Xây dựng và áp dụng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm y tế hữu lũng

Dịch tễ học về tương tác thuốc Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc thường thay đổi phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu bệnh nhân nội trú, ngoại trú, loại tư

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÝ HOÀNG YẾN

XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG DANH MỤC

TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HỮU LŨNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÝ HOÀNG YẾN

XÂY DỰNG VÀ ÁP DỤNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ

Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ HỮU LŨNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tứ Sơn

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ 07/2020 đến 11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, của nhiều cá nhân, tập thể, gia đình và đồng nghiệp

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới:

TS Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đáng kính

đã luôn tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể cán bộ, giảng viên bộ môn

Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết,

yêu nghề, luôn tận tâm với các học viên chúng tôi

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, các phòng chức

năng, các khoa lâm sàng và tập thể khoa Dược – Trung tâm Y tế Hữu Lũng đã

luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài

Và cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình tôi, các học viên lớp chuyên

khoa I- khóa 22 và bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong cuộc

sống và trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2020

Học viên

Lý Hoàng Yến

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tương tác thuốc 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Dịch tễ học về tương tác thuốc 6

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện tương tác thuốc 7

1.1.5 Ảnh hưởng của tương tác thuốc 9

1.2 Quản lý tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng 10

1.2.1 Phương pháp phát hiện tương tác thuốc 10

1.2.2 Phương pháp xử trí tương tác thuốc ……… ……….13

1.2.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc 14

1.3 Vài nét thông tin về Trung tâm Y tế Hữu Lũng 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng 17

2.1.1.Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2020 17

2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ rà soát bệnh án, đơn thuốc 17

2.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng……… …20

2.2 Áp dụng danh mục tương tác thuốc đã xây dựng trên bệnh án nội trú và đơn

thuốc ngoại trú 21

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu……… ……….…….21

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22

2.2.4 Xử lý số liệu 22

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng 23

3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc năm 2020 23

3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ rà soát bệnh án, đơn thuốc 23

3.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng 31

3.2 Áp dụng danh mục tương tác thuốc đã xây dựng trên bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú 36

Chương 4 BÀN LUẬN 39

4.1 Bàn luận về phương pháp xây dựng danh mục và kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng 39 4.1.1 Bàn luận về phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc 39

4.1.2 Bàn luận về kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc……….………40

4.2 Bàn luận về tần suất tương tác thuốc trên bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng……… ….43

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BNF British National Formulary

EMC https://www.medicines.org.uk

HDSD Hướng dẫn sử dụng

SDI Stockley’s Drug Interactions

DANH MỤC CÁC BẢNG

1 Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về tương tác thuốc 11

2 Bảng 1.2 Mức độ ý nghĩa của tương tác theo DIF 12

3 Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong

Micromedex

13

4 Bảng 3.1 Danh mục tương tác chống chỉ định 1 24

5 Bảng 3.2 Đặc điểm đồng thuận giữa 2 cơ sở dữ liệu MM và

HDSD của các cặp tương tác chống chỉ định 1

25

6 Bảng 3.3 Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung 26

7 Bảng 3.4 Danh mục tương tác nghiêm trọng 27

8 Bảng 3.5 Đặc điểm các cặp tương tác nghiêm trọng 1 29

9 Bảng 3.6 Danh mục tương tác nghiêm trọng rà soát từ bệnh án 30

10 Bảng 3.7 Các cặp tương tác trên đơn thuốc ngoại trú 31

11 Bảng 3.8 Danh mục tương tác chống chỉ định tổng hợp 32

12 Bảng 3.9 Danh mục tương tác nghiêm trọng tổng hợp 32

13 Bảng 3.10 Kết quả xin ý kiến về ngưỡng đồng thuận của nhóm

15 Bảng 3.12 Kết quả đồng thuận danh mục tương tác nghiêm trọng 36

16 Bảng 3.13 Tỷ lệ xuất hiện 34 cặp tương tác cần chú ý trong thực

hành lâm sàng trên bệnh án nội trú

DANH MỤC CÁC HÌNH

1 Hình 3.1 Quy trình xây dựng danh mục thuốc tương tác bất lợi

trên danh mục thuốc

23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại của thuốc, thất bại điều trị thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [19] Việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi trong trường hợp đa bệnh lý, đa triệu chứng Đó là nguyên nhân khiến cho tương tác thuốc bất lợi dễ dàng xảy ra Để kịp thời phát hiện, ngăn ngừa và xử trí tương tác thuốc thì các nhân viên y tế thường phải tra cứu trong sách chuyên khảo, tra cứu trực tuyến, tờ thông tin thuốc, tuy nhiên việc tra cứu này trong thực tế còn gặp khó khăn Do các tài liệu liệt kê tương tác và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác không giống nhau khiến cán bộ y tế mất nhiều thời gian tra cứu các tài liệu khác nhau, không phù hợp với thực tế vốn yêu cầu xử lý vấn đề nhanh chóng Trong nhiều trường hợp, tài liệu còn đưa ra những “cảnh báo giả” là tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng Nếu “cảnh báo giả” xuất hiện quá nhiều, bác sỹ có xu hướng bỏ qua các cảnh báo được đưa ra, điều này trở nên nguy hiểm nếu họ bỏ qua cả những cảnh báo tương tác nghiêm trọng Vì vậy, việc xây dựng một danh sách ngắn gọn những tương tác cần chú ý là rất cần thiết với người kê đơn

Trung tâm Y tế Hữu Lũng là cơ sở y tế công lập trực thuộc Sở Y tế tỉnh Lạng Sơn hoạt động theo mô hình trung tâm y tế tuyến huyện hai chức năng: khám chữa bệnh và dự phòng Hàng năm, trung tâm tiếp nhận hơn 80.000 lượt khám ngoại trú và hơn 15.000 lượt điều trị nội trú Là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu của huyện có dân số đông nhất trong tỉnh, trung tâm Y tế Hữu Lũng luôn chú trọng công tác điều trị phục vụ tốt nhất nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân

Xuất phát từ thực tế triển khai hoạt động dược lâm sàng trong đó có giám sát tương tác thuốc tại các khoa lâm sàng của bệnh viện, hướng tới mục tiêu giảm thiểu tối đa tương tác thuốc bất lợi trong quá trình điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài

“Xây dựng và áp dụng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng” với 2 mục tiêu như sau:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng

2 Áp dụng danh mục tương tác thuốc đã xây dựng trên bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi dùng đồng thời với các thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống, tác nhân hóa học khác [1], [2] [25]

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm… Tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác bất lợi giữa thuốc - thuốc

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

❖ Theo cơ chế: tương tác thuốc được phân ra làm hai loại là tương tác dược

động học và tương tác dược lực học [1], [2]

*Tương tác dược động học

Tương tác dược động học tác động lên các quá trình: hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể Hậu quả của tương tác dược động học

là sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương, dẫn đến sự thay đổi tác dụng dược

lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn thuốc của cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc Tương tác dược động học có thể do: thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc, thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể, thay đổi chuyển hóa của thuốc tại gan, thay đổi bài xuất thuốc qua thận

- Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu: hay xảy ra với các thuốc

dùng qua đường uống, với các đường đưa thuốc khác tỷ lệ gặp không nhiều Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu theo một số cơ chế như:

Do thay đổi pH tại dạ dày: bình thường dịch vị có pH từ 1 đến 2 Nếu sử dụng những thuốc gây giảm tiết HCl (thuốc chẹn bơm proton, thuốc kháng thụ thể H2) hoặc trung hòa HCl (antacid), khả năng hấp thu của một số thuốc sẽ giảm, ví dụ: griseofulvin…

Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa: các thuốc tác động lên hệ thần kinh thực vật có thể làm tăng hoặc giảm nhu động ống tiêu hóa Về mặt nguyên tắc, nếu một thuốc được tống nhanh ra khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp thu vì ruột là vị trí hấp thu tối ưu đối với mọi loại thuốc, ngược lại nếu một thuốc bị tống nhanh ra khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu Nên lưu ý khi thuốc phối hợp là các thuốc giải phóng kéo dài

Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc khi dùng đồng thời: điều này hay xảy ra khi sử dụng các thuốc có chứa các ion kim loại hóa trị cao như Al+++, Ca++, Mg++,

Fe++, Fe+++…; phức chất tạo ra giữa ion kim loại với thuốc sẽ không qua được niêm mạc ruột và do đó hấp thu bị cản trở Thuốc hay tạo chelat nhất là các kháng sinh nhóm tetracyclin, fluroquinolon Tương tác này cũng gặp khi dùng các kháng sinh nêu trên với sữa

Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa Nếu gặp những trường hợp này, biện pháp giải quyết là uống 2 loại thuốc này cách

xa nhau tối thiểu 2 giờ

- Thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể:

Tương tác do đẩy nhau ra khỏi protein liên kết huyết tương Tương tác loại này chỉ xảy ra với các thuốc có tỷ lệ liên kết protein cao (trên 80%) Hậu quả tương tác sẽ nguy hiểm nếu thuốc bị đẩy là thuốc có phạm vi điều trị hẹp Ví dụ: thuốc chống đông máu dạng uống như wafarin, dicoumarol; thuốc chống ung thư đặc biệt là methotrexat

Tương tác do thay đổi tỷ lệ nước của dịch ngoại bào của cơ thể: những thuốc phân bố nhiều trong nước như digoxin, theophylin, kháng sinh nhóm aminosid (gentamicin, amikacin…) rất nhạy cảm với sự mất dịch ngoại bào Thuốc lợi tiểu là thuốc gây mất dịch ngoại bào mạnh, đặc biệt là furosemid, điều này có thể dẫn đến tăng nồng độ các thuốc nêu trên

- Thay đổi chuyển hóa của thuốc tại gan:

Các tương tác do tăng cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan: những thuốc cảm ứng enzym làm tăng khả năng chuyển hóa thuốc phối hợp và của chính nó hậu quả dẫn đến giảm nồng độ của thuốc trong huyết tương Ví dụ: dùng đồng thời thuốc tránh thai dạng uống với rifampicin dẫn đến giảm nồng độ thuốc tránh thai Các tương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan: những thuốc ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan làm tăng nồng độ của thuốc phối hợp Ví dụ: cimetidin làm tăng nồng độ nifedipin

- Thay đổi bài xuất thuốc qua thận:

Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều nhất là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Sự phối hợp thuốc có thể làm thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua thận theo cơ chế: thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận theo cơ chế vận chuyển tích cực [1], [2], [10]

* Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là tương tác đặc hiệu, có thể biết trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học có thể do: Cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor,

tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý [1], [2]

Tương tác xảy ra trên cùng receptor: Những tương tác xảy ra trên cùng một receptor giữa 2 thuốc thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng, gọi là tương tác đối kháng Loại tương tác này thường được dùng để giải độc thuốc Ví dụ: morphin và nalorphin Trong điều trị, các phối hợp thuốc trong cùng một nhóm đều là phối hợp chống chỉ định hoặc nên tránh vì dẫn đến mất tác dụng do đẩy nhau ra

khỏi receptor

Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý: Những tương tác xảy ra tại các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng Các tương tác này thường dẫn đến tăng tác dụng và được gọi là tương tác hiệp đồng, tùy sự phối hợp có thể

tạo nên hiệp đồng cộng hoặc hiệp đồng tăng mức Ví dụ: phối hợp thuốc lợi tiểu với thuốc chống tăng huyết áp để điều trị bệnh tăng huyết áp

Các tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: đây là kiểu tương tác bất lợi thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có độc tính trên cùng một cơ quan Ví dụ: phối hợp furosemid với gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc [1], [2], [10]

❖ Theo mức độ nặng của tương tác

Mức độ nặng của tương tác theo các tài liệu khác nhau được quy định khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ Mức độ nặng theo “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” được chia thành mức độ 1: tương tác cần theo dõi, mức độ 2: tương tác cần thận trọng, mức độ 3: cân nhắc nguy cơ/ lợi ích, mức độ 4: phối hợp nguy hiểm [2]

❖ Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

Các cơ sở dữ liệu khác nhau sẽ đưa ra các khuyến cáo quản lý tương tác khác nhau tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của tương tác Các khuyến cáo được đưa ra theo các mức độ: cân nhắc lợi ích/nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định [2]

1.1.3 Dịch tễ học về tương tác thuốc

Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc thường thay đổi phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, ngoại trú), loại tương tác được báo cáo, thiết kế nghiên cứu và tính xã hội học của quần thế nghiên cứu [21] Tỷ lệ tương tác thuốc được báo cáo trong những trường hợp nhập viên dao động từ 0 - 2,8% trong một tổng quan nghiên cứu Trong nghiên cứu thực hành y khoa Havard, có 20% các biến cố cấp tính ở bệnh nhân nội trú có liên quan đến thuốc Và 8% trong số này được coi là do tương tác thuốc Theo một nghiên cứu công bố, tần suất xuất hiện tương tác dao động từ 2,2% - 70,3% và tỷ lệ bệnh nhân trên thực tế có xảy

ra hậu quả là 11,1% [19] Trên đối tượng người cao tuổi, nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có

60,5% bệnh nhân đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác tiềm ẩn nghiêm trọng [25] Với đối tượng trẻ em, kiểm tra 19.522 đơn thuốc của 6.078 trẻ em tại bệnh viện đại học Olomouc, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 3,83% trong đó tương tác có mức độ trung bình và nghiêm trọng chỉ chiếm 0,47% [22]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác thuốc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà (năm 2012)

đã xây dựng được 25 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn dựa trên đồng thuận 5 cơ sở dữ liệu tra tương tác khác nhau Nghiên cứu cũng cho thấy tần suất gặp 25 cặp tương tác này trong đơn thuốc ngoại trú 0,059% [5] Nghiên cứu của Lê Huy Dương (năm 2017) đã xây dựng được 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực dựa trên đồng thuận của 2 cơ sở dữ liệu, nghiên cứu đã cho biết 47% bệnh án phát hiện có tương tác [4] Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nghiên cứu của Dương Kiều Oanh (năm 2016) đã chỉ ra rằng 63,9% bệnh án có tương tác thuốc khi khảo sát tại khoa Nội cán bộ [8]

Những nghiên cứu trên góp phần cảnh báo bác sỹ cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất hiện có thể thấp nhưng vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ gặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi số lượng rất lớn thuốc được kê đơn và sử dụng mỗi ngày

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện tương tác thuốc

Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi trong điều trị Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra ở mức độ nặng hay nhẹ, có cần biện pháp can thiệp hay không phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân như tuổi, giới tính, bệnh lý chính, bệnh lý mắc kèm, các yếu tố khác như yếu tố thuộc về thuốc, yếu tố thuộc về cán bộ y tế

❖ Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzyme trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống cytocrom P450 đóng vai trò quan trọng nhất

Những bệnh nhân mang gen “chuyển hóa chậm” thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có gen “chuyển hóa nhanh” [15], [18], [19]

Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ

sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi dẫn đến nguy cơ xảy

ra tương tác thuốc cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng Người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là gan, thận và thường mắc nhiều nhiều bệnh lý khác nhau Phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây tác dụng lên thai nhi [1] Ngoài ra, các đối tượng như: nữ giới, người béo phì, người suy dinh dưỡng cũng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [19]

Tình trạng bệnh lý: những bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể làm thay đổi dược động học của thuốc đồng thời những tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc kết hợp Những bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, bệnh về gan, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp… [18], [19]

❖ Yếu tố thuộc về thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp tương tác thuốc càng cao Bệnh nhân dùng vài thuốc thì tần suất tương tác là 3-5% nhưng tần suất này tăng lên tới 20% khi bệnh nhân sử dụng 10-20 thuốc [3], [19]

Các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng nguy cơ cao xảy ra tương tác Các thuốc được tính đến như: kháng sinh aminosid (amikacin, gentamicin, tobramycin), thuốc chống đông, digoxin, thuốc điều trị động kinh (carbamazepine, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim, thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [3], [28]

❖ Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ hết toàn bộ các cặp tương tác Một số nguồn thông tin tra cứu mà các bác sĩ có thể tiếp cận để kiểm tra tương tác là: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, dược thư quốc gia Việt Nam, phần mềm tra cứu tương tác

Với các bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc được điều trị bởi nhiều bác sĩ khác nhau có thể bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về các thuốc bệnh nhân đã được kê đơn hay đang sử dụng Điều đó có thể dẫn đến những tương tác nghiêm trọng mà không được kiểm soát [19]

1.1.5 Ảnh hưởng của tương tác thuốc

Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Ví dụ, bác sĩ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong việc kiểm soát huyết áp, hay phối hợp hay thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê Ngược lại tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó tương tác này trở thành tương tác bất lợi [2]

Tương tác thuốc bất lợi có thể làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại cho bệnh nhân Ví dụ, việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin với clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin đặc biệt là tiêu

cơ vân [3]

Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn tới tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [25]

Tương tác bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện Theo một nghiên cứu tại Mỹ, tương tác thuốc – thuốc là nguyên nhân của 4,6% biến cố bất lợi trong điều trị,

trong đó có 2,8% biến cố bất lợi có thể khắc phục bằng các biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy cơ xảy ra tương tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, bệnh nhân ở viện dưỡng lão 19%, bệnh nhân điều trị ngoại trú 23% Tương tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% biến cố bất lợi dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [13], [19] Thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc gây ra lên đến 1,3 tỷ đô mỗi năm [17] Einarson đã đưa ra kết quả nghiên cứu trên 104 bệnh nhân điều trị bằng wafarin cho thấy thời gian điều trị của nhóm bệnh nhân có xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án tăng lên đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có tương tác thuốc [22]

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức độ nhẹ không cần can thiệp đến mức độ nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay tử vong Điều đó cho thấy không phải tương tác nào cũng có ý nghĩa lâm sàng Tương tác có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết có các biện pháp can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [15] Để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc cần quan tâm đến các yếu tố: mức độ nghiêm trọng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp của thuốc trên lâm sàng

1.2 Quản lý tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng

Quản lý tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tương tác và xử trí tương tác

1.2.1 Phương pháp phát hiện tương tác

Tương tác thuốc là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân với điều trị Nhiệm vụ của bác sỹ là phải biết được trong đơn thuốc của bệnh nhân, tương tác có xảy ra hay không và mức độ nghiêm trọng của tương tác đó Với việc xuất hiện thêm nhiều thuốc mới và các phác độ điều trị mới được cập nhật, bác

sỹ không thể nhớ hết các cặp tương tác nghiêm trọng Để phát hiện tương tác thuốc các bác sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn thông tin như: tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư quốc gia Việt Nam, MIMs, Vidal và các cơ sở dữ liệu tra cứu Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín trên thế giới và ở Việt Nam được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về tương tác thuốc

CSDL

Ngôn ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

1 Tương tác thuốc và chú ý khi

sử dụng

Sách Tiếng

Việt

Nhà xuất bản Y học/ Việt Nam

2 Drug Interaction Facts Sách/ Phần

mềm tra cứu ngoại tuyến

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health ®/Mỹ

3 Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Management

Sách Tiếng

Anh

Wolters Kluwer Health ®/Mỹ

4 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng

Anh

Pharmaceutical Press/Anh

5 Drug interactions – IBM

Micromedex

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/Mỹ

6 Drug Interactions Checker

(http://www.drugs.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Drugsite Trust/New Zealand

7 Drug Interactions Checker

(http://www.medscape.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Medscape LLC/Mỹ

Các cơ sở dữ liệu này có các phân loại tương tác theo mức độ nghiêm trọng không đồng nhất nên các cảnh báo đưa ra cũng khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu để đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác [7] Trong các cơ sở dữ liệu trên chỉ có sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” được viết bằng tiếng Việt, các CSDL còn lại đều viết bằng tiếng nước ngoài gây

khó khăn cho một số cán bộ y tế trong việc tiếp cận Đôi khi, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý có thể dẫn đến việc bác sĩ bỏ qua cảnh báo [29] Để giảm thiểu nguy cơ bỏ qua cảnh báo các tương tác nghiêm trọng và quản lý các tương tác được tối ưu cần có sự đánh giá thông tin, sự đồng thuận của bác sĩ, dược sĩ đối với các thông tin trong cơ sở dữ liệu

Sau đây là những CSDL được sử dụng trong nghiên cứu:

❖ Drug interaction Facts 2015 [15]

Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc của tác giả David S.Tatro do Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách này bao gồm trên 2.000 chuyên luận tương tác thuốc - thuốc và tương tác thuốc - thức ăn về hơn 20.000 thuốc Mỗi chuyên luận bao gồm tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa, mức độ nghiêm trọng, dữ liệu về tương tác, thời gian tiềm tàng, hậu quả, cơ chế, kiểm soát, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiệm trọng và dữ liệu mô tả về tương tác như sau:

Bảng 1.2 Bảng mức độ ý nghĩa của tương tác theo Drug interaction facts Mức độ ý

nghĩa

Mức độ nặng của tương tác

Dữ liệu mô tả tương tác

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

2 Trung bình Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

3 Nhẹ Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

trọng/trung bình

Có thể

Bất kỳ Không chắc chắn

❖ Drug interactions – Micromedex

Đây là phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến được cung cấp bởi Truven Health Analytics của Mỹ.Phần mềm cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác thuốc: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn, thuốc - thực phẩm chức năng,

thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kì mang thai, thuốc - thời kì cho con bú…Micromedex khá tiện lợi trong tra cứu, có thể tra tương tác của nhiều thuốc cùng lúc Mỗi cặp tương tác đều có hậu quả của tương tác, mức độ nghiêm trọng của tương tác, cơ chế, dữ liệu về tương tác, thời gian khởi phát tương tác và hướng dẫn quản lý tương tác Phần mềm này sử dụng tiếng Anh và trường đại học, bệnh viện cần trả chi phí

để sử dụng [21]

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời

Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính

mạng và/hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế phản ứng có hại xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng

thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

❖ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện là thông tin có tính pháp lý và dễ dàng lấy thông tin do tính sẵn có và có bản tiếng Việt đối với thuốc nhập khẩu Mục tương tác thuốc cung cấp thông tin những tương tác ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của thuốc Một số tương tác chống chỉ định được ghi trong mục chống chỉ định của thuốc Với thông tin trên trang https://www.medicines.org.uk/emc tra cứu tương tác ở mục 4.3 (chống chỉ định) và 4.5 (tương tác thuốc) [31]

Ngoài ra, nhóm nghiên cứu còn tra cứu thông tin với những hoạt chất có công văn của Bộ Y tế về tương tác mà tờ hướng dẫn sử dụng chưa cập nhật

1.2.2 Phương pháp xử trí tương tác thuốc

Sau khi phát hiện tương tác thuốc bằng các cơ sở dữ liệu, cần đánh giá mức độ nặng, cơ chế, thời gian khởi phát của tương tác, mức độ ảnh hưởng của tương tác

trên bệnh nhân để đưa ra những biện pháp xử trí tương tác thuốc Các biện pháp xử trí cơ bản như sau:

Thay thế thuốc: Các cán bộ y tế có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng một thuốc khác trong nhóm hoặc một nhóm thuốc khác không

có hoặc ít có nguy cơ gây tương tác [2], [25]

Hiệu chỉnh liều: với cặp tương tác của thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần điều chỉnh liều thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [2], [23] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác bất lợi gây ra Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện của độc tính [2] Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế gặp phải tương tác và hậu quả của tương tác bằng cách điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [18], [24]

Các bác sĩ kê đơn cũng cần giảm thiểu số lượng các thuốc không cần thiết cho bệnh nhân để hạn chế tương tác thuốc và giảm chi phí điều trị [20]

1.2.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc

Vai trò của bác sĩ, dược sĩ rất quan trọng trong việc kiểm soát tương tác thuốc trên lâm sàng Kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm lâm sàng sẽ giúp bác sỹ đưa ra những can thiệp hợp lý cho bệnh nhân dựa trên những cảnh báo được đưa ra bởi các cơ sở dữ liệu hoặc bảng cảnh báo Dưới đây là một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc một cách hiệu quả trên bệnh nhân [18], [19], [30]:

+ Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau

+ Sử dụng cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo

+ Ghi nhớ kiến thức cơ bản về tương tác thuốc

+ Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như các thuốc có khoảng điều trị hẹp

+ Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng cụ thể

+ Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao gồm cả thuốc có nguồn gốc dược liệu, thực phẩm chức năng trước khi kê đơn

+ Sử dụng một thuốc thay thế không tương tác

+ Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo con đường khác

+ Nếu hai thuốc buộc phải sử dụng đồng thời thì sử dụng những phương pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp

lý, hiệu chỉnh liều

+ Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơ xảy ra trên bệnh nhân

+ Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem

có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không Chú ý việc bắt đầu hoặc ngừng sử dụng một thuốc có thể xuất hiện những thay đổi này

+ Trao đổi với bác sỹ và bệnh nhân về nguy cơ xảy ra tương tác và các biểu hiện, triệu chứng có thể nếu tương tác xảy ra

1.3 Vài nét thông tin về Trung tâm Y tế Hữu Lũng

Trung tâm Y tế Hữu Lũng (tiền thân là trạm xá Hữu Lũng) trực thuộc Sở Y tế Lạng Sơn là một cơ sở y tế được ra đời từ năm 1962 Trong bối cảnh đầy khó khăn của những năm 1960 dấu ấn được ghi nhận là trạm xá 20 giường của huyện Hữu Lũng được thành lập vào tháng 10/1962 ở tại vị trí mà Trung tâm Y tế Hữu Lũng hiện nay đang hoạt động

Thực hiện quyết định số 1327/QĐ-UB ngày 13/8/1998 của UBND tỉnh Lạng Sơn về việc thành lập Trung tâm Y tế các huyện, Thị xã Lạng Sơn trực thuộc Sở Y tế, Trung tâm Y tế Hữu Lũng đã có những bước phát triển nhanh chóng Năm 2000, Trung tâm Y tế được tỉnh đầu tư xây dựng bệnh viện quy mô 50 giường và xây mới toàn bộ Trạm Y tế xã

Trải qua hơn 50 năm hình thành và phát triển, đội ngũ y bác sỹ ngày càng được nâng cao về số lượng và chất lượng, hệ thống cơ sở vật chất của Trung tâm ngày càng đầy đủ, khang trang và đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh cho

nhân dân Hiện nay, Trung tâm Y tế Hữu Lũng là bệnh viện hạng II với 245 giường bệnh nội trú

Về cơ cấu tổ chức: Tổng số cán bộ của Trung tâm là 204 người trong đó trình độ sau đại học là 17 người Số phòng chức năng là 5 bao gồm: Phòng Tổ chức hành chính, Phòng kế toán, Phòng kế hoạch nghiệp vụ, Phòng điều dưỡng, Phòng dân số và 17 khoa lâm sàng, cận lâm sàng: Hồi sức cấp cứu, Nội, Ngoại, Chăm sóc sức khỏe sinh sản, Nhi, Truyền nhiễm, Phẫu thuật gây mê hồi sức, Khám bệnh, Liên chuyên khoa, Y học cổ truyền và phục hồi chức năng, Kiểm soát nhiễm khuẩn, Chẩn đoán hình ảnh, Xét nghiệm, Dược - TTB - VTYT, Kiểm soát bệnh tật và HIV/AIDS, Y tế công cộng và dinh dưỡng, An toàn thực phẩm

Chức năng, nhiệm vụ của Trung tâm Y tế là khám chữa bệnh, công tác y tế dự phòng và Chương trình mục tiêu Quốc gia về y tế Năm 2019, tổng số lượt bệnh nhân đến khám là 83.425 lượt, số lượt điều trị nội trú là 15.595, số lượt điều trị ngoại trú là 13.329 lượt

Trung tâm Y tế Hữu Lũng là đơn vị khám chữa bệnh ban đầu nên đặc điểm bệnh nhân đa dạng, gồm nhiều lứa tuổi, nhiều bệnh khác nhau Số lượng thuốc sử dụng nhiều trên các khoa lâm sàng như: Hồi sức cấp cứu, khoa nội, khoa khám bệnh Do đó nguy cơ gặp tương tác thuốc cũng lớn hơn một số khoa khác Tuy nhiên việc tra cứu tương tác hiện nay chủ yếu trên tờ thông tin sản phẩm, trên dược thư quốc gia Việt Nam, mức độ cập nhật còn chậm.Và tra cứu trên một số cơ sở dữ liệu online miễn phí nhưng lại đưa ra nhiều cảnh báo giả gây khó khăn cho bác sỹ khi thực hành lâm sàng Việc phát hiện và cảnh báo tương tác cũng được các dược

sỹ chú trọng tuy nhiên mới chỉ dừng ở việc phân tích các đơn riêng lẻ và phản hồi tới bác sỹ Do chưa xây dựng được bộ công cụ hỗ trợ bác sỹ trong kê đơn và hỗ trợ dược sỹ khi cấp phát nên có những tương tác nghiêm trọng chỉ được phát hiện khi hồi cứu đơn kê Đây là cơ sở quan trọng để nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài này nhằm xây dựng một danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng giúp phát hiện và quản lý tương tác thuốc tiềm tàng, hướng tới sự an toàn người bệnh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng

Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng được thực hiện qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2020

- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên rà soát bệnh án, đơn thuốc

- Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng tổng kết từ các danh mục trong giai đoạn 1 và 2 ở trên

Phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu được trình bày riêng cho từng giai đoạn thực hiện

2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2020

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hoạt chất nằm trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2020

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Vitamin và khoáng chất

- Vi khuẩn đông khô

- Thuốc có nguồn gốc dược liệu

- Thuốc dùng ngoài

2.1.2.2 Phương pháp và quy trình nghiên cứu

Tra cứu tài liệu về tương tác thuốc Các nguồn tài liệu tra cứu bao gồm:

Phần mềm tra cứu Micromedex 2.0 [21]

Sách Drug Interaction Facts 2015 [15]

Thông tin sản phẩm trên trang www.medicines.org.uk [31]

Tờ thông tin sản phẩm sử dụng tại bệnh viện

Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu trong Micromedex (MM)

Danh mục hoạt chất để tra cứu trong MM là các hoạt chất nằm trong danh mục thuốc bệnh viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các thuốc

ở dạng phối hợp không sẵn có được tiến hành tách riêng và tra cứu theo từng hoạt chất Các hoạt chất nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong MM được tra cứu bằng một số tên khác để tránh bỏ sót

Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng từ MM

Lần lượt nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất thu được ở bước

1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Trong các tương tác xuất ra từ MM chọn ra các cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Các cặp tương tác khác không được lựa chọn vào nghiên cứu

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác từ đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu

- Kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ra ở bước 2 so với thông tin trong tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện và thông tin sản phẩm trên trang www.medicines.org.uk Những cặp tương tác mà trên tờ HDSD thuốc có thông tin là “chống chỉ định” và và trong bảng tương tác thu được từ bước 2 ở mức độ

“chống chỉ định” hay “nghiêm trọng” đều được liệt kê vào danh mục tương tác“chống chỉ định”

- Các cặp tương tác còn lại của bước 2 được tra cứu trong sách DIF 2015 Nếu những cặp tương tác này có mức độ nặng là “nghiêm trọng” tương ứng với mức độ ý nghĩa là “1” hoặc “4” sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Với tương tác thuốc được DIF ghi nhận ở mức độ ý nghĩa 4 nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ mức độ trung bình Phương pháp này đã được đề xuất trong các nghiên cứu trên thế giới và

2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi từ rà soát bệnh án, đơn thuốc

2.1.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh án có ngày ra viện nằm trong khoảng thời gian từ 01/07/2020 đến 31/07/2020 Các đơn thuốc ngoại trú khoa Khám bệnh từ ngày 01/09/2020 đến 30/09/2020 Loại trừ các bệnh án, đơn thuốc có ít hơn 2 thuốc

2.1.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Bước 1: Thu thập thông tin từ bệnh án đơn thuốc

Lấy thông tin từ bệnh án có ngày ra viện từ 01/07/2020 đến 31/07/2020 được lưu tại phòng Kế hoạch nghiệp vụ vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) Thu thập thông tin từ đơn thuốc lưu tại kho Ngoại trú của các bệnh nhân đến khám tại khoa Khám bệnh từ ngày 01/09/2020 đến 30/09/2020

Bước 2: Tra cứu tương tác thuốc trên bệnh án nội trú

Tra cứu tương tác thuốc tiềm tàng trên bệnh án nội trú trong giai đoạn trên bằng phần mềm Micromedex [21] Tiến hành nhập toàn bộ các thuốc bệnh nhân sử dụng trong cả đợt điều trị vào phần mềm MM Trong các tương tác xuất ra từ MM, lựa chọn những cặp có mức độ nặng là “ chống chỉ định” và “nghiêm trọng”

Bước 3: Tra cứu tương tác thuốc trên đơn thuốc ngoại trú

Tra cứu tương tác thuốc tiềm tàng trên đơn thuốc ngoại trú tháng 9 bằng phần mềm Micromedex Tiến hành nhập toàn bộ các thuốc bệnh nhân được kê trong đơn vào phần mềm MM Trong các tương tác xuất ra từ MM lựa chọn những cặp có mức độ nặng là “ chống chỉ định” và “nghiêm trọng”

Bước 4: Đối chiếu các cặp tương tác từ MM với hướng dẫn sử dụng thuốc

Với mỗi cặp tương tác được lựa chọn ở bước 2 và bước 3, nhóm nghiên cứu tiếp tục đối chiếu với tờ HDSD để thu được danh mục tương tác chống chỉ định theo bệnh

án, đơn thuốc Danh mục này bao gồm những cặp tương tác có mức độ nặng là chống chỉ định và nghiêm trọng trong MM và trong tờ HDSD có mức độ là chống chỉ định

Bước 5: Xác định các cặp tương tác mức độ nghiêm trọng từ bệnh án và đơn thuốc

Những cặp tương tác mức độ nghiêm trọng trong bệnh án và đơn thuốc có tần suất xuất hiện ≥0,5% được đưa vào danh mục tương tác nghiêm trọng Các cặp còn lại sẽ

bị loại khỏi danh mục này Cách tính tần suất như sau:

Tần suất trong đơn thuốc = (số đơn thuốc có tương tác)/ (tổng số đơn thuốc lựa chọn) * 100%

Tần suất trong bệnh án = (số bệnh án có tương tác)/ (tổng số bệnh án lựa chọn) * 100%

Sau 5 bước như trên, nhóm nghiên cứu thu được:

+ Danh mục tương tác chống chỉ định từ bệnh án, đơn thuốc

+ Danh mục tương tác nghiêm trọng từ bệnh án, đơn thuốc

2.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng

2.1.3.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc

+ Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ rà soát bệnh án, đơn thuốc

2.1.3.2 Quy trình nghiên cứu

- Xây dựng danh mục chống chỉ định cuối cùng:

+ Xin ý kiến đồng thuận của nhóm chuyên môn về danh mục chống chỉ định bổ sung

+ Tổng hợp của danh mục chống chỉ định từ danh mục thuốc, từ rà soát bệnh án đơn thuốc và danh mục chống chỉ định bổ sung đã xin đồng thuận của nhóm chuyên môn

- Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng cuối cùng là sự tổng hợp của 2 danh mục tương tác nghiêm trọng từ danh mục và từ rà soát bệnh án đơn thuốc và xin ý kiến đồng thuận của nhóm chuyên môn

Bước 1: Xin ý kiến của nhóm chuyên môn về ngưỡng đồng thuận

- Tiến hành trao đổi với các bác sỹ, dược sỹ về quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc

- Xin ý kiến về ngưỡng đồng thuận là tỷ lệ bác sỹ, dược sỹ đồng ý với mức độ nghiêm trọng của một tương tác Kết quả ngưỡng đồng thuận này sẽ được lấy làm căn cứ để xây dựng danh mục chống chỉ định bổ sung và danh mục nghiêm trọng Nhóm chuyên môn bao gồm 2 dược sỹ khoa Dược và 6 bác sỹ ở các khoa lâm sàng Ngưỡng đồng thuận đề xuất là 50% và 70%

Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định

- Với những cặp tương tác chống chỉ định bổ sung được số bác sỹ, dược sỹ đồng ý ≥ ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên sẽ được đưa vào danh mục tương tác chống chỉ định cần chú ý trong thực hành lâm sàng

- Với những cặp tương tác chống chỉ định bổ sung được số bác sỹ, dược sỹ đồng ý < ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên sẽ được đưa vào danh mục tương tác nghiêm trọng cần chú ý trong thực hành lâm sàng [8]

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng

- Với những cặp tương tác nghiêm trọng được số bác sỹ đồng ý ≥ ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên sẽ được đưa vào danh mục tương tác nghiêm trọng cần chú ý trong thực hành lâm sàng

- Với những cặp tương tác nghiêm trọng được số bác sỹ đồng ý < ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên sẽ loại khỏi nghiên cứu

Sau 3 bước trên, nhóm nghiên cứu thu được danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm y tế Hữu Lũng Các cặp tương tác này được tra cứu thêm cơ chế, hậu quả và biện pháp quản lý tương tác trên lâm sàng

2.2 Áp dụng danh mục tương tác thuốc đã xây dựng trên bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện trong ngày 05 tháng 11 năm 2020 sẽ được rà soát tương tác thuốc theo danh mục đã xây dựng ở mục tiêu 1

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh án, đơn thuốc có số thuốc dùng nhỏ hơn 2 thuốc

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp cắt ngang

2.2.3 Chỉ tiêu đánh giá

Sử dụng danh mục đã xây dựng ở mục tiêu 1 để áp dụng trên bệnh án nội trú và đơn thuốc tại bệnh viện trong ngày 05 tháng 11 năm 2020

Chỉ tiêu đánh giá:

Tỷ lệ bệnh án có tương tác = (Số bệnh án có tương tác/ Tổng số bệnh án)*100% Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác = (Số đơn thuốc có tương tác/ Tổng số đơn thuốc)*100%

2.2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel 2007

Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ %

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng

3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc

Từ danh mục 184 hoạt chất dược sử dụng tại bệnh viện năm 2020, nhóm nghiên cứu xác định được 155 hoạt chất phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn (phụ lục 3) và

29 hoạt chất thuộc danh mục loại trừ (phụ lục 4) Trong quá trình nhập 155 hoạt chất được lựa chọn vào phần mềm Micromedex có 14 hoạt chất không tìm thấy (phụ lục 5) Hình 3.1 mô tả quy trình xây dựng danh mục tương tác giai đoạn 1

Danh mục 184 hoạt chất

Danh mục tra cứu

Tra cứu trong Micromedex

371 Cặp tương tác CCĐ, Nghiêm trọng

Tra cứu trên trang

Hình 3.1 Quy trình xây dựng danh mục thuốc tương tác bất lợi trên danh mục

thuốc bệnh viện Bước 1: Xây dựng danh mục chống chỉ định dựa trên tra cứu cơ sở dữ liệu

Sau khi tra cứu danh mục thuốc trên phần mềm Micromedex nhóm nghiên cứu thu được 371 cặp tương tác có mức độ từ nghiêm trọng trở lên trong đó có 22 cặp tương tác chống chỉ định, 349 cặp tương tác nghiêm trọng Danh mục các tương tác cụ thể được trình bày trong phụ lục 6

Tiếp sau đó, từng cặp tương tác ở phụ lục 6 được kiểm tra thông tin về hướng dẫn sử dụng thuốc trên trang www.medicines.org.uk và tờ hướng dẫn sử dụng tại bệnh viện, tất cả những cặp tương tác có mức độ chống chỉ định trên hướng dẫn sử dụng và mức độ nặng trên MM là chống chỉ định hay nghiêm trọng đều được đưa vào danh mục chống chỉ định 1 Những cặp tương tác này được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Danh mục tương tác chống chỉ định 1

MM

HDSD thuốc 1

HDSD thuốc 2

Nghiêm trọng

STT Thuốc 1 Thuốc 2 Mức độ

MM

HDSD thuốc 1

HDSD thuốc 2

để đưa ra mức cảnh báo cao nhất đến cán bộ y tế Các thuốc clarithromycin, amiodaron xuất hiện trọng nhiều cặp tương tác chống chỉ định

Tỷ lệ đồng thuận giữa MM và tờ hướng dẫn sử dụng 2 thuốc của cặp tương tác được mô tả ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm đồng thuận giữa 2 cơ sở dữ liệu MM và HDSD của các cặp

tương tác chống chỉ định 1

(n,%)

Nhận xét:

Danh mục tương tác chống chỉ định 1 bao gồm 11 cặp, trong đó có 06 cặp tương tác ở mức độ chống chỉ định trên MM nhưng chỉ 01 cặp có sự đồng thuận với tờ hướng dẫn sử dụng ở cả 2 thuốc chiếm 9,10%, còn lại 05 cặp chỉ chống chỉ định trên tờ hướng dẫn sử dụng của 1 trong 2 thuốc

Có 05 cặp tương tác được ghi nhận ở MM ở mức độ nghiêm trọng nhưng trên tờ hướng dẫn sử dụng của 1 trong 2 thuốc được ghi nhân ở mức độ chống chỉ định, chiếm 45,45%

Bước 2: Xây dựng danh mục chống chỉ định bổ sung

Các cặp tương tác còn lại, nhóm nghiên cứu tiếp tục tra cứu trong sách DIF 2015để lấy đồng thuận Kết quả có 02 cặp tương tác được ghi nhận mức độ chống chỉ định trên DIF 2015

Bảng 3.3 Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung

2 Atorvastatin Itraconazol Nghiêm trọng CCĐ

Nhận xét:

Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung gồm có 02 cặp Trong đó cặp Atropin- Kali clorid viên nén có mức độ chống chỉ định ở cả 2 cơ sở dữ liệu MM – DIF Cặp Atorvastatin – Itraconazol có mức độ tương tác nghiêm trọng ở MM nhưng được ghi nhận mức độ chống chỉ định ở DIF 2015 Danh mục tương tác chống chỉ định

bổ sung sẽ bao gồm 02 cặp này

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng 1

Tra cứu những cặp tương tác còn lại trong sách Drug interaction facts 2015, nhóm nghiên cứu thu được 20 cặp tương tác có mức độ nặng theo MM là nghiêm trọng và đồng thuận ở DIF mức độ ý nghĩa 1-nghiêm trọng và 4-nghiêm trọng Các cặp tương tác nghiêm trọng được trình bày cụ thể trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Danh mục cặp tương tác nghiêm trọng

Mức độ của tương tác

Mức độ nặng trong MM

Mức độ ý nghĩa – mức độ nặng trong DIF 2015

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

3 Amiodaron Digoxin Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

4 Amiodaron Fentanyl Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

5 Amiodaron Quinolon

(Ofloxacin, Levofloxacin)

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

(Diclofenac, Meloxicam, Ibuprofen) Heparin

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

7 Macrolid

(Azithromycin,

Clarithromycin)

Quinolon (Levofloxacin, Ciprofloxacin)

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

8 Clopromazin Levofloxacin Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

9 Macrolid

(Clarithromycin)

Giảm đau Opioid (Codein, Fentanyl)

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

STT Cặp tương tác

Mức độ của tương tác

Mức độ nặng trong MM

Mức độ ý nghĩa – mức độ nặng trong DIF 2015

10 Clarithromycin Nifedipin Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

11 Clopidogrel PPIs

(Omeprazol, Esomeprazol)

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

12 Colchicin Fluconazol Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

(Hydroclorothiazid,

Indapamid)

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

14 Ức chế men

Nghiêm trọng 1-Nghiêm trọng

16 Atorvastatin Fluconazol Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng

17 Amiodaron Metronidazol Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng

18 Atorvastatin Colchicin Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng

19 Allopurinol Enalapril Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng

20 Clopromazin Haloperidol Nghiêm trọng 4-Nghiêm trọng

Nhận xét:

Amiodaron chiếm 5/20 cặp tương tác nghiêm trọng, là hoạt chất xuất hiện nhiều nhất Các hoạt chất khác có các tương tác nghiêm trọng cần lưu ý khi kê đơn là:

+ Kháng sinh quinolon, macrolid, aminosid

+ Các azol chống nấm: itraconazol, fluconazol

+ Các statin, fibrat

+ Thuốc điều trị gout: colchicin, allopurinol

+ Các thuốc Aspirin, NSAIDS

+ Thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu

Đặc điểm các cặp tương tác nghiêm trọng được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Đặc điểm các cặp tương tác nghiêm trọng 1

3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên rà soát bệnh án, đơn thuốc

3.1.2.1 Xây dựng danh mục tương tác cần chú ý dựa trên rà soát bệnh án

Bệnh án nội trú tháng 7 năm 2020 được lưu tại Phòng kế hoạch nghiệp có

371 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu Sau khi tra cứu bằng phần mềm Micromedex, có 204 lượt tương tác nghiêm trọng Các lượt tương tác này bao gồm 78 cặp tương tác nghiêm trọng Kiểm tra 78 cặp tương tác này trên tờ hướng dẫn sử dụng tại bệnh viện và trang www.medicines.org.uk kết quả là không có cặp tương tác chống chỉ định nào được ghi nhận

Để xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng, nhóm nghiên cứu tính tần suất của

78 cặp tương tác này Tất cả những cặp tương tác có tần suất ≥0,5% được đưa vào

danh mục tương tác nghiêm trọng từ rà soát bệnh án Kết quả rà soát được trình bày

ở bảng 3.6

Bảng 3.6 Danh mục tương tác nghiêm trọng rà soát từ bệnh án

3 Clopidogrel PPIs

(Omeprazol, Esomeprazol)

Nghiêm trọng 2,70%

4 Digoxin Thiazid

(Hydroclorothiazid, Indapamid)

Spironolacton Nghiêm trọng 2,70%

Nhận xét:

Có 6 cặp tương tác nghiêm trọng được đưa vào danh mục tương tác nghiêm trọng từ bệnh án Trong đó cặp kali- spironolacton chiếm tỷ lên lớn nhất 2,97% Các cặp tương tác thường gặp hơn là clopidogrel- PPIs (omeprazol, esomeprazol), các thuốc

ức chế men chuyển – spironolacton Cặp tương tác có tần suất nhỏ nhất là thiazid với 0,54%

digoxin-3.1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác cần chú ý dựa trên rà soát đơn thuốc

Đơn thuốc ngoại trú tháng 9 năm 2020 bao gồm 2.512 đơn thuốc được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu Tra cứu toàn bộ các đơn thuốc này trên phần mềm Micromedex nhóm nghiên cứu thu được 18 lượt tương tác có mức độ nặng từ nghiêm trọng trở

lên liên quan đến 3 cặp tương tác Tỷ lệ gặp phải tương tác trên đơn thuốc là 0,72%

Có 01 cặp tương tác chống chỉ định theo tờ HDSD thuốc là atorvastatin- fenofibrat,

02 cặp tương tác còn lại có mức độ nghiêm trọng là clopidogrel – esomeprazol, clarithromycin – codein nhưng tần suất xuất hiện nhỏ hơn 0,5% nên không được lựa chọn vào danh mục tương tác nghiêm trọng rà soát từ đơn thuốc

Bảng 3.7 Các cặp tương tác trên đơn thuốc ngoại trú

1 Atorvastatin Fenofibrat Chống chỉ định 0,04%

2 Clopidogrel Esomeprazol Nghiêm trọng 0,32%

- Sau giai đoạn 2 nhóm nghiên cứu thu được danh mục chống chỉ định trên bệnh án, đơn thuốc, sau đây gọi là danh mục chống chỉ định 2 gồm 01 cặp là atorvastatin – fenofibrat Danh mục tương tác nghiêm trọng trên bệnh án, đơn thuốc gọi là danh mục nghiêm trọng 2 gồm có 06 cặp đã được trình bày trong bảng 3.6 ở trên

3.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế Hữu Lũng

Nhóm nghiên cứu đã thu được các danh mục tương tác sau 2 giai đoạn trên, kết quả như sau:

Danh mục tương tác thuốc bất lợi dựa trên danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện:

+ Danh mục tương tác chống chỉ định 1 gồm: 11 cặp tương tác

+ Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung: 02 cặp tương tác

+ Danh mục tương tác nghiêm trọng 1: 20 cặp tương tác

Danh mục tương tác thuốc bất lợi dựa trên rà soát bệnh án, đơn thuốc gồm có:

+ Danh mục tương tác chống chỉ định 2 gồm: 01 cặp tương tác

+ Danh mục tương tác nghiêm trọng 2 gồm: 06 cặp tương tác

Danh mục tương tác chống chỉ định 1, 2 được tổng hợp lại sẽ bao gồm 11 cặp tương tác Danh mục chống chỉ định bổ sung gồm 2 cặp được xin ý kiến đồng thuận của nhóm chuyên môn Danh mục tổng hợp được trình bày ở bảng 3.8

Bảng 3.8 Danh mục tương tác chống chỉ định tổng hợp

Danh mục tương tác nghiêm trọng tổng hợp được trình bày trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Danh mục tương tác nghiêm trọng tổng hợp