CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc BÁO CÁO ĐỊA ĐIỂM, TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN CƠ SỞ KINH DOANH THUỐC - Tên cơ sở: - Họ tên người phụ trách chuyên môn: - Trình độ chuyên môn: - Họ tên người giúp việc: - TĐCM: * Địa điểm cơ sở: - Số nhà : - Đường phố (hoặc thôn xóm): - Phường, Xã : - Huyện, Thành phố : - Điện thoại liên hệ: * Diện tích cơ sở: - Nơi bán lẻ: Diện tích : + Dài: Rộng : - Diện tích kho thuốc (nếu có): * Trang thiết bị chuyên môn, thiết bị phòng cháy chữa cháy: - Tủ: cái, quầy: cái. - Thiết bị khác: - Tài liệu về pháp luật, chuyên môn: . - Thiết bị, dụng cụ phòng cháy, chữa cháy: . , ngày tháng năm 200 Chủ cơ sở . lập -Tự do - Hạnh phúc BÁO CÁO ĐỊA ĐIỂM, TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN CƠ SỞ KINH DOANH THUỐC - Tên cơ sở: - Họ tên người phụ trách chuyên môn: - Trình. cái. - Thiết bị khác: - Tài liệu về pháp luật, chuyên môn: . - Thiết bị, dụng cụ phòng cháy, chữa cháy: . , ngày tháng năm 200 Chủ cơ sở