính kế toán

Nghiên cứu được thực hiện hồi cứu từ bệnh án, bảng kê chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân Tất cả các thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác

25

3 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên tổng số 1629 đợt điều trị của 1122 bệnh nhân BPTNMT Trong đó 1505 đợt nhập viện do đợt cấp của 1042 bệnh nhân;

212 đợt nhập ICU của 197 bệnh nhân có nhập ICU; 971 đợt điều trị của 655 bệnh nhân có bệnh mắc kèm và 658 đợt điều trị của 467 bệnh nhân không có mắc kèm

3.1 Đặc điểm quần thể bệnh nhân BPTNMT và gánh nặng bệnh tật

Phần lớn các bệnh nhân được điều trị tại khoa nội (87,0%), với nguyên nhân nhập viện chủ yếu là do đợt cấp (92,4%)

Trong giai đoạn 2015-2019, hơn một nửa (59,6%) bệnh nhân BPTNMT

27

nhập viện với tình trạng nhiều bệnh lý kèm theo Trong đó phổ biến là các bệnh

lý tăng huyết áp là 26,3%, viêm phổi 18,9%, suy tim 11,1%, đái tháo đường 7,9%, bệnh mạch vành 2,5% Tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm là 39,2%, 2 bệnh mắc kèm là 15,2%, có ≥3 bệnh mắc kèm là 5,3%

Số ngày điều trị

Có bệnh

mắc kèm 971 10,1 5,51 0,747 9 50

1,00 (1,00–2,00)

Số ngày điều trị trung bình cho một đợt điều trị 9,57 ±5,39 ngày Trong

đó số ngày điều trị trung bình và số ngày điều trị đợt cấp trung bình của bệnh nhân có bệnh mắc kèm cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (khác biệt tuyệt đối là 1,00 với 95% CI, 1,00–2,00 không chứa giá trị 0), cụ thể (10,10±5,51 ngày so với 8,84±5,14 ngày và 10,10±5,45 ngày so với 8,76 ±5,08 ngày)

28

Bảng 3 3 Số đợt cấp và số lần nhập ICU theo bệnh nhân trong giai đoạn

2015-2019

Số đợt cấp trung bình trên đối tượng bệnh nhân có đợt cấp

Có bệnh mắc kèm 599 1,47 1,10 1,00 1,00 10,0 Không có bệnh mắc

29

3.2 Chi phí điều trị

3.2.1 Chi phí điều trị trung bình

Bảng 3 4 Chi phí điều trị trung bình BPTNMT

ĐVT: triệu đồng

Chi phí trung bình 1 đợt điều trị

Tổng đợt điều trị 1629 10,10 14,50 6,69 0,28 217,00

Có bệnh mắc kèm 971 11,60 17,40 7,28 0,54 217,00 Không có bệnh mắc

Chi phí trung bình 1 đợt cấp

Tổng số đợt cấp 1505 10,20 14,60 6,80 0,28 217,00

Có bệnh mắc kèm 883 11,80 17,70 7,39 0,54 217,00 Không có bệnh mắc

30

Đái tháo đường 129 13,60 21,3 7,53 1,78 180,00 Bệnh mạch vành 40 9,34 14,80 6,19 1,45 98,50

Chi phí trung bình điều trị nội trú của 1 bệnh nhân BPTNMT

Tổng số bệnh nhân 1122 14,70 20,60 0,57 8,29 241,00

Có bệnh mắc kèm 655 17,10 24,20 0,61 9,65 241,00 Không có bệnh mắc

Nhận xét:

Chi phí điều trị trung bình của 1 đợt điều trị nội trú của bệnh nhân BPTNMT trung bình là 10,10±14,5 triệu đồng với mức thấp nhất là 0,28 triệu đồng và mức cao nhất là 217,00 triệu đồng Chi phí trung bình cho 1 đợt điều trị của bệnh nhân có bệnh mắc kèm cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (11,6±17,42 triệu đồng so với 8,03±8,2 triệu đồng) trong đó số ngày điều trị của hai nhóm này lần lượt là 10,10±5,51 ngày và 8,84±5,14 ngày Sau khi loại bỏ ảnh hưởng của biến “số ngày điều trị” thì chi phí điều trị nội trú trung bình của nhóm không bệnh mắc kèm bằng 0,847 lần nhóm mắc kèm, sự khác biệt về chi phí điều trị trung bình giữa hai nhóm này là có ý nghĩa thống

kê với 95%CI, 0,796-0,905 không chứa giá trị 1

Chi phí trung bình cho một đợt nhập ICU là 26,70±32,7 triệu đồng cao hơn 2,5 lần so với chi phí trung bình cho một đợt cấp 10,2±14,6 Trong đó chi phí điều trị trung bình một đợt nhập ICU ở nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm

là 34,80±38,50 triệu đồng, cao nhất lên đến 217,00 triệu đồng; ở nhóm không

có bệnh mắc kèm là 15,60±17,70 triệu đồng, cao nhất là 80,70 triệu đồng Có

sự chênh lệch lớn về chi phí điều trị trung bình một đợt nhập ICU giữa hai nhóm có bệnh mắc kèm và không có bệnh mắc kèm

Chi phí điều trị trung bình một đợt cấp là 10,20±14,60 triệu đồng; trong

31

đó nhóm có bệnh mắc kèm là 11,80±17,70 triệu đồng và nhóm không có bệnh mắc kèm là 8,00±8,05 triệu đồng

Chi phí điều trị trung bình đợt điều trị của bệnh nhân có bệnh mắc kèm tăng theo số bệnh mắc kèm, đối với những bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm trung bình là 10,00±12,5 triệu đồng, chi phí trung bình với các bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm là 13,1±21,3 triệu đồng và với các bênh nhân có từ 3 bệnh mắc kèm trở lên là 18,3±30,5 triệu đồng Chi phí điều trị trung bình cao nhất trong nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm là viêm phổi với chi phí trung bình là 16,4 triệu đồng cho một đợt điều trị, theo sau là đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim và bệnh mạch vành với chi phí trung bình lần lượt là 13,6 triệu; 11,7 triệu; 11,3 triệu và 9,34 triệu đồng

Trong giai đoạn 2015-2019, chi phí điều trị nội trú trung bình của 1 bệnh nhân BPTNMT là 14,70±20,60 triệu đồng Trong đó ở nhóm có bệnh mắc kèm

là 17,10±24,20 triệu đồng, cao nhất là 241,00 triệu đồng; nhóm không có bệnh mắc kèm là 11,30±13,5 triệu đồng, cao nhất là 110,00 triệu đồng

3.2.2 Cơ cấu chi phí điều trị BPTNMT

Theo lộ trình thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015:

- Từ ngày 01/03/2016: giá dịch vụ y tế bao gồm chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù

- Từ ngày 01/07/2016: giá dịch vụ y tế bao gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù và tiền lương

Cấu phần chi phí được tính toán theo các giai đoạn: giai đoạn 1: trước ngày 01/03/2016; giai đoạn 2: từ 01/03/2016 đến 30/06/2016 và giai đoạn 3: từ ngày 01/07/2016

Chi phí dịch vụ bao gồm: chi phí tiền ngày giường; chi phí tiền xét nghiệm; chi phí tiền CĐHA; chi phí tiền phẫu thuật, thủ thuật; chi phí tiền khám bệnh