HANG THANG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố.. _ Đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, hoặc bệnh nghề nghiệp hàng tháng theo Quyết định số:.... của Giám đốc Bảo hiểm Số sổ trợ cấp
Trang 1
Mẫu số 17A - HBQP
BỘ QUỐC PHÒNG | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
S6: _ /GGT-TN hon Hà Nội, ngày - táng
GIẤYGIỚITHỆU
TRA TRO CAP TAI NAN LAO DONG, BENH N GHE N GHIEP HANG THANG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố _ HH HH ng ru
Đồng chí: - se nen HT nn HH Nam, nữ: 2 ssec sec Sinh ngay |ecceed|ccsesesecee, se Số số BHXH: HH HH 3x6 se Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: .- Ss2sSsSs HT Đơn VỊ: satessesessatsnssinsseeeritetinitureceonecce ce ` _ Đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh nghề nghiệp) hàng tháng theo Quyết định số: /QD- ngày Í2 [2 của Giám đốc Bảo hiểm
Số sổ trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh nghề nghiệp) hàng tháng:
Đã nhận trợ cấp hàng tháng tại BHXH Bộ Quốc phòng hết tháng: ¬ ÍQ c
Nay chuyển đến cư trú "8 A1A22A¬AAẦ2 aes
chi trả tiếp trợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh nghề nghiệp) hàng tháng kể từ tháng đQ 5 đối với đồng chí -2- te g9 58 x5 gồm: ;
- lrợ cấp tai nạn lao động, (hoặc bệnh nghề nghiệp) đồng
- Trợ cấp DỤC VỤ: SH HT đồng Tổng số tiền trợ cấp hàng TANG? ccessesssceececsscscescacsessees "— đồng
(Bang Z7
)
Ghỉ chú: TợH HH rrereereeeccee
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghỉ rõ họ tên, đóng dấu)
44