-Qnennneo Ngày tái TBŨ:.... neo Ngày phục viên, xuất ngũ hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng ...--:cs se: Tổng số thời gian công tác:.... tháng; trong đó thời gian phục vụ quân Cấp bậc,
Trang 1
CỘNG HOA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DON DEN GHI HUONG CHE DO HUU TRI (Theo Nghi dinh 159/2006/ND-CP ngày 28/12/2006 của Chính phủ)
Kính gửi: q) —— _ ẻ.ẻ ẺUCrưd
Tên tôi là ÂN t9 t1 11 1k HH HH HH HH KT KT ng 1n n cn Nam, nữ
T000 00 00000060006060600060600099060006 6000100 1060506060306 000 0 6090600 006.0) 0 ĐH G0 6 904 6-0 0 0B HH 0
6 HH In GIỂ HH HH 665535 x 5
— — _
——
T000 0 00000060000006060 00060600 606000600 0 1 0k n1 0 00108050 0601000600 0 0 000000006 c8 Gì 900000 0:0 6:
0 0 0 0 600.6: 0:0 950005 6:6:606 5xx 63 aaa eae EEE TETAS TELLS STE eee Te eee eee eee Peruse covess PAPO
a Dem ee Deere eee De menseeneenene Ngày tham gia cách mạng: đó Í ; ngày nhập ngũ: [s / Ngày xuất ngũ: -Qnennneo Ngày tái TBŨ: neo
Ngày phục viên, xuất ngũ hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng . :cs se:
Tổng số thời gian công tác: năm tháng; trong đó thời gian phục vụ quân
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ hoặc chuyển về trung tâm điều
*“ .hˆe«See°es°Ở®
0000000000 0000000 0000006000000 0060606010109 010 000000606680 0001090 0n 1010066060006 10 0606000000 010 00c 00 00 60601 6 K0
ĐH G0 60000 16000 0 0 00 4 60056 005 8 8855855 x52
Đã được hưởng chính sách: (Phục viên, xuất ngũ, thương binh) ˆð09 2» *®0Ẳ°0e te nese@đ@09e°e0ee-eenesaeSeeeeuene Quyết định phục viên số: ngày i đó 21
Giấy chứng nhận thương binh số: ngày / | CỦÂ Q2 QQQ HH neo,
tỷ lệ thương tật %
Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế _
độ hưu trí hàng tháng theo qui định tại N ghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày
28/12/2006 của Chính phủ
Hồ sơ kèm theo gôm: (Quyết định phục viên, xuất ngũ; Quyết định phong quân + ham; Quyết định bổ nhiệm chức vụ (nếu có) ):
Xác nhận của(1) a , Hgày tháng năm
(Giủ rõ chức danh, họ tên, ký, đóng dấu) Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của (2)
(Ghi rõ họ tên, chức danh, ký, đóng dấu)
Ghi chú:
(1)- Đối với quân nhân phục viên, xuất ngũ, thương bình đã về gia đình do UBND xã (phường) xác nhận
- Đối với thương bình 81% trở lên do Trung tâm Điều dưỡng thương, bệnh bình xác nhạn
(2)- Đối với quân nhân phục viên, xuất ngĩ do phòng LĐTB&XH - Nội vụ huyện ( guận) xác nhận không hưởng chế độ bệnh bình