Đơn vị, doanh nghiệp sử dụng lao động: - Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp xảy ra tai nạn lao động: T1 ng H913 83 01 ng k6 9 ei CMR e POOH ER OTE OHHH SE OTE ED OEHE HEE SETH HERE EHEET
Trang 1
Mẫu số 10A-HBQP
ĐƠN VỊ CẤP TRÊN QUẢN LÝ _ CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
1 Đơn vị, doanh nghiệp sử dụng lao động:
- Tên, địa chỉ đơn vị, doanh nghiệp xảy ra tai nạn lao động: T1 ng H913 83 01 ng k6 9 ei
CMR e POOH ER OTE OHHH SE OTE ED OEHE HEE SETH HERE EHEET EOE EE EEE HERO EHEEEEH ETE SOT H OOH EEE TREE EEEEE TEER ESO ORE H ROH ERE ROTH T HEHE EE ERECT EHH REESE DES EDEEE
CROTCH OTH EH EERE H ESTEE EE ROREE SHEESH HEHE SASH EEE TESS EHOS ETHER EHTS OSES OHHH ETEE EEE EEE EEE HES ER EPES EH MEO TETHER EH EHEE EOC EERE PER EEC OH OES
- Loai hinh don vi, doanh nghi€p:(2) ccccccccccsccsescssssssescsssscecscsesssssscssssesssssssssvevasacnees
- Tén, dia chi don vi, doanh nghiép quan lý cấp trên trực tiếp (nếu cĩ): T1 HH HH ng ke
Ằe@sesosessee°eod°beeted«oensseoonoesgeesogesepơ0sseeeẴ©eedo©9Ở09oebbesbsesøoeoesgedzaoesg2aooeooeooenesseodgeee©odeeogdeseseesodoodotdoeeeddt0ea9909062060606066nù90049692406000090e60666060o66e6soeenee
+8 Ðhd06000909602605690046906600090909096060900909%6600008666060G60060002090006000094646600946692040969696665656e6pn9annÐneoso2òeb0ee0eeneodsaoeaoededỞdoedeoòoenopnenetdơoe960oe0060009 066666 8e bsssg
°#“zøoe66Pne£eb°de6000929996990609060209.0 0909 906060009009090900098906006660200090000090090949900990690009609960000000002902030900600600960000500429606009400720466000940090296 0960 n9e6nes°6a
- Thời gian làm việc cĩ đĩng BHXH trong đơn vị, doanh nghiệp là: năm tháng
Tuổi nghề: (năm); Mức lương: đồng; Bậc thợ (nếu cĩ):
Cĩ hợp đồng lao động: (4) - co /khơng cĩ hợp đồng lao động
= Ố Ố.Ồ ÚỐ ( Ố Ố Ố.,.Ố.Ẻ.Ẻ /
- Giờ bắt đầu làm việc/Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy Ta: mm
6 Tình trạng thương tích:
8 Diễn biến của vụ tai nạn lao s07 5a
PPA O Oe eT CEOS EEE E EOE RE SSHRC EE HUET TE SO DER HOHE R OOH EE ET EEE HEE E SEE TEETER ESSERE OOH EC ESSE OES EE ESE OET ERED EEE SCORE OES e ere eee eeesereD
POC OE THER PEO ER OE TEED ESTE OO TEE H SHEE CE OSO HOHE HOO TEES EERE HERDED DEER EO MEST EOE OEE OTTO EE ESO ED OOE EEE ECHO PEE DH HERES ERED OTD EEO eeeeeneEDee
POCO MeO eRe e CHRD A ERED EEE O EEE ER ESCORT CEES ECCS EEE RO EHR ES ARETE SEES ESE EO EER DEERE ORDERED OEE DE RETO OHH DOO ERECT EEE ERD ORES ODE EEE eeEeEeenece
CR PRO HE RESCH RHEE RET EO HED SEER EHS EH EEE MORO SEER E OO HAE EEEE ESTES H HOHE CEH EESE DERE ESE SHH ES EEE EET ESSER HEE EEE O OTHE HEHE DESH TES CEE OOH OE EOS EES
Trang 2
11 Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: -. cài |
12 Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Chi phi do Người sử dụng lao động trả: Tổng số - đồng, trong đó:
NMịn 8:0 đồng
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA
DOAN DIEU TRA TAI NAN LAO DONG
được uỷ quyền bằng văn bản )
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ
ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: - (1) ghỉ theo bảng Danh mục yếu tố gây chấn thương, thống nhất ghi cấp 2
- (2) Ghi theo tên đơn vị, doanh nghiệp theo biểu biên chế của Bộ Tổng tham mưu
- (3) Ghi theo bảng danh mục nghề nghiệp hiện hành đo Tổng cục Thống kê ban hành, thống ; nhất ghi cấp 2
- (4) ghi rõ: Không xác định thời hạn; xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến dưới 36 tháng; theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng
- Thành phần đoàn điều tra:
+ Ở các đơn vị chủ lực và cơ quan quân sự địa phương, gồm: Chỉ huy đơn vị (đại điện cho Người sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách công tác đảng, công tác chính trị, Cơ quan Điều tra hình sự hoặc Cán bộ bảo vệ, Hội đồng quân nhân, Tổ chức quần chúng;
+ Ở các Doanh nghiệp: Ban Giám đốc (đại diện cho chủ sử dụng lao động), Cán bộ phụ trách
công tác đảng, công tác chính trị, cơ quan thanh tra an toàn và bảo hộ lao động, tổ chức công
đoàn, Tổ chức quần chúng:
- Những người tham dự điều tra:
Là những người trực tiếp có mặt khi xảy ra tai nạn lao động