HƯỚNG DẪN THUỐC ĐIỀU TRỊ MỚI TRONG SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM Lược dịch: ThS.BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

- Suy tim tiến triển Giai đoạn D Triệu chứng và/ hoặc dấu chứng nặng suy tim lúc nghỉ, phải nhập viện dù điều trị nội khoa tối ưu GDMT, kháng hay không dung nạp GDMT, cần điều trị thay

ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU SUY TIM

Lược dịch: ThS.BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

Định nghĩa suy tim (HF) trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học khó chuẩn hoá Hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội chứng lâm sàng, nhưng đồng nhất các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng Nhằm đáp ứng nhu cầu đồng thuận định nghĩa suy tim, trong năm 2020, ban biên tập gồm thành viên Hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hội Suy tim của Hội Tim Châu Âu (HFA/ESC) và Hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) đã đưa ra văn bản đồng thuận Định nghĩa và phân loại toàn cầu về suy tim mới

1 Định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh suy tim là một hội chứng lâm sàng

với triệu chứng và/ hoặc dấu chứng gây ra bởi bất thường cấu trúc và/ hoặc chức năng tim và bằng chứng bởi tăng mức natriuretic peptide và/ hoặc bằng chứng khách quan của sung huyết phổi hay hệ thống

2 Phân giai đoạn suy tim: được nhấn mạnh sự hiện diện (hoặc không)

triệu chứng là nền tảng tiến triển và độ nặng của bệnh

- Nguy cơ (Giai đoạn A)

Bệnh nhân có nguy cơ suy tim, nhưng hiện hay trước không triệu chứng hay dấu chứng suy tim và không thay đổi cấu trúc tim hay tăng dấu ấn sinh học của suy tim

- Tiền suy tim (Giai đoạn B)

Bệnh nhân hiện hay trước không triệu chứng hay dấu chứng suy tim với bằng chứng của một trong số:

+ Bệnh tim cấu trúc

+ Bất thường chức năng tim

+ Tăng natriuretic peptide hay troponin tim

- Suy tim (Giai đoạn C)

Bệnh nhân đang hay trước có triệu chứng và/ hoặc dấu chứng suy tim gây bởi bất thường cấu trúc và/ hoặc chức năng tim

- Suy tim tiến triển (Giai đoạn D)

Triệu chứng và/ hoặc dấu chứng nặng suy tim lúc nghỉ, phải nhập viện dù điều trị nội khoa tối ưu (GDMT), kháng hay không dung nạp GDMT, cần điều trị thay thế, hỗ trợ tuần hoàn cơ học, hay chăm sóc giảm nhẹ

3 Phân độ suy tim theo phân suất tống máu (LVEF): được chia làm 4

nhóm:

- Suy tim EF giảm (HFrEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF ≤ 40%

- Suy tim EF gỉảm nhẹ (HFmEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF 41-49%

- Suy tim EF bảo tồn (HFpEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF ≥ 50%

- Suy tim EF cải thiện (HFimEF): Suy tim có triệu chứng với LVEF nền ≤ 40%, tăng ≥ 10 điểm từ LVEF nền, và đo lần hai LVEF > 40%

* Định nghĩa suy tim toàn cầu cũng gợi ý một số thay đổi từ ngữ Lâm sàng nên xem dùng thuật ngữ “suy tim tồn tại” thay cho “suy tim ổn định” vì ngay cả suy tim ổn định, vẫn có cơ hội tối ưu điều trị để ngăn ngừa tiến nặng hơn và/ hoặc dự hậu xấu Và thuật ngữ “suy tim thoái triển” thay cho “suy tim hồi phục”, với bệnh nhân đã giải quyết triệu chứng và/ hoặc chức năng tâm thu, vì suy tim được biết là dễ tái phát

Tóm lại, định nghĩa và phân loại toàn cầu mới về suy tim đơn giản nhưng gắn kết

cao, khả năng áp dụng toàn cầu, gợi ý tiên lượng tốt hơn và hữu ích điều trị

Tài liệu tham khảo

1 Abramov D, Kittleson MM The Universal Definition of Heart Failure: strengths and opportunities J Card Fail 2021;27-622-24

2 Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al Universal Definition and Classification of Heart Failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure J Card Fail 2021;27:387-413

3 Lam CSP, Yancy C Universal Definition and Classification of Heart Failure: is it universal? Does it define heart failure? J Card Fail 2021;27:509-11

HƯỚNG DẪN THUỐC ĐIỀU TRỊ MỚI TRONG SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

Lược dịch: ThS.BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

Trích dịch từ “2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction”

Năm 2017, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) đã có ban hành đồng thuận về điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) Sau đó, có những điều trị mới trong HFrEF như ARNI, ức chế (UC) SGLT2, và can thiệp hở van hai lá qua da Năm 2021, ACC cập nhật hướng dẫn những điều trị mới này, cũng như vấn đề tuân thủ điều trị bệnh nhân Bài viết này, chúng tôi xin trích dịch những nội dung liên quan thuốc điều trị mới có thể áp dụng thực tế lâm sàng tại địa phương

Trong điều trị suy tim mạn phân suất tống máu giảm, thuốc ARNI, ức chế men chuyển (UCMC), ức chế thụ thể (UCTT), ức chế thụ thể beta (UC beta), lợi tiểu quai, kháng aldosterone, hydralazine/ isosorbide dinitrate (HYD/ISDN), và ivabaradine đã được thiết lập Trừ lợi tiểu quai, những thuốc này đã được chứng minh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng có thể cải thiện triệu chứng, giảm tái nhập viện, kéo dài sống còn Việc dùng digoxin trong điều trị HFrEF thiếu dữ liệu mới, hầu hết sử dụng hiện nay là để kiểm soát nhịp trong rung nhĩ

ở bệnh nhân huyết áp thấp Bảng 1 tóm tắt những thuốc được khuyến cáo trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Bảng 1 Liều khởi đầu và đích của điều trị nội khoa tối ưu

và điều trị mới trong suy tim Liều khởi đầu Liều đích

1 Ức chế beta

Bisoprolol 1,25mg một lần/ ngày 10mg một lần/ ngày

Carvedilol 3,125 hai lần/ ngày 25 mg hai lần/ ngày với cân

nặng < 85kg và 50mg hai lần/ ngày với cân nặng ≥ 85kg Metoprolol

succinate

12,5 – 25mg mỗi ngày 200mg mỗi ngày

2 ARNI

Sacubitril/Valsartan 24/26 mg – 49/51 mg

hai lần/ ngày

97/103 hai lần/ ngày

3 UCMC

Captopril 6,25mg 3x mỗi ngày 50mg 3 x mỗi ngày

Enalapril 2,5mg hai lần/ ngày 10 – 20mg hai lần/ ngày

Lisinopril 2,5 – 5mg mỗi ngày 20 – 40 mỗi ngày

Ramipril 1,25 mg mỗi ngày 10mg mỗi ngày

4 UCTT

Candesartan 4 – 8mg mỗi ngày 32mg mỗi ngày

Losartan 25 – 50mg mỗi ngày 150mg mỗi ngày

Valsartan 40mg hai lần/ ngày 160mg hai lần/ ngày

5 Kháng aldosteron

Eplerenone 25mg mỗi ngày 50mg mỗi ngày

Spironolactone 12,5 – 25mg mỗi ngày 25 – 50mg mỗi ngày

6 Ức chế SGLT2

Dapagliflozin 10mg mỗi ngày 10mg mỗi ngày

Empagliflozin 10mg mỗi ngày 10mg mỗi ngày

7 Dãn mạch

Hydralazine 25mg 3 x mỗi ngày 75mg 3 x mỗi ngày

ISDN 20mg 3x mỗi ngày 40mg 3 x mỗi ngày

Liều kết hợp cố định

ISDN/ hydralazine

20mg/37,5mg (1 viên)

3 x mỗi ngày

2 viên 3 x mỗi ngày

8 Ivabradine

Ivabradine 2,5 – 5mg hai lần/ ngày Tăng dần đến nhịp tim 50 –

60 lần/ phút

Liều tối đa 7,5mg hai lần/

ngày

- Để bắt đầu điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân mới chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng, sơ đồ khuyến cáo:

Hình 1 Lược đồ điều trị nội khoa tối ưu suy tim bao gồm các thuốc điều trị mới

(Màu lục chỉ định khuyến cáo nhóm I, màu vàng chi định khuyến cáo nhóm II)

- Trong khuyến cáo này, ARNI, ivabradine và ức chế SGLT2 là các thuốc mới được hướng dẫn Đồng thuận 2021 của ACC nhấn mạnh về các thuốc này với chỉ định trình bày ở bảng 2, chống chỉ định và lưu ý trình bày ở bảng 4

Bảng 2 Chỉ định ARNI, Ivabradine, và ức chế SGLT2

1 Chỉ định ARNI

Suy tim EF giảm (≤ 40%)

NYHA II – IV

Thêm vào với nền tảng điều trị nội khoa tối ưu suy tim với một UCMC hay UCTT

2 Chỉ định Ivabradine

Suy tim EF giảm (≤ 35%)

Liều dung nạp tối đa ức chế beta

Nhịp xoang với nhịp tim lúc nghỉ ≥ 70 lần/phút

NYHA II hay III

3 Chỉ định ức chế SGLT2

Suy tim EF giảm (≤ 40%) với hoặc không đái tháo đường

NYHA II – IV

Thêm vào với nền tảng điều trị nội khoa tối ưu suy tim

- Sacubitril/Valsartan được báo cáo đầu tiên trong nghiên cứu PARADIGM-HF, và trong hướng dẫn suy tim 2016 đã được khuyến cáo mức I, mức chứng cứu B-R Liều dùng Sacubitril/Valsartan trong từng trường hợp như sau

Bảng 3 Điều chỉnh Sacubitril/Valsartan cho những trường hợp đặc biệt

UCMC liều cao

> Enalaril 10mg tổng cộng mỗi ngày hay liều UCMC khác

tương đương

49/51 mg hai lần/ ngày

UCTT liều cao

> Valsartan 160mg tổng cộng mỗi ngày hay liều điều trị

UCTT khác tương đương

Khởi đầu mới với ARNI

UCMC liều thấp hay trung bình

≤ Enalaril 10mg tổng cộng mỗi ngày hay liều UCMC khác

tương đương

24/26 mg hai lần/ ngày

UCTT liều thấp hay trung bình

≤ Valsartan 160mg tổng cộng mỗi ngày hay liều điều trị

UCTT khác tương đương

Chưa UCMC/UCTT

Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73m2)

Suy gan vừa (Child-Pugh B)

Lớn tuổi (tuổi ≥ 75)

- Lưu ý các chống chỉ định, chú ý khi sử dụng các thuốc điều trị suy tim mới

Bảng 4 Chống chỉ định và lưu ý với Sacubitril/Valsartan, Ivabradine

và ức chế SGLT2

A) Sacubitril/Valsartan

- Trong vòng 36 giờ dùng UCMC

- Tiền sử phù mạch với hoặc không

UCMC/ UCTT

- Có thai

- Cho con bú (không dữ liệu)

- Suy gan nặng (Child-Pugh C)

- Kèm aliskiren ở bn đái tháo đường

- Đã biết tăng cảm với cả UCTT hay

ARNI

- Suy thận:

o Nhẹ đến vừa (eGFR 30 – 59 mL/phút/1,73m2): không cần chỉnh liều khởi đầu

o Nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73m2): giảm liều khởi đầu 24/26mg hai lần/ ngày, tăng gấp đôi mỗi 2 – 4 tuần đến liều duy trì đích 97/103mg hai lần/ ngày, khi dung nạp

- Suy gan:

o Nhẹ (Child-Pugh A): không cần chỉnh liều khởi đầu

o Vừa (Child-Pugh B): giảm liều khởi đầu 24/26mg hai lần/ ngày, tăng gấp đôi mỗi 2 – 4 tuần đến liều duy trì đích 97/103mg hai lần/ ngày, khi dung nạp

- Hẹp động mạch thận

- Huyết áp tâm thu < 100mmHg

- Giảm thể tích

B) Ivabradine

- Suy tim EF bảo tồn

- Có đau ngực với EF bình thường

- Tăng nhạy cảm

- Suy gan nặng (Child-Pugh C)

- Suy tim mất bù cấp

- Huyết áp < 90/50 mmHg

- Hội chứng suy nút xoang không có

pacemaker

- Block xoang nhĩ

- Block độ 2, 3 không có pacemaker

- Nhịp tim nghỉ < 60 lần/phút

- Rung hay cuồng cuồng nhĩ dai dẳng

- Phụ thuộc pacemaker nhĩ

- Bệnh nút xoang

- Rối loạn dẫn truyền

- QT dài

C) Ức chế SGLT2

- Không chứng minh ở bn ĐTĐ type I

- Biết tăng nhạy cảm thuốc

- Cho con bú (không dữ liệu)

- Đang lọc thận

- Với suy tim, dapagliflozin, eGFR < 30 mL/phút/1,73m2

- Với suy tim, empagliflozin, eGFR < 20 mL/phút/1,73m2

- Có thai

- Tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu

- Góp phần giảm thể tích Xem xét chỉnh liều lợi tiểu nếu cần

- Nhiễm ceton acid ở bn ĐTĐ:

o Ngừng tạm thời trước phẫu thuật chương trình được khuyến cáo để tránh nguy cơ nhiễm ceton acid

o Đánh giá bn có triệu chứng toan chuyển hoá về nhiễm ceton acid, đánh giá đường huyết

- Suy thận cấp và tổn thương chức năng thận: xem xét dừng tạm thời

- Nhiễm trùng tiểu và viêm thận: đánh giá triệu chứng nhiễm trùng tiểu và điều trị thích hợp

- Viêm cân mạc hoại tử đáy chậu (hoại thư Fournier): hiếm, nghiêm trọng, đe doạ tính mạng, xuất hiện cả nam lẫn nữ, đánh giá khi bn đau, căng, ban, sưng vùng niệu dục hay đáy chậu, kèm sốt, mệt mỏi

- Ivabradine trong hướng dẫn 2016 ACC/AHA/HFSA được khuyến cáo nhóm IIa, mức chứng cứ B-R, với liều dùng như sau:

Bảng 5 Khuyến cáo liều khởi đầu Ivabradine

Liều ức chế beta dung nạp tối đa với

nhịp tim nghỉ ≥ 70 lần/ phút dai dẳng 5mg hai lần/ ngày với bữa ăn

Tiền sử rối loạn dẫn truyền

- Ức chế SGLT2 trong điều trị suy tim được báo cáo trong nghiên cứu DAPA-HF, DEFINE-HF (dapagliflozin) và nghiên cứu EMPEROR-Reduced (empagliflozin) Liều dùng như trình bày ở bảng 1

- Quản lý suy tim là một vấn đề phức tạp, điều trị nội khoa tối ưu chú ý phối hợp các cơ chế sinh lý bệnh đã được chứng minh cải thiện triệu chứng và/ hoặc dự hậu cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

Bảng 6 Mục tiêu sinh lý bệnh quan trọng trong điều trị HFrEF mạn,

huyết động ổn

Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron ARNIs/UCMC/UCTT, kháng aldosterone

Hệ thần kinh giao cảm Ức chế beta

Natriuretic và những peptide dãn

Đồng vận – 2 Sodium – glucose Ức chế SGLT2

Cân bẳng dãn mạch và stress oxi hoá HYD/ISDN

Tăng nhịp tim Ức chế beta, ivabradine

Guanylyl cyclase Kich thích guanylyl cyclase hòa tan

Rối loạn nhịp thất Cấy phá rung – chuyển nhịp

Mất đồng bộ thất do rối loạn dẫn

Hở van hai lá Phẫu thuật hay sửa van hai lá qua da

Giảm thể tích thông khí Tập luyện thông khí

* Kết luận

Trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, điều trị nội khoa tối ưu là nền tảng, và liều đích được chứng minh liên quan với dự hậu tốt hơn Trong thực tế tại địa phương, điều trị nội khoa tối ưu với ứng dụng các thuốc điều trị mới được khuyến cáo cần thực hiện tốt, phù hợp là việc có thể tiến hành ngay

Tài liệu tham khảo

Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh

MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to

10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee J Am Coll Cardiol

2021 Feb 16;77(6):772-810 doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022 Epub 2021 Jan 11 PMID:

33446410

HƯỚNG DẪN ESC 2021 ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MAN

Lược dịch: ThS.BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

1 NHỮNG CẬP NHẬT NĂM 2021:

Khuyến cáo chẩn đoán suy tim

Thông tim phải nên xem xét ở bệnh nhân suy tim nghĩ do viêm màng

ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh tim bẩm sinh, và tình trạng

cung lượng cao

IIa

Thông tim phải nên xem xét ở một số bệnh nhân HFpEF để xác định chẩn

Khuyến cáo điều trị suy tim mạn

Suy tim EF giảm (HFrEF)

Dapagliflozin hay empagliflozin khuyến cáo ở bệnh nhân HFrEF để giảm

Verciguat có thể xem xét ở bệnh nhân NYHA II-IV có suy tim nặng hơn

dù điều trị UCMC (hay ARNI), UC beta và MRA để giảm nguy cơ tử

Suy tim EF giảm nhẹ (HFmEF)

UCMC có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy tim

UCTT có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy tim

UC beta có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy

MRA có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập viện suy tim

Sacubitril/Valsartan có thể xem xét cho bn HFmEF để giảm nguy cơ nhập

Suy tim EF bảo tồn (HFpEF)

Tầm soát, và điều trị, bệnh nguyên, và bệnh tim mạch và không tim

KHUYẾN CÁO MỨC Phòng ngừa và theo dõi

Chiến lược tự theo dõi được khuyến cáo để giảm nguy cơ nhập viện suy tim và

Cả hai chương trình tại nhà và/ hoặc tại viện cải thiện tiên lượng và được

khuyển cáo để giảm nguy cơ nhập viện suy tim và tử vong I Chủng ngửa cúm và viêm phổi nên xem xét để phòng ngừa nhập viện suy tim IIa Chương trình tư vấn, tập luyện, phục hồi chức năng tim nên xém xét ở bn

Theo dõi vô tuyến tại nhà có thể xem xét cho bn suy tim để giảm nguy cơ tim

mạch tái phát và nhập viện suy tim và tử vong tim mạch IIb

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim tiến triển

Bn được xem xét thiết bị cơ học lâu dài phải có tuân thủ tốt, khoảng để thiết bị

Ghép tim được khuyến cáo ở bn suy tim tiến triển, kháng điều trị nội khoa/

Inotropes liên tục và/hoặc vasopressors nên xem xét ở bn cung lượng tim thấp

và bằng chứng giảm tưới máu tạng như là cầu nối để cấy thiết bị cơ học hay

ghép tim

IIb

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân sau nhập viện suy tim

Khuyến cáo bn nhập viện vì suy tim đánh giá cẩn thận để loại trừ dấu hiệu ứ

nước tồn tại trước xuất viện và để tối uu điều trị đường uống I Khuyến cáo điều trị thuốc uống dựa vào bằng chứng được cho trước xuất viện I Tái khám sớm được khuyến cáo 1 - 2 tuần sau xuất viện để đánh giá dấu hiệu ứ

nước, dung nạp thuốc, và bắt đầu và/hay tăng liều điều trị dựa vào bằng chứng I

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và rung nhĩ

Điều trị lâu dài với kháng đông uống có thể xem xét để phòng ngừa đột quị ở

bn rung nhĩ cới điểm CHA2DS2-VASc 1 ở nam hay 2 ở nữ IIa

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân suy tim và bệnh mạch vành mạn

CABG nên xem xét như chiến lược tái tưới máu hàng đầu ở bn thích hợp phẫu

thuật, đặc biệt nếu có ĐTĐ và bệnh nhiều nhánh IIa Người chuẩn bị cấy thiết bị hỗ trợ thất cần tái tưới máu mạcch vành, CABG