Ký, ghủ rõ họ tên va dong dau TAI NAN LAO DONG Ký, ghỉ rõ họ tên và đóng dấu Ghi chú: | - 5ghi theo bảng Danh mục yếu tố gây chấn thương, thống nhất ghi cap 2.. - 6 Ghi theo tên đơn vị
Trang 1
- Mẫu số 10B-HBQP
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
4 PP 90c he 060 6690400826009 0 tHỎẺ 22 guee9 066660 6Ý n9 e6
1 Đơn vị, doanh nghiệp sử dụng lao động:
- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp xảy ra tai nạn lao động: -cc+<<<<<<<+2
®đ ®etedđed“zse6eẨe©nteeeøedzsoeeosedeooeopeeseepnoosedseoeedosdseddeoeoesdeoeesapopPpeseoeoeoebpoebeeo°opoenoeeeøoseoasenogdeed+eosorndSsoeodoeesoeoeeerseeseeoPnegeẰeeeoeseSsbsodoe6oedaeseoe°oôhePne6geeneoeeteese
DOR OHS ERRATA CRETE ETE DER SEO REO EETE EHEC HEHEHE SEE ESE OE DERE DEE HEHE SEEEES TERS HOE HHETH ESS ESEA DD ESE SHH OHH RET EAH HE HHEHHEHEC HERE HERES HE EHESE SES
- Loại hình đơn vị, doanh nghiỆệp:() - 1n HH ng ng kg kh
- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp quản lý cấp trên trực tip (nếu có): -
Đ>%9680”0 1U®”P%@Ae1969000090909096000099096060942600449505800 0 00609909656090006008600906006602942900000099069090900906009649090060999900666đ39606002906006093496e0e9se0060006265626002066606oe00eeeg0beesaseøosseeseo°deÐ
RRA eR ERECT E HOHE RODE EERO TERE RETEE SR EF EOE E DESERTS H OHS EHEOTEE SEES ASLO ET EER ERO HOESAEEEER EHTS SHORE H EHH RE OREO ESE ER HOH EHH EEE S BESET OREO ED
CHOSE A RHEE REED OOH ELEHH HERERO HOT EE SESE EERE OHOHESTEEH ETRE ES RET HH THEO HET HEEH OUTER EET HOTH EER EE RED EAETH ES ORO HERES E RE OES OR OEE EOD
- Sinh ngày: | [iececceseceeeeees $6 86 BHXH (nét C6) cceceececescecseescescsnseeaes
- Cấp bậc, chức vu, chức danh, nghề nghiệp: (7) oe
- Thời gian làm việc có đóng BHXH trong đơn vị, doanh nghiệp là: năm tháng
Tuổi nghề: (năm); Mức lương: đồng; Bậc thợ (nếu có):
Có Hợp đồng lao động: (8) - co cecsseseereee /không có hợp đồng lao động
°$e %®se2eoceo°bEssoetGẴeGoOoGeoeodEeodadgddods20ee00006090000006606060000906009402600900600000000600090009094006009000000909600990060060 6s n90e0esee26000800060660029266060660 166 6nssesnssesee
- Ngay, gid xay ra tai nan: ngay Í mm _ BiỜ phút;
- Ca/ gio bắt đầu làm việc/Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: Ís
- Nơi xảy ra tai nạn laO ỘN: - - Q3 ST HT TH TH TH HT TC Hưng ky
6 Tình trạng thương tích:
- Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo danh mục tại phụ lục): «6s ssxsx+sssz
8 Diễn biến của vụ tai nạn lao GONG? ececessssssccsssesscscescsssecsecssesvscsavsesvssvevsseasaceasees
+9 0040000000600000000000000000090500600000600000000090000060600000090090606006466000006009600660069646%90096000000000006000090909%65090500%090095260 506060666636 60%%°
9 9690400666960660006800040006000000000066000606060002000606000999000006009000000909000309600000904609060600306666006600009009202000966000090260496900609066066sse
Nội dung CONG vVIỆC - -GSnnnnnsnke TH <1 T1 in Thời gian hoàn thành: - -cccc<<<Ă2 HH KH TH TH KH TH TH HC tru
Trang 2
11 Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử 1 ằ
12 Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do Người sử dụng lao động trả: Tổng số - đồng, trong đó:
9.0027 đồng;
- Thiệt hại 18:01 đồng
(Ký, ghủ rõ họ tên va dong dau) TAI NAN LAO DONG
(Ký, ghỉ rõ họ tên và đóng dấu)
Ghi chú: |
- (5)ghi theo bảng Danh mục yếu tố gây chấn thương, thống nhất ghi cap 2
- (6) Ghi theo tên đơn vị, doanh nghiệp theo biểu biên chế của Bộ Tổng tham mưu
- (7 Ghi theo bảng danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành, thống nhất ghi cấp 2
- (8)ghi rõ: Không xác định thời hạn; xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng;
theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng
- Thành phần đoàn điều tra:
+ Ở các đơn vị chủ lực và cơ quan quân sự địa phương, gồm: Chỉ huy đơn vị (đại diện cho Người sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác chính trị, Cơ quan Điều
tra hình sự hoặc cán bộ bảo vệ, Hội đồng quân nhân, Tổ chức quần chúng;
+ Ở các Doanh nghiệp: Ban Giám đốc (đại diện cho chủ sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách
công tác đẳng, công tác chính trị, cơ quan thanh tra an toàn và bảo hộ lao động, Tổ chức công đoàn, Tổ chức quần chúng;
- Những người tham dự điều tra:
Là những người trực tiếp có mặt khi xảy ra tai nạn lao động