RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƯỜI LỚN CHẨN ĐOÁN VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG (Dysphagia in adults: Diagnosis and Rehabilitation)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC3 LỜI NÓI ĐẦU Chứng khó nuốt rối loạn nuốt là phải cố gắng và kéo dài thời gian để đưa thức ăn hoặc nước từ miệng xuống dạ dày, có thể kèm theo đau, một số trường hợp

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

TS.BS CẦM BÁ THỨC – ThS NGUYỄN THU HÀ

RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƯỜI LỚN

CHẨN ĐOÁN VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG (Dysphagia in adults: Diagnosis and Rehabilitation)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2021

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

2

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3

LỜI NÓI ĐẦU

Chứng khó nuốt (rối loạn nuốt) là phải cố gắng và kéo dài thời gian để đưa thức ăn hoặc nước từ miệng xuống dạ dày, có thể kèm theo đau, một số trường hợp người bệnh không thể nuốt được Nguyên nhân có thể do bệnh lý của thực quản, vùng hầu họng, khoang miệng, cũng có thể là rối loạn chức năng liên quan đến nhiều bệnh lý khác nhau của hệ thần kinh như đột quỵ, parkinson, sa sút trí tuệ; tuổi cao hoặc mắc các bệnh lý về tim mạch, hô hấp; hậu quả của dùng một số loại thuốc, xạ trị, hay can thiệp vào vùng hầu họng như mở khí quản, đặt nội khí quản hay các phẫu thuật ở vùng này

Uớc tính chứng khó nuốt có thể chiếm khoảng 22% ở người trên 50 tuổi (Lindgren & Janzon, 1991); con số này chiếm tới 30% ở những người cao tuổi được điều trị nội trú (Layne, Losinski, Zenner, & Ament, 1989); một đánh giá có

hệ thống của Martino và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ mắc chứng khó nuốt ở cộng đồng người đột quỵ khi được sàng lọc lâm sàng là 37% và khi được xác định bằng công cụ cao tới 78% Garcia-Peris và cộng sự (2007) cho thấy 50% bệnh nhân mắc ung thư đầu và cổ gặp chứng khó nuốt ở vùng hầu họng, con số này tăng lên sau khi điều trị bằng hóa chất hay xạ trị Tỷ lệ mắc chứng khó nuốt liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là khoảng 14% (Mold et al., 1991; Spechler, 1999),

và tần suất bị rối loạn nuốt dao động từ 3% đến 64% sau khi đặt ống nội khí quản (Skoretz, Hoa, Skoretz & Martino, 2010) và từ 5% đến 8% cho người lớn bị thiểu năng trí tuệ (Chadwick, Jolliffe, Goldbart, & Burton, 2006)

Chẩn đoán và phục hồi chức năng rối loạn nuốt là lĩnh vực phong phú và cần

có sự tham gia của nhiều chuyên gia như bác sĩ Phục hồi chức năng, bác sĩ Tai mũi họng, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật viên và chuyên gia ngôn ngữ Bên cạnh

đó cần phải có cả các bác sĩ, chuyên gia dinh dưỡng tham gia tư vấn về thức ăn, chế biến các loại thức ăn cung cấp cho người bệnh

Cuốn sách “Rối loạn nuốt ở người lớn: chẩn đoán và phục hồi chức năng”

cung cấp một số kiến thức cơ bản về dịch tễ học, sinh lý nuốt, nguyên nhân rối loạn nuốt, cách thức sàng lọc lâm sàng, thủ thuật cận lâm sàng và một số biện pháp can thiệp phục hồi chức năng rối loạn nuốt cho những người làm trong lĩnh vực phục hồi chức năng

Xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc

Tác giả

Cầm Bá Thức

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

4

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

5

MỤC LỤC

Phần I: CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƯỜI LỚN 9

I Tổng quan 9

II Sinh lý của nuốt 10

III Dịch tễ học 11

IV Các dấu hiệu, triệu chứng rối loạn nuốt 13

V Nguyên nhân của rối loạn nuốt 14

1 Rối loạn nuốt do nguyên nhân thực quản (esophageal dysphagia) 14

2 Rối loạn nuốt do nguyên nhân hầu họng (oropharyngeal dysphagia) 16

3 Rối loạn nuốt do bệnh lý vùng đầu cổ và các nguyên nhân khác,

bao gồm:

17

4 Rối loạn nuốt do bệnh lý thần kinh 18

VI Rối loạn nuốt ở một số bệnh lý thường gặp 19

1 Rối loạn nuốt ở người bệnh đột quỵ não 19

2 Rối loạn nuốt ở người bệnh tổn thương não 24

4 Rối loạn nuốt ở người bệnh hen phế quản 27

6 Rối loạn nuốt ở người mắc bệnh lý thần kinh 30

VII Tầm quan trọng của việc chẩn đoán rối loạn nuốt 31

2 Tầm quan trọng của việc chẩn đoán rối loạn nuốt 32

VIII Sàng lọc, đánh giá rối loạn nuốt 35

1 Sàng lọc, tầm soát rối loạn nuốt 35

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

6

2 Thử nghiệm nuốt nước 3oz sàng lọc rối loạn nuốt 36

IX Các phương pháp thăm khám rối loạn nuốt 40

1 Thăm khám lâm sàng (đánh giá nuốt không dụng cụ) 40

2 Xét nghiệm, thăm dò chức năng nuốt (đánh giá nuốt bằng dụng cụ) 42

X Các phương pháp đánh giá nuốt bằng dụng cụ 45

1 Nghiên cứu nuốt trên video huỳnh quang (Video Fluoroscopic

Swallow Study/VFSS)

45

2 Đánh giá nuốt bằng nội soi ống mềm (Fiberoptic Endoscopic

Evaluation of Swallowing/fees (FEES)

52

3 Các thủ thuật thăm khám có dụng cụ khác 57

Phần II: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT 58

I Mục tiêu chính của can thiệp chứng khó nuốt là 58

II Phương pháp và nguyên tắc điều trị 58

III Lựa chọn và kỹ thuật điều trị 59

1 Cách thức cho ăn và dự phòng ho sặc 59

9 Kỹ thuật tư thế/vị thế (Postural/Position Technique) 64

10 Dụng cụ giả/Thiết bị chuyên dụng 65

13 Nuôi ăn bằng ống để điều trị chứng khó nuốt 66

14 Một số nghiên cứu về phục hồi chức năng rối loạn nuốt: 68

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

7

Phần III: KÍCH THÍCH ĐIỆN THẦN KINH CƠ

TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NUỐT

70

II Chống chỉ định 71

III.Các bước tiến hành 71

IV Các nghiên cứu lâm sàng 72

Phần IV: CHẾ ĐỘ ĂN CHO NGƯỜI RỐI LOẠN NUỐT 78

I Chế độ ăn bằng dung dịch dạng lỏng 78

1 Mô tả dung dịch nuôi ăn dạng lỏng 78

2 Mô tả tiêu chuẩn dung dịch nuôi ăn dạng lỏng 79

II Chế độ ăn bằng thức ăn dạng sệt 79

2 Mô tả tiêu chuẩn thức ăn dạng sệt 80

III Chế độ ăn bằng thức ăn nghiền nhuyễn 81

1 Mô tả chế độ ăn bằng thức ăn nghiền nhuyễn, hoặc thức uống cực kỳ

đặc

81

2 Mô tả tiêu chuẩn của thực phẩm dùng trong chế độ ăn nghiền nhuyễn 82

3 Mô tả tiêu chuẩn thức ăn nghiền nhuyễn, hoặc thức uống rất đặc 83

IV Chế độ ăn bằng thức ăn nghiền nhỏ 84

1 Mô tả chế độ ăn bằng thức ăn nghiền nhỏ 84

2 Mô tả tiêu chuẩn của thực phẩm dùng trong chế độ ăn thức ăn nghiền 85

3 Mô tả tiêu chuẩn thức ăn dạng sệt 86

Phần V: ĐỌC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NUỐT

TRÊN VIDEO HUỲNH QUANG (VFSS)

87

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

8

I Nuốt barium cải biên 87

II Định hướng dựa trên hình ảnh Xquang 90

III Lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp với kết quả VFSS 93

2 Tăng cường cảm giác trước khi nuốt 95

3 Các tư thế hay động tác tập nuốt tự kiểm soát (voluntary swallow) 95

4 Thay đổi độ đặc lỏng của thức ăn 96

IV Lựa chọn phương pháp khuyến nghị 99

1 Áp dụng chế độ ăn bằng miệng hay không 100

2 Có nên can thiệp điều trị chức năng nuốt không 101

3 Tham khảo ý kiến của các chuyên ngành khác 101

V Cách thức mô tả kết quả chiếu huỳnh quang có ghi video (VFSS) 102

VI Tư vấn cho người bệnh 103 Phụ lục 1: PHIẾU SÀNG LỌC RỐI LOẠN NUỐT TẠI GIƯỜNG 104 Phụ lục 2: PHIẾU THỬ NGHIỆM NUỐT NƯỚC (Quy trình của Đại

học Yale, Hoa Kỳ)

107

Phụ lục 3: THANG ĐO THÂM NHẬP - HÍT SẶC 109 Phụ lục 4: HÌNH GIẢI PHẪU MIỆNG, HẦU VÀ LIÊN QUAN

ĐƯỜNG HÔ HẤP

111

Phụ lục 5: THỜI GIAN BÌNH THƯỜNG CỦA THỨC ĂN 112 Phụ lục 6: THỜI GIAN NUỐT DỊCH ĐẶC Ở NGƯỜI BÌNH

THƯỜNG

113

Phụ lục 7: THỜI GIAN NUỐT MẬT ONG ĐẬM ĐẶC Ở NGƯỜI

BÌNH THƯỜNG

114

Phụ lục 8: CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ, CHỮ VIẾT TẮT 115

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

9

Phần I: CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƯỜI LỚN

TS.BS Cầm Bá Thức, Bệnh viện Phục hồi chức năng Trung ương

I TỔNG QUAN

1 Khái niệm: Chứng khó nuốt (rối loạn nuốt) là phải cố gắng và kéo dài thời gian

để đưa thức ăn hoặc nước từ miệng xuống dạ dày Rối loạn nuốt có thể kèm theo đau, một số trường hợp người bệnh không thể nuốt được (Theo Myo Clinic) Ngoài ra, chứng khó nuốt còn được định nghĩa là các rối loạn liên quan đến khoang miệng, hầu họng, thực quản hoặc ngã tư giao cắt giữa đường tiêu hóa và

hô hấp

2 Nguyên nhân và hậu quả: Rối loạn nuốt có thể xảy ra do nguyên nhân và bệnh

lý khác nhau Thông thường, khó nuốt xảy ra khi ăn quá nhanh hay nhai thức ăn không kỹ, không có hệ quả gì lớn và không được để ý Khi nuốt khó xảy ra thường xuyên hơn thì đó là chỉ điểm của bệnh lý và đòi hỏi cần được thăm khám, chẩn đoán và điều trị

Rối loạn nuốt xảy xa ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở người cao tuổi, do nhiều nguyên nhân khác nhau, điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh

Các mô hình chức năng nuốt mô tả cơ chế sinh học của chức năng nuốt, với

sự hình thành và di chuyển bolus (viên nuốt) cho chất lỏng hoặc và chất rắn (Logemann, 1998; Matsuo & Palmer, 2008) Các bác sĩ lâm sàng xem xét từng mô hình liên quan đến khả năng ăn uống của người bệnh khi đánh giá chức năng nuốt Rối loạn nuốt có thể ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh như suy dinh dưỡng

và mất nước, viêm phổi do hít sặc, nếu có thêm bệnh phổi mạn tính thì làm cho bệnh càng trầm trọng hơn, có thể dẫn đến nghẹt thở và thậm chí tử vong Tỷ lệ thương tật và tử vong liên quan đến rối loạn nuốt là mối quan tâm hàng đầu Người lớn mắc chứng khó nuốt cũng có thể có các biểu hiện như không quan tâm đến ăn uống, không thích ăn uống hoặc có các biểu hiện phản đối khi cho ăn uống Rối loạn nuốt có thể làm tăng gánh nặng của người chăm sóc và làm ảnh hưởng nhiều đến đời sống sinh hoạt của người bệnh và gia đình

Ở Hoa Kỳ và một số nước, việc thăm khám, đánh giá và phục hồi chức năng nuốt được thực hiện bởi các nhà nghiên cứu bệnh học về ngôn ngữ nói (Speech Language Pathologist/SLP) (gọi tắt là Kỹ thuật viên ngôn ngữ), các kỹ thuật viên

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

10

ngôn ngữ và nuốt phối hợp với các bác sĩ lâm sàng có trách nhiệm thăm khám, chẩn đoán, điều trị và quản lý người có rối loạn nuốt

Các bác sĩ lâm sàng và các kỹ thuật viên ngôn ngữ và nuốt cho rằng với những phương thức thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng thích hợp ta có thể chẩn đoán được rối loạn nuốt liên quan đến khoang miệng, vùng hầu họng và thực quản từ đó có thể đưa ra các biện pháp phục hồi chức năng thích hợp Các bác sĩ lâm sàng, kỹ thuật viên ngôn ngữ và nuốt, có thể bao gồm cả bác sĩ phục hồi chức năng, bác sĩ Tai Mũi Họng, bác sĩ và kỹ thuật viên hình ảnh cần phối hợp với nhau trong vấn đề chẩn đoán và phục hồi chức năng cho người bệnh

II SINH LÝ CỦA NUỐT

Nuốt là một hoạt động nửa tự động có cơ chế rất phức tạp gồm có ba pha (ba giai đoạn):

- Giai đoạn miệng

+ Nhai nghiền thức ăn

+ Thức ăn được nghiền nhỏ và trộn lẫn nước bọt làm trơn thức ăn

+ Tạo viên để nuốt

+ Ở cuối giai đoạn miệng thì thức ăn được đưa về phía sau ở phần gốc lưỡi

để chuẩn bị đẩy xuống thực quản

+ Sự tham gia bao gồm các cơ nhai, các cơ vùng môi, răng, lưỡi và các tuyến nước bọt; các đầu mút thần kinh vị giác cũng kích thích quá trình này

- Giai đoạn hầu:

Là giai đoạn đẩy thức ăn qua ngã tư hầu họng (giai đoạn piston), đây là giai đoạn hoàn toàn tự động, rối loạn nuốt chủ yếu là ở giai đoạn này:

+ Thức ăn hoặc chất lỏng được đẩy về phía hầu

+ Khoang miệng đóng kín

+ Lỗ mũi sau đóng kín (thiệt hầu kéo lên che kín lại không cho thức ăn đi lên khoang mũi); các nếp gấp ở khe họng kéo sát vào nhau tạo thành rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau, rãnh này không cho những vật có kích thước lớn đi qua

+ Thanh quản bị kéo lên trên và ra trước bởi các cơ cổ, động tác này làm cùng với các dây chằng làm nắp thanh quản bị đưa ra sau đậy kín thanh quản ngăn cho nước hoặc thức ăn không đi vào thanh quản

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

11

+ Người bệnh ngưng thở

+ Thức ăn đi qua hầu

+ Cơ thắt trên thực quản mở ra

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1-2 giây

(1) Giai đoạn miệng (2) Giai đoạn hầu (3) Giai đoạn thực quản

Hình 1 Các giai đoạn của quá trình nuốt

- Giai đoạn thực quản:

+ Thức ăn xuống thực quản

+ Sau đó cơ thắt trên thực quản đóng lại

+ Thực quản co bóp nhẹ nhàng đẩy thức ăn đi xuống

+ Cơ tâm vị mở ra và thức ăn đi xuống dạ dày

III DỊCH TỄ HỌC

Hàng năm ở Hoa Kỳ ước tính khoảng 1/25 số người trưởng thành gặp phải các vấn đề về nuốt (Bhattacharyya, 2014) Chứng khó nuốt gặp ở rất nhiều nhóm bệnh và nhóm tuổi khác nhau, tỷ lệ mắc thực sự ở dân số trưởng thành chưa có thống kê chính xác nên thường được đánh giá thấp và bị xem nhẹ chứng bệnh này Một số báo cáo dịch tễ học đã công bố cho thấy tỷ lệ mắc chứng khó nuốt gặp nhiều hơn ở những người lớn tuổi (Barczi, Sullivan, & Robbins, 2000; Bhattacharyya, 2014; Bloem et al., 1990; Cabré et al., 2014; Roden & Altman,

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

12

2013; Sura, Madhavan, Carnaby, & Crary, 2012) Uớc tính chứng khó nuốt có thể chiếm khoảng 22% ở người trên 50 tuổi (Lindgren & Janzon, 1991; Quỹ quốc gia

về rối loạn nuốt Hoa Kỳ; Tibble & Gustafsson, 1991); con số này chiếm tới 30%

ở những người cao tuổi được điều trị nội trú (Layne, Losinski, Zenner, & Ament, 1989); thậm chí tỷ lệ này rất cao, tới 68% ở các Trung tâm chăm sóc người bệnh lâu dài (Viện quốc gia về khiếm thính và rối loạn giao tiếp Hoa Kỳ; Steele, Greenwood, Obl, Robertson, & Seidman-Carlson, 1997); và chiếm khoảng 13- 38% trong số những người cao tuổi sống độc lập (Kawashima, Motohashi, & Fujishima, 2004; Serra-Prat et al., 2011) Các nghiên cứu có liên quan cũng cho thấy người cao tuổi có nguy cơ mắc các biến chứng liên quan đến rối loạn nuốt như hít vào phổi (Altman, Yu, & Schaefer, 2010; Marik, 2001; Schmidt, Holas, Halvorson, & Reding, 1994; Tracy et al., 1989) Báo cáo của Cơ quan nghiên cứu

và chính sách chăm sóc sức khỏe Bộ Y tế Hoa Kỳ (Agency for Health Care Policy and Research/AHCPR) cho thấy khoảng 1/3 số người bệnh mắc chứng khó nuốt

bị viêm phổi và 60.000 ca tử vong mỗi năm do các biến chứng đó (AHCPR, 1999) Nhiều bệnh thần kinh khác nhau được cho là có liên quan đến rối loạn nuốt,

số liệu dịch tễ học về rối loạn nuốt liên quan đến từng mặt bệnh còn chưa được thống kê Điều này là do các điều kiện y tế và các phương thức sử dụng để chẩn đoán xác định rối loạn nuốt trên ở những người bị các bệnh lý thần kinh do đó các báo cáo về rối loạn nuốt thường có sai lệch Ví dụ, một đánh giá có hệ thống của Martino và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ mắc chứng khó nuốt ở dân số đột quỵ thấp tới 37% khi được xác định bằng cách sử dụng các công cụ sàng lọc và cao tới 78% khi được xác định bằng công cụ chẩn đoán Một nghiên cứu sau đó của Falsetti và cộng sự (2009) cho thấy chứng khó nuốt xảy ra hơn một phần ba số người bệnh được đưa vào các đơn vị phục hồi chức năng đột quỵ Các nghiên cứu sâu hơn cho thấy chứng khó nuốt xảy ra ở 29-64% số người bệnh đột quỵ (Barer, 1989; Flowers, Silver, Fang, Rochon, & Martino, 2013; Gordon, Hewer, & Wade, 1987; Mann, Hankey, & Cameron, 1999)

Các đánh giá và nghiên cứu có hệ thống khác đã báo cáo các ước tính khác nhau về rối loạn nuốt ở những người bị bệnh lý thần kinh mắc phải hay bệnh lý thần kinh tiến triển và các bệnh lý khác Alagiakrishnan, Bhanji và Kurian (2013)

đã báo cáo tỷ lệ mắc chứng khó nuốt ở người bị sa sút trí tuệ từ 13% đến 57%, trong khi Kalf, de Swart, Bloem và Munneke (2011) báo cáo tỷ lệ hiện mắc từ 35% đến 82% ở những người bị Parkinson Một nghiên cứu của Coates và Bakheit

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

13

(1997) cho thấy chứng rối loạn nuốt cao tới 90% ở những người được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson hoặc bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (Atrophy Lateral Sclerosis/ALS, hoặc bệnh Lou Gehrig) Các quần thể bệnh thần kinh khác bị rối loạn nuốt bao gồm những người mắc bệnh đa xơ cứng (24%-34%; Calcagno, Ruoppolo, Grasso, De Vincentiis, & Paolucci, 2002; De Pauw, Dejaeger, D'Hooghe, & Carton, 2002; Roden & Altman, 2013) và chấn thương sọ não (38%-65%; Terre & Mearin, 2009)

Ngoài ra còn có các bệnh lý khác cũng gây ra hậu quả là rối loạn nuốt Một nghiên cứu của Garcia-Peris và cộng sự (2007) cho thấy 50% người bệnh mắc ung thư đầu và cổ gặp chứng khó nuốt ở vùng hầu họng, con số này tăng lên sau khi điều trị bằng hóa chất hay xạ trị Tỷ lệ mắc chứng khó nuốt liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là khoảng 14% (Mold et al., 1991; Spechler, 1999), và tần suất bị rối loạn nuốt dao động từ 3% đến 64% sau khi đặt ống nội khí quản (Skoretz, Hoa, Skoretz & Martino, 2010) và từ 5% đến 8% cho người lớn

bị thiểu năng trí tuệ (Chadwick, Jolliffe, Goldbart, & Burton, 2006)

IV CÁC DẤU HIỆU, TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN NUỐT

- Khó nuốt xuống, phàn nàn về cảm giác khó nuốt xuống

- Có cảm giác đau khi nuốt (odynophagia), hoặc phàn nàn về cơn đau khi nuốt

- Có cảm giác bị ngẹn thức ăn ở họng, trong ngực, phía sau xương ức

- Trào thức ăn ngược trở lại (regurgitation)

- Ho trong hoặc ngay sau khi ăn hoặc uống

- Ho hoặc ho và nôn khi nuốt

- Thường xuyên có cảm giác nóng ở vùng ngực

- Thường xuyên ợ chua ở miệng họng, do trào ngược dịch vị

- Chảy nước dãi và kiểm soát môi miệng kém

- Nói giọng khàn (being hoarse), giọng nói ướt hoặc nói khàn trong hoặc sau khi ăn hoặc uống

- Phải cắt thức ăn thành những miếng nhỏ hoặc không ăn được những thức

ăn thường ngày vẫn ăn do không nuốt được

- Thức ăn hoặc nước còn tồn dư trong khoang miệng sau khi nuốt