Nơi đăng ký hộ khẩu thường trÚ:.... Kèm theo giấy uỷ quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế 2... tháng Khai tại ẰẲẨ©*.“e6é9Ó0.eẴe9eedesees“sessnosedeeeoeeseoszoeesdzoosesoseeeeseesoso
Trang 1
CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ngày tháng năm 200
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005
của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B,C,K)
1 Phân khai về thân nhân:
HỌ Và {ÊH: Q G1 HH KH TH ng ng nang nay Nam, nữ
Ngày, tháng, năm sinh: - 5-1 HH HH ng HH T1 1 TH nghe
6)
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trÚ: 2 + TE St EEEEE cach H nan HE nnnnenree
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: - + s1 E 1S 191158181 tre cersersea
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: - 5s Sx SE SE SH S3 cg te ca ca csec
Những người cùng hàng thừa kế gøỔm: GG- Ă -skS HS HS SE ghen
(Kèm theo giấy uỷ quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)
2 Phần khai về đối tượng:
Họ và tên: - Bí danh: -<<<<<<<2 Nam, nữ:
Hy sinh ( hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: - + + 4s kv S11 ng tr
Don vi (co quan) khi hy sinh (từ trần)): - - - G5 e3 c2 HH tre
Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính
đản) HH ngào , đơn VỊ (C, (, €, ÏÖ: cccQn ng,
Tái ngũ (nếu có) ngày .tng IIĂTTI: << 2c 2 23333 2 993 ng ngư cờ
Đơn vị trước khi đi chiến trường B,C,K: - - - SH tt
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B,C,K - - 5-55 S5 se =2 czsersecxe
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:
Ê-ÌÄ›:109i0((À/1084:/:08(1) 000011380) 09:1 T08
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:
+ Đi học, công tác (số lần, thời Ø1an)): + Ă + Sc* s3 v2 se erke
+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: - - 5-55 s52
Đơn vị công tác trước khi về gia đình: - 5 +21 13113123251 1 kg gx gxggycho
6:08: 200,1: 418410 202700), 088
Họ, tên bố: <-<<<< << SInH: 5 - - << «sa mất: -=<s«
Họ, tên mẹ: 555 5< <<<<+ 1) mất: -.-«-««<-
5¬ ii .- . Í.( ố.ốỐ.ỐốỐ.Ố.ố.ốỐ Ố Ố.Ố.Ố ỐKố
Trang 2
2
Họ, tên vợ (hoặc
ChỒNB): - + s+rttttteetrrrtrrrrr 011 nntnnnn
Vợ chồng kết hôn năm: -: - +55 52++ttettettetrterttrterstrtrrtrtirrrtrrtrriittrrtrrirrrrriirr Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ chồng) trước 30/4/ 1 — -
Họ, tên các con:
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu ĐIỮ: -c «-
óĂẮÝẮÝ£TñẦỒẦỒ (lai na
-“ÃẮ
¬ - _-ˆ_-_-
BANG KE THOI CONG TAC, CHIEN DAU
Ở CHIẾN TRƯỜNG B,C,K KẾ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỚNG LƯƠNG
Từ tháng, | Đến tháng, | Cấp bậc, Đơn vị Địa bàn hoạt động
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lân: năm tháng
Khai tại ẰẲẨ©*.“e6é9Ó0.eẴe9eedesees“sessnosedeeeoeeseoszoeesdzoosesoseeeeseesosoeedeeeensssseoôesoeoee°deeeeoseosedeesedoo©eseeeseoodeoô9ooeseeessoaeeosseteeeô6oeoenPeeeese
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật
(Ký tên và đóng đấu)