Mẫu số 17 C-HBQP
BỘ QUỐC PHÒNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI Độc lập — Tự do - Hạnh phúc Số: Tre, /GGT-TT Hà Nội, ngay thang .ăm ¬
GIẤY GIỚI THIỆU _ TRA TRG CAP TUAT HANG THANG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố: TH HH te HH kg tre
BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG GIỚI THIỆU
1-0) 17777 = Sinh ngày: Í2 5 /S <-
Là (quan hệ với người chet: "—" Đồng chí: - - -<-sc<<<<ss HS nọ nu nmre Nam, nỮ: << << «sẻ
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: =- dd.1Ầ1.)
Đơn VỊ: . - << «<< <<e=ee mm SH HH nh Km 32s
_ Chết ngày: /Q - NA trong trường hợp: -
Dé nghị I1s9.46;00iii ii 0ốiii1i0›): 1117 — chi tra tro cấp tuất hàng tháng kể từ tháng / theo Quyết định SỐ : /QĐ-TT ngày /(-: /- -.-««-«- của Giám đốc BHXH Bộ Quốc phòng đối với ông (bà) — gồm: _
- Định suất nuôi đưỡng: X ¬——— đồng = đồng
(Bằng chữ: ¬ c1 1H11 1n net cH TH HH nh ke )
¬ _ - ` GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
: s
24